Clase de exploración de oídos y ojos. Cátedra Semergen. Curso de habilidades instrumentales en Atención Primaria 2014

1. RECORDATORIO BÁSICO
EXPLORACIÓN TIMPÁNICA
Y
OFTALMOLÓGICA
Carlos Santos Altozano
C. S. Azuqueca de Henares

2. Procedimientos instrumentales
en otorrinolaringológica
en Atención Primaria

3. Anatomía oído
OÍDO EXTERNO E INTERNOOÍDO EXTERNO E INTERNO
Relaciones CAERelaciones CAE

4. Sintomatología asociadaSintomatología asociada
• Otalgia
• Otorrea
• Hipoacusia
• Acúfeno

5. Anamnesis orientada:
OTALGIA Y OTORREAOTALGIA Y OTORREA
• ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES
• ENFERMEDAD ACTUAL:ENFERMEDAD ACTUAL:
- Forma de presentación- Forma de presentación
- Características otorrea- Características otorrea
- Síntomas asociados- Síntomas asociados
- Duración- Duración
- Factores coadyuvantes- Factores coadyuvantes
- Número de episodios similares- Número de episodios similares

6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
OTALGIA
OÍDO EXTERNO OÍDO MEDIO REFERIDAS
Otitis externa difusaOtitis externa difusa
Otitis externaOtitis externa
circunscritacircunscrita
Otitis externaOtitis externa
malignamaligna
OtomicosisOtomicosis
Miringitis ampollosaMiringitis ampollosa
Traumatismos delTraumatismos del
CAECAE
PericondritisPericondritis
ImpétigoImpétigo
ErisipelaErisipela
Herpes zoster óticoHerpes zoster ótico
Otitis media agudaOtitis media aguda
Ototubaritis y otitis serosaOtotubaritis y otitis serosa
Perforación traumáticaPerforación traumática
BarotraumaBarotrauma
MastoiditisMastoiditis
PostcirugíaPostcirugía
NeuralgiasNeuralgias
Síndrome de HuntSíndrome de Hunt
Del N. aurículotemporalDel N. aurículotemporal
Del N. glosofarígeoDel N. glosofarígeo
Del N. vagoDel N. vago
Del ganglio pterigopalatinoDel ganglio pterigopalatino
Enfermedad dentalEnfermedad dental
Enfermedad de la ATMEnfermedad de la ATM
FaringoamigdalitisFaringoamigdalitis
Tumores ORLTumores ORL
Parotiditis y litiasis parótidaParotiditis y litiasis parótida
AdenitisAdenitis

7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
OTORREAOTORREA
ORIGINADAS EN EL CAE
Membrana timpánica íntegra
PROCEDENTES DEL OÍDO MEDIO
Membrana timpánica perforada
Cerumen (no verdadera otorrea)Cerumen (no verdadera otorrea)
Cuerpos extrañosCuerpos extraños
Otitis externaOtitis externa
Dermatitis del CAEDermatitis del CAE
Traumatismos del CAETraumatismos del CAE
Neoplasias del CAENeoplasias del CAE
Otitis media aguda con perforaciónOtitis media aguda con perforación
Otitis media crónica supuradaOtitis media crónica supurada
Otitis media crónicaOtitis media crónica
ColesteatomatosaColesteatomatosa
TraumatismosTraumatismos
NeoplasiasNeoplasias

8. Anamnesis orientada:Anamnesis orientada:
SORDERASORDERA
 ANTECEDENTES FAMILIARES:ANTECEDENTES FAMILIARES:
-- cosanguinidad paternacosanguinidad paterna
- otoesclerosis- otoesclerosis
- hipoacusia- hipoacusia
 ANTECEDENTES PERSONALES:ANTECEDENTES PERSONALES:
-- antibióticos (aminoglucósidos) y otros fármacosantibióticos (aminoglucósidos) y otros fármacos
-- antecedentes laboralesantecedentes laborales
- barotrauma (buceo, avión)- barotrauma (buceo, avión)
 ENFERMEDAD ACTUAL:ENFERMEDAD ACTUAL:
-- forma de instauraciónforma de instauración
- otros síntomas: dolor, otorrea, vértigo, acúfenos..- otros síntomas: dolor, otorrea, vértigo, acúfenos..
SORDERA RECIENTE: DESCARTAR 1º TAPÓN DE CERUMENSORDERA RECIENTE: DESCARTAR 1º TAPÓN DE CERUMEN

9. Anamnesis orientada:Anamnesis orientada:
ACÚFENOSACÚFENOS
 ANTECEDENTES FAMILIARES:ANTECEDENTES FAMILIARES:
- otoesclerosis- otoesclerosis
 ANTECEDENTES PERSONALES:ANTECEDENTES PERSONALES:
- exposición al ruido (laboral, ocio)- exposición al ruido (laboral, ocio)
- barotrauma (vuelo, buceo)- barotrauma (vuelo, buceo)
- patología ótica- patología ótica
- patología neurológica (EM, meningitis)- patología neurológica (EM, meningitis)
- HTA, DM, hiperlipemia, fármacos- HTA, DM, hiperlipemia, fármacos
 CARACTERÍSTICAS ACÚFENOS:CARACTERÍSTICAS ACÚFENOS:
- tipo de sonido- tipo de sonido
- contínuo, intermitente, pulsátil- contínuo, intermitente, pulsátil
 SÍNTOMAS ASOCIADOSSÍNTOMAS ASOCIADOS

10. EXAMEN OTOSCÓPICO DEL OIDOEXAMEN OTOSCÓPICO DEL OIDO
Sostener mango otoscopio con la
mano que coincida con el lado del oído
explorado.
Con la otra mano enderezar CAE:
Tracción del pabellón hacia arriba y
atrás.
En el lactante y niño pequeño:
Desplazar pabellón hacia abajo
y atrás.

11. IMAGEN OTOSCÓPICA NORMALIMAGEN OTOSCÓPICA NORMAL

12. Imágenes timpánicas patológicasImágenes timpánicas patológicas
Congestión vascularCongestión vascular
y enrojecimientoy enrojecimiento
(OMA)(OMA)
AbombamientoAbombamiento
(OMC simple)(OMC simple)
Trasudado serosoTrasudado seroso
RetracciónRetracción
timpánicatimpánica
AtrofiaAtrofia
timpánicatimpánica
PerforaciónPerforación
OMC simpleOMC simple

13. IMÁGENES OÍDO MEDIOIMÁGENES OÍDO MEDIO
OTITIS
MEDIA
AGUDA
OTITIS
MEDIA
SEROSA

14. OTORREA PROCEDENTE DELOTORREA PROCEDENTE DEL
OÍDO MEDIOOÍDO MEDIO
CON MEMBRANA TIMPÁNICA PERFORADACON MEMBRANA TIMPÁNICA PERFORADA
PERFORACIÓN MARGINAL (COLESTEATOMA)PERFORACIÓN MARGINAL (COLESTEATOMA)
MENOR HIPOACUSIAMENOR HIPOACUSIA
PERFORACIÓN CENTRAL POSTERIOR (OMC)PERFORACIÓN CENTRAL POSTERIOR (OMC)
MAYOR HIPOACUSIAMAYOR HIPOACUSIA

15. IMÁGENES OÍDO MEDIO Y EXTERNOIMÁGENES OÍDO MEDIO Y EXTERNO
OTITIS EXTERNA DIFUSAOTITIS EXTERNA DIFUSA OTOMICOSIS
MIRINGITIS AMPOLLOSAOTITIS EXTERNA MALIGNA

16. HIPOACUSIAHIPOACUSIA
DEFINICIÓN: Pérdida o disminución de la audición
TIPOS:
 DE CONDUCCIÓN O DE TRANSMISIÓN: defecto en oído externo,
tímpano u oído medio que dificulta la transmisión del sonido. TAPÓN
DE CERUMEN (causa más frecuente)
 DE PERCEPCIÓN O NEUROSENSORIAL: lesión del oído interno en su
porción coclear o del nervio auditivo y zona cortical auditiva.
SORDERA PROFESIONAL (causa + frec.)
MIXTA: se afectan simultáneamente ambos niveles en igual o
distinto grado.

17. DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
HIPOACUSIA DE TRANSMISIÓNHIPOACUSIA DE TRANSMISIÓN
Tapón de cerumenTapón de cerumen
Otitis externasOtitis externas
Tumores del oído externoTumores del oído externo
OtoesclerosisOtoesclerosis
Otitis media serosaOtitis media serosa
Otitis media aguda y subagudaOtitis media aguda y subaguda
Otitis media crónica simpleOtitis media crónica simple
Otitis media crónica colesteatomatosaOtitis media crónica colesteatomatosa
Traumatismos con lesión del oído medioTraumatismos con lesión del oído medio

18. DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
HIPOACUSIA NEUROSENSORIALHIPOACUSIA NEUROSENSORIAL
 LESIONES TÓXICASLESIONES TÓXICAS
 SORDERA SÚBITASORDERA SÚBITA
 PRESBIACUSIAPRESBIACUSIA
 SORDERA PROFESIONALSORDERA PROFESIONAL
 NEURINOMA DEL ACÚSTICONEURINOMA DEL ACÚSTICO

19. ACUMETRÍAACUMETRÍA
PRUEBA DE WEBER:
Comparación conducción por vía óseaComparación conducción por vía ósea
entre ambos oídos. Diapasón en el centroentre ambos oídos. Diapasón en el centro
de la cabeza.de la cabeza.
PRUEBA DE RINNE:
Comparación en el mismo oído entre vía
Aérea y ósea.
 EXPLORACIÓN DE LA AUDICIÓNEXPLORACIÓN DE LA AUDICIÓN
MEDIANTE DIAPASON DE 500 Hz.MEDIANTE DIAPASON DE 500 Hz.
 PARA DIFERENCIAR HIPOACUSIAS DEPARA DIFERENCIAR HIPOACUSIAS DE
PERCEPCIÓN/TRANSMISIÓN.PERCEPCIÓN/TRANSMISIÓN.
 DOS PRUEBAS FUNDAMENTALES:DOS PRUEBAS FUNDAMENTALES:
Prueba de Rinne

20. INTERPRETACIÓNINTERPRETACIÓN
ACUMETRÍAACUMETRÍA
AUDICIÓN
NORMAL
HIPOACUSIA DE
TRANSMISIÓN
HIPOACUSIA DE
PERCEPCIÓN
WEBER IndiferenteIndiferente Al lado enfermoAl lado enfermo Al lado sanoAl lado sano
RINNE Positivo (aérea> ósea)Positivo (aérea> ósea) Negativo (aérea < ósea)Negativo (aérea < ósea) Positivo (aérea> ósea)Positivo (aérea> ósea)

21. PATOLOGÍA OTOLÓGICA DE URGENCIAPATOLOGÍA OTOLÓGICA DE URGENCIA
CUERPOS
EXTRAÑOS
Piedra pared
Inferior CAE
TRAUMATISMOS
Erosión posterior
HEMATOMA
TÍMPANO
(rama de árbol)
BAROTRAUMABAROTRAUMA

23. Recuerdo anatómicoRecuerdo anatómico

24. Examen oftalmológico estándar
• Este examen se debe realizar de manera regular para detectar
problemas oportunamente y ayudar a determinar la causa de
cambios en la visión notables. Algunos profesionales (pilotos,
personal militar y conductores profesionales) requieren
exámenes oftalmológicos.
• Por medio de exámenes oftalmológicos de rutina se pueden
detectar algunas enfermedades médicas y oculares,
incluyendo glaucoma, cataratas, hipertensión arterial,
degeneración macular y diabetes.
• Los diabéticos deben someterse a una evaluación ocular por
lo menos una vez al año.

25. Examen oftalmológico estándarExamen oftalmológico estándar
• Son una serie de pruebas para medir:
– la agudeza visual de los ojos
– la refracción (necesidad de gafas)
– se verifica la presencia de alguna enfermedad
• Se realiza la historia clínica haciendo una serie
de preguntas sobre los antecedentes médicos
y oftalmológicos, así como de cualquier
problema notorio en los ojos.

26. Examen oftalmológico estándar
• La agudeza visual (visión) se determina en cada ojo
utilizando la tabla de Snellen
• consta de un conjunto de letras al azar de diferentes
tamaños.
• Las letras para la visión normal (20/20) poseen una
altura de 1 cm cuando se ven a una distancia de 6 m
y pueden ser leídas por personas con visión normal.
•
• También puede realizarse un examen de refracción,
el cual consiste en colocar diversos lentes frente a
los ojos del paciente para determinar la necesidad
del uso de gafas.

27. Examen oftalmológico estándar
Agudeza visual

28. Examen oftalmológico estándar
El movimiento de los ojos
La visión periférica (ver campos visuales ) se
evalúan moviendo una luz u otro objeto a través del
campo visual.
Asimismo, se mide también la reacción de los ojos a
la luz (respuesta pupilar).

29. Examen oftalmológico estándar
El daltonismo se evalúa utilizando manchas o puntos
multicolores que forman números (ver examen de
visión cromática ).
Las personas daltónicas no logran detectar ciertos
números o pueden ver un número distinto al que verían
las personas que no son daltónicas.

30. Examen oftalmológico estándar

31. Examen oftalmológico estándar

32. Examen oftalmológico estándar

33. Examen oftalmológico estándar

34. Examen oftalmológico estándar
La evaluación del glaucoma:
presión intraocular se realiza
con un tonómetro (tonometría )

35. El término tonometría se refiere por lo general al procedimiento
consistente en medir la tensión de un líquido que se encuentra alojado
en una cavidad. Por lo general se utiliza para la determinación de la
presión intraocular (PIO), que es la presión a la que se encuentra el
humor acuoso, el líquido ubicado en el interior del ojo. Gracias a este
procedimiento se pueden detectar enfermedades como el glaucoma o
la iritis.

36. Tonometría de Goldmann

37. Examen oftalmológico estándar
La evaluación de la córnea se
realiza con el paciente sentado y
utilizando una lámpara de
hendidura.

38. Examen oftalmológico estándar
Examen con lámpara de hendidura
Definición
• Se utiliza para observar las estructuras que se
encuentran en la parte frontal del ojo.
• La lámpara de hendidura es un microscopio de bajo
poder combinado con una fuente de luz de alta
intensidad que se puede enfocar para iluminar como
un haz de hendidura.

39. Examen oftalmológico estándar

40. Examen oftalmológico estándar
Examen del campo visual
• La visión central y la periférica se exploran
por medio de exámenes del campo visual.
• Los cambios observados pueden indicar la
presencia de enfermedades de los ojos
tales como glaucoma o retinitis.

41. Examen oftalmológico estándar
Examen del campo visual

43. • La retína, los vasos retinianos y el nervio
óptico se observan con un oftalmoscopio
(un dispositivo que posee una luz y un
amplificador), en un procedimiento que se
conoce con el nombre de oftalmoscopia.
• La utilización de gotas para dilatar las
pupilas permite observar mejor el fondo
del ojo.
Examen oftalmológico estándar

44. Oftalmoscopio
• Instrumento pequeño, de fácil manejo y
trasporte
• Cuenta con un haz de luz
• Consta de una cabeza, un cuello y mango.
• Visto por su parte frontal superior tiene un
orificio visor de unos 3 mm de diámetro.

45. Oftalmoscopio
• A los lados, abulta la estructura el disco rotatorio de Rekoss, que
contiene lentes de diferente poder dióptrico, las cuales permiten
enfocar el fondo del ojo.
• Existen 12 lentes positivas o convergentes (+1, +2, +3, +4, +5, +6, +7,
+8, +10, +12, +15, +20) y 11 negativas o divergentes (-1, -2, -3, -4, -5, -6,
-8, -10, -15, -20, -25).
• El disco de Rekoss gira en sentido horario (lentes +) y antihorario
(lentes -).
• El observador puede estar al tanto de que lente usa mediante una
ventanilla que se encuentra en la base de la cabeza del oftalmoscopio
a través de la cual se ven los signos +/- o colores negro o azul para
lentes positivas y rojo para las negativas.
• Las primeras se usan en ojos hipermétropes y las segundas en ojos
miópicos.

46. Oftalmoscopio
• En la cara posterior del oftalmoscopio se encuentra un disco o rueda
que permite cambiar la forma e intensidad de la luz empleada:
– círculo pequeño o media luna de luz blanca para pupilas mióticas
– círculo luminoso de mayor tamaño para pupilas dilatadas
– luz verde o anaeritra que es de longitud de onda corta y por tanto
se refleja en las capas superficiales de la retina, permite observar
la mácula y los vasos sanguíneos con mayor definición,
– sistema de círculos concéntricos con una estrella o círculo central
para objetivar la fijación excéntrica cuando se le pide al paciente
que mire a la luz y descartar la falsa mácula del estrábico

47. Oftalmoscopio

48. Examen del fondo de ojo
Consiste en mirar la retina, especialmente los vasos
sanguíneos, la entrada del nervio óptico y alteraciones
mismas que pueden encontrarse en la retina
(pigmentaciones, exudados, sangrados).
El examen se efectúa en un ambiente oscuro. Si es posible,
conviene dilatar las pupilas con un midriático.
Este examen es necesario practicarlo varias veces para
lograr destreza. La cabeza del examinador y del paciente
deben estar a la misma altura. La persona que es examinada
debe mirar hacia adelante y no mover sus ojos.
Se trata primero ver el "rojo del ojo" que es el reflejo de la
luz en la retina e indica que los medios refráctiles están
transparentes.
Luego se enfoca la retina y se van identificando las
estructuras que interesan, partiendo por el nervio óptico.

49. Oftalmoscopio

50. OftalmoscopiaOftalmoscopia
¿Qué se busca en el examen de fondo de ojo? (I)
• Disco óptico o papila óptica: corresponde a la entrada del nervio óptico y
se ve como una formación redonda, amarilla o rosado-crema, de bordes
nítidos (especialmente en el lado temporal). Ocasionalmente es posible
encontrar algún grado de pigmentación en el borde.
• Arterias, venas y cruces arterio-venosos: se dirigen desde la papila óptica,
hacia la periferia, en los cuatro cuadrantes. Las arterias son de un rojo
más intenso y algo más delgadas que las venas. Los puntos donde se
cruzan arterias con venas tienen importancia, porque en hipertensión
arterial se pueden estrechar (la capa adventicia es común en estos sitios
para ambos vasos).

51. OftalmoscopiaOftalmoscopia
¿Qué se busca en el examen de fondo de ojo? (II)
• Retina: es la capa más interna y contiene los conos y bastoncitos.
Debe ser de color rosada o amarillenta, sin exudados ni
hemorragias. Hacia el lado temporal del disco óptico, a dos
diámetros de distancia, se encuentra la mácula lútea. En el centro
de la mácula se encuentra la fóvea, que tiene un aspecto brillante y
se encuentra libre de vasos sanguíneos.
• Alteraciones de la retina misma: exudados (algodonosos, céreos),
hemorragias, pigmentaciones anormales, vasos de neoformación,
etc.

52. OftalmoscopiaOftalmoscopia
Patología del Fondo de Ojo
1.- Alteraciones del nervio óptico.
• Hay que destacar el glaucoma como enfermedad crónica que va
degenerando el nervio óptico lentamente.
• Por otra parte también son importantes las alteraciones
isquémicas e inflamatorias del nervio óptico que reciben el
nombre de neuropatías isquémicas y neuritis respectivamente.
• Finalmente el aspecto del nervio óptico puede alterarse como
consecuencia de algunas patologías neurológicas.

53. OftalmoscopiaOftalmoscopia
Patología del Fondo de Ojo
2.- Alteraciones de la mácula.
• Entre las enfermedades más frecuentes que afectan a la mácula
encontramos la degeneración macular asociada a la edad.
• Dicha enfermedad se caracteriza por la aparición en la región macular de
diversas alteraciones que pueden producir una disminución visual muy
importante.
• El edema macular se refiere al engrosamiento secundario a la aparición
de líquido en el tejido retiniano de la mácula.
• Dicho edema puede ser secundario a diversas enfermedades oculares
como inflamaciones, diabetes, alteraciones vasculares de la retina o
secundario a diversas cirugías o tratamientos con láser.

54. OftalmoscopiaOftalmoscopia
Patología del Fondo de Ojo
3.- Alteraciones vasculares de la retina
• Por su frecuencia la diabetes puede dar lugar a diversas alteraciones de
la vascularización retiniana.
• Por otra parte las trombosis de las venas retinianas o las embolias de las
arterias retinianas son también otra causa frecuente de la patología
oftalmológica.

55. OftalmoscopiaOftalmoscopia
Patología del Fondo de Ojo
4.- Alteraciones de la retina periférica
• En las regiones periféricas de la retina pueden producirse alteraciones a
partir de las cuales se inician los desprendimientos de la retina.
• Así mismo pueden aparecer signos de inflamación o alteraciones de la
pigmentación que denoten la existencia de otras patologías retinianas.

56. Alteraciones del fondo de ojo
En algunas enfermedades se producen cambios bastante característicos, que
conviene saber identificar:
• retinopatía hipertensiva: en la hipertensión arterial de largo tiempo, las arterias
se estrechan y aumenta la diferencia de diámetro respecto a las venas. En los
cruces arteriovenosos se produce una constricción. En etapas más avanzadas,
se ven exudados y hemorragias superficiales en la retina.
• retinopatía diabética: se encuentran microaneurismas (se ven como puntos
oscuros cercano a las arterias) y en casos avanzados, pueden verse
hemorragias (puntiformes y en llama), exudados (algodonosos) y vasos de
neoformación.
• hipertensión endocraneana: se produce un edema de la papila óptica y sus
márgenes se ven difuminados; tiene más valor cuando el margen temporal ha
perdido su nitidez.

57. ¿Cuáles son los errores más frecuentes?
• Algunos observadores suelen cerrar el ojo que no usan
durante la oftalmoscopia, esto limita el rendimiento de dicho
procedimiento, ya que al cabo de unos minutos aparece fatiga
(temblor en cara y párpados), por lo tanto se recomienda tener
ambos ojos abiertos al realizar la valoración del ojo y retina.
• El examinador debe formar una unidad indivisible con su
instrumento, los movimientos hacia arriba, abajo, derecha e
izquierda durante la valoración del fondo de ojo se hacen con
la cabeza y no con el oftalmoscopio.
• Aquellos que usen gafas deben prescindir de ellas para este
procedimiento y usar las lentes del instrumento como
correctoras de los vicios de refracción del observador.

58. OftalmoscopiaOftalmoscopia

59. OftalmoscopiaOftalmoscopia

60. OftalmoscopiaOftalmoscopia
• Fig. 1. Fondo de ojo a los 10 días de tratamiento. En ojo derecho se aprecian hemorragias y
exudados algodonosos abundantes alrededor de arcadas, mientras que el desprendimiento
neurosensorial y las lesiones coroideas numulares blanco-amarillentas se están resolviendo.

61. OftalmoscopiaOftalmoscopia
• Fig. 2. Fondo de ojo a los 10 días de tratamiento. En ojo izquierdo se aprecian hemorragias y exudados
algodonosos abundantes alrededor de arcadas, mientras que el desprendimiento neurosensorial y las
lesiones coroideas numulares blanco-amarillentas se están resolviendo.

62. Examen oftalmológico estándar
Significado de los resultados anormales
• Glaucoma
• Miopía
• Hipermetropía
• Daño en nervios ópticos, vasos o fondo
• Astigmatismo
• Presbicia
• Abrasión corneal
• Daltonismo
• Estrabismo (problemas de movilidad entre los ojos)
• Cataratas
• Trauma
• Úlceras e infecciones corneales
• Obstrucción del conducto lagrimal
• Ambliopía (ojo perezoso)
• Degeneración macular relacionada con la edad
• Retinopatía diabética

63. MUCHAS GRACIAS
POR VUESTRA ATENCIÓN