TECNICAS DE NEUMOPERITONEO EN LAPAROSCOPIA

1. ACCESOS
LAPARÓSCOPICOS
MR. BANNIA LUNA HUARCA

2. Una revisión Cochrane de ensayos con 324
pacientes concluyó que la cirugía laparoscópica
para tumores ováricos benignos se asocia con un
riesgo reducido de cualquier efecto adverso. efecto
de la cirugía, reducción del dolor y menos días de
hospitalización en comparación con la
laparotomía. No hubo diferencia entre los
procedimientos con respecto a las infecciones
postoperatorias y la recurrencia del tumor.
Vilos GA, Ternamian A, Dempster J, Laberge PY; CLINICAL PRACTICE GYNAECOLOGY COMMITTEE. Laparoscopic entry: a review of techniques, technologies, and
complications. J Obstet Gynaecol Can. 2007 May;29(5):433-447. English, French. doi: 10.1016/S1701-2163(16)35496-2. PMID: 17493376.

3.  El acceso al abdomen es el único desafío de la laparoscopia que es particular
a la inserción de instrumentos quirúrgicos a través de pequeñas incisiones.
 Por lo tanto, el acceso se asocia con lesiones en el tracto gastrointestinal y
los principales vasos sanguíneos, y al menos el 50 % de estas complicaciones
importantes ocurren antes del comienzo de la cirugía prevista.
 Esta tasa de complicaciones se ha mantenido igual durante los últimos 25
años. La mayoría delas lesiones se deben a la inserción del trocar umbilical
primario
 Para minimizar las lesiones relacionadas con la entrada, se han introducido
varias técnicas, instrumentos y enfoques durante el último siglo.
Vilos GA,TernamianA, Dempster J, Laberge PY; CLINICAL PRACTICE GYNAECOLOGY COMMITTEE. Laparoscopic entry: a review of techniques, technologies, and complications. J
ObstetGynaecol Can. 2007 May;29(5):433-447. English, French. doi: 10.1016/S1701-2163(16)35496-2. PMID: 17493376.

4. TIPOS DEACCESOS
LAPAROSCÓPICOS
ACCESO CERRADO
CON
AGUJA
DE
VERESS
UMBILICAL
HIPOCONDRIO
IZQUIERDO
SUBCOSTAL
IZQUIERDO
TRANSUTERINA
(DESUSO)
FONDO DE SACO DE
DOUGLAS
ACCESO ABIERTO
TECNICA DE HASSON
TRÓCAR DIRECTO
VISIPORT
ENDO-TIP
UNIPORT

6. INTRODUCCION DE
AGUJA DEVERESS-
PALMER
 La introducción de la aguja deVeress-Palmerse asocia a
un 35-40% de las complicaciones de la cirugía
endoscópica.

7. INTRODUCCION DE
AGUJA DEVERESS-
PALMER

8. VERIFICAR
FUNCIONAMIENTO
DELAAGUJA
Verificar que la luz de la aguja
no está obstruida y que el
orificio de salida de gas no se
encuentra parcial o
totalmente oculto por la vaina
exterior de la aguja.
https://www.youtube.com/watch?v=30nKa4_M_Dg&ab_channel=Dr.R.K.Mishra

9. SITIOS DE
INSERCION
DE LA
AGUJA DE
VERESS-
PALMER
VIA UMBILICAL
 Ampliamente usada.
 La ventaja fundamental es que la
distancia a este nivel entre la piel
y el peritoneo es siempre menor
de 5 mm, independientemente de
la obesidad de la paciente.
 A ese nivel al paso de la aguja se
notarán 2 saltos
correspondientes a las fascias
anterior y posterior fusionadas, y
al peritoneo.
 La entrada de la aguja se
realizará a 45o.
 La elevación de la pared
permitirá alejar los grandes
vasos, aunque en ningún caso
alejará el epiplón o las asas
intestinales. Esta maniobra suele
ser útil en pacientes delgadas y
en aquellas con importante
flacidez abdominal.

10. VIAUMBILICAL
VENTAJAS
• Más delgado sitio la pared
abdominal (de fácil acceso)
• Estéticamente mejor (punto
central del abdomen)
• No hay vasos sanguíneos
importantes
• Ergonómicamente mejor (punto
central del abdomen).
DESVENTAJAS
• Área por naturaleza sucia> estas
bacterias no tienen muchas
células muertas para actuar como
medio de cultivo, para crecer y el
mecanismo normal de defensa
del cuerpo destruye estas
bacterias con rapidez.
• Hernia ventral > laAsociación
Americana de Ginecología
Laparoscópica (1994) estudio de
3127 cirujanos en el que hubo 840
hernias reportadas. El 86% de los
casos de hernia incisional después
de una laparoscopia se debió a
heridas no reparadas de 10 mm o
más.

11. ¿CUÁNTOS
INTENTOS
HACER?

12. Prohibido mover la
aguja de un lado a otro.
La consecuencia es que
una punción de 1'6 mms.
(Diámetro de la punta)
puede provocar una
lesión de 1 cm víscera o
vaso sanguíneo
puncionado
accidentalmente
Vilos GA,TernamianA, Dempster J, Laberge PY; CLINICAL PRACTICE GYNAECOLOGY COMMITTEE. Laparoscopic entry: a review of techniques, technologies, and complications. J
ObstetGynaecol Can. 2007 May;29(5):433-447. English, French. doi: 10.1016/S1701-2163(16)35496-2. PMID: 17493376.
Hurd et al. informó sobre tomografías axiales
computarizadas (TC) de 38 mujeres en edad
reproductiva no anestesiadas. La posición del
ombligo se encontró, en promedio:
• 0,4 cm >> normopeso (IMC < 25 kg/m2)
• 2,4 cm >> sobrepeso (IMC 25–30 kg/m2)
• 2,9 cm>> obesos (IMC > 30 kg/m2)
CAUDALMENTE A LA BIFURCACIÓNAÓRTICA.
En todos los casos, el ombligo estaba cefálico al
lugar donde la vena ilíaca común izquierda cruzaba
la línea media en el promontorio sacro.
Por lo tanto, el ángulo de inserción de la aguja de
Veress debe variar de 45° en mujeres no obesas a
90° en mujeres muy obesas.

13. HIPOCONDRIO
IZQUIERDO
 Ante la existencia de adherencias o cuando se
ha intentado sin conseguirlo una entrada
intraumbilical.
 Esta vía debe evitarse en pacientes con
escoliosis dorsales en las que la deformidad de
la columna pueda desplazar la posición de la
aorta hacia el hipocondrio izquierdo.
PUNTO DE PALMER:
• A mitad de camino entre una
línea teórica trazada del
ombligo a la parrilla costal
izquierda y que se sitúa a 3
traveses de dedo por
encima y 3 traveses de dedo
a la izquierda del ombligo
(punto de Palmer).
• A 3 cm por debajo del borde
subcostal izquierdo en la línea
medioclavicular.
• A este nivel la entrada de la
aguja producirá 3 saltos
correspondientes a la fascia
anterior, posterior y
peritoneo. Este último
mucho más leve que los 2
primeros.

14. SUBCOSTAL
 Se realizará la introducción de
la aguja en el hipocondrio
izquierdo a 1-2 cm del reborde
costal en una línea teórica que
va 1 cm medial a la cresta
ilíaca anterosuperior en
dirección ascendente hacia la
mama (línea mamilar).
 Esta línea se localiza
exteriormente a los rectos
anteriores del abdomen a
diferencia de la anteriormente
descrita.
 Al igual que en la anterior
existe la posibilidad de lesión
intestinal, preferentemente del
estómago si éste se encuentra
muy distendido.

15. OTRAS
ALTERNATIVAS
 Transuterina
 Se introduce la aguja a través del cuello uterino y se perfora
el fondo uterino. Actualmente en desuso.
 Fondo de saco de Douglas
 Estaría indicada en pacientes muy obesas donde fuera
imposible entrar por cualquiera de las vías de primera opción
y en los casos en los que se ha producido un gran enfisema
preperitoneal con despegamiento importante del peritoneo.
La asepsia debe ser extrema, pues aumenta el riesgo de
infección, asimismo la afectación del saco de Douglas por
endometriosis, adherencias o enteroceles aumenta el riesgo
de lesión intestinal.

16. PRUEBAS DE
SEGURIDAD
 La constatación de una presión intraabdominal < 10 mm Hg
tras la insercion de la aguja de veress es EL ÚNICO
INDICADOR SEGURO del correcto emplazamiento
 Otros tests tienen MUY POCA UTILIDAD:Test de aspiración
Test de la instilación de sueroTest de la recuperaciónTest de
la gota de suero

17. Prueba de irigación
Una jeringa de 10 ml
debe tratar de inyectar 5
ml desolución salina
normal a través de aguja
de veres.
Si la punta se encuentra
dentro de la cavidad
abdominal habrá pase
libre.
Prueba de Aspiración
Después de la inyección de
solución salina, tratar de
aspirar nuevamente la solución
a través de aguja deVeres.
Si la punta se encuentra en la
cavidad abdominal, el agua
irrigada no se podrá aspira
Prueba de la Gota
Colgante
Algunas gotas de NaCl se
colocan sobre la aguja de
Veres y la pared abdominal
debe ser levantada un
poco, si la punta de la
aguja se encuentra dentro
de la cavidad abdominal.
La gota colgante debe ser
absorbida en el interior.
Prueba de Insuflación de Gas, Prueba
Cuadro-manométrico

19. LAPAROSCOPÍA
DIRECTAO
ABIERTA
 Ante la existencia de dificultades
para la introducción de la aguja
o ante cicatrices previas o
sospecha de adherencias en la
zona umbilical una técnica cada
vez más utilizada es la técnica
abierta. Descrita por Hasson,
existen trocares que mediante
su fijación a la fascia permiten
una buena estanqueidad.
 En la actualidad en nuestro
mercado disponemos de
trocares desechables que
disponen de un balón de anclaje
incorporado que resulta de gran
utilidad, aunque su coste es más
elevado.
 Si bien con esta técnica
disminuye el riesgo de lesión de
grandes vasos, no parece que
sirva para disminuir el número
de lesiones intestinales sobre
todo de las producidas en asas
fijas a pared por la existencia de
adherencias previas.
Laparoscopia: técnicas y vías de abordaje. Prog Obstet Ginecol. 1 de marzo de 2006;49(3):159-66.

20. Usar en:
• cicatrices previas
• pacientes muy delgadas
• pacientes musculosos
• niños
VENTAJAS
• MENOS EMBOLISMOGASEOSO
• MENOS RIESGO DE INSUFLACIÓN
PREPERITONEAL
• POSIBLEMENTE, MENOS RIESGO DE
LESIÓNVASCULAR
DESVENTAJAS
• Pérdida continua y constante de
CO2 (puede evitarse parcialmente
con trócar de balón)
• Necesidad de una incisión más
grande
• Mayor tiempo para llegar a la
INSUFLACIÓN completa
• No elimina el riesgo de lesión
intestinal

21. TRÓCAR
DIRECTO
 En aquellas pacientes sin
cicatrices abdominales por
cirugía previa, se puede
introducir el trocar a nivel
umbilical de forma directa.

22.  Minilaparoscopia
 Existen minilaparoscopios de 1,2 a 1,7 mm que se pueden
introducir a través de la aguja de Veress y que permitirían
confirmar la ausencia de adherencias y la introducción
controlada del trocar de primera punción. Sin embargo, estos
equipos son costosos y no evitan la introducción de la aguja
de Veress.

23. VISI- PORT
Visi-Port
 Es un sistema diseñado que permite
una entrada directa.
 La óptica se introduce en un trocar
especial que tiene una ventana óptica
en su extremo. A este nivel lleva
incorporada una cuchilla de 0,7 mm.
 La introducción se realiza mediante
disección roma y pequeñas incisiones
de la cuchilla a demanda de las
diferentes estructuras de la pared.
 Permite una entrada controlada, sin
embargo su uso es fácil cuando se ha
hecho previamente el neumoperitoneo,
pero no lo es tanto cuando se usa
directamente sin la distensión
abdominal que permite una insuflación
previa.
 Estos trocares ópticos pierden gran
parte de sus ventajas si se efectúa
previamente un neumoperitoneo, pues
en este caso persiste el riesgo de la
aguja de Veress.

24. ENDO-TIP
 Es un diseño de trocares sin punta que
se introducen a modo de un tornillo y
que, al no tener ningún punto cortante,
va realizando disección de la pared y
permitiendo avanzar hasta la cavidad
peritoneal.
 Su introducción puede vigilarse
directamente mediante el
laparoscopio, al introducirlo en el canal
del trocar .
 El diseño está pensado para evitar
hacer presión en la introducción del
trocar.
 Para su aprendizaje se recomienda
subir la mesa quirúrgica por encima del
nivel de los codos del cirujano, lo que
evita la tendencia natural a ejercer
presión sobre el trocar durante su
introducción.

25. GASLESS
 Se trata de un diseño especial para realizar
laparoscopia sin gas, lo que siempre es bien
recibido por el anestesiólogo.
 Consiste en un tractor abdominal que se
introduce a través de una pequeña incisión
umbilical. Asimismo, incorpora una serie de
trocares flexibles que permiten la introducción
de pincería convencional.
 Al no precisar gas se obvian las desventajas
de las fugas y los inconvenientes del CO2 a
efectos anestésicos; aunque también
desaparecen las ventajas indudables del gas
(barohemostasia, visualización anatómica,
etc.).

26. PUERTO
ÚNICO
• No hay diferencias con la
laparoscopia convencional en
complicaciones postoperatorias,
dolor postoperatorio, estancia
hospitalaria y resultados cosméticos
• Principal VENTAJA: ausencia de
puertos auxiliares
• Reducción de complicaciones por
dichos trócares (sangrado
epigástrica, infección, hematoma, o
hernias)

27. ¿ CUÁL ES LA
MEJOR
TÉCNICA?
 La incidencia global de daños producidos por la inserción de la
aguja de Veress y del trocar se sitúa entre el 0,5 y el 1,5 por 1.000
laparoscopias1-3,10, por lo que el tamaño muestral debería ser
muy elevado para obtener diferencias significativas; por ello estos
estudios comparativos deben ser tomados con cautela.
 Molloy en una revisión de la literatura médica encuentra una
reducción de lesiones mayores hasta el 0,5/1.000 frente al 1,1 y 0,9
de la técnica abierta o con aguja, respectivamente. Sin embargo,
es probable que muchas de las pacientes con técnica de trocar
directa se han seleccionado evitando aquellas con mayor
posibilidad de lesión por cirugía previa.
 Hay que tener en cuenta que en las pacientes con peso adecuado
la tracción directa del abdomen permite separar el retroperitoneo
7 ± 2 cm; esta distancia es mucho menor en pacientes obesa

28. Objetivos
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las diferentes técnicas laparoscópicas en cirugía ginecológica y no ginecológica.
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility
(CGF) Group trials register), CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, y en registros de ensayos en enero de 2018. También se
verificaron las referencias de los artículos recuperados.
Criterios de selección
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon una técnica de entrada laparoscópica versus otra. Los resultados
primarios fueron las complicaciones graves incluida la mortalidad, la lesión vascular de los vasos sanguíneos principales y de los vasos
sanguíneos de la pared abdominal, la lesión visceral vesical o intestinal, la embolia gaseosa, la lesión a los órganos sólidos y el fracaso de
la entrada (incapacidad para obtener acceso a la cavidad peritoneal). Los resultados secundarios fueron la insuflación extraperitoneal, la
hemorragia en el sitio del trócar, la infección del sitio del trócar, la hernia de incisión, la lesión del epiplón y la hemorragia uterina.

29. Resultados principales
 La revisión incluyó 57 ECA, con cuatro ensayos
total de 9865 participantes, y evaluó 25 técnicas
entrada laparoscópica.
 La mayoría de los estudios seleccionaron a pacientes de
riesgo y muchos estudios excluyeron a pacientes con
masa corporal (IMC) alto y cirugía abdominal anterior.
 Los investigadores no encontraron evidencia de
complicaciones vasculares o viscerales graves, como se
prever debido a que las tasas de eventos fueron muy
tamaños de la muestra fueron demasiado pequeños
identificar diferencias verosímiles en eventos adversos
frecuentes, pero graves.