Taller grupo 6 200306154841

Grupo 6Cirugía General
Taller #1

Grupo 6
Cirugía General
CASO #1:POLITRAUMATISMO
POR CAÍDA DE
ALTURA

Grupo 6
Cirugía General
Ficha Clínica
Nombre: I.R.
Sexo: M
No. Cédula: 6-63-733
Edad: 60
Fecha de Nacimiento: 3/4/1959
Lugar de Nacimiento: Chitré, Herrera
Etnia: Mestizo
Residencia Actual: Chepo,Panamá
Estado Civil: Soltero
Religión: Católico
Fecha de Ingreso: 14/2/2020

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Cirugía General
Enfermedad
Actual
Paciente sin antecedentes personales
patológicos que es llevado al cuarto de
urgencias del HST el 14/2/20 trasladado del
hospital de Chepo por historia de caída de un
muro de 7 pies de altura aproximadamente
luego de encontrarse bebiendo alcohol y ser
encontrado por la hija.
El paciente refiere no recordar el hecho. Es
admi�do con diagnós�co de politrauma por
caída de altura.

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Antecedentes Personales
Patológicos
Alergias: Niega
Enfermedades: Niega
Hospitalizaciones: Niega
Cirugías Previas: Niega
Drogas: Niega
Alcohol: Niega
Tabaquismo: Niega
Medicamentos: Niega
No Patológicos

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Examen
Físico
PA: 138/80 FC: 105
Paciente alerta, consciente, orientado en persona,
espacio y �empo.
Cuello: Inmovilizado con collar cervical.
Pulmones: Buena entrada y salida de aire, con
disminución de ruido s bilateralmente.
Ruidos cardíacos taquirrítmicos.
Abdomen: Ruidos hidroaéreos presentes, blando
depresible, sin signos de irritación peritoneal.
Extremidades simétricas sin lesiones.
Neurológico: Glasgow 15/15. Pupilas isocóricas
normorreac�vas.

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Estudios de
Gabinete
Hemomediastino con hematoma
en el mediastino anterosuperior.
Pequeño hematoma adyacente al
tronco Braquiocefálico.
Hemotórax derecho moderado y
escaso hemotórax izquierdo.
Fractura conminuta de 1/3
proximal del cuerpo del esternón.
Fractura cervical C3, C4.
Contusión medular
con listesis
Se le hace TC y se reporta Se hace RMN y se reporta

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Cirugía General
Se le indica ecocardiograma por sospecha de
lesíon cardíaca el cual reporta:
Diámetro de las cavidades dentro de lo normal
Movilidad global sin alteraciones
FEVI > 55%
Sin alteraciones valvulares o insuficiencia

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Estudios de
imagen:
Rayos X de
Tórax
Se observa una
radiopacidad en
el hemitórax
derecho sugestivo
de hemotórax
d e r e c h o .

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Estudios de
imagen: RM
de Columna
Cervical
Se evidencia
fractura vertebral
en C3 y C4

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Estudios de
imagen: CT
de Tórax
Contrastado
Se evidencia fractura
conminuta de esternón

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Manejo
Manejo analgésico
Vigilancia hemodinámica expectante
Oxígenoterapia
Ejercicios con triflow
DET derecho conectado a PleuroVAC

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Manejo
El modo de acción mecánico es el
estiramiento del parénquima pulmonar,
favoreciendo una hiperinsuflación que
asegure la apertura bronquial y favorezca el
reclutamiento de unidades alveolares
colapsadas (atelectasias) así como la
depuración del pulmón profundo.
Es un sistema de drenaje con sello bajo agua,
que se conecta a un catéter, tubo o sonda de
toracotomía, para extraer el aire o el líquido
fuera del espacio pleural (Tórax). Para ello se
utilizan tres mecanismos: la presión
espiratoria positiva, la gravedad y la
aspiracióm.
TRIFLOW PLEURO VAC

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Politraumatismo
por caida de
altura
Se define como politraumatizado a
aquella persona que sufre un
traumatismo múltiple con afectación
de varias regiones anatómicas u
órganos.

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La fisiopatología del politraumatizado se basa en el desarrollo
de una respuesta inflamatoria sistémica en forma de SIRS, que
puede ser excesiva, y su equilibrio con una respuesta
antiinflamatoria que se activa paralelamente para paliar esa
respuesta inflamatoria
El traumatismo supone el “primer golpe” para el organismo, el
cual produce una lesión tisular inicial inespecífica que produce
daño endotelial, activación el complemento y de la cascada de
coagulación, liberación de DNA, RNA, células y sus fragmentos.
Se evidencia clínicamente como hipoxia, stress, hipotensión,
Insuficiencia Renal, propensión a la infección, y puede
evolucionar, si no se corrige correctamente, hacia un fallo
multiorgánico, de elevada mortalidad.
Fisiopatología

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Cirugía General
Criterios del
SIRS

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Manejo
El tratamiento de un paciente
politrauma�zado se desarrolla en varios
periodos:
• Desde la recogida hasta el hospital:
ABCDE.
• Al ingreso: valoración de cirugía defini�va
o de control de daños.
• Tratamiento tardío: reconstrucción
secundaria.
Desde la recogida hasta el hospital: Durante esta fase, en la
que se incluye la hora de oro, el obje�vo es realizar las
maniobras de resucitación y estabilizar al paciente.
A. Permeabilidad de la vía aérea y protección de la columna
cervical.
B. Ven�lación y respiración.
C. Circulación y control de las hemorragias.
D. Estado neurológico.
E. Exposición y control ambiental.

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Fractura
Cervical
Baja
• Se producen por grandes accidentes y catástrofes, lesiones por armas, caídas desde altura,
accidentes de tráfico, caídas de pesos desde altura, contracción muscular violenta y en
ancianos se puede producir por trauma�smos de baja energía.
• Exploración:
i. Valoración del estado general del paciente
ii. Exploración neurológica
iii. Reflejos profundos
iv. Reflejos superficiales
v. Grados de Frankel:
▶Lesión neurológica completa
▶Alguna sensibilidad distal a la lesión
▶Ac�vidad motora no funcional
▶Ac�vidad motora funcional
▶Normal
• Tratamiento:
▶Pacientes con lesión neurológica: inmovilización, descompresión, estabilización,
ingreso en UCI o unidades especiales, cor�coides, tratamiento de lesiones asociadas.
▶Lesiones estables: tratamiento conservador con reposo (íleo, ETE, compresión
respiratoria, etc) y órtesis.
▶Lesiones inestables: puede hacerse tratamiento conservador con inmovilización más
rígida y prolongada o tratamiento quirúrgico con estabilización instrumentada y
artrodesis.

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Fractura de
Esternón
1. Suelen ser consecuencia de un
trauma�smo directo.
2. La gran mayoría de las fracturas
de esternón comprometen el
tercio superior y medio del
hueso.
3. Las de �po conminutas se
describen en menos de 10 % de
los casos y entre 50 a 60 % se
acompañan de otras lesiones
torácicas y extratorácicas.
4. Se puede clasificar en:
• Desplazada
• No desplazada
• Conminuta
• Manejo:
1. La reducción y osteosíntesis
deben ser planteadas en
pacientes con deformidad
ósea y dolor severo.
2. Fracturas estables, no
desplazadas o conminutas el
manejo del dolor debe ser la
conducta a seguir.

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Cirugía General
Hemotórax
Presencia de sangre en la cavidad
pleural; no obstante, podemos
encontrar líquido pleural de aspecto
hemático durante la evaluación inicial
de casos con derrame pleural.
Un nivel de hematocrito igual o
mayor al 5% es suficiente para dar la
apariencia hemá�ca al líquido pleural
El diagnóstico de hemotórax se
establece cuando el hematocrito en
el líquido pleural corresponde a un
valor igual o mayor al 50% del
hematocrito de sangre periférica.

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Cirugía General
Etiología del
Hemotórax

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Hemotórax
Cuadro Clínico
Cuadro Clínicot
Diagnóstico
En hemotórax traumático agudo, las manifestaciones son hemodinámicas (taquicardia, shock hipovolémico) y dolor torácico.
Hemotórax no traumático, manifiestan disnea con mayor grado.
Hemotórax pequeño (<300 ml) y paciente hemodinámicamente estable: vigilancia clínico-radiológica.
Hemotórax >300 ml o pacientes hemodinámicamente inestables: drenaje pleural, mediante sonda endopleural.
Hemotórax masivo: intervención quirúrgica.
Definitivo: cuantificación del hematocrito en el líquido pleural.
Estudios de imagen: Radiografía de tórax, USG, TAC.
Análisis de líquido pleural
Citología de líquido pleural

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Cirugía General
CASO #2:HERNIOPLASTÍA INGUINAL
LAPAROSCÓPICA
BILATERAL

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Cirugía General
Hernia Inguinal Indirecta Izquierda. Se
observa lateral a vasos epigástricos,
introduciéndose por orificio inguinal
profundo.
Disección de hernia inguinal indirecta
izquierda.
https://www.researchgate.net/publication/334771453

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Cirugía General
Cirujano: Dr. De León / ayudante: Dr. Domínguez
Hernioplastía
inguinal
laparoscópica
bilateral
NOTA: Con autorización del doctor encargado de la cirugía.

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Ficha Clínica
Nombre: R.D.
Sexo: M
No. Cédula: 6-63-733
Edad: 57
Lugar de Nacimiento: Panamá
Etnia: Mestizo
Residencia Actual: Capira,Panamá
Estado Civil: Soltero

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Cirugía General
Se presenta el caso de un paciente masculino de 56
años, con antecedentes de Hipertensión Arterial de
larga data controlado con Lisinopril ( 1 tableta al día).
Quien ingresa el 18 de febrero para programación de
Hernioplas�a Inguinal Bilateral.
Caso Clínico

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Exámen Físico
P.A.: 120/80 mm Hg
F.C. 70 cpm
Fr: 16 cpm
T: 37 C
Peso: 51.51 Kg
Normocéfalo, cuello simétrico, sin ingurgitación yugular, sin adenopatías .
Tórax: simétrico , sin tiraje subcostal ni uso de músculos accesorios.
Cardíaco: ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos auscultados .
Pulmonar: Ruidos respiratorios rítmicos, buena entrada y salida de aire, sin ruidos agregados.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos presentes.
Se palpan Hernias bilaterales
Extremidades: simétricas , sin edema , pulsos presentes, llenado capilar menor de 2 segundos.
Escala de Glasgow 15/15

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Exámen de Control
Hemoglobina: 14.9 g/dL
HTO: 42.6%
Glicemia: 96 mg/dL
Electrolitos: Na: 136 mEq/L
K: 3.8 mEq/L
Ca: 8.5 mEq/L
Plaquetas: 200, 000 por microlitro
Crea�nina: 1.0 mg/dL
TP, TPT rango normal

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Exámen Complementarios
EKG: bradicardia sinusal
Radiogra�a de tórax: Normal

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Hernioplastía inguinal
laparoscopica bilateral
La cirugı́a laparoscópica de las hernias de la región inguinofemoral ofrece dos tipos de técnicas:
la transabdominal (TAPP) o la totalmente extraperitoneal (TEP). La dificultad técnica es mayor
para la hernioplas�a TEP.
Ambas realizan una reparación en el espacio preperitoneal y, en función de la vı́a de acceso al
defecto herniario. La técnica transabdominal (TAPP), lo hace desde la cavidad abdominal
abriendo el peritoneo, y la técnica totalmente extraperitoneal (TEP), en la que se aborda dicho
espacio a través de la musculatura abdominal sin abrir la cavidad.
http://www.evento.es/revistaACIRCAL/03/03.Original2_TEPvsTAPP_BUR.pdf

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Cirugía General
Técnica Totalmente
Extraperitoneal TEP
https://www.cirugiahsalvador.cl/educacion_continua/presentaciones/hernioplastia-laparoscopica-tep-vs-tapp#

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Cirugía General
Técnica Transabdominal
Preperitoneal TAPP
VIDEO: https://vimeo.com/277448943
https://www.cirugiahsalvador.cl/educacion_continua/presentaciones/hernioplastia-laparoscopica-tep-vs-tapp#

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Cirugía General
laparoscópica bilateral
Sin embargo, la mayoría de las guías y consensos de
expertos recomiendan el abordaje TEP como la técnica de
elección. Las ventajas más claras que observamos del TEP
respecto al TAPP son:
Ø La posibilidad de ofrecer una técnica anestésica
locorregional o general con mascarilla laríngea, la cual no
es recomendada por los anestesistas al realizar la técnica
TAPP.
Ø Al no u�lizar la vía transabdominal, el confort y la
recuperación del paciente es aún más temprana que en el
TAPP permi�endo su aplicación en régimen de cirugía
mayor ambulatoria.
http://www.evento.es/revistaACIRCAL/03/03.Original2_TEPvsTAPP_BUR.pdf

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Hernioplastía Inguinal
Laparoscópica TEP
Disposición de trócares para la
hernioplastia laparoscópica TEP.

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laparoscópica TEPIndicaciones
Contraindicaciones

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Instrumental Necesario

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Intervención Quirúrgica Paso a
Paso

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Paso
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Paso
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Paso
m a l l a 15 x 10

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Paso
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Cirugía General
Manejo Post-Operatorio
� Se deja al paciente en observación hasta que pueda deambular sin
asistencia y sea capaz de orinar.
� Una vez que el paciente cumple con los criterios de alta, se otorga la
misma con una ac�vidad �sica restringida en esfuerzos, aunque puede ser
compa�ble con una vida casi normal.
� Se le permite caminar y subir escaleras, pero se le recomienda no
manejar.
� Se indican analgésicos no esteroideos (Ibuprofeno, paracetamol o
ketorolaco) a demanda y se cita a paciente a control a los 7 días por
consultorios externos.
https://www.researchgate.net/publication/334771453

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Cirugía General
Complicaciones

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Cirugía General
Recidivas

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Cirugía General
Estado transitorio, reversible, de depresión del sistema
nervioso central inducido por drogas específicas y
caracterizado por pérdida de la conciencia, de la sensibilidad,
de la motilidad y de los reflejos. En el cual existe analgesia,
amnesia, inhibición de los reflejos sensoriales y autónomos,
relajación del músculo estriado y pérdida de la conciencia.
Anestesia
General

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Cirugía General
• Comienza con la administración del anestésico general y
termina cuando el paciente pierde la conciencia.
• En esta etapa existe analgesia y amnesia.
• Se caracteriza por la pérdida de la conciencia y amnesia
• El paciente puede presentar excitación o forcejeos y la
ac�vidad refleja está amplificada
• La respiración es irregular y pueden presentarse náuseas y
vómitos.
• Comienza con la regularización de la respiración y termina con
parálisis bulbar
• En esta etapa se realizan la mayoría de las intervenciones
quirúrgicas.
• La intensa depresión del centro respiratorio y vasomotor del
bulbo ocasionan el cese completo de la respiración
espontánea y colapso .
• Sino se toman medidas para disminuir drásticamente la dosis
anestésica la muerte sobreviene rápidamente.
Anestesia
General
I Etapa de
inducción o
analgesia
II Etapa de
excitación
III Etapa de
anestesia
quirúrgica
IV Etapa de
anestesia
quirúrgica

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Cirugía General
Anestésicos Inhalados: Los más utilizados son, el óxido nitroso y los
anestésicos halogenados: halotano, enflurano, isoflurano,
sevoflurano y desflurano. El sevoflurano no irrita las vías
respiratorias y es el agente preferido para la inducción inhalatoria
Anestésicos endovenosos: Los agentes
u�lizados en la anestesia intravenosa son
barbitúricos, benzodiazepinas, ketamina,
propofol y etomidato.
Anestesia General Equilibrada o Mixta: es el uso de
ambos anestésicos, los inhalados y los endovenosos,
para conseguir los efectos deseados sin administrar
dosis altas capaces de producir depresión severa de
los sistemas circulatorio, respiratorio y nervioso. Es
técnica mas usada hoy en día.
Anestesia
General

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Cirugía General
Consiste en la
administración
de fármacos
que relajan al
paciente para
permi�r la
colocación
adecuada de
las vías,
,monitores, etc.
El paciente pasa
de un estado
consciente a
estar
anestesiado y se
alcanzan los
obje�vos de
hipnosis,
analgesia y
bloqueo
neuromuscular.
Administración de la
anestesia durante el
�empo necesario para
realizar el
procedimiento.
El paciente se
encuentra en un estado
de coma farmacológico
inducido y reversible,
mediante un número
variable de fármacos
que son administrados
a través de medicación
intravenosa o
anestésicos inhalatorio
Eliminación por
vía respiratoria
de los líquidos
volá�les y gases
anestésicos
administrados.
Para acelerar la
desaparición del
bloqueo motor
se administra
neos�gmina que
antagoniza el
bloqueo
neuromuscular
de los agentes
Anestesia
General
Equilibrada
Medicación
pre
anestésica
Inducción
anestésica
Mantenimiento Recuperación
anestésica

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Cirugía General
Efectos
Adversos
´

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Cirugía General
CASO #3:COLECISTECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA

Grupo 6
Cirugía General
Ficha Clínica
Nombre: Y.M.
Sexo: F
No. Cédula: 21-43-733
Edad: 35 Años
Etnia: Mestizo
Residencia Actual: Bethania,Panamá
Estado Civil: Unida

Grupo 6
Cirugía General
Ficha Clínica
Paciente femenina de 35 años
de edad, acude por historia de
dolor en cuadrante superior
derecho �po cólico, que no se
irradia, desde hace 1 mes de
evolución, asociado a náuseas
y vómitos que empeoran
después de comer,
especialmente si se tratan de
comidas muy grasosas o
condimentadas
Niega antecedentes
personales patológicos,
quirúrgicos, alergias y
desconoce heredofamiliares.
Niega consumo de
medicamentos.
Historia Clínica Antecedentes Tratamiento

Grupo 6
Cirugía General
Examen Físico

Grupo 6
Cirugía General
Examenes de Laboratorio y CPRE
Na: 140 mEq
K: 3.75 mEq
Ca: 8 mEq
Conductos intrahepá�cos normales
Diámetro del colédoco: 0.72 cm
Vesícula distendida

Grupo 6
Cirugía General
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Grupo 6
Cirugía General
Colecistectomía Laparoscópica:
Generalidades
La colecistectomía es la
intervención quirúrgica
para ex�rpar la vesícula
biliar
biliar
biliar
biliar
biliar

Grupo 6
Cirugía General
Colecistectomía Laparoscópica:
Generalidades
Indicaciones Complicaciones
Coleli�asis
Coledocoli�asis
Colecis��s
Pólipos grandes en la
vesícula
Pancrea��s secundaria
a cálculos biliares
Fugas biliares
Sangrado
Infección
Lesiones en estructuras cercanas,
como vías biliares, hígado e intes�no
delgado
Riesgo de la anestesia general, como
coágulos de sangre y neumonía

Grupo 6
Cirugía General
Técnica Quirúrjica
Es preciso descomprimir el estómago y el duodeno para una mejor
exposición (SNG).
Tras preparar la piel y el campo se realiza una incisión periumbilical
hasta una presión intraabdominal entre 12 y 15 mmHg.
Posteriormente se coloca el primer trocar (generalmente de 11) y se
explora la cavidad.
Se colocan el resto de los trócares (de tres a cuatro trócares en
total).

Grupo 6
Cirugía General
Técnica Quirúrjica
La disección del pedículo puede hacerse con �jera o con gancho
monopolar, traccionando del tejido con disector o pinza de agarre.
Se localizan y disecan la arteria cís�ca y el conducto cís�co de forma
selec�va.
Se libera la vesícula del lecho hepá�co mediante disección
cuidadosa con electrocoagulación.
Se colocan tres clips y se cortan los conductos.
Se revisa la hemostasia y se extrae la vesícula a través del orificio
umbilical.

Grupo 6
Cirugía General
Consideraciones Anestésicas
� Evaluación completa antes de la cirugía.
� Paciente ASA II.
� Anestesia general y ven�lación mecánica:
� Reducir el incremento de Pa CO2.
� Balancear efectos adversos de las posición de Trendelenburg.
� Técnica anestésica balanceada Opioides, relajantes musculares, agentes volá�les.
� Tubo orogástrico para descomprimir estómago.
� Hipertensión intraoperatorio:
� Adecuado control del dolor.
� Profundidad de la anestesia.
� An�hipertensivo como Labetalol o metoprolol.

Grupo 6
Cirugía General
Postoperatorio
Por lo general, las personas pueden volver a su casa el mismo
día de la cirugía.
Muy poco se requiere la estadía de una noche luego de la
operación.
En general, para poder dejar que el paciente regrese a su casa,
debe ser capaz de comer y beber sin dolor y caminar sin ayuda.
La recuperación total toma aproximadamente una semana.

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Cirugía General
Bibliografía
• Colecistectomía - Mayo Clinic [Internet]. Mayoclinic.org. 2020 [cited 29 February 2020]. Available from: h�ps://
www.mayoclinic.org/es-es/tests-procedures/cholecystectomy/about/pac-20384818

Grupo 6
Cirugía General
CASO #4:TRAUMA TORÁCICO
PENETRANTE POR ARMA
DE FUEGO

Grupo 6
Cirugía General
Nombre: J.V.
Sexo: M
No. Cédula: 21-4233
Edad: 42 Años
Etnia: Mestizo
Residencia Actual: Santa Ana,Panamá
Estado Civil: Unido
Ficha Clínica

Grupo 6
Cirugía General
Paciente masculino de 42 años
de edad sin APP conocidos
quien inicia su padecimiento al
ser herido por proyec�l de
arma de fuego en línea medio
torácica. Es recibido por el
servicio de urgencias del
Hospital Santo Tomás
Niega antecedentes
personales patológicos,
quirúrgicos, alergia.
Entre los antecedentes
heredofamiliares refiere que
madre murió de cáncer de
mama.
Niega consumo de
medicamentos
Historia Clínica Antecedentes Tratamiento
Ficha Clínica

Grupo 6
Cirugía General
Examenes de Laboratorio
Na: 137 mEq
K: 4.83mEq
Ca: 8.49 mEq
Cloro: 102.9mmol/L
Fosforo: 3.59mg/dL

Grupo 6
Cirugía General
t t
Esternotomía media
Exploración de medias�no
Exploración de vasos
subclavios izquierdos
Resección de arteria subclavia
izquierda lesionada
Reparación de arteria
subclavia izquierda con interposición
de prótesis de PTFE
Ligadura de vena subclavia
Ligadura de conducto torácico
Colocación de Tubo Pleural
por CCV
Remodelación de Clavícula
Izquierda por Ortopedia
Paciente masculino de 42 años de edad. Con diagnós�cos de :
- Trauma Torácico por Herida de Arma de Fuego
- Resección + Reparación de Arteria Subclavia izquierda + colocación de
prótesis + ligadura de vena subclavia + ligadura de conducto torácico
- Fractura de Clavícula
- A/D Neumonía Nosocomial
Paciente refiere sen�rse bien en estos momentos. Alerta, consciente, afebril.
PA: 118/67 Fc:99x Fr:21x
Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplo ni galope. Pulmones con buena entrada y
salida de aire, con crepitantes en bases bilateralmente.
Tórax con herida quirúrgica, sin datos de infección.
Abdomen: no distendido, no doloroso a la palpación y con ruidos hidroaéreos
presentes.
Extremidades con edema de 3+ en miembros inferiores y 2+ en miembros
superiores.
Procedimientos Evaluacíon
Evolución
Click aquí para ver video de la Intervención quirúrgica del Paciente Presentado

Grupo 6
Cirugía General
Estudios de Gabinete

Grupo 6
Cirugía General
Traumatismo Torácico
Trauma�smo torácico es todo aquel que se produce sobre la
caja torácica, afectando a la misma, pulmones, corazón,
grandes vasos intratorácicos y/o resto de estructuras
medias�nicas.
Su importancia radica en la gran can�dad de órganos y
grandes vasos vitales a los que pueden afectar.
Conllevan asociada una mortalidad aproximada del 10% y son
causa fundamental de muerte en el 20-25% de los
politrauma�zados.

Grupo 6
Cirugía General
Consideraciones Balísticas
• Toda herida o �po de trauma�smo producida
por un/unos proyec�l(es) disparados por cualquier
arma de fuego; está provocado por la transferencia
de energía desde la bala o proyec�l hacia los tejidos,
que es directamente proporcional a la energía
ciné�ca de la bala.
• La velocidad es sólo uno de los factores que
determina los daños que causa un proyec�l. Otros
son la forma, el peso, el diámetro, el blindaje y las
peculiaridades de giro de la bala, así como las
caracterís�cas del blanco.

Grupo 6
Cirugía General
Evaluación Clínica
La evaluación inicial se comienza con los
protocolos ATLS (Advanced Trauma Life
Support [Soporte Vital Avanzado del
Trauma]).

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Cirugía General
Evaluación Clínica

Grupo 6
Cirugía General
Traumatismo de Tórax
Penetrante: Complicaciones

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Cirugía General
Neumotórax Traumático
Se define como la presencia de aire en la cavidad pleural, bien sea de
origen externo por herida abierta o desde el interior por laceración
pulmonar, rotura traqueal o esofágica.
El diagnós�co es radiológico, salvo en casos de neumotórax a tensión
que exigen diagnós�co clínico, ya que se produce un mecanismo
valvular unidireccional que sólo permite la entrada de aire,
aumentando la presión intratorácica y comprome�endo la
hemodinámica y ven�lación del paciente, precisando drenaje pleural
urgente.
En casos de neumotórax abierto hay que ocluir la herida de modo que
sea posible la salida de aire pero no la entrada (ocluyendo 3 de los 4
lados del apósito) y colocar drenaje pleural valorando posteriormente
intervención quirúrgica.

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Cirugía General
Hemotórax
Acumulación de sangre en el espacio pleural.
La gravedad depende de la causa, pasando a denominarse
masivo cuando el volumen es mayor de 1500cc y se
produce de forma aguda, sospechando en dichos casos
rotura de grandes vasos.
En primer lugar hay que colocar drenaje pleural y si el
volumen inicia de salida en mayor a 1000cc y/o existe un
débito de 200-300cc/h durante 3-4 horas habrá que valorar
toracotomía urgente o videotoracoscopia dependiendo de
la estabilidad hemodinámica del paciente.

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Cirugía General
Lesiones del Parénquima
Pulmonar
Es necesario la prolija evaluación clínica, ya que el débito inicial por la
pleurostomía, incluso menor a un litro, puede ser resultado de coágulos en
cavidad pleural o un hemotorax retenido. Por lo tanto la radiogra�a de tórax
es una herramientas de al�sima u�lidad. El paciente con lesión penetrante
en shock es una indicación de exploración quirúrgica inmediata.
- El espectro de lesiones pulmonares abarca
desde mínimas y autolimitadas, hasta aquellas en que
el riesgo vital es inminente. La indicación quirúrgica
está determinada por el �po de lesiones en el árbol
traqueobronquial, esófago, los grandes vasos y
cardiacas.
- La circulación pulmonar es un circuito de baja
presión. Es por esto, que muchas de las lesiones y
sangrados pulmonares, son autolimitadas.
- Cerca del 80% de los traumas penetrantes
torácicos pueden ser manejados con una pleurostomía.
Los signos de exploración quirúrgica inmediata son
debito de 1500 ml. hemá�co al posicionar la
pleurostomía o 200 ml./ hr por 3 a 4 horas. También se
considera indicación quirúrgica la fuga aérea masiva.

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Traumatismos Esofágicos
- Son lesiones muy infrecuentes que suelen
asociarse a lesiones traqueobronquiales y presentan
una amplia variedad de manifestaciones clínicas.
- Precisan de intervención quirúrgica en las
primeras 24 horas y amplia cobertura an�bió�ca por el
riesgo de medias�ni�s.
- Su mortalidad oscila entre en 20 y el 60%
dependiendo del �empo que se tarde en realizar la
cirugía.

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Traumatismos Diafragmáticos
Suelen afectar a hemidiafragma izquierdo en la mayoría de los casos.
Pueden diagnos�carse con una radiogra�a de tórax. No olvidar que
estos pacientes deben ser atendidos en un centro que disponga de
cirugía cardiovascular urgente para revisión quirúrgica.
Precisan reparación quirúrgica, que habitualmente se realiza por
laparotomía por las lesiones asociadas y la situación de urgencia.

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Fracturas Costales
Son las lesiones más frecuentes en caso de trauma�smo torácico, con
una incidencia que varía entre 7 y 40 %
Es importante considerar que fracturas de primeros dos arcos costales,
al igual que fracturas de escápula, son sinónimos de traumas de alta
energía, por lo mismo es de regla la búsqueda de lesiones asociadas.
La presencia de fracturas costales bajas (9 a 12), en ambos hemitórax,
obliga a la exploración dirigida de eventuales lesiones hepá�cas y
esplénicas.
El dolor en las fracturas costales afecta adversamente la función
pulmonar con su consecuente aumento en la morbilidad y la
mortalidad, es por esto que el manejo analgésico es crucial. Además,
se incluye reposo y fisioterapia respiratoria.

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Fracturas de Esternón y
Escápula - Al igual que fractura de primeros arcos costales y
escapula son lesiones que implican trauma�smos de alta
energía por lo que puede estar asociada a lesiones de
otros órganos. En el caso de la fractura esternal puede
estar asociada a contusiones miocárdicas. Estas pueden
tener como manifestación inicial arritmias. Es por esto
que la monitorización de ritmo cardiaco en este �po de
fracturas es primordial.
- No �enen tratamiento específico salvo
importante desplazamiento, en cuyo caso serán
subsidiarias de cirugía.

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Traumatismos de Grandes
Vasos Mediastínicos
Clinicamente debutan con hipotensión severa y
requieren intenvención quirúrgica urgente para
reparación o resección de la región afectada y
posterior colocación de prótesis sus�tu�va si precisa.

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Click aquí para ver video de la intervención realizada al paciente presentado

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Objetivos de la Toracotomía de
Urgencias

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Indicaciones para una
Toracotomía de Urgencias
Según las guías de actuación del grupo de trabajo de la American College of Surgeons Comitee On Trauma (ACS
COT), la TU se indica en pacientes con lesiones cardiacas penetrantes y que �enen algunas constantes vitales
siempre que:
• Se realice en un corto periodo de �empo desde el trauma�smo en pacientes que presentan
signos obje�vos de vida: respuesta pupilar, ven�lación espontánea, pulso caro�deo, presión arterial
palpable, movimiento de extremidades y ac�vidad eléctrica en el ECG.
• Se realice en pacientes con heridas penetrantes torácicas pero sin afectación cardiaca, ante
la imposibilidad discernir si existe daño cardiaco o no. En pacientes con heridas en grandes vasos
abdominales se indica para la oclusión de la aorta torácica descendente. En ambos casos se es�ma
una pobre esperanza de vida.

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Indicaciones para una

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Complicaciones de la Cirugía
Torácica
Una complicación es un estado
no intencional y no deseado
que ocurre durante los
cuidados médicos o su
seguimiento. Es dañino para la
salud del paciente y puede
conllevar a la necesidad de
tratamiento, dejar secuelas
temporales o permanentes,
prolongar la estadía
hospitalaria o causar la muerte.

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Toracotomía de Urgencia:
Complicaciones
Lesión mamaria
Laceración de pulmón
Lesión del nervio frénico
Ruptura cardíaca
Lesión esofágica

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Complicaciones
Cerebral
Renal
Médula espinal

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Complicaciones
Sangrado Intercostal o de la arteria mamaria
interna
Pericardi�s o Síndrome de Pericardiotomía
Defectos del septo
Daño valvular
Alteración de conducción eléctrica
Isquemia miocárdica

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Complicaciones
El empiema torácico postraumático siempre
será una complicación importante, muchas
veces difícil de evitar porque se desconoce
su causa y el uso de antibióticos de manera
profiláctica es aún controversial, a pesar de
que un ensayo clínico aleatorio demostró que
los antibióticos profilácticos en heridas
torácicas penetrantes, disminuía la
probabilidad de imágenes radiológicas
indicativas de neumonía, la fiebre y la
incidencia de cultivos bacterianos positivos
del líquido pleural o del sitio de la herida.
Otros investigadores no han encontrado
ningún beneficio con esta práctica.

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Lesiones del Conducto Torácico
• En adultos, el conducto torácico tiene unalongitud de 38 a 45 cm y un diámetro
de unos 5 mm.
• Generalmente empieza a nivel de la segunda vértebra lumbar y se ex�ende hasta
la raíz del cuello.
• Se origina en el abdomen en la confluencia del tronco lumbar derecho e izquierdo
y del tronco intes�nal, formando la llamada cisterna del quilo o Cisterna de
Pecquet.
• Atraviesa el diafragma a nivel de la apertura aór�ca y asciende al medias�no
posterior, entre la aorta torácica descendente (a su izquierda) y la vena ácigos
(a su derecha).
• Se ex�ende ver�calmente en el pecho y curva hacia atrás de la arteria caró�da
izquierda y la vena yugular interna izquierda, a nivel T4 o T5.
• En la confluencia de las venas subclavia izquierda y yugular izquierda, es la
confluencia yugulosubclavia o angulo de Pirogoff.
• El quilo es un líquido de aspecto lechoso, cons�tuido en esencia por una fina
emulsión de go�tas de grasa que le confieren este aspecto; cremoso en superficie
si se deja reposar; inodoro o bien con leve olor a los alimentos ingeridos; de
reacción, alcalina, estéril y bacteriostá�co.

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Lesiones del Conducto Torácico
El conducto torácico puede ser ligado sin consecuencias importantes. Ello se
debe a que el sistema linfático tiene una capacidad de suplencia prácticamente
ilimitado.Sólocuandoconcurrencircunstanciaspatológicasespecialescabeque
se produzcan cuadros definidos, como es el caso más frecuente de su ruptura.
La obstrucción de este conducto puede tener lugar de una manera lenta o bien
producirse con brusquedad. Si tiene lugar con lentitud, se desarrolla por lo
común una circulación colateral suficiente que compensa la obstrucción y no
suelen manifestarse síntomas. Por el contrario, si la obstrucción sucede con
rapidez y la circulación colateral se muestra insuficiente para drenar la linfa
estancada, se produce primero una hipertensión linfática distal, seguida de una
dilatación del conducto por debajo del obstáculo que, de no compensarse a
tiempo, tiene grandes probabilidades de llevar a la ruptura parietal del conducto,
a la filtración de la linfa a través de su pared o a un reflujo anómalo, con la
consiguientequilorreaysusdistintasmanifestacionessegúndondevacíeelquilo.
Quilotórax
• Si la linfa vierte en cavidades torácicas
Quiloabdomen
• Si la linfa vierte en cavidades abdominales
Quiluria
• Si vierte hacia linfáticos renales, uretelerales o vesicales
Fístula Quilosa Externa
• Si lo hace al exterior del cuerpo

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Quilotoráx
Síntomas:
- Dolor torácico que empeora con la tos o la respiración
profunda.
- Dificultad para respirar.
- Respiración acelerada.
- Tos.
- Fiebre y escalofríos.
- Hipo, en ocasiones (por irritación del diafragma)
Actualmente el quilotórax debe considerarse una complicación
infrecuente de la CCV, de aparición precoz una vez iniciada la
alimentación enteral del paciente. Su diagnós�co es
rela�vamente fácil y se basa en la sospecha clínica confirmada con
elementos de laboratorio básicos. En la gran mayoría de los casos
el tratamiento médico (DPG o NPT) es exitoso.

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Complicaciones
Hipoventilación por:
- Efecto depresor sobre centros respiratorios
y músculos: Drogas anestésicas, Antiálgicos.
- Posible ocupación de la cavidad pleural con
aire, sangre o exudado.
- Dolor (limita la ventilación, la tos y la
expectoración) .
- La cúpula diafragmática del lado operado
disminuye su movilidad. A la izquierda el
diafragma se eleva por distensión gástrica
(paresia vagal e íleo postoperatorio).

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Complicaciones
- Aumento de secreciones
en la vía aérea (tubo
endotraqueal, hipersecreción
mucosa bronquial tras la
operación).}
- Edema (sobrecarga líquida
o inducido por el propio
traumatismo pulmonar).
HIPOVENTILACIÓN POR:

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Toracostomía: Complicaciones
Hemorragia: Lesión del paquete vasculonervioso
intercostal, o de la arteria mamaria interna. Debemos
introducir el tubo inmediatamente por encima del
borde superior de la costilla y alejado de la línea
paraesternal.

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Laceración Pulmonar: Secundaria a
la inserción brusca del tubo con trocar,
produciendo hemotórax o neumotórax
yatrogénico. Por este motivo, es
preferible realizar la penetración al
espacio pleura) mediante el dedo
índice o la pinza de disección roma.

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Colocación subcutánea: Introducción del
tubo entre la fascia endotorácica y la pleura
parietal. Observaremos que no oscila.
Siempre debemos comprobar con el dedo
índice que hemos penetrado en la cavidad
pleural.
Colocación intraabdominal, con lesión
de hígado, bazo, etcétera, por elección de
un espacio intercostal demasiado bajo. Por
ello, no colocaremos un tubo endotorácido
por debajo del 6° espacio intercostal.

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Edema de pulmón ex-vacuo: Se produce
en drenajes importantes evacuados de forma
brusca. En estos casos se procederá a
drenar lentamente la cavidad pleural
mediante pinzamientos sucesivos del tubo de
tórax.
Obstrucción del tubo:
Generalmente por coágulos o por
material de drenaje espeso. En caso
de pus o sangre debemos elegir
tubos de mayor calibre.

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Enfisema subcutáneo: Por fuga de
aire, generalmente porque no hemos
introducido suficientemente el tubo y
alguno de los orificios queda localizado
en el tejido subcutáneo. Debemos
confirmar que todos los orificios del
tubo han sido introducidos en la
cavidad pleural.
Celulitis de la piel alrededor del
tubo: sobre todo si lleva muchos días
puesto. En gran medida se podrá
evitar con una buena asepsia.

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Hemotórax residual o retenido: (sangre
coagula-da que no ha podido ser drenada
con un tubopleural), que puede llevar a
empiema (10%de los casos) y sepsis
pleural, en los cuales la infección es
secundaria a la contaminación externa
que causó la propia herida al introducir el
tubo.

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Bibliografía
Sosa Mar�n, José Gimel, Ernand Rizo, Susana, García Ruiz, Jossuan L, & Estrada Rubio, Miguel A. (2016). Abordaje supraclavicular
para el trauma�smo vascular subclavio. Revista Cubana de Cirugía, 55(3), 211-219. Recuperado en 25 de febrero de 2020, de
h�p://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_ar�ext&pid=S0034- 74932016000300003&lng=es&tlng=es.
Hernández, R. . (2011). Toracotomía de urgencia. Indicaciones,
técnica quirúrgica y resultados. 29 de abril de 2011, de Elsevier
Díaz, J., & Domínguez, E. (2010). Procedimiento en cirugía: Toracostomía cerrada. Febrero 29, 2020, de Rev.Fac.Med
Sitio web: https://www.researchgate.net/publication/237012565_Procedimientos_en_cirugia_Toracostomia_cerradat
Saínz, B. (2012). Complicaciones de la cirugía torácica. Febrero 29,2020, de Infomed Sitio web: http://www.sld.cu/
galerias/pdf/uvs/cirured/complicacionescirugiatoracica.pdf

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CASO #5:APENDICECTOMÍA

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Nombre: M.C.
Sexo: M
No. Cédula: 080599788
Edad: 40 Años
Lugar de Nacimiento: Venezuela
Etnia: Mestizo
Residencia Actual: Santa Ana,Panamá
Estado Civil: Unido
Ficha Clínica

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Caso Clínico
Paciente masculino de 49 años de edad, con APP de
hipertensión arterial.
Acude el día 26/02/2020 referido de clínica privada
por presentar dolor abdominal en fosa ilíaca
derecha de ± 24 horas de evolución, asociado a
náuseas y diarrea. Niega fiebre u otros síntomas.

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Anamnesis
Antecedentes personales patológicos
- Hipertensión arterial
- Niega cirugías previas
- Niega alergias
- Medicamentos:
Ibersartán/amlodipina (300 mg/5mg)
Nebivolol (1/2 tab c/día)
Antecedentes personales no
patológicos:
- Alcohol (fin de semana)
- Niega consumo de tabaco y
drogas

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Examen de Laboratorio
Hemoglobina 15,6
Hematocrito 45,7
Leucocitos 15 300
Plaqueta 254 000
Urinálisis normal

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Apendicectomía
Es la técnica quirúrgica por
medio de la cual se extrae el
apéndice cecal.
La indicación más frecuente
para la apendicectomía es la
apendici�s aguda. Esta cirugía
puede realizarse por técnica
abierta o laparoscópica

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Apendicectomía Abierta
En individuos con sospecha de apendici�s casi todos
los cirujanos prac�can una incisión de McBurney
(oblicua) o Rocky-Davis (transversal) en el cuadrante
inferior derecho en la que se divide el músculo.
Para localizar el apéndice pueden aplicarse varias
técnicas. Debido a que suele ser visible el ciego
dentro de la incisión, puede seguirse la convergencia
de las tenias hasta la base del apéndice.
Un movimiento de barrido desde afuera hacia la
línea media contribuye a llevar la punta del
apéndice al campo quirúrgico.

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Apendicectomía Abierta
El muñón del apéndice puede tratarse mediante
ligadura simple o ligadura e inversión con una
sutura en bolsa de tabaco o en Z.
En tanto sea viable con claridad el muñón y no
esté afectada la base del ciego por el proceso
inflamatorio, es posible ligar con seguridad el
muñón con un material no absorbible.
Con frecuencia se oblitera la mucosa para evitar
que se forme un mucocele.
Se irriga la cavidad peritoneal y se cierra la
herida por planos.

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Riesgos y Complicaciones
Los riesgos de la apencicectomı́a suelen ser bajos, aunque se incrementan en AA complicadas y
evolucionadas en las que pueden provocarse lesiones viscerales accidentales y/o hemorragia.
Dentro de las complicaciones postoperatorias destacan por su frecuencia las infecciosas.
La infección de si�o quirúrgico superficial (infección de la o las heridas operatorias), es la más
común.
Le sigue la infección profunda representada por colecciones peritoneales postoperatorias.
La �́stula cecal, consecuencia de una falla de ligadura del muñón apendicular, es una
complicación infrecuente, puede requerir de una nueva intervención para su resolución.
Las complicaciones alejadas, ya sean parietales (eventración) o viscerales como la oclusión por
bridas, son infrecuentes desde la expansión del abordaje laparoscópico.

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Pronóstico
Depende de la etapa evolutiva en el que se encuentre el cuadro, la presencia
de complicaciones y de la demora en instaurar su tratamiento.
La apendici�s no perforada �ene una mortalidad del 0,2%, mientras que la
perforada puede llegar hasta un 3%.
La edad avanzada eleva el riesgo de muerte, ası́como la presencia de
enfermedades asociadas. Las causas de muerte suelen estar relacionadas a
las complicaciones de la sepsis de origen abdominal y peritoni�s
persistente.

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Bibliografía
• 1. Schwartz S, Brunicardi F, Andersen D. Principios de cirugı́a. 9th ed. México, D.F.: McGraw-Hill
Interamericana; 2015.
• 2. Townsend C, Beauchamp D, Evers M, Ma�ox K. Tratado de cirugı́a. 19th ed. Amsterdam:
Elsevier; 2013.
• 3. AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS • EDUCACIÓN AL PACIENTE QUIRÚRGICO [Internet].
Facs.org. 2020 [cited 29 February 2020]. Available from: h�ps://www.facs.org/~/media/files/
educa�on/pa�ent%20ed/apendectomia.ashx

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