Tratamiento pie equinovaro

1. Pie Equinovaro
NOSOLOGÍA CLÍNICA Y QUIRÚRGICA DE MÚSCULO ESQUELÉTICO TRAUMATOLOGÍA.
CABRERA PERALTA CARLOS MIGUEL

2. Pie equino varo
• conocido como: talipes equinovarus, pie chapin, pie bot, pie torto, o pie zambo
Clubfoot .
• Deformidad congénita mas frecuente del pie.
• Caracterizada por:
• Varo del talon.
• Equino del tobillo.
• Aducto y supinación del antepié
• Cavo y torsión tibial interna.

3. Epidemiologia.
• Incidencia de 1/1000 nacidos.
• Mas frecuente en niños (2:1)
• En la mitad de los pacientes es bilateral.
• Importante asociación familiar.

4. Etiología.
• Diferentes publicaciones
epidemiológicas, y
experimentales sugieren cada
vez más un origen
multifactorial.

5. Idiopático. (95%) presentaciones variables desde
leve a muy rígida.
Grados variables de presentación clínica, desde una deformidad que corrige
fácilmente a una muy rígida.

6. Postural. Por compresión durante periodo fetal.
Es muy dúctil y puede corregir con manipulaciones.

7. Sindromatico o teratológico. Formando parte de un
síndrome.
• Artrogriposis múltiple.
• Displasia de streeter
• Síndrome de Freeman Sheldon
• Pies rígidos difíciles de tratar con altas
recidivas después de tratamiento

8. Neuropático
• Mielo meningocele
• Neuropatías periféricas

9. Mecánica
• : Por exceso de presión intraútero (oligohidramnios, Tumores, fetos grandes y
embarazos gemelares...) Mejor pronóstico, son flexibles.

10. Genética
• : Trastorno cromosómico no conocido, que se ha observado en algunos casos
familiares. Rígidos, mal pronóstico
La población o etnia y género Polinesia (con un 6.8:1000 - 7:100016), la china la
que menos (0.39:100016 - 0,6:1000), y la caucásica se
mantiene con el
1:1000 - 2:1000 nacimientos.
La historia familiar y la madre fumadora existen 1.34 veces más de
posibilidades de padecerlo cuando las madres son
fumadoras, 6.52 cuando
hay una historia familiar evidente, y 20.30 de
posibilidades cuando se
combina la madre fumadora y la historia familiar1

11. Detención del desarrollo
• : Se produce si algún factor patógeno detiene el desarrollo del pie entre la 8ª y
10ª semana de vida, momento en el cual el pie del feto experimenta una posición
temporal en equino varo que progresivamente va revirtiéndose hasta la
normalidad.
(amniocentesis temprana, hábito de
fumar en la madre, infección viral, insulinoterapia y/o
radiología inadecuada)

12. Teoría neuromuscular
• :PCE, mielomeningocele.
• Esta aboga por una alteración en
la inervación de las fibras
musculares del pie y pierna,
responsable del desequilibrio
muscular y consecuente pie
equinovaro congénito.

13. Los músculos hipertónicos:
• incluye tres grupos
musculares (el anterior y
posterior de la pierna, y los
intrínsecos de la planta del
pie), responsables de: la
deformación en supinación,
por acción de los tibiales, del
equino por el tríceps sural, y
de la aducción y el cavo del
pie, por los intrínsecos.

14. Los músculos hipotónicos:
• comprende los
músculos del grupo
lateral de la pierna (los
peroneos), cuya
hipotonía facilita el
desarrollo de la
deformidad.

15. Otras teorías.
• Retracción genéticamente inducida en unidades músculo-tendinosas.
• Tejido retráctil con miofibroblastos en la cara interna del pie.
• Cromosomas 2, 3, 4, 5, 13, 18.

16. Clasificación.
• CLASIFICACIÓN DIMEGLIO
• Consiste en la puntuación de ocho parámetros propios de la malformación: los
cuatro primeros calificados del 0 al 4 (según la rigidez de los cuatro
componentes deformantes del PEVC), y los cuatro restantes con 1 punto cada
uno (manifestaciones clínicas que agravan la deformidad), centrados en la
evaluación

18. La reductibilidad del equino del pie (en el plano
sagital):
• 0 puntos cuando la dorsiflexión
(DF) es mayor de 20º,
• 1 puntos en una DF de 0º a 20º,
• 2 puntos cuando la plantarflexión
(PF) es de 20º a 0º,
• 3 puntos en PF de 45º a 20º, y 4
puntos en PF de 90º a 45º.

19. La reducción del varo del retropié (en el plano
frontal):
• 0 puntos en valgo mayor de
20º,
• 1 puntos en valgo de 0º a 20º,
2 puntos en varo de 20º a 0º,
• 3 puntos en varo de 45º a 20º,
y 4 puntos en varo de 90º a
45º.

20. La reducción de la inversión del bloque calcáneo-
pedio respecto el astrágalo:
• 0 puntos en una pronación
mayor a 20º, 1 puntos en
pronación de 0º a 20º, 2
puntos en supinación de 20º
a 0º, 3 puntos en supinación
de 45º a 20º, y 4 puntos en
supinación de 90º a 45º.

21. La reducción de la aducción del antepié respecto el
retropié (en el plano horizontal):
• 0 puntos en una abducción mayor
a 20º, 1 puntos en abducción de 0º
a 20º,
• 2 puntos en aducción de 20º a 0º,
• 3 puntos en aducción de 45º a 20º,
y 4 puntos(p.) en aducción de 90º
a 45º.

22. • - El pliegue medial, en la zona plantar-medial del mediopié, con 1 p.
• - El pliegue posterior, en la cara postero-superior del retropié, con 1 p.
• - El cavo, asociado a la plantarflexión del 1º radio, con 1 p.
• - El desequilibrio muscular, contractura de tríceps sural y del tibial anterior,
• y/o atrofia de los peroneos, con 1 p

24. • Tipo I, benigna o blanda (0 – 5 p.): son pies que tienen más del 90% de
probabilidades de reducirse por completo, y representan el 20% de todos los
PEVC. –
• Tipo IIa, moderada o blanda-rígida (6 – 10 p.): aquellos pies parcialmente
resistentes, que pueden reducirse con dificultad. Abarcan el 33% de todos los
PEVC. –
• Tipo III, grave o rígida (11 – 15 p.): son pies resistentes que pueden reducirse
parcialmente, lo que les lleva a recidivar cuando el tratamiento ha sido
insuficiente. Representan el 35% de PEVC. –
• Tipo IV: muy grave o rígida (16 – 20 p.): aquellos pies que son prácticamente
irreductibles. Suele coexistir con otras alteraciones congénitas graves
(mielomeningocele y artrogriposis múltiple congénita), abarcando el menor
porcentaje de PEVC, con un 12%.

26. Anatomía Patológica.
• Alteraciones osteoarticulares.
• Astrágalo. deformado, en flexión plantar extrema y subluxado de la tibia.
• La parte anterior, se halla descubierta, y se produce una hipertrofia de la
parte que está libre de presiones, denominada barra de Adams
• En la parte externa, sólo un tercio de la cara lateral del astrágalo está en
contacto con el peroné; los dos tercios anteriores se hipertrofian,
crecimiento anómala llamada cuña preperonea de Nélaton
• Calcáneo. está desplazado en aducción, equino y supinación debajo del
astrágalo, con lo que sus ejes tienden a colocarse paralelos
• Escafoides. constituye el hueso más desplazado. Está situado en aducción e
inversión extremas, y se articula con la cara medial de la cabeza del
astrágalo. se halla luxado hacia dentro e hipertrofiado en la parte interna, y
a este nivel se constituye un magma fibroso denominado nódulo de Henry

27. Cuboides. arrastrado por el escafoides, se
subluxa en aducción e inversión en relación al
extremo anterior del
calcáneo
Cuneiformes y metatarsianos. se encuentran
en aducción o meta-tarso-varo
secundariamente a la deformidad
del retro y del mediopié.
Talón. está en varo por la inversión y
aducción del calcáneo.
Antepié. está en supinación por el varo del
talón y la aducción e inversión del escafoides
y del cuboides.
Deformidad en cavo. se debe a la pronación
relativa del antepié con respecto al retropié a
la altura de la
mediotarsiana, con lo que el primer radio se
sitúa en flexión plantar con respecto a los
radios externos

29. Cuadro clínico.
• La morfología el pie:
• a. Exploración general del recién nacido: para diferenciar el pie equinovaro
idiopático del neuromuscular y descartar la presencia de malformaciones
congénitas asociadas.
• b. Grado de irreductibilidad del pie: explorar los componentes de la
deformidad y el grado de rigidez, siguiendo el siguiente orden: aducción, cavo,
varo-supinación y equinismo.
• c. Los pliegues cutáneos: son importantes porque son un signo de agresividad

30. • Equino: deformidad del
retropié. Flexion plantar, punta
descencidad y talon ascendido
• Varo: Aduccion e inversión del
calcáneo por debajo del
astrágalo, elevación borde
interno del pie.
• Cavo. encorvadura de la punta
hacia el talón

31. Aducto: Desviacion del antepié hacia línea media.

32. Diagnostico radiológico.
• Rx prueba que nos dice si estamos reduciendo
bien el arco o compás astrágalo- plantar. No
sirve con que la apariencia del pie sea normal.
• Poca relevancia en el RN
• − Menores 1 año
• − Astrágalo
• − Calcáneo
• − Metatarsianos
• − Control postoperatorio

33. • Proyección dorso plantar en carga: ángulo astrágalo-calcáneo,
posición del cuboides, inclinación de los metatarsianos en Lisfranc
• o Proyección de perfil: paralelismo astrágalo-calcáneo.

34. Tratamiento.
• METODO PONSETI.
• Manipulación y enyesado. Se debe empezar lo antes
posible después del nacimiento.
• Localizar exactamente la cabeza del astrágalo.
• Lo primero es localizar los maléolos (frontera azul)
interno y externo con el pulgar y el dedo índice del
mano A mientras el mano B sujeta los metatarsianos
y los dedos del pie.

35. . Lo siguiente [4] es mover el pulgar y el índice del mano A
hacia abajo del pie para poder localizar la cabeza del astrágalo
(frontera roja) delante del tobillo.

38. Moldeado del yeso No se debe forzar la
corrección con el yeso.
Simplemente aplicar la fuerza necesaria
para mantener la posición
obtenida con la manipulación

39. Al tratarse de una deformidad tridimensional compleja,
es importante corregir cada uno de los componentes que
conforman dicha malformación, siguiendo un orden:
• Primer yeso, en la corrección del cavo:
• Segundo yeso, en la corrección del varo y la aducción:
• Tercer yeso, en la corrección del equino:

41. Primer yeso, en la corrección del cavo:
• el cavo en el PEVC ocurre por una relación antepié-retropié (AP – RP) alterada
(antepié valgo o 1º MTT plantarflexionado, y retropié varo). Al tratarse de un
antepié flexible, sin excesivas retracciones de la fascia plantar ni del resto de
músculos implicados en dicha condición (como el abductor del 1º dedo y los
flexores de los dedos), resulta relativamente fácil corregirlo con una
manipulación del antepié en supinación y abducción (actuando sutilmente en la
corrección de la aducción), manteniendo una buena alineación entre antepié y
retropié, mientras se aplica el yeso.

42. Segundo yeso, en la corrección del varo y la
aducción
• la aducción y el varo forman parte de los componentes más graves y difíciles de
corregir, además del equino de tobillo, por la retracción y la fibrosis de las partes
blandas que envuelven las estructuras óseas implicadas, principalmente las del
retropié, manteniendo así la posición anómala de las mismas. Para corregirse,
deben aplicarse de 3 a 5 yesos orientados en la disminución gradual de la
supinación (previamente aplicada para corregir el cavo), y en la abducción,
utilizando el astrágalo como fulcro para el desplazamiento del resto de huesos
del pie.

43. Tercer yeso, en la corrección del equino
• el equino se corrige con la flexibilización de las estructuras rígidas de la cara
posterior de la pierna (tendón de Aquiles, cápsulas articulares, ligamentos del
tobillo y, de la subtalar). Por un lado, se extiende el pie haciendo presión en toda
la planta (no sólo bajo cabezas metatarsales, porque podría provocar un pie
plano en “mecedora”) mientras, el calcáneo es llevado distalmente desde su cara
• posterior (a nivel de la inserción del Aquiles)

45. tenotomía percutánea del Aquiles para que el tobillo
llegue a los 15 o más grados de dorsiflexión
• La tenotomía del tendón de Aquiles es la sección completa y
percutánea del tendón de Aquiles.
• Las características clínicas del pie para realizar la tenotomía del
tendón de Aquiles son: 1. El pie debe tener abducción de 50-60o
. 2. Ausencia de cavo. 3. Retropié en valgo. 4. Dorsiflexión en 0o
.
Yeso pos-tenotomía Después de corregir el equino por
tenotomía, aplica el quinto yeso con el pie abducido a 60 o
70 degrado con respeto al plano frente del tobillo y 15
grados dorsiflexion.

46. Ortésis abductoras del pie (Denis Browne)
Se debe llevar la férula todo el
tiempo (día y noche) por los
primeros 3 meses después del
último yeso ha sido quitado.
Después de eso, el niño debe llevar
la férula por 12 horas en la noche y
2-4 horas en el medio del día, por
un total de 14-16 horas en cada
periodo de 24 horas.
El protocolo sigue hasta el niño
tiene 3 a 4 años de edad.