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DOI 10.1007/s12028-015-0165-2
ARTÍCULO de REVISIÓN
Springer
 David F. Gaieski
david.gaieski@uphs.upenn.edu
Barnett R. Nathan
brn3a@cms.mail.virginia.edu
1
Departamento de Medicina de Emergencia, Sidney Kimmel
Medical College at Thomas Jefferson University, Philadelphia,
PA, EE. UU.
2
División de Atención Neurocrítica, Departamento de
Neurología, Universidad de Virginia, Charlottesville, VA, EE.
UU.
3
División de Medicina de Atención Crítica, Nationwide
Children’s Hospital, Columbus, OH, EE. UU.
Soporte vital de emergencias neurológicas: Meningitis y encefalitis
David F. Gaieski1
• Barnett R. Nathan2
• Nicole F. O’Brien3
© Springer Science+Business Media New York 2015
Resumen La meningitis bacteriana y la encefalitis viral, en
particular la encefalitis herpética, son infecciones
neurológicas graves que, si no se tratan en forma rápida y
eficaz, derivan en un resultado neurológico pobre o la
muerte. Debido a que el tratamiento es más eficaz si se
administra en forma temprana, el tema de la meningitis y la
encefalitis fue elegido como protocolo de soporte vital de
emergencias neurológicas (ENLS en ingles). Este protocolo
proporciona un enfoque práctico para el reconocimiento y
tratamiento urgente de meningitis y encefalitis bacteriana.
En este capítulo presentamos una discusión sobre el uso de
imágenes diagnósticas, un análisis de líquido
cefalorraquídeo y un tratamiento empírico temprano.
Aunque es poco común en su forma completa, la triada
clínica típica de cefalea, fiebre y rigidez nucal debe alertar
al médico tratante de la posibilidad de una infección del
sistema nervioso central. Es crucial la evaluación y manejo
de la vía aérea y mantener la normotensión en el
tratamiento de estos pacientes, ya que se requiere de la
administración inmediata de antibióticos y, en algunos
casos, corticoesteroides.
Palabras clave Meningitis • Encefalitis • cuidados críticos •
Emergencia • Infección del sistema nervioso central •
cuidados neurocríticos
Introducción
La meningitis y la encefalitis son enfermedades del sistema
nervioso central (SNC) potencialmente mortales, las cuales
se ven con bastante frecuencia en los servicios de urgencias.
Muchos de estos pacientes se encuentran críticamente
enfermos y son derivados a los servicios de urgencias de los
hospitales mediante servicios médicos de atención
prehospitalaria. La meningitis se define en forma estricta
como una inflamación de las meninges, mientras que la
encefalitis se define como una inflamación del cerebro. Si
ambos están inflamados, el paciente tiene
meningoencefalitis. La meningitis provoca fiebre,
meningismo, dolor (p.ej, cefalea, dolor de cuello), y
alteración del nivel de conciencia del paciente, pero en
general no afecta la función cortical cerebral (p.ej, afasia,
convulsiones, hemiparesia). La encefalitis generalmente
provoca perturbación cortical, en particular, convulsiones.
La mayoría de los pacientes tiene predominancia de una o
de la otra, pero muchos tienen características del síndrome
de meningoencefalitis combinadas. Las dos condiciones
que son más importantes de reconocer en la primera hora
son la meningitis bacteriana y la encefalitis herpética, ya
que estas enfermedades conllevan una morbilidad y una
mortalidad significativas y tienen tratamientos específicos
que pueden mejorar el resultado del paciente si se
administran rápidamente.
Se estima que en el mundo se presentan 500.000 casos de
meningitis bacterianas cada año, de las cuales más de un
tercio muere (≈170.000) y un gran número de
supervivientes sufren discapacidad y secuelas neurológicas
importantes. [1]. La incidencia de infección por agentes
bacterianos y virales comunes ha cambiado
considerablemente en los países desarrollados a partir de la
introducción de las vacunas conjugadas contra
Haemophilus influenzae B y meningococo [2] y en estos
países la meningitis y la encefalitis se han convertido en
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enfermedades raras. Debido a los índices de pobreza y la
mala infraestructura de salud, estas infecciones continúan
siendo significativamente más comunes en los países
pobres y en vías de desarrollo [3]. La incidencia anual de la
meningitis bacteriana en los EE. UU. es de
aproximadamente tres casos por cada 100.000 [1] y la
incidencia más alta se presenta en niños menores de 1 año
de edad (76,7 / 100.000) [1]. Si bien las estimaciones
exactas de incidencia son difíciles de obtener, la encefalitis
es una enfermedad menos frecuente que la meningitis. Las
variedades no herpéticas presentan una variación estacional.
La meningitis bacteriana y la encefalitis viral o bacteriana
son emergencias médicas, neurológicas, y, en ocasiones,
neuroquirúrgicas, que conllevan una elevada morbilidad y
mortalidad a pesar de los tratamientos modernos. En un
estudio, 48 % de los pacientes con meningitis bacteriana
fueron evaluados dentro de las 24 horas de la aparición de
los síntomas [4]. Por lo tanto, debe tenerse presente que los
pacientes con un cuadro clínico híper-agudo (horas) a
agudo (horas a días) de cefalea y alteración del estado de
conciencia tienen una probabilidad alta de padecer
meningitis o encefalitis hasta que se demuestre lo contrario.
Los infantes y niños mayores presentan síntomas similares
a los adultos, mientras que los recién nacidos son más
propensos a presentar hallazgos no específicos como
pérdida del apetito, irritabilidad y letargia [3].
Aunque la fiebre es una característica importante de estas
enfermedades infecciosas, los síntomas adicionales que se
pueden presentar incluyen rigidez nucal (por lo general
provocada por la flexión del cuello), fiebre, nueva erupción
cutánea, hallazgos neurológicos focales o nuevas
convulsiones deberían apuntar a la posibilidad clínica de
infección del SNC. La meningitis se debe considerar en el
diagnóstico diferencial de cualquier recién nacido con
vómito, letargia e irritabilidad. En una serie de 696
pacientes adultos con meningitis bacteriana, la triada clásica
de fiebre, rigidez nucal y disminución en el nivel de
conciencia se documentó en solo el 44 % de los pacientes,
pero el 95 % de los pacientes tenía al menos dos síntomas
cuando se agregó un cuarto síntoma (cefalea) a la tríada
clásica [4]. Por el contrario, otro informe que agrupa
estudios de pacientes adultos con meningitis demostró que
el 95 % de los pacientes tenía al menos dos de los tres
elementos de la triada clásica [5]. La ausencia de fiebre,
alteración del nivel de conciencia o dolor de cuello elimina
esencialmente el diagnóstico de la meningitis y sugiere
otros diagnósticos que deben buscarse [5].
Un desafío en el diagnóstico de meningitis o encefalitis
es que no hay ningún síntoma o signo clínico definitivo
único. Una revisión de artículos sobre la meningitis en
adultos publicados entre 1966 y 1997 encontró que el signo
de Kernig era la señal provocada con mayor frecuencia en
la evaluación de un paciente con posible meningitis. El
signo de Kernig se provoca con el paciente en decúbito
supino, y con las caderas y las rodillas flexionadas a 90
grados. El médico luego extiende la rodilla del paciente,
enderezando la pierna [5]. Un signo positivo aparece
cuando la extensión de la pierna en la rodilla produce
molestias significativas en la parte baja de la espalda o la
parte posterior del muslo debido a la irritación meníngea. El
signo de Brudzinski, por el contrario, se produce al poner al
paciente en posición supina y flexionar el cuello en forma
pasiva. El médico observa si esta acción provoca la flexión
de la cadera y las rodillas. A pesar de que los médicos
aprenden estos signos y su presencia se enseña como
patognomónica, la revisión de la literatura encontró que
dichos signos no han sido lo suficientemente estudiados de
manera sistemática para concluir con precisión cuál es la
sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la
meningitis. Otro estudio con una muestra de 297 pacientes
con sospecha clínica de meningitis confirmó que estas
maniobras clínicas tienen poca utilidad en la práctica diaria,
con excepción de pacientes con meningitis fulminante [es
decir, Leucocitos en líquido cefalorraquídeo (LCR) >1000
células / ml] [6]. Por lo tanto, la ausencia de estos signos no
se debería utilizar para descartar la presencia de meningitis.
Otra maniobra clínica que se ha estudiado en pacientes con
sospecha de meningitis, pero que son cooperativos y tienen
un nivel de conciencia normal es la exacerbación del dolor
al mover/sacudir el cuello (jolt accentuation maneuver). El
médico le ordena al paciente que gire la cabeza en el plano
horizontal a una frecuencia de dos rotaciones por segundo.
Esta maniobra se considera positiva si se produce una
exacerbación de la cefalea del paciente [5] y este umbral
cualitativo se ha estudiado en una muestra pequeña de
pacientes y se ha documentado una sensibilidad del 100 %
y una especificidad del 54 %.
El algoritmo sugerido para el ENLS con respecto al
manejo inicial de la meningitis y de la encefalitis se muestra
en la Fig. 1. Las acciones sugeridas a llevar a cabo dentro
de la primera hora de evaluar a un paciente con meningitis
y encefalitis se muestran en la Tabla 1.
Consideraciones prehospitalarias
En el contexto prehospitalario, el personal de emergencias y
ambulancias debe evaluar al paciente en relación al motivo
de consulta inicial, evaluar los principios básicos de
reanimación (vía aérea, respiración, circulación), y
comenzar el manejo según corresponda a la gravedad de los
signos clínicos del paciente. Los aspectos esenciales de
dicha valoración inicial incluyen los signos vitales básicos,
la evaluación formal del nivel de conciencia mediante la
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escala de coma de Glasgow (GCS), la medición de los
niveles de glucosa sérica, la colocación de una vía
endovenosa, inicio de la reanimación con líquidos
endovenosos y el manejo de la vía aérea. Si hay dificultad
para insertar la vía venosa rápidamente y el paciente se
encuentra inestable, debe considerarse la colocación de una
cánula intraósea (IO). La pronta reanimación
prehospitalaria de pacientes con infecciones potencialmente
mortales conlleva la resolución de anormalidades
neurológicas y sistémicas y ayuda a conseguir las metas de
tratamiento, incluida la presión arterial media
(PAM) adecuada [7].
Evaluación inicial
Al igual que en todas las emergencias médicas y
neurológicas, los principios básicos de la reanimación
deben ser llevados a cabo inmediatamente después del
ingreso al servicio de urgencias. Las siguientes variables se
deben obtener al momento de llegada al servicio de
urgencias y comprobar con los valores obtenidos en el
ámbito prehospitalario: signos vitales (incluida la
temperatura, la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la
frecuencia respiratoria, junto con la saturación de oxígeno
periférica), una escala cualitativa del nivel de dolor, la
evaluación de la GCS y una rápida medición del nivel de
glucosa sérica.
Fig. 1 Protocolo de meningitis y encefalitis del ENLS
Meningitis y
encefalitis
Fiebre, cefalea,
estado mental
alterado, cuello
rígido
Sospecha de
meningitis/
encefalitis
Comenzar con la
reanimación, iniciar
la administración de
antibióticos
TAC cerebral si
se indica
Punción
lumbar
Punción lumbar
(PL) normal
Nivel muy alto
de glóbulos
blancos en el
LCR
Glóbulos
blancos
elevados y sin
glóbulos rojos
Glóbulos blancos
y glóbulos rojos
elevados
Glóbulos rojos
elevados o
xantocromía
Evaluar otras
infecciones
Meningitis
bacteriana
Meningitis viral Encefalitis
herpética
Hemorragia
subaracnoidea
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Tabla 1 Lista de verificación de meningitis y encefalitis para la
primera hora
Comunicación
 Signos vitales, antecedentes, examen
 Vía venosa
 Análisis de laboratorio: Hemograma, recuento plaquetario,
TP/TPT, bioquímicas, hemocultivos, lactato
 Liquidos endovenosos, tratar el choque
 Administrar dexametasona inmediatamente, seguida de antibióticos
apropiados para la meningitis bacteriana presunta
 Considerar el aciclovir (si se considera la posibilidad de encefalitis
herpética)
 TAC cerebral si el examen neurológico del paciente es anormal
 Punción lumbar una vez los resultados de la TAC cerebral se han
confirmado
 Si se trata de meningococo, no olvidar tratamiento profiláctico para
las personas expuestas o que han estado en contacto con el paciente
En muchas ocasiones, la temperatura oral es adecuada. Es
difícil obtener una lectura confiable de la temperatura oral
en aquellos pacientes con taquipnea importante debido a la
imposibilidad de mantener la boca cerrada por un período
adecuado y puede requerir la toma de temperatura rectal
para más exactitud. Tanto la fiebre (temperatura >38 °C)
como la hipotermia (temperatura <36 °C) son compatibles
con la infección del SNC.
En pacientes normotérmicos, se reduce la probabilidad
pre-test de meningitis bacteriana o encefalitis herpética. Es
importante recalcar que algunos pacientes pueden llegar
afebriles al servicio de urgencias , tales como aquellos con
inicio reciente de tratamiento immunosupresores, los
pacientes con meningitis viral, e incluso algún paciente con
meningitis bacteriana. En un estudio de 696 pacientes con
meningitis bacteriana aguda adquirida en la comunidad, la
temperatura reportada promedio fue de 38,8 °C, y el 77 %
de los pacientes tenía fiebre. Este estudio no reportó la
proporción de pacientes con hipotermia [4].
Los pacientes con disminución del nivel de conciencia
frecuentemente broncoaspiran debido la imposibilidad de
mantener una vía aérea adecuada, y por lo tanto deben ser
monitoreados para determinar en forma temprana la
necesidad de intubación endotraqueal. La intubación se
debe considerar en cualquier paciente cuyo GCS sea ≤8,
debida a la inestabilidad de la vía aérea. Los pacientes con
meningitis bacteriana a menudo manifiestan infecciones
pulmonares o bacteremia por el mismo patógeno, lo cual se
traduce en la necesidad de monitorear de cerca los signos
vitales y la hemodinamia.
Una vez se han obtenido y registrado las variables
hemodinámicas, a los pacientes con alto riesgo de padecer
meningitis se les debe colocar una línea venosa adecuada
(preferiblemente 2 de calibre 18 o mayor), y se deberían
enviar muestras sanguíneas para análisis de laboratorio,
incluido un recuento leucocitario completo, un panel
metabólico básico, lactato sérico y hemocultivos. Se debe
iniciar con un bolo endovenoso de 20-30 ml/kg de solución
cristaloide durante 20-30 minutos, mientras se evalúan los
signos vitales del paciente, el nivel de conciencia y la vía
aérea cada 5 minutos durante la fase temprana del
tratamiento. Si existe dificultad con la inserción de la línea
venosa a pocos minutos del ingreso, se debería proceder
con el acceso intra oseo.
Algunos pacientes con meningitis bacteriana
experimentan hipotensión. Esta última puede deberse a la
misma sepsis o a un aumento de pérdidas insensibles de
líquido por fiebre, taquipnea, diaforesis y vómitos. Además,
la meningitis bacteriana, como otras enfermedades que
causan el choque séptico, puede desencadenar una respuesta
inflamatoria pronunciada, que conduce a la vasodilatación,
la extravasación capilar y, en algunos casos, la disfunción
del miocardio.
La estrategia de reanimación inicial en pacientes
críticamente enfermos con sospecha de meningitis o
encefalitis debe ser idéntica a la recomendada para otros
pacientes con sepsis grave. Por ejemplo, en las pautas que
se centran en la reanimación inicial, la Campaña de
Sobrevivir a la Sepsis recomienda comenzar una
reanimación enfocada y algorítmica de inmediato en
pacientes con hipotensión (presión arterial sistólica <90
mmHg; PAM <65 mmHg) refractaria a una carga de
líquidos inicial (20-30 ml/kg de cristaloides en 30 min.) o
lactato sérico >4 mmol/l [8].
Además, la campaña recomienda una estrategia de
reanimación protocolizada con metas de reanimación
específicas, incluida la infusión de líquidos continua hasta
que el paciente no responda a ellos, una presión venosa
central (PVC) de 8-12 mmHg, una PAM de ≥65 mmHg, el
gasto urinario ≥0,5 ml/ (kg por hora) y una saturación
venosa central de oxígeno (ScvO2) >70 %. Los ensayos
clínicos aleatorizados recientes evaluando estrategias
alternativas de reanimación en los pacientes con sepsis
grave y choque séptico sugieren que la identificación
temprana, la rápida reposición de líquidos, la
administración oportuna de antibióticos y un cuidadoso
monitoreo pueden ser más importantes que el algoritmo de
reanimación específica y sus objetivos [9, 10].
Se recomienda la infusión de dosis endovenosa de carga
de un litro de cristaloides durante 15 minutos de manera
consecutiva hasta tanto se alcancen los objetivos de
reanimación, o el paciente se estabilice, o el estado
hemodinámico del paciente no responda a la administración
de líquidos. Una vez conseguidos los objetivos iniciales de
tratamiento, se continúa con infusiones continuadas de
líquidos para mantener euvolemia como se aprecia al tener
aumento de los valores hemodinámicos (aumento de la
PVC) o continuar de manera más agresiva cuando no hay
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mejoría de la perfusión sistémica (ScvO2 bajo en forma
persistente o aumento de los niveles del lactato sérico). La
norepinefrina se debe utilizar para mantener la PAM si el
paciente permanece hipotenso a pesar de la reanimación
inicial.
Sin embargo, la aplicación óptima de estas
recomendaciones al manejo de pacientes con infecciones
del SNC no es clara, y, en particular, la relación entre el
volumen de reanimación agresiva temprana y el edema
cerebral debe investigarse de una manera más sistemática y
objetiva. Los resultados de los estudios ProCESS y ARISE
recientemente concluidos contribuyen muy poco a este
análisis, ya que menos del 1 % de los pacientes incluidos en
PROCESS y <2 % de los inscritos en ARISE tuvieron
meningitis [9, 10].
Hemograma y TAC cerebral
Si el paciente tiene disminución del nivel de conciencia,
tiene déficits neurológicos focales, papiledema, nueva
aparición de convulsiones o antecedentes de enfermedad o
inmunosupresión neurológica, debe realizarse rápidamente
una tomografía computada (TAC) cerebral [11]. Si las
circunstancias lo permiten, la TC craneal debe hacerse antes
de la punción lumbar (PL) en pacientes con cualquiera de
estos signos clínicos preocupantes. La administración de
antibióticos y la reanimación inicial son la prioridad y se
deben llevar a cabo incluso antes que la TAC cerebral y la
punción lumbar.
Al igual que la temperatura corporal, los leucocitos
periféricos pueden estar elevados o disminuidos en
pacientes con infección del SNC, y con frecuencia se
aprecian leucocitos inmaduros [12]. Un recuento
leucocitario normal no descarta la meningitis.
Dependiendo de la temperatura corporal, de los síntomas
presentados, del hemograma completo y de los resultados
de la TAC cerebral, los estudios de investigación para
descartar la infección del SNC pueden incluir
potencialmente una punción lumbar. La punción lumbar es
útil en la evaluación de la meningitis viral, por lo que un
paciente sin síntomas clásicos de rigidez nucal, disminución
del nivel de conciencia y leucocitosis aún puede
beneficiarse de análisis del LCR.
Sospecha de infección
A los pacientes en quienes existe una sospecha moderada a
alta de infección del SNC y a los que aún no se les ha
realizado la punción lumbar, se les deben administrar
antibióticos parenterales de forma inmediata y aun antes de
la TAC cerebral. Con los microorganismos más sensibles,
la esterilización del líquido cefalorraquídeo (LCR) se
produce solo 4 a 6 horas después de la iniciación de los
antimicrobianos.
Como se describe en las secciónes anteriores sobre el
tratamiento inicial y el hemograma y TAC cerebrales, esta
ultima debe llevarse a cabo antes de la punción lumbar en
aquellos pacientes con sospecha de infección del SNC
cuando cualquiera de los siguientes están presentes: edema
papilar o pérdida de las pulsaciónes venosas en el examen
de fondo de ojo; signos neurológicos focales; pacientes
inmunocomprometidos; o lesiones de con efecto de masa
conocidas.
En los pacientes que no presentan estos síntomas, tienen
un estado de conciencia normal y no tienen déficits
neurológicos focales, no siempre se requiere una TAC
cerebral antes que la punción lumbar. Sin embargo, en la
mayoría de los pacientes que tienen una presentación
clínica similar a la meningitis o encefalitis bacteriana
aguda, habrá bastante incertidumbre diagnóstica y por lo
tanto es aconsejable realizar una TAC cerebral antes que la
punción lumbar.
En un estudio en el que se investigo la necesidad de
realizar una TAC cerebral antes que la punción lumbar en
301 pacientes con sospecha de meningitis bacteriana, en el
78 % de los casos la TAC se llevo a cabo primero [13]. De
estos pacientes, el 24 % tenía una anormalidad en el reporte
de la TAC, y el 5 % tenía evidencia de efecto de masa. Los
factores predictivos de anormalidades en la TAC cerebral
fueron: edad >60 años; estado inmunocomprometido;
antecedentes de enfermedad del SNC; alteración del nivel
de conciencia; y déficit neurológicos focales. Si la TAC
cerebral se hubiera realizado solo en los individuos con un
signo predictivo de anormalidad de la TAC, la proporción
de estos estudios radiológicos se hubiera reducido en un 41
% [13]. Una TAC cerebral normal no excluye la posibilidad
de una herniación del tejido del SNC. La meningitis puede
ser fulminante y se caracteriza por la inflamación
progresiva de las meninges y el edema cerebral. Los
pacientes pueden herniarse después de la punción lumbar
debido a la progresión de la enfermedad, y no
necesariamente como resultado de la intervención
diagnóstica.
Los pacientes que se conocen o se sospecha que
están inmunocomprometidos pueden presentar signos
menos clásicos de meningitis o encefalitis. Para dichos
pacientes, el médico tratante debe tener siempre presente la
posibilidad de infección y errar a favor de una evaluación
más exhaustiva que incluya imágenes diagnósticas de
urgencia y la punción lumbar.
Si la TAC cerebral demuestra in lesión con efecto de
masa de masa u otra condición, como una hemorragia
subaracnoidea (HSA), que explique de manera adecuada el
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nivel de conciencia del paciente, entonces se puede
cancelar la evaluación de la meningitis bacteriana.
En aquellos casos en los que la TAC cerebral (si se
realiza) es normal pero en presencia de fiebre, leucocitosis,
cefalea y alteración del nivel de conciencia, se debería tener
una sospecha de moderada o alta de meningitis o encefalitis
(véase la sección ‘‘Comenzar con antibióticos’’). Existe
evidencia del uso de la dexametasona en la meningitis
bacteriana, en particular en infecciónes del SNC causadas
por elStreptococcus pneumoniae. En situaciónes en las que
es evidente que el presunto microorganismo es algo distinto
del S. pneumoniae, entonces, puede evitarse la
dexametasona. De lo contrario, sería razonable administrar
de manera empírica dexametasona antes de disponer de los
resultados finales de los cultivos. Las pautas de práctica de
la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados
Unidos indican: ‘‘algunas autoridades recomiendan a la
dexametasona para todo paciente adulto en quien se
sospeche meningitis bacteriana ya que la etiología
especifica no siempre se conoce durante la evaluación
inicial’’ [11]. Los pacientes deben recibir 10 mg de
dexametasona endovenosa de inmediato y luego cada 6
horas durante 4 días [14]. Idealmente, el esteroide debe
administrarse antes de o al inicio de la terapia con
antibióticos.
Comenzar con antibióticos
Los antimicrobianos apropiados deben administrarse tan
pronto como sea posible después de que se sospeche que el
paciente padezca infección del SNC. En los pacientes con
choque séptico, cada hora de retraso en la administración de
antimicrobianos apropiados después de la aparición de
hipotensión aumenta la mortalidad un promedio de 7,6 %.
Estos resultados fueron confirmados por otro estudio de 261
pacientes tratados con un protocolo especifico de
reanimación [15]. Cuando se administraron antimicrobianos
apropiados dentro de la primera hora de la valoración del
paciente, la mortalidad fue del 19,5 %, mientras que los
retrasos de más de 1 hora dieron como resultado un
aumento de la mortalidad del 33,2 %.
La aplicabilidad de estos resultados a pacientes con
meningitis bacteriana está limitada por el pequeño
porcentaje de pacientes en cada estudio que tiene
infecciónes primarias del SNC. Estudios previos menos
rigurosos han demostrado una asociación entre el tiempo y
la administración de antibióticos en la meningitis bacteriana
y la mortalidad. Son comunes las demoras en la
administración de antibióticos. En una cohorte de 122
pacientes con meningitis bacteriana documentada, un
estudio encontró un tiempo promedio entre la valoración
inicial y la infusión de antibióticos de 3 horas (rango
intercuartil de 1,6 a 4,3 horas), con el 90 % de este tiempo
transcurriendo después del primer encuentro médico [16].
La elección de los antimicrobianos empíricos se basa en
varios factores, incluido el tiempo de la progresión de los
síntomas, la edad del paciente y otros factores de riesgo
infecciosos. Para infecciónes del sistema nervioso central
sospechadas que evoluciónan con las horas, pueden
considerarse la meningitis bacteriana, la meningitis viral y,
con menos frecuencia, la encefalitis viral.
En todo el mundo, S. pneumoniae y Neisseria
meningitides representan la mayoría de los casos de
meningitis. Los recién nacidos tienen una barrera
hematoencefálica permeable y están en riesgo de infección
causada por el estreptococo de grupo B, Listeria
monocytogenes y Escherichia coli. Los niños y los jóvenes
adultos con sospecha de meningitis bacteriana están en
riesgo de tener Haemophilus influenzae (si no están
vacunados), N. meningitidis y S. pneumoniae. Los adultos
de mediana edad están en mayor riesgo de tenerS.
pneumoniae. Como tales, los dos grupos deben recibir una
cefalosporina de tercera generación y vancomicina en dosis
adecuadas para la penetración en el SNC y la función renal.
La población de edad avanzada y con inmunosupresión,
incluidos los alcohólicos, están en riesgo de padecer S.
pneumoniae y L. monocytogenes. De tal manera que se
debería comenzar con ampicilina, cefalosporina de tercera
generación y vancomicina en dosis adecuadas para la
penetración en el SNC y la función renal. La dosificación
inicial común con antibióticos para los adultos con función
renal normal, que se sospecha que tienen meningitis
bacteriana, es la siguientes: Ceftriaxona de 2 g endovenosos
cada 12 horas, vancomicina de 15-20 mg / kg endovenosos
cada 8-12 horas (que no exceda los 2 g por dosis o un total
diario de 60 mg/kg; ajustar para lograr la concentración
valle de 15-20 mcg/ml ) y ampicilina de 2 g endovenosos
cada 4 horas.
La vancomicina y el trimetoprim-sulfametoxazol se
pueden utilizar en pacientes con alergia grave a la
penicilina. Si hay una alta sospecha de encefalitis viral
(déficits corticales, predominio de linfocitos en el LCR) el
tratamiento debe comenzar con aciclovir en las dosis que
figuran a continuación.
Para las infecciónes sospechadas del SNC que
evoluciónan en días, se deben considerar la encefalitis viral
y, en particular, la encefalitis por herpes simple (HSE). Para
los pacientes con función renal normal, el tratamiento debe
comenzar con aciclovir endovenoso a 10 mg/kg (basado en
el peso corporal ideal) cada 8 horas. La frecuencia de la
administración de aciclovir deberá ajustarse para pacientes
con insuficiencia renal o enfermedad renal en etapa
terminal. La hidratación debe ser suficiente para lograr la
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normovolemia, evitando la complicación de la insuficiencia
renal asociada con aciclovir.
Otras formas de encefalitis viral, tales como las causadas
por los arbovirus, también pueden tener una presentación
subaguda. No existen intervenciónes farmacoterapéuticas
para estas encefalitis, pero hasta que la exclusión de HSE
pueda ser verificada, es razonable el aciclovir empírico.
Para sospechas de infecciones del sistema nervioso central
que evoluciónan a lo largo de días en un paciente
inmunodeprimido, debe considerarse la meningitis
micótica. Los antecedentes previos de enfermedad del SNC
o de infecciónes micóticas sistémicas y la progresión rápida
de la enfermedad deben elevar el índice de sospecha de
meningitis micótica. La anfotericina B empírica debe
administrarse durante las pruebas de diagnóstico.
Punción lumbar (PL)
Una punción lumbar (PL) es esencial tanto para el
establecimiento de un diagnóstico como para adaptar la
terapia. Debe obtenerse el consentimiento informado,
cuando sea posible, y el equipo clínico debe realizar un
‘‘tiempo de espera’’ antes de iniciar el procedimiento.
El paciente debe ser colocado de manera óptima en la
posición de decúbito lateral izquierdo, ya que una presión
de abertura (PA) no se puede medir si el paciente está
sentado. Después de preparar y cubrir al paciente de la
manera habitual y estéril, debe medirse la PA con un
manómetro antes de la recolección del LCR. Una PA
elevada indica una presión intracraneal elevada.
El LCR debe recolectarse en un mínimo de cuatro tubos.
Los tubos 1 y 4 deben ser enviados para los recuentos de
eritrocitos y leucocitos; el tubo 2 para la proteína, la
glucosa y el ácido láctico; el tubo 3 para la tinción de Gram,
los antígenos y el cultivo (y tinta china si se sospecha de
infección por hongos). Si existe la sospecha de encefalitis
herpética, una pequeña cantidad de LCR de cualquiera de
los tubos 2 o 3 debe ser enviada para una reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) del herpes.
Mayores volúmenes de LCR aumentan la sensibilidad de
un cultivo y una tinción de Gram. Algunos laboratorios
realizan ensayos de antígenos bacterianos, que pueden ser
útiles en ciertas circunstancias. Las pruebas de laboratorio
adiciónales que se pueden realizar en algunos centros
incluyen la PCR bacteriana (en particular para
Mycobacterium), la PCR para la detección de herpex
simple, la PCR para la detección del enterovirus, la
inmunoglobulina M (IgM) por arbovirus, los antígenos
micóticos y el cultivo viral.
Si se descubre que la presión del líquido cefalorraquídeo
está muy elevada (es decir, >400 mm H2O), debe dejarse en
su lugar el estilete de la aguja y debe administrarse manitol.
Se recomienda volver a medir la presión después de unos
minutos para determinar que haya disminuido, antes de
retirar la aguja.
Punción lumbar (PL) normal
El LCR se considera normal si no se encuentran eritrocitos,
menos de cinco leuconitos, una proporción de glucosa de
LCR / glucosa sérica que sea >0,67, la proteína del LCR en
<50 mg/dl y no se observan microorganismos en la tinción
de Gram. Si se cumple todo lo anterior, se excluye la
meningitis, y en muchos casos la encefalitis.
Nivel muy alto de glóbulos blancos en el LCR
El hallazgo de una marcada elevación en el recuento
leucocitario (neutrófilos de 100 a 1000 por campo o
superior sin un número significativo de eritrocitos) es
compatible con la meningitis bacteriana. Además, la
relación de glucosa en LCR/sérica por lo general se reduce
significativamente (<0,67), y la proteína del LCR
generalmente es marcadamente elevada y casi siempre >50
mg/dl. Se observan microorganismos en la tinción de Gram
en aproximadamente el 70 % de los casos.
Recuento leucocitario levemente elevado y sin
eritrocitos.
Una elevación leve del recuento leucocitario del LCR sin
eritrocitos es compatible con una meningitis viral o
encefalitis viral (no herpética). Los leucocitos a menudo
van de 10 a varios 100 y el LCR posee una relación normal
de glucosa del LCR/glucosa sérica y proteína <50 mg/dl.
Los microorganismos están ausentes en la tinción de Gram.
Los pacientes con encefalitis por arbovirus (virus del Nilo
Occidental, encefalitis equina oriental u occidental, virus de
la encefalitis de St. Louis, y otros) pueden presentar una
disminución del nivel de conciencia. Los pacientes con
virus del Nilo Occidental también pueden padecer una
enfermedad neurológica significativa, incluidos los déficits
focales, temblores en reposo, debilidad neuromuscular, lo
que requiere en ocasiones una ventilación mecánica [17].
La seroconversión del VIH es también una consideración en
este contexto clínico.
Aunque es poco probable que los pacientes con los
hallazgos anteriores sufran de meningitis bacteriana, en
muchos casos van a ser admitidos en el hospital y
continuarán con los antibióticos hasta que los resultados de
los cultivos del LCR sean negativos y se demuestre la
mejoría clínica.
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Glóbulos blancos y glóbulos rojos elevados
Si el LCR revela un recuento alto de eritrocitos (100-
1000 y superiores), un recuento de leucocitos <5 o menos
de 1 WBC/ 500 RBC, una relación de glucosa en
LCR/glucosa sérica >0,67, y una proteína <50 mg/dl; no se
observan microorganismos en la tinción de Gram; y se
detecta xantocromía, entonces es probable que el paciente
haya sufrido una hemorragia subaracnoidea que no fue
detectada en la TAC. La xantocromía puede estar ausente si
la punción lumbar se haya llevado a cabo en las primeras
horas de la aparición de cefalea (cuando los eritrocitos
normalmente no se ven).
Meningitis bacteriana
En pacientes con LCR que presentan meningitis bacteriana,
los médicos deben seguir con los antibióticos, suspender el
aciclovir y continuar con la dexametasona. Posteriormente,
deben ajustar los antibióticos dependiendo de los resultados
y las sensibilidades del cultivo y la tinción definitiva de
Gram.
Además de los antibióticos y la dexametasona, los
tratamientos de soporte y el manejo de otros sistemas
orgánicos son importantes en pacientes con meningitis
bacteriana. Algunos pacientes pueden tener una bacteremia
concomitante con el patógeno causal y pueden requerir
reanimación enfocada para sepsis grave o choque séptico.
Si la punción lumbar demuestra una presión intracraneal
(PIC) elevada, se puede requerir un seguimiento y un
tratamiento de la hipertensión intracraneal.
Meningitis viral y encefalitis viral
El tratamiento para la encefalitis herpética se ha analizado
anteriormente. El tratamiento de la meningitis viral o de la
encefalitis viral no herpética principalmente es de apoyo
por naturaleza. Muchos de estos pacientes tendrán un nivel
significativamente disminuido de conciencia, requiriendo
de una vigilancia cercana y observación y un manejo de las
vías respiratorias sea crucial. Para el virus del Nilo
Occidental, existe un riesgo de descompensación
respiratoria por debilidad neuromuscular secundaria a la
implicación de la médula espinal y la disminución de la
conciencia. La saturación de oxígeno puede caer primero
debido a la aspiración, pero es más probable que el pCO2
del paciente aumente como indicador temprano de
insuficiencia ventilatoria. La admisión en la unidad de
cuidados intensivos (UCI) para el tratamiento y observación
está indicada en muchos casos.
Consideraciónes pediátricas
La meningitis bacteriana contribuye en forma importante a
la morbilidad y a la mortalidad pediátrica [18]. El
diagnóstico puede ser difícil en los lactantes que a menudo
tienen manifestaciónes no específicas tales como fiebre,
hipotermia, letargo, irritabilidad, dificultad respiratoria,
falta de apetito, vómitos o convulsiones. En los niños
mayores, las manifestaciónes clínicas son fiebre, dolor de
cabeza, fotofobia, náuseas, vómitos y disminución del
estado mental [19]. Los principales patógenos involucrados
dependen de la edad del niño [18]:
• Desde el nacimiento a <3 meses—estreptococo grupo
B, bacilos entéricos gram negativos, L. monocytogenes,
S. pneumoniae, N. meningitides
• De ≥3 meses a 3 años—S. pneumoniae, N.
meningitides, estreptococo grupo B, bacilos gram
negativos
• De ≥3 a <10 años—S. pneumonia, N. meningitides
• ≥10 años—N. meningitides
La meningitis bacteriana es una verdadera emergencia
médica y deben tomarse medidas diagnósticas y
terapéuticas inmediatas en estos niños (Fig. 2). El
tratamiento inicial debe incluir la evaluación y el
restablecimiento de la oxigenación, ventilación y perfusión
normales. La atención de apoyo también debe incluir la
detección y el manejo de la hipoglucemia, la acidosis y la
coagulopatía. La punción lumbar y los hemocultivos deben
realizarse sin demora y los antibióticos empíricos deben
administrarse inmediatamente después de su realización. Si
la realización de los hemocultivos o la punción lumbar no
es posible o debe retrasarse (es decir, debido a la necesidad
de obtener imágenes del cerebro), la iniciación de la terapia
con antibióticos no debe ser pospuesta. Los niños con
efecto de masa sobre las imágenes del cerebro o signos de
hipertensión intracraneal se encuentran en mayor riesgo de
padecer hernia cerebral cuando se realiza una punción
lumbar. En dichos casos, la consulta neuroquirúrgica puede
estar justificada antes del procedimiento. Un régimen
antibiótico empírico para los lactantes <3 meses de edad
debe incluir la ampicilina, la gentamicina, y la cefotaxima
[11]. En lactantes más grandes, niños y adolescentes, el
régimen de tratamiento empírico adecuado debe cubrir a S.
pneumoniae y N. meningitides resistentes a la penicilina.
Esto se puede lograr con la administración de vancomicina
(60 mg / kg por día) IV en cuatro dosis divididas (un
máximo de 4 g / día) más cefotaxima de (300 mg / IV kg
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Tabla 2 Información a comunicar al momento de la evaluación y
trasferencia de pacientes con meningitis y encefalitis
Comunicación
 Signos, síntomas y signos vitales presentes al momento de la
admisión
 Antecedentes médicos pertinentes y anamnesis
 Resultados relevantes de laboratorio, incluido el recuento
leucocitario, el nivel de bicarbonato, el nivel de lactato y la
función renal
 Si se obtuvo la TAC cerebral y cuáles fueron los resultados
 Antibióticos administrados, y momento de inicio
 Líquidos endovenosos administrados, balance hídrico
 Resultados de punción lumbar, incluida la presión de apertura
 Signos vitales actuales
 Preocupaciónes persistentes, problemas activos,
estudios/pruebas pendientes
 Últimos hallazgos del examen físico y neurológico antes de la
transferencia
por día) en 3-4 dosis divididas (un máximo 12 g / día ) o
ceftriaxona (100 mg/kg por día) IV en 1-2 dosis divididas
(un máximo de 4 g / día) [20].
El régimen antibiótico empírico debe ampliarse en
lactantes y niños con inmunodeficiencia, neurocirugía
reciente, traumatismo penetrante de cabeza u otros defectos
anatómicos.
La terapia concomitante con dexametasona ha sido un
tema de análisis considerable. En un meta-análisis de 2013,
la administración de dexametasona no afecto la mortalidad
o secuelas neurológicas graves tales como déficits
neurológicos focales, epilepsia, ataxia, memoria o
trastornos de concentración en niños con meningitis
bacteriana. Sin embargo, redujo la incidencia de una
pérdida auditiva grave [21]. En el análisis de subgrupos,
este efecto se observo solo en niños con meningitis por H.
influenzae (Hib), pero no en aquellos con meningitis
causada por otros microorganismos. Por lo tanto, el Comité
Estadounidense de la Academia de Pediatría sobre
Enfermedades Infecciosas sugiere que la terapia con
dexametasona puede ser beneficiosa en niños con
meningitis por Hib si se administra antes o al mismo tiempo
que la primera dosis de la terapia antimicrobiana [22]. El
comité también sugiere que el tratamiento con
dexametasona se puede considerar en lactantes y niños con
meningitis neumocócica después de sopesar los riesgos y
los beneficios potenciales. Si se administra, la
dexametasona se debe administrar antes de o dentro de 1
hora de la primera dosis de antibióticos. Probablemente no
tiene ningún beneficio si se administra más de 1 hora
después, aunque este intervalo de tiempo no se ha definido
claramente.
Los niños con encefalitis presentan síntomas de
disfunción del sistema nervioso central, alteraciónes de la
conciencia y ataxia. Los signos y síntomas adicionales
incluyen fiebre, convulsiones, alteraciones neurológicas
focales y neuroimagen anormal [23]. Al igual que en el
caso de los niños con meningitis bacteriana, el tratamiento
inicial incluye la restauración de la oxigenación, la
ventilación y la perfusión normales, así como la detección y
el manejo de hipoglucemia, acidosis y coagulopatía.
También son vitales la detección de las convulsiones y su
tratamiento.
Comunicación
La transferencia de la atención al siguiente equipo de
profesionales de la salud es un paso importante para
mantener la continuidad del manejo. La mayoría de los
pacientes con meningitis bacteriana y encefalitis viral
Fig. 2 Enfoque ante infección del SNC en lactantes y en niños. a
La administración de antibióticos empíricos no deben demorarse
si la punción lumbar no puede realizarse. b Los antibióticos
empíricos para lactantes <3 meses de edad deben incluir
ampicilina, gentamicina y cefotaxima
Garantizar una adecuada oxigenación,
ventilación y soporte circulatorio
Obtener:
Hemograma completo
Medición de electrolitos séricos y de glucosa;
estudios de coagulación sanguínea (especialmente
si aparecen petequias)
Hemocultivos
Si no existe ninguna contraindicación, realizar la
punción lumbar y obtener una tinción de gram del
líquido cefalorraquídeo, un recuento de células,
proteínas, glucosa y cultivoa
Si se indica, administrar dexametasona (0,15 mg/kg IV)
Y primeras dosis de terapia antibiótica empírica:
Vancomicina (15 mg/kg IV) MÁS
Cefotaxima (100 mg/kg IV) O
Ceftriaxona (50 mg/kg IV)b
Manejar la hipoglucemia, la acidosis o la coagulopatía;
Mantener la cabecera de la cama elevada a 20 grados
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requieren la supervisión y el cuidado que una UCI puede
proporcionar. La observación cuidadosa del estado
respiratorio del paciente y un control estricto de su examen
neurológico con atención al deterioro es crítica.
La Tabla 2 detalla información que es importante pasar al
siguiente equipo de profesionales de la salud que asume
responsabilidad del paciente. El conocimiento de si la
presentación era híper-aguda, aguda o subaguda; los signos
y síntomas presentes y posteriores; y los resultados de las
imágenes y de la PL (incluida la presión de apertura) son
piezas vitales de información.
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Referencias
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diagnostic algorithms, and priorities in encephalitis: consensus
statement of the international encephalitis consortium. Clin Infect
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  • 1. Neurocrit Care DOI 10.1007/s12028-015-0165-2 ARTÍCULO de REVISIÓN Springer  David F. Gaieski david.gaieski@uphs.upenn.edu Barnett R. Nathan brn3a@cms.mail.virginia.edu 1 Departamento de Medicina de Emergencia, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University, Philadelphia, PA, EE. UU. 2 División de Atención Neurocrítica, Departamento de Neurología, Universidad de Virginia, Charlottesville, VA, EE. UU. 3 División de Medicina de Atención Crítica, Nationwide Children’s Hospital, Columbus, OH, EE. UU. Soporte vital de emergencias neurológicas: Meningitis y encefalitis David F. Gaieski1 • Barnett R. Nathan2 • Nicole F. O’Brien3 © Springer Science+Business Media New York 2015 Resumen La meningitis bacteriana y la encefalitis viral, en particular la encefalitis herpética, son infecciones neurológicas graves que, si no se tratan en forma rápida y eficaz, derivan en un resultado neurológico pobre o la muerte. Debido a que el tratamiento es más eficaz si se administra en forma temprana, el tema de la meningitis y la encefalitis fue elegido como protocolo de soporte vital de emergencias neurológicas (ENLS en ingles). Este protocolo proporciona un enfoque práctico para el reconocimiento y tratamiento urgente de meningitis y encefalitis bacteriana. En este capítulo presentamos una discusión sobre el uso de imágenes diagnósticas, un análisis de líquido cefalorraquídeo y un tratamiento empírico temprano. Aunque es poco común en su forma completa, la triada clínica típica de cefalea, fiebre y rigidez nucal debe alertar al médico tratante de la posibilidad de una infección del sistema nervioso central. Es crucial la evaluación y manejo de la vía aérea y mantener la normotensión en el tratamiento de estos pacientes, ya que se requiere de la administración inmediata de antibióticos y, en algunos casos, corticoesteroides. Palabras clave Meningitis • Encefalitis • cuidados críticos • Emergencia • Infección del sistema nervioso central • cuidados neurocríticos Introducción La meningitis y la encefalitis son enfermedades del sistema nervioso central (SNC) potencialmente mortales, las cuales se ven con bastante frecuencia en los servicios de urgencias. Muchos de estos pacientes se encuentran críticamente enfermos y son derivados a los servicios de urgencias de los hospitales mediante servicios médicos de atención prehospitalaria. La meningitis se define en forma estricta como una inflamación de las meninges, mientras que la encefalitis se define como una inflamación del cerebro. Si ambos están inflamados, el paciente tiene meningoencefalitis. La meningitis provoca fiebre, meningismo, dolor (p.ej, cefalea, dolor de cuello), y alteración del nivel de conciencia del paciente, pero en general no afecta la función cortical cerebral (p.ej, afasia, convulsiones, hemiparesia). La encefalitis generalmente provoca perturbación cortical, en particular, convulsiones. La mayoría de los pacientes tiene predominancia de una o de la otra, pero muchos tienen características del síndrome de meningoencefalitis combinadas. Las dos condiciones que son más importantes de reconocer en la primera hora son la meningitis bacteriana y la encefalitis herpética, ya que estas enfermedades conllevan una morbilidad y una mortalidad significativas y tienen tratamientos específicos que pueden mejorar el resultado del paciente si se administran rápidamente. Se estima que en el mundo se presentan 500.000 casos de meningitis bacterianas cada año, de las cuales más de un tercio muere (≈170.000) y un gran número de supervivientes sufren discapacidad y secuelas neurológicas importantes. [1]. La incidencia de infección por agentes bacterianos y virales comunes ha cambiado considerablemente en los países desarrollados a partir de la introducción de las vacunas conjugadas contra Haemophilus influenzae B y meningococo [2] y en estos países la meningitis y la encefalitis se han convertido en
  • 2. Neurocrit Care Springer enfermedades raras. Debido a los índices de pobreza y la mala infraestructura de salud, estas infecciones continúan siendo significativamente más comunes en los países pobres y en vías de desarrollo [3]. La incidencia anual de la meningitis bacteriana en los EE. UU. es de aproximadamente tres casos por cada 100.000 [1] y la incidencia más alta se presenta en niños menores de 1 año de edad (76,7 / 100.000) [1]. Si bien las estimaciones exactas de incidencia son difíciles de obtener, la encefalitis es una enfermedad menos frecuente que la meningitis. Las variedades no herpéticas presentan una variación estacional. La meningitis bacteriana y la encefalitis viral o bacteriana son emergencias médicas, neurológicas, y, en ocasiones, neuroquirúrgicas, que conllevan una elevada morbilidad y mortalidad a pesar de los tratamientos modernos. En un estudio, 48 % de los pacientes con meningitis bacteriana fueron evaluados dentro de las 24 horas de la aparición de los síntomas [4]. Por lo tanto, debe tenerse presente que los pacientes con un cuadro clínico híper-agudo (horas) a agudo (horas a días) de cefalea y alteración del estado de conciencia tienen una probabilidad alta de padecer meningitis o encefalitis hasta que se demuestre lo contrario. Los infantes y niños mayores presentan síntomas similares a los adultos, mientras que los recién nacidos son más propensos a presentar hallazgos no específicos como pérdida del apetito, irritabilidad y letargia [3]. Aunque la fiebre es una característica importante de estas enfermedades infecciosas, los síntomas adicionales que se pueden presentar incluyen rigidez nucal (por lo general provocada por la flexión del cuello), fiebre, nueva erupción cutánea, hallazgos neurológicos focales o nuevas convulsiones deberían apuntar a la posibilidad clínica de infección del SNC. La meningitis se debe considerar en el diagnóstico diferencial de cualquier recién nacido con vómito, letargia e irritabilidad. En una serie de 696 pacientes adultos con meningitis bacteriana, la triada clásica de fiebre, rigidez nucal y disminución en el nivel de conciencia se documentó en solo el 44 % de los pacientes, pero el 95 % de los pacientes tenía al menos dos síntomas cuando se agregó un cuarto síntoma (cefalea) a la tríada clásica [4]. Por el contrario, otro informe que agrupa estudios de pacientes adultos con meningitis demostró que el 95 % de los pacientes tenía al menos dos de los tres elementos de la triada clásica [5]. La ausencia de fiebre, alteración del nivel de conciencia o dolor de cuello elimina esencialmente el diagnóstico de la meningitis y sugiere otros diagnósticos que deben buscarse [5]. Un desafío en el diagnóstico de meningitis o encefalitis es que no hay ningún síntoma o signo clínico definitivo único. Una revisión de artículos sobre la meningitis en adultos publicados entre 1966 y 1997 encontró que el signo de Kernig era la señal provocada con mayor frecuencia en la evaluación de un paciente con posible meningitis. El signo de Kernig se provoca con el paciente en decúbito supino, y con las caderas y las rodillas flexionadas a 90 grados. El médico luego extiende la rodilla del paciente, enderezando la pierna [5]. Un signo positivo aparece cuando la extensión de la pierna en la rodilla produce molestias significativas en la parte baja de la espalda o la parte posterior del muslo debido a la irritación meníngea. El signo de Brudzinski, por el contrario, se produce al poner al paciente en posición supina y flexionar el cuello en forma pasiva. El médico observa si esta acción provoca la flexión de la cadera y las rodillas. A pesar de que los médicos aprenden estos signos y su presencia se enseña como patognomónica, la revisión de la literatura encontró que dichos signos no han sido lo suficientemente estudiados de manera sistemática para concluir con precisión cuál es la sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la meningitis. Otro estudio con una muestra de 297 pacientes con sospecha clínica de meningitis confirmó que estas maniobras clínicas tienen poca utilidad en la práctica diaria, con excepción de pacientes con meningitis fulminante [es decir, Leucocitos en líquido cefalorraquídeo (LCR) >1000 células / ml] [6]. Por lo tanto, la ausencia de estos signos no se debería utilizar para descartar la presencia de meningitis. Otra maniobra clínica que se ha estudiado en pacientes con sospecha de meningitis, pero que son cooperativos y tienen un nivel de conciencia normal es la exacerbación del dolor al mover/sacudir el cuello (jolt accentuation maneuver). El médico le ordena al paciente que gire la cabeza en el plano horizontal a una frecuencia de dos rotaciones por segundo. Esta maniobra se considera positiva si se produce una exacerbación de la cefalea del paciente [5] y este umbral cualitativo se ha estudiado en una muestra pequeña de pacientes y se ha documentado una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 54 %. El algoritmo sugerido para el ENLS con respecto al manejo inicial de la meningitis y de la encefalitis se muestra en la Fig. 1. Las acciones sugeridas a llevar a cabo dentro de la primera hora de evaluar a un paciente con meningitis y encefalitis se muestran en la Tabla 1. Consideraciones prehospitalarias En el contexto prehospitalario, el personal de emergencias y ambulancias debe evaluar al paciente en relación al motivo de consulta inicial, evaluar los principios básicos de reanimación (vía aérea, respiración, circulación), y comenzar el manejo según corresponda a la gravedad de los signos clínicos del paciente. Los aspectos esenciales de dicha valoración inicial incluyen los signos vitales básicos, la evaluación formal del nivel de conciencia mediante la
  • 3. Neurocrit Care Springer escala de coma de Glasgow (GCS), la medición de los niveles de glucosa sérica, la colocación de una vía endovenosa, inicio de la reanimación con líquidos endovenosos y el manejo de la vía aérea. Si hay dificultad para insertar la vía venosa rápidamente y el paciente se encuentra inestable, debe considerarse la colocación de una cánula intraósea (IO). La pronta reanimación prehospitalaria de pacientes con infecciones potencialmente mortales conlleva la resolución de anormalidades neurológicas y sistémicas y ayuda a conseguir las metas de tratamiento, incluida la presión arterial media (PAM) adecuada [7]. Evaluación inicial Al igual que en todas las emergencias médicas y neurológicas, los principios básicos de la reanimación deben ser llevados a cabo inmediatamente después del ingreso al servicio de urgencias. Las siguientes variables se deben obtener al momento de llegada al servicio de urgencias y comprobar con los valores obtenidos en el ámbito prehospitalario: signos vitales (incluida la temperatura, la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria, junto con la saturación de oxígeno periférica), una escala cualitativa del nivel de dolor, la evaluación de la GCS y una rápida medición del nivel de glucosa sérica. Fig. 1 Protocolo de meningitis y encefalitis del ENLS Meningitis y encefalitis Fiebre, cefalea, estado mental alterado, cuello rígido Sospecha de meningitis/ encefalitis Comenzar con la reanimación, iniciar la administración de antibióticos TAC cerebral si se indica Punción lumbar Punción lumbar (PL) normal Nivel muy alto de glóbulos blancos en el LCR Glóbulos blancos elevados y sin glóbulos rojos Glóbulos blancos y glóbulos rojos elevados Glóbulos rojos elevados o xantocromía Evaluar otras infecciones Meningitis bacteriana Meningitis viral Encefalitis herpética Hemorragia subaracnoidea
  • 4. Neurocrit Care Springer Tabla 1 Lista de verificación de meningitis y encefalitis para la primera hora Comunicación  Signos vitales, antecedentes, examen  Vía venosa  Análisis de laboratorio: Hemograma, recuento plaquetario, TP/TPT, bioquímicas, hemocultivos, lactato  Liquidos endovenosos, tratar el choque  Administrar dexametasona inmediatamente, seguida de antibióticos apropiados para la meningitis bacteriana presunta  Considerar el aciclovir (si se considera la posibilidad de encefalitis herpética)  TAC cerebral si el examen neurológico del paciente es anormal  Punción lumbar una vez los resultados de la TAC cerebral se han confirmado  Si se trata de meningococo, no olvidar tratamiento profiláctico para las personas expuestas o que han estado en contacto con el paciente En muchas ocasiones, la temperatura oral es adecuada. Es difícil obtener una lectura confiable de la temperatura oral en aquellos pacientes con taquipnea importante debido a la imposibilidad de mantener la boca cerrada por un período adecuado y puede requerir la toma de temperatura rectal para más exactitud. Tanto la fiebre (temperatura >38 °C) como la hipotermia (temperatura <36 °C) son compatibles con la infección del SNC. En pacientes normotérmicos, se reduce la probabilidad pre-test de meningitis bacteriana o encefalitis herpética. Es importante recalcar que algunos pacientes pueden llegar afebriles al servicio de urgencias , tales como aquellos con inicio reciente de tratamiento immunosupresores, los pacientes con meningitis viral, e incluso algún paciente con meningitis bacteriana. En un estudio de 696 pacientes con meningitis bacteriana aguda adquirida en la comunidad, la temperatura reportada promedio fue de 38,8 °C, y el 77 % de los pacientes tenía fiebre. Este estudio no reportó la proporción de pacientes con hipotermia [4]. Los pacientes con disminución del nivel de conciencia frecuentemente broncoaspiran debido la imposibilidad de mantener una vía aérea adecuada, y por lo tanto deben ser monitoreados para determinar en forma temprana la necesidad de intubación endotraqueal. La intubación se debe considerar en cualquier paciente cuyo GCS sea ≤8, debida a la inestabilidad de la vía aérea. Los pacientes con meningitis bacteriana a menudo manifiestan infecciones pulmonares o bacteremia por el mismo patógeno, lo cual se traduce en la necesidad de monitorear de cerca los signos vitales y la hemodinamia. Una vez se han obtenido y registrado las variables hemodinámicas, a los pacientes con alto riesgo de padecer meningitis se les debe colocar una línea venosa adecuada (preferiblemente 2 de calibre 18 o mayor), y se deberían enviar muestras sanguíneas para análisis de laboratorio, incluido un recuento leucocitario completo, un panel metabólico básico, lactato sérico y hemocultivos. Se debe iniciar con un bolo endovenoso de 20-30 ml/kg de solución cristaloide durante 20-30 minutos, mientras se evalúan los signos vitales del paciente, el nivel de conciencia y la vía aérea cada 5 minutos durante la fase temprana del tratamiento. Si existe dificultad con la inserción de la línea venosa a pocos minutos del ingreso, se debería proceder con el acceso intra oseo. Algunos pacientes con meningitis bacteriana experimentan hipotensión. Esta última puede deberse a la misma sepsis o a un aumento de pérdidas insensibles de líquido por fiebre, taquipnea, diaforesis y vómitos. Además, la meningitis bacteriana, como otras enfermedades que causan el choque séptico, puede desencadenar una respuesta inflamatoria pronunciada, que conduce a la vasodilatación, la extravasación capilar y, en algunos casos, la disfunción del miocardio. La estrategia de reanimación inicial en pacientes críticamente enfermos con sospecha de meningitis o encefalitis debe ser idéntica a la recomendada para otros pacientes con sepsis grave. Por ejemplo, en las pautas que se centran en la reanimación inicial, la Campaña de Sobrevivir a la Sepsis recomienda comenzar una reanimación enfocada y algorítmica de inmediato en pacientes con hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg; PAM <65 mmHg) refractaria a una carga de líquidos inicial (20-30 ml/kg de cristaloides en 30 min.) o lactato sérico >4 mmol/l [8]. Además, la campaña recomienda una estrategia de reanimación protocolizada con metas de reanimación específicas, incluida la infusión de líquidos continua hasta que el paciente no responda a ellos, una presión venosa central (PVC) de 8-12 mmHg, una PAM de ≥65 mmHg, el gasto urinario ≥0,5 ml/ (kg por hora) y una saturación venosa central de oxígeno (ScvO2) >70 %. Los ensayos clínicos aleatorizados recientes evaluando estrategias alternativas de reanimación en los pacientes con sepsis grave y choque séptico sugieren que la identificación temprana, la rápida reposición de líquidos, la administración oportuna de antibióticos y un cuidadoso monitoreo pueden ser más importantes que el algoritmo de reanimación específica y sus objetivos [9, 10]. Se recomienda la infusión de dosis endovenosa de carga de un litro de cristaloides durante 15 minutos de manera consecutiva hasta tanto se alcancen los objetivos de reanimación, o el paciente se estabilice, o el estado hemodinámico del paciente no responda a la administración de líquidos. Una vez conseguidos los objetivos iniciales de tratamiento, se continúa con infusiones continuadas de líquidos para mantener euvolemia como se aprecia al tener aumento de los valores hemodinámicos (aumento de la PVC) o continuar de manera más agresiva cuando no hay
  • 5. Neurocrit Care Springer mejoría de la perfusión sistémica (ScvO2 bajo en forma persistente o aumento de los niveles del lactato sérico). La norepinefrina se debe utilizar para mantener la PAM si el paciente permanece hipotenso a pesar de la reanimación inicial. Sin embargo, la aplicación óptima de estas recomendaciones al manejo de pacientes con infecciones del SNC no es clara, y, en particular, la relación entre el volumen de reanimación agresiva temprana y el edema cerebral debe investigarse de una manera más sistemática y objetiva. Los resultados de los estudios ProCESS y ARISE recientemente concluidos contribuyen muy poco a este análisis, ya que menos del 1 % de los pacientes incluidos en PROCESS y <2 % de los inscritos en ARISE tuvieron meningitis [9, 10]. Hemograma y TAC cerebral Si el paciente tiene disminución del nivel de conciencia, tiene déficits neurológicos focales, papiledema, nueva aparición de convulsiones o antecedentes de enfermedad o inmunosupresión neurológica, debe realizarse rápidamente una tomografía computada (TAC) cerebral [11]. Si las circunstancias lo permiten, la TC craneal debe hacerse antes de la punción lumbar (PL) en pacientes con cualquiera de estos signos clínicos preocupantes. La administración de antibióticos y la reanimación inicial son la prioridad y se deben llevar a cabo incluso antes que la TAC cerebral y la punción lumbar. Al igual que la temperatura corporal, los leucocitos periféricos pueden estar elevados o disminuidos en pacientes con infección del SNC, y con frecuencia se aprecian leucocitos inmaduros [12]. Un recuento leucocitario normal no descarta la meningitis. Dependiendo de la temperatura corporal, de los síntomas presentados, del hemograma completo y de los resultados de la TAC cerebral, los estudios de investigación para descartar la infección del SNC pueden incluir potencialmente una punción lumbar. La punción lumbar es útil en la evaluación de la meningitis viral, por lo que un paciente sin síntomas clásicos de rigidez nucal, disminución del nivel de conciencia y leucocitosis aún puede beneficiarse de análisis del LCR. Sospecha de infección A los pacientes en quienes existe una sospecha moderada a alta de infección del SNC y a los que aún no se les ha realizado la punción lumbar, se les deben administrar antibióticos parenterales de forma inmediata y aun antes de la TAC cerebral. Con los microorganismos más sensibles, la esterilización del líquido cefalorraquídeo (LCR) se produce solo 4 a 6 horas después de la iniciación de los antimicrobianos. Como se describe en las secciónes anteriores sobre el tratamiento inicial y el hemograma y TAC cerebrales, esta ultima debe llevarse a cabo antes de la punción lumbar en aquellos pacientes con sospecha de infección del SNC cuando cualquiera de los siguientes están presentes: edema papilar o pérdida de las pulsaciónes venosas en el examen de fondo de ojo; signos neurológicos focales; pacientes inmunocomprometidos; o lesiones de con efecto de masa conocidas. En los pacientes que no presentan estos síntomas, tienen un estado de conciencia normal y no tienen déficits neurológicos focales, no siempre se requiere una TAC cerebral antes que la punción lumbar. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes que tienen una presentación clínica similar a la meningitis o encefalitis bacteriana aguda, habrá bastante incertidumbre diagnóstica y por lo tanto es aconsejable realizar una TAC cerebral antes que la punción lumbar. En un estudio en el que se investigo la necesidad de realizar una TAC cerebral antes que la punción lumbar en 301 pacientes con sospecha de meningitis bacteriana, en el 78 % de los casos la TAC se llevo a cabo primero [13]. De estos pacientes, el 24 % tenía una anormalidad en el reporte de la TAC, y el 5 % tenía evidencia de efecto de masa. Los factores predictivos de anormalidades en la TAC cerebral fueron: edad >60 años; estado inmunocomprometido; antecedentes de enfermedad del SNC; alteración del nivel de conciencia; y déficit neurológicos focales. Si la TAC cerebral se hubiera realizado solo en los individuos con un signo predictivo de anormalidad de la TAC, la proporción de estos estudios radiológicos se hubiera reducido en un 41 % [13]. Una TAC cerebral normal no excluye la posibilidad de una herniación del tejido del SNC. La meningitis puede ser fulminante y se caracteriza por la inflamación progresiva de las meninges y el edema cerebral. Los pacientes pueden herniarse después de la punción lumbar debido a la progresión de la enfermedad, y no necesariamente como resultado de la intervención diagnóstica. Los pacientes que se conocen o se sospecha que están inmunocomprometidos pueden presentar signos menos clásicos de meningitis o encefalitis. Para dichos pacientes, el médico tratante debe tener siempre presente la posibilidad de infección y errar a favor de una evaluación más exhaustiva que incluya imágenes diagnósticas de urgencia y la punción lumbar. Si la TAC cerebral demuestra in lesión con efecto de masa de masa u otra condición, como una hemorragia subaracnoidea (HSA), que explique de manera adecuada el
  • 6. Neurocrit Care Springer nivel de conciencia del paciente, entonces se puede cancelar la evaluación de la meningitis bacteriana. En aquellos casos en los que la TAC cerebral (si se realiza) es normal pero en presencia de fiebre, leucocitosis, cefalea y alteración del nivel de conciencia, se debería tener una sospecha de moderada o alta de meningitis o encefalitis (véase la sección ‘‘Comenzar con antibióticos’’). Existe evidencia del uso de la dexametasona en la meningitis bacteriana, en particular en infecciónes del SNC causadas por elStreptococcus pneumoniae. En situaciónes en las que es evidente que el presunto microorganismo es algo distinto del S. pneumoniae, entonces, puede evitarse la dexametasona. De lo contrario, sería razonable administrar de manera empírica dexametasona antes de disponer de los resultados finales de los cultivos. Las pautas de práctica de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos indican: ‘‘algunas autoridades recomiendan a la dexametasona para todo paciente adulto en quien se sospeche meningitis bacteriana ya que la etiología especifica no siempre se conoce durante la evaluación inicial’’ [11]. Los pacientes deben recibir 10 mg de dexametasona endovenosa de inmediato y luego cada 6 horas durante 4 días [14]. Idealmente, el esteroide debe administrarse antes de o al inicio de la terapia con antibióticos. Comenzar con antibióticos Los antimicrobianos apropiados deben administrarse tan pronto como sea posible después de que se sospeche que el paciente padezca infección del SNC. En los pacientes con choque séptico, cada hora de retraso en la administración de antimicrobianos apropiados después de la aparición de hipotensión aumenta la mortalidad un promedio de 7,6 %. Estos resultados fueron confirmados por otro estudio de 261 pacientes tratados con un protocolo especifico de reanimación [15]. Cuando se administraron antimicrobianos apropiados dentro de la primera hora de la valoración del paciente, la mortalidad fue del 19,5 %, mientras que los retrasos de más de 1 hora dieron como resultado un aumento de la mortalidad del 33,2 %. La aplicabilidad de estos resultados a pacientes con meningitis bacteriana está limitada por el pequeño porcentaje de pacientes en cada estudio que tiene infecciónes primarias del SNC. Estudios previos menos rigurosos han demostrado una asociación entre el tiempo y la administración de antibióticos en la meningitis bacteriana y la mortalidad. Son comunes las demoras en la administración de antibióticos. En una cohorte de 122 pacientes con meningitis bacteriana documentada, un estudio encontró un tiempo promedio entre la valoración inicial y la infusión de antibióticos de 3 horas (rango intercuartil de 1,6 a 4,3 horas), con el 90 % de este tiempo transcurriendo después del primer encuentro médico [16]. La elección de los antimicrobianos empíricos se basa en varios factores, incluido el tiempo de la progresión de los síntomas, la edad del paciente y otros factores de riesgo infecciosos. Para infecciónes del sistema nervioso central sospechadas que evoluciónan con las horas, pueden considerarse la meningitis bacteriana, la meningitis viral y, con menos frecuencia, la encefalitis viral. En todo el mundo, S. pneumoniae y Neisseria meningitides representan la mayoría de los casos de meningitis. Los recién nacidos tienen una barrera hematoencefálica permeable y están en riesgo de infección causada por el estreptococo de grupo B, Listeria monocytogenes y Escherichia coli. Los niños y los jóvenes adultos con sospecha de meningitis bacteriana están en riesgo de tener Haemophilus influenzae (si no están vacunados), N. meningitidis y S. pneumoniae. Los adultos de mediana edad están en mayor riesgo de tenerS. pneumoniae. Como tales, los dos grupos deben recibir una cefalosporina de tercera generación y vancomicina en dosis adecuadas para la penetración en el SNC y la función renal. La población de edad avanzada y con inmunosupresión, incluidos los alcohólicos, están en riesgo de padecer S. pneumoniae y L. monocytogenes. De tal manera que se debería comenzar con ampicilina, cefalosporina de tercera generación y vancomicina en dosis adecuadas para la penetración en el SNC y la función renal. La dosificación inicial común con antibióticos para los adultos con función renal normal, que se sospecha que tienen meningitis bacteriana, es la siguientes: Ceftriaxona de 2 g endovenosos cada 12 horas, vancomicina de 15-20 mg / kg endovenosos cada 8-12 horas (que no exceda los 2 g por dosis o un total diario de 60 mg/kg; ajustar para lograr la concentración valle de 15-20 mcg/ml ) y ampicilina de 2 g endovenosos cada 4 horas. La vancomicina y el trimetoprim-sulfametoxazol se pueden utilizar en pacientes con alergia grave a la penicilina. Si hay una alta sospecha de encefalitis viral (déficits corticales, predominio de linfocitos en el LCR) el tratamiento debe comenzar con aciclovir en las dosis que figuran a continuación. Para las infecciónes sospechadas del SNC que evoluciónan en días, se deben considerar la encefalitis viral y, en particular, la encefalitis por herpes simple (HSE). Para los pacientes con función renal normal, el tratamiento debe comenzar con aciclovir endovenoso a 10 mg/kg (basado en el peso corporal ideal) cada 8 horas. La frecuencia de la administración de aciclovir deberá ajustarse para pacientes con insuficiencia renal o enfermedad renal en etapa terminal. La hidratación debe ser suficiente para lograr la
  • 7. Neurocrit Care Springer normovolemia, evitando la complicación de la insuficiencia renal asociada con aciclovir. Otras formas de encefalitis viral, tales como las causadas por los arbovirus, también pueden tener una presentación subaguda. No existen intervenciónes farmacoterapéuticas para estas encefalitis, pero hasta que la exclusión de HSE pueda ser verificada, es razonable el aciclovir empírico. Para sospechas de infecciones del sistema nervioso central que evoluciónan a lo largo de días en un paciente inmunodeprimido, debe considerarse la meningitis micótica. Los antecedentes previos de enfermedad del SNC o de infecciónes micóticas sistémicas y la progresión rápida de la enfermedad deben elevar el índice de sospecha de meningitis micótica. La anfotericina B empírica debe administrarse durante las pruebas de diagnóstico. Punción lumbar (PL) Una punción lumbar (PL) es esencial tanto para el establecimiento de un diagnóstico como para adaptar la terapia. Debe obtenerse el consentimiento informado, cuando sea posible, y el equipo clínico debe realizar un ‘‘tiempo de espera’’ antes de iniciar el procedimiento. El paciente debe ser colocado de manera óptima en la posición de decúbito lateral izquierdo, ya que una presión de abertura (PA) no se puede medir si el paciente está sentado. Después de preparar y cubrir al paciente de la manera habitual y estéril, debe medirse la PA con un manómetro antes de la recolección del LCR. Una PA elevada indica una presión intracraneal elevada. El LCR debe recolectarse en un mínimo de cuatro tubos. Los tubos 1 y 4 deben ser enviados para los recuentos de eritrocitos y leucocitos; el tubo 2 para la proteína, la glucosa y el ácido láctico; el tubo 3 para la tinción de Gram, los antígenos y el cultivo (y tinta china si se sospecha de infección por hongos). Si existe la sospecha de encefalitis herpética, una pequeña cantidad de LCR de cualquiera de los tubos 2 o 3 debe ser enviada para una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del herpes. Mayores volúmenes de LCR aumentan la sensibilidad de un cultivo y una tinción de Gram. Algunos laboratorios realizan ensayos de antígenos bacterianos, que pueden ser útiles en ciertas circunstancias. Las pruebas de laboratorio adiciónales que se pueden realizar en algunos centros incluyen la PCR bacteriana (en particular para Mycobacterium), la PCR para la detección de herpex simple, la PCR para la detección del enterovirus, la inmunoglobulina M (IgM) por arbovirus, los antígenos micóticos y el cultivo viral. Si se descubre que la presión del líquido cefalorraquídeo está muy elevada (es decir, >400 mm H2O), debe dejarse en su lugar el estilete de la aguja y debe administrarse manitol. Se recomienda volver a medir la presión después de unos minutos para determinar que haya disminuido, antes de retirar la aguja. Punción lumbar (PL) normal El LCR se considera normal si no se encuentran eritrocitos, menos de cinco leuconitos, una proporción de glucosa de LCR / glucosa sérica que sea >0,67, la proteína del LCR en <50 mg/dl y no se observan microorganismos en la tinción de Gram. Si se cumple todo lo anterior, se excluye la meningitis, y en muchos casos la encefalitis. Nivel muy alto de glóbulos blancos en el LCR El hallazgo de una marcada elevación en el recuento leucocitario (neutrófilos de 100 a 1000 por campo o superior sin un número significativo de eritrocitos) es compatible con la meningitis bacteriana. Además, la relación de glucosa en LCR/sérica por lo general se reduce significativamente (<0,67), y la proteína del LCR generalmente es marcadamente elevada y casi siempre >50 mg/dl. Se observan microorganismos en la tinción de Gram en aproximadamente el 70 % de los casos. Recuento leucocitario levemente elevado y sin eritrocitos. Una elevación leve del recuento leucocitario del LCR sin eritrocitos es compatible con una meningitis viral o encefalitis viral (no herpética). Los leucocitos a menudo van de 10 a varios 100 y el LCR posee una relación normal de glucosa del LCR/glucosa sérica y proteína <50 mg/dl. Los microorganismos están ausentes en la tinción de Gram. Los pacientes con encefalitis por arbovirus (virus del Nilo Occidental, encefalitis equina oriental u occidental, virus de la encefalitis de St. Louis, y otros) pueden presentar una disminución del nivel de conciencia. Los pacientes con virus del Nilo Occidental también pueden padecer una enfermedad neurológica significativa, incluidos los déficits focales, temblores en reposo, debilidad neuromuscular, lo que requiere en ocasiones una ventilación mecánica [17]. La seroconversión del VIH es también una consideración en este contexto clínico. Aunque es poco probable que los pacientes con los hallazgos anteriores sufran de meningitis bacteriana, en muchos casos van a ser admitidos en el hospital y continuarán con los antibióticos hasta que los resultados de los cultivos del LCR sean negativos y se demuestre la mejoría clínica.
  • 8. Neurocrit Care Springer Glóbulos blancos y glóbulos rojos elevados Si el LCR revela un recuento alto de eritrocitos (100- 1000 y superiores), un recuento de leucocitos <5 o menos de 1 WBC/ 500 RBC, una relación de glucosa en LCR/glucosa sérica >0,67, y una proteína <50 mg/dl; no se observan microorganismos en la tinción de Gram; y se detecta xantocromía, entonces es probable que el paciente haya sufrido una hemorragia subaracnoidea que no fue detectada en la TAC. La xantocromía puede estar ausente si la punción lumbar se haya llevado a cabo en las primeras horas de la aparición de cefalea (cuando los eritrocitos normalmente no se ven). Meningitis bacteriana En pacientes con LCR que presentan meningitis bacteriana, los médicos deben seguir con los antibióticos, suspender el aciclovir y continuar con la dexametasona. Posteriormente, deben ajustar los antibióticos dependiendo de los resultados y las sensibilidades del cultivo y la tinción definitiva de Gram. Además de los antibióticos y la dexametasona, los tratamientos de soporte y el manejo de otros sistemas orgánicos son importantes en pacientes con meningitis bacteriana. Algunos pacientes pueden tener una bacteremia concomitante con el patógeno causal y pueden requerir reanimación enfocada para sepsis grave o choque séptico. Si la punción lumbar demuestra una presión intracraneal (PIC) elevada, se puede requerir un seguimiento y un tratamiento de la hipertensión intracraneal. Meningitis viral y encefalitis viral El tratamiento para la encefalitis herpética se ha analizado anteriormente. El tratamiento de la meningitis viral o de la encefalitis viral no herpética principalmente es de apoyo por naturaleza. Muchos de estos pacientes tendrán un nivel significativamente disminuido de conciencia, requiriendo de una vigilancia cercana y observación y un manejo de las vías respiratorias sea crucial. Para el virus del Nilo Occidental, existe un riesgo de descompensación respiratoria por debilidad neuromuscular secundaria a la implicación de la médula espinal y la disminución de la conciencia. La saturación de oxígeno puede caer primero debido a la aspiración, pero es más probable que el pCO2 del paciente aumente como indicador temprano de insuficiencia ventilatoria. La admisión en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para el tratamiento y observación está indicada en muchos casos. Consideraciónes pediátricas La meningitis bacteriana contribuye en forma importante a la morbilidad y a la mortalidad pediátrica [18]. El diagnóstico puede ser difícil en los lactantes que a menudo tienen manifestaciónes no específicas tales como fiebre, hipotermia, letargo, irritabilidad, dificultad respiratoria, falta de apetito, vómitos o convulsiones. En los niños mayores, las manifestaciónes clínicas son fiebre, dolor de cabeza, fotofobia, náuseas, vómitos y disminución del estado mental [19]. Los principales patógenos involucrados dependen de la edad del niño [18]: • Desde el nacimiento a <3 meses—estreptococo grupo B, bacilos entéricos gram negativos, L. monocytogenes, S. pneumoniae, N. meningitides • De ≥3 meses a 3 años—S. pneumoniae, N. meningitides, estreptococo grupo B, bacilos gram negativos • De ≥3 a <10 años—S. pneumonia, N. meningitides • ≥10 años—N. meningitides La meningitis bacteriana es una verdadera emergencia médica y deben tomarse medidas diagnósticas y terapéuticas inmediatas en estos niños (Fig. 2). El tratamiento inicial debe incluir la evaluación y el restablecimiento de la oxigenación, ventilación y perfusión normales. La atención de apoyo también debe incluir la detección y el manejo de la hipoglucemia, la acidosis y la coagulopatía. La punción lumbar y los hemocultivos deben realizarse sin demora y los antibióticos empíricos deben administrarse inmediatamente después de su realización. Si la realización de los hemocultivos o la punción lumbar no es posible o debe retrasarse (es decir, debido a la necesidad de obtener imágenes del cerebro), la iniciación de la terapia con antibióticos no debe ser pospuesta. Los niños con efecto de masa sobre las imágenes del cerebro o signos de hipertensión intracraneal se encuentran en mayor riesgo de padecer hernia cerebral cuando se realiza una punción lumbar. En dichos casos, la consulta neuroquirúrgica puede estar justificada antes del procedimiento. Un régimen antibiótico empírico para los lactantes <3 meses de edad debe incluir la ampicilina, la gentamicina, y la cefotaxima [11]. En lactantes más grandes, niños y adolescentes, el régimen de tratamiento empírico adecuado debe cubrir a S. pneumoniae y N. meningitides resistentes a la penicilina. Esto se puede lograr con la administración de vancomicina (60 mg / kg por día) IV en cuatro dosis divididas (un máximo de 4 g / día) más cefotaxima de (300 mg / IV kg
  • 9. Neurocrit Care Springer Tabla 2 Información a comunicar al momento de la evaluación y trasferencia de pacientes con meningitis y encefalitis Comunicación  Signos, síntomas y signos vitales presentes al momento de la admisión  Antecedentes médicos pertinentes y anamnesis  Resultados relevantes de laboratorio, incluido el recuento leucocitario, el nivel de bicarbonato, el nivel de lactato y la función renal  Si se obtuvo la TAC cerebral y cuáles fueron los resultados  Antibióticos administrados, y momento de inicio  Líquidos endovenosos administrados, balance hídrico  Resultados de punción lumbar, incluida la presión de apertura  Signos vitales actuales  Preocupaciónes persistentes, problemas activos, estudios/pruebas pendientes  Últimos hallazgos del examen físico y neurológico antes de la transferencia por día) en 3-4 dosis divididas (un máximo 12 g / día ) o ceftriaxona (100 mg/kg por día) IV en 1-2 dosis divididas (un máximo de 4 g / día) [20]. El régimen antibiótico empírico debe ampliarse en lactantes y niños con inmunodeficiencia, neurocirugía reciente, traumatismo penetrante de cabeza u otros defectos anatómicos. La terapia concomitante con dexametasona ha sido un tema de análisis considerable. En un meta-análisis de 2013, la administración de dexametasona no afecto la mortalidad o secuelas neurológicas graves tales como déficits neurológicos focales, epilepsia, ataxia, memoria o trastornos de concentración en niños con meningitis bacteriana. Sin embargo, redujo la incidencia de una pérdida auditiva grave [21]. En el análisis de subgrupos, este efecto se observo solo en niños con meningitis por H. influenzae (Hib), pero no en aquellos con meningitis causada por otros microorganismos. Por lo tanto, el Comité Estadounidense de la Academia de Pediatría sobre Enfermedades Infecciosas sugiere que la terapia con dexametasona puede ser beneficiosa en niños con meningitis por Hib si se administra antes o al mismo tiempo que la primera dosis de la terapia antimicrobiana [22]. El comité también sugiere que el tratamiento con dexametasona se puede considerar en lactantes y niños con meningitis neumocócica después de sopesar los riesgos y los beneficios potenciales. Si se administra, la dexametasona se debe administrar antes de o dentro de 1 hora de la primera dosis de antibióticos. Probablemente no tiene ningún beneficio si se administra más de 1 hora después, aunque este intervalo de tiempo no se ha definido claramente. Los niños con encefalitis presentan síntomas de disfunción del sistema nervioso central, alteraciónes de la conciencia y ataxia. Los signos y síntomas adicionales incluyen fiebre, convulsiones, alteraciones neurológicas focales y neuroimagen anormal [23]. Al igual que en el caso de los niños con meningitis bacteriana, el tratamiento inicial incluye la restauración de la oxigenación, la ventilación y la perfusión normales, así como la detección y el manejo de hipoglucemia, acidosis y coagulopatía. También son vitales la detección de las convulsiones y su tratamiento. Comunicación La transferencia de la atención al siguiente equipo de profesionales de la salud es un paso importante para mantener la continuidad del manejo. La mayoría de los pacientes con meningitis bacteriana y encefalitis viral Fig. 2 Enfoque ante infección del SNC en lactantes y en niños. a La administración de antibióticos empíricos no deben demorarse si la punción lumbar no puede realizarse. b Los antibióticos empíricos para lactantes <3 meses de edad deben incluir ampicilina, gentamicina y cefotaxima Garantizar una adecuada oxigenación, ventilación y soporte circulatorio Obtener: Hemograma completo Medición de electrolitos séricos y de glucosa; estudios de coagulación sanguínea (especialmente si aparecen petequias) Hemocultivos Si no existe ninguna contraindicación, realizar la punción lumbar y obtener una tinción de gram del líquido cefalorraquídeo, un recuento de células, proteínas, glucosa y cultivoa Si se indica, administrar dexametasona (0,15 mg/kg IV) Y primeras dosis de terapia antibiótica empírica: Vancomicina (15 mg/kg IV) MÁS Cefotaxima (100 mg/kg IV) O Ceftriaxona (50 mg/kg IV)b Manejar la hipoglucemia, la acidosis o la coagulopatía; Mantener la cabecera de la cama elevada a 20 grados
  • 10. Neurocrit Care Springer requieren la supervisión y el cuidado que una UCI puede proporcionar. La observación cuidadosa del estado respiratorio del paciente y un control estricto de su examen neurológico con atención al deterioro es crítica. La Tabla 2 detalla información que es importante pasar al siguiente equipo de profesionales de la salud que asume responsabilidad del paciente. El conocimiento de si la presentación era híper-aguda, aguda o subaguda; los signos y síntomas presentes y posteriores; y los resultados de las imágenes y de la PL (incluida la presión de apertura) son piezas vitales de información.
  • 11. Neurocrit Care Springer Referencias 1. van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wijdicks EF. Community acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med. 2006;354:44–53. 2. Schuchat A, Robinson K, Wenger JD, Active Surveillance Team, et al. Bacterial meningitis in the United States in 1995. N Engl J Med. 1997;337:970–6. 3. Saex-Llorens X, McCracken GH Jr. Bacterial meningitis in children. Lancet. 2013;361:2139–48. 4. van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med. 2004;351:1849–59. 5. Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG. The rational clinical examination. Does this adult patient have acute meningitis? JAMA. 1999;282:175–81. 6. Thomas KE, Hasbun R, Jekel J, Quagliarello VJ. The diagnostic accuracy of Kernig’s sign, Brudzinski’s sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis. Clin Infect Dis. 2002; 35:46– 52. 7. Seymour CW, Cooke CR, Mikkelsen ME, et al. Out-of-hospital fluid in severe sepsis: effect on early resuscitation in the emergency department. Prehospital Emerg Care. 2010;14(2):145– 52. 8. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008;36:296–327. 9. Angus DC, Yealy DM, Kellum JA, ProCESS Investigators. Protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med. 2014;371(4):386. 10. Peake SL, Delaney A, Bellomo, ARISE Investigators. Goal- directed resuscitation in septic shock. N Engl J Med. 2015;372(2): 190–1. 11. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis. 2004;39:1267–84. 12. Tunkel AR. Bacterial meningitis. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. 13. Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, Quagliarello VJ. Computed tomography of the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. N Engl J Med. 2001;345:1727–33. 14. de Gans J, van de Beek D. European dexamethasone in adulthood bacterial meningitis study I. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med. 2002;347:1549–56. 15. Gaieski DF, Mikkelsen ME, Band RA, et al. Impact of time to antibiotics on survival in patients with severe sepsis or septic shock in whom early goal-directed therapy was initiated in the emergency department. Crit Care Med. 2010;38:1045–53. 16. Talan DA, Guterman JJ, Overturf GD, Singer C, Hoffman JR, Lambert B. Analysis of emergency department management of suspected bacterial meningitis. Ann Emerg Med. 1989;18: 856– 62. 17. Jeha LE, Sila CA, Lederman RJ, Prayson RA, Isada CM, Gordon SM. West Nile virus infection: a new acute paralytic illness. Neurology. 2003;61:55–9. 18. Thigpen MC, Whitney CG, Messonnier NE, Zell ER, Lynfield R, Hadler JL, Harrison H, Farley MM, Reingold A, Bennett NM, Craig AS, Schaffner W, Thomas A, Lewis MM, Scallan E, Schuchat A. Bacterial meningitis in the United States, 1998–2007. N Eng J Med. 2001;364(21):2016. 19. Curtis S, Stobart K, Vandermeer B, Simel DL, Klassen T. Clinical features suggestive of meningitis in children: a systematic review of prospective data. Pediatrics. 2010;126(5):952. 20. Kim KS. Bacterial meningitis beyond the neonatal period. In: Cherry JD, Harrision GJ, Kaplan SL, et al., editors. Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2014. p. 425. 21. Brouwer MC, McIntyre P, Prasad K, van de Beek D. Cortiscosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD004405. 22. American Academy of Pediatrics. Pneumococcal infections. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS, editors. Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. 29th ed. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics; 2012. p. 571. 23. Venkatesan A, Tunkel AR, Bloch KC, et al. Case definitions, diagnostic algorithms, and priorities in encephalitis: consensus statement of the international encephalitis consortium. Clin Infect Dis. 2013;57(8):1114–28.