Taller de heridas Grupo 3B - Universidad de Panamá - Med 11 Realizado por: Carolina Cruz, Daphne Cubilla, Ana De la Guardia, Rene Duarte, Alexandra Fan.

2. PARTE 1
INFECCIÓN
CASO CLÍNICO

3. HISTORIA CLÍNICA

4. Inicia padecimiento actual hace 6 meses con presencia de úlcera cutánea en miembro
inferior izquierdo, 2 cm por arriba del maléolo interno, refiere la paciente, que inició como
una abrasión de 2 cm de longitud y ahora mide 6 cm de longitud en su diámetro mayor,
presentando bordes mal definidos y necróticos, así como secreción amarillenta y fétida.

5. EXPLORACIÓN FÍSICA
A la exploración física bimanual y comparativa,
la extremidad inferior derecha con pulso pedio
++/+++, llenado capilar 3+ ; extremidad
inferior izquierda con pulso pedio +/+++ y
coloración ligeramente violácea de predominio
distal, la úlcera se palpa con aumento de
temperatura y volumen en sus bordes externos,
llenado capilar 4+ costras mielicéricas y
bordes necrosados en la periferia.
Paciente alerta, consciente, orientada en 3
esferas, marcha claudicante con lateralización
a la derecha, buena hidratación y coloración en
piel y tegumentos, campos pulmonares bien
ventilados, ruidos cardiacos con buen tono e
intensidad; abdomen con peristalsis normal,
blando, depresible; extremidades superiores sin
alteraciones.

6. Aquí vemos una imagen de la úlcera
cutánea en miembro inferior izquierdo.

7. PREGUNTAS

8. 1. ¿Cuáles son los factores de riesgo específicos para el padecimiento actual de
esta paciente?
Dentro de los factores de riesgo podemos mencionar la
● Diabetes Mellitus tipo 2
● Hipertensión arterial sistémica de 20 años de evolución
● Obesidad (IMC 35.56 kg/m)
● Dislipidemia.
● Sexo femenino
● Edad mayor

9. 2. ¿Cuál es la fisiopatología del padecimiento actual de la paciente? Justifique su
respuesta
Para empezar a describir la fisiopatología, debemos
primeramente reconocer que el factor desencadenante para la
aparición o desarrollo de las úlceras venosas es la insuficiencia
valvular. Entonces al estar estas válvulas dañadas se va a
generar un flujo venoso y capilar enlentecido, lo que da origen a
una hipertensión venosa.
Esta presión elevada produce exudación de proteínas de
alto peso molecular hacia el exterior de los vasos,
extravasación de hematíes y suero, acumulo de leucocitos,
depósitos de fibrina, trombosis local de las vénulas, reducción
de la difusión de nutrientes y de oxígeno en la epidermis y esto
lleva a una falta de regeneración de los tejidos y pérdida de la
capacidad protectora y reepitelización de la piel, lo que da
como resultado la úlcera venosa.

10. ¿Cuál es el diagnóstico más probable para el padecimiento actual de la paciente?
Diagnóstico:
● Úlcera por insuficiencia
venosa crónica infectada
3.

11. ¿Cómo estaría integrada la pentada ecológica de esta paciente?
HUÉSPED
Femenina, 54 años, 80kg,
1.50m, IMC: 35.56 kg/m.
APP: Diabetes, Dislipidemia,
Hipertensión Arterial,
Insuficiencia arterial,
Insuficiencia venosa
AGENTE ETIOLÓGICO
➔ Insuficiencia venosa
crónica
➔ Diabetes mellitus
tipo 2
MEDIO AMBIENTE
➔ Humedad
➔ Úlcera expuesta al
medio ambiente
➔ Mala higiene de la
úlcera
➔ Colonización bacteriana
de la úlcera
CONTEXTO
➔ Poco adherente a su
tratamientos
➔ Mal control de la diabetes
➔ Desconoce el nombre de
sus medicamentos
TIEMPO
➔ Úlcera de 6 meses de evolución
➔ No acude inmediatamente al médico luego de notar la
úlcera
4.

12. Con base a las diferentes clasificaciones de las heridas. Haz el ejercicio y sitúa esta
lesión en cada una de ellas.5.
Según la clasificación de heridas quirúrgicas

13. Según la profundidad, la herida es: Profunda, atraviesa
el tejido subcutáneo.
Según la cicatrización, la herida es: Crónica, ya que no
puede cerrar o sanar en el tiempo esperado (7-14
días). Las heridas suelen ser profundas y con zona
inflamada.
Según la integridad de la piel: Abierta, se observan los
tejidos blandos.

14. 6. Enuncie las característica del huésped y descríbalas en este caso.
- Femenina de 54 años de edad.
- Obesidad (IMC 35.56 kg/m)
- Diabetes Mellitus tipo 2 de 20 años de evolución
- Hipertensión arterial sistólica de 20 años de evolución
- Dislipidemia de 5 años de diagnóstico.
- Insuficiencia venosa y arterial

15. 7. Defina:
- Inflamación: Respuesta protectora de los tejidos del organismo ante una irritación o lesión, que
se caracteriza por sus cuatro signos cardinales: rubor, calor, tumefacción y dolor, acompañados
de impotencia funcional. Es un proceso mediado por histamina, quininas y otras sustancias.
- Flegmón: Inflamación del tejido conjuntivo, por un agente infeccioso, en especial subcutáneo o
subaponeurótico, que conduce a absceso o ulceración. No capsulado.
- Absceso: Acumulación de pus en una cavidad previamente inexistente, revestida por un tejido
de granulación denominado membrana piógena, que impide su propagación. Se forma a partir de
un foco único o de varios pequeños (microabscesos) confluentes y suele tener una causa
bacteriana.

16. - Pus: Exudado líquido cremoso, viscoso, de color amarillo claro o verdoso,
producido de una necrosis por licuefacción. Está constituido,
fundamentalmente, por leucocitos polimorfonucleares, generándose sobre todo
en las infecciones bacterianas.
- Exudado: Líquido extravasado en una inflamación por alteración de la
permeabilidad vascular y que, por tanto, es rico en elementos del plasma
sanguíneo, incluyendo elementos formes.
- Trasudado: Líquido pobre en proteínas, que es resultado de la salida del
torrente sanguíneo sin una alteración de la permeabilidad vascular a causa de
procesos inflamatorios o por procesos exclusivamente mecánicos.
*La paciente presenta: Inflamación, flegmón, pus, exudado.

17. 8. Enliste los patógenos más comunes en este tipo de lesiones
- Bacterias aerobias
- Staphylococcus aureus
- Pseudomona aeruginosa
- Streptococos Beta-hemolíticos
- Escherichia coli
- Proteus spp
- Anaerobias
- Peptostreptococcus spp
- Bacteroides spp
Existen estudios que muestran que no es la presencia de un determinado tipo de patógeno, sino la existencia
simultánea de varias especies bacterianas diferentes, lo que hace que se desarrolle la infección, cobrando especi
importancia en este caso la sinergia entre los mismos.

18. PARTE 2
CICATRIZACIÓN

19. NOTA DE EVOLUCIÓN

20. 9. ¿En qué etapa de la cicatrización se encuentra
actualmente la paciente? Justifique su respuesta.
Como sabemos las etapas de cicatrización de las
heridas son:
➔ Fase de hemostasia e inflamación
➔ Fase de proliferación
➔ Fase de maduración y remodelación
La cicatrización de la úlcera de esta
paciente (DESPUÉS) se encuentra
predominantemente en una etapa de
maduración y remodelación ya que como
vemos en la imagen los márgenes de la
herida se están contrayendo, por ende se
ha reducido el área de la herida y se ha
promovido su cierre. En algunas zonas aún
podemos observar fase de proliferación,
donde todavía hay tejido de granulación y
se está dando la epitelización en el lecho
de la herida para cubrirla.
ANTES DESPUÉS
IMAGEN: Stalled wound and wound healing - A brief overview (2018).
https://woulgan.com/wound-healing-stalled-wounds-brief-overview/

21. 10. ¿Qué tipo de cicatrización presenta la herida de la paciente?
De acuerdo con las características de
la cicatrización de nuestra paciente
podemos clasificarla como secundaria o
de segunda intención ya que se dejó
abierta la herida, no se suturó, se dejó
formar el tejido de cicatrización y vemos
cómo se está cerrando por sí misma.

22. 11.
Basado en los antecedentes de la paciente ¿Qué factores afectaron el proceso de
cicatrización de la herida? Justifique su respuesta.
Tomando en cuenta antecedentes y comorbilidades de la paciente, podemos señalar que su
cicatrización se vio afectada por:
FACTORES SISTÉMICOS
Insuficiencia
vascular:
Que produjo en primer lugar la herida, además influyó en el retraso de la cicatrización, debido en gran parte a
menor actividad mitogénica de fibroblastos y células endoteliales; y mayor actividad de proteasas que
degradan matriz extracelular, factores de crecimiento y sus receptores.
Obesidad: Ya que esta enfermedad conlleva de base una mayor pérdida de agua y alteraciones en la función de la barrera
cutánea, además de que el tejido adiposo causa deficiencias en la vascularización.
Enfermedades
sistémicas:
● Diabetes mellitus (que además estaba mal controlada) / Hipertensión arterial sistémica / Dislipidemia
En estos pacientes se menciona que la capacidad de cicatrización disminuye debido a una reducción en la
síntesis de colágeno, disminución de la respuesta inflamatoria, la angiogénesis y la epitelización.
Dexametasona: La aplicación de corticoides lleva a un retraso de la cicatrización ya que inhiben la síntesis del colágeno.
FACTORES LOCALES El gran tamaño de la úlcera y los procesos infecciosos también afectan el proceso de cicatrización.

23. Mencione la fisiología completa de la cicatrización y vaya situando la herida de la paciente
en las diferentes etapas conforme su evolución.
Aquí llegan
polimorfonucleares +
macrófagos para luchar
contra las infecciones.
Etapa inflamatoria: existe vasoconstricción rápida
(hemostasia) y una vasodilatación (mediada por
histamina, derivados de complemento y
prostaglandinas) para permitir que las células
necesarias lleguen al sitio de la herida.
Fase inicial vascular e inflamatoria
Etapa vascular: el componente vascular subendotelial
queda abierto y se activan mecanismos de la
coagulación y agregación plaquetaria. Todo esto da
lugar a la formación de coágulos de fibrina y detener
sangrado.
12.

24. Formación del tejido de granulación: depende de las
citocinas. Hay contracción de la herida (gracias a
fibroblastos que se transforman a miofibroblastos y tienen
esa habilidad de contraerse) que contribuye a acercar los
bordes y esta relacionada con la formación del tejido de
granulación.
·
Epitelización: Consiste en la migración de
las células epiteliales a partir de bordes o de
los anejos, multiplicación y diferenciación de
la epidermis formada. También se da la
síntesis de la unión dermoepidérmica.
La matriz extracelular pasa por fase inflamatoria y proliferativa
que se prolonga por 2 meses; y luego viene una etapa de regresión
que puede durar 2 años.
La contracción de la herida concluye hacia el 21.er día. Y ya mas o
menos se ve la piel normal.
Fase de reparación del tejido
Fase de maduración
Epitelización después de 3
meses

25. Mencione qué factores podría modificar para ayudar a la correcta cicatrización de la herida de
la paciente.
➔ Que la paciente suspenda el uso de
dexametasona (este reduce la síntesis de
colágeno y la fuerza de la herida).
➔ Mejore su adherencia a hipoglucemiantes orales
(La diabetes no controlada causa disminución de
la inflamación, la angiogénesis y la síntesis de
colágeno. Además, la enfermedad de vasos
grandes y pequeños que es característica de la
diabetes avanzada contribuye a hipoxemia local).
➔ Como es diabética se le puede recomendar aporte
de vitaminas A, C y administración tópica o
sistémica de Insulina.
13.

26. 14. Mencione de que forman afectan a la cicatrización los factores nutricionales,
ambientales y medicamentosos y relaciónelos con el caso.
Factores nutricionales: una dieta hipoproteica e hipocalórica
disminuyen la producción de colágeno (con rotura de la herida) y
formación del tejido de granulación. La desnutrición también se
asocia a incrementos de complicaciones en las heridas y
fracasos de la misma después de diversos procedimientos
quirúrgicos.
No hay datos en el caso de su nutrición, pero como
es diabética, sería bueno que tenga una
alimentación más saludable, que aumente su
consumo de Vit C (60 mg/día) y Vit. A (25 000
U/día).
Proveer 30 g de aspartato de arginina por 14 días
aumenta la cantidad de colágeno.

27. Factores medicamentosos: las dosis altas de
glucocorticoides reducen la síntesis de colágeno.
Estos inhiben la fase inflamatoria de la cicatrización
de heridas.
Los quimioterapéuticos antimetabolitos afectan de
manera adversa la cicatrización de heridas al inhibir la
proliferación celular inicial y la síntesis de DNA y
proteínas de la herida.
Factores ambientales: tabaquismo disminuye la
cicatrización, infecciones, radiación ionizante y cuerpos
extraños. Todos ellos afectan de manera negativa la
cicatrización.
En esta paciente la infección está complicando todo. Una
de las causas que la puso en una posición susceptible fue
su diabetes.
La paciente estaba usando dexametasona

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