Este documento presenta el caso clínico de una paciente femenina de 54 años con úlcera en el miembro inferior izquierdo de evolución crónica. La paciente presenta factores de riesgo como diabetes mellitus tipo 2 mal controlada, hipertensión arterial, obesidad e insuficiencia vascular en miembros inferiores. El resumen describe la evaluación inicial de la paciente, el diagnóstico de úlcera por insuficiencia venosa y sobreinfección bacteriana, y el tratamiento quirúrgico, farmacológico y conservador
3. HISTORIA CLÍNICA
● Femenina de 54 años de edad, peso 80kg, estatura 1.50m, IMC 35.56 kg/m
● Signos vitales: TA 160/110 mm.Hg; FC: 95/pm; FR: 24pm; T: 36.5 C. AHF no
relevantes para padecimiento actual.
● Cuenta con APP de Diabetes Mellitus tipo 2 de 20 años de evolución difícil
control con hipoglucemiantes orales.
● Hipertensión arterial sistémica de 20 años de evolución en tratamiento con
betabloqueador y diurético.
● Dislipidemia de 5 años de diagnóstico. Desconoce tratamiento de su
insuficiencia arterial y venosa en miembros inferiores
4. HISTORIA CLÍNICA
Inicia Padecimiento Actual hace 6 meses con presencia de úlcera
cutánea en miembro inferior izquierdo, 2 cm por arriba del maléolo
interno, refiere la paciente, que inició como una abrasión de 2 cm
de longitud y ahora mide 6 cm de longitud en su diámetro mayor,
presentando bordes mal definidos y necróticos, así como
secreción amarillenta y fétida.
5. EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente alerta, consciente, orientada en 3 esferas, marcha claudicante con
lateralización a la derecha, buena hidratación y coloración en piel y
tegumentos, campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardíacos con buen
tono e intensidad; abdomen con peristálsis normal, blando, depresible;
extremidades superiores sin alteraciones.
A la exploración física bimanual y comparativa, la extremidad inferior
derecha con pulso pedio ++/+++, llenado capilar 3+ ; extremidad inferior
izquierda con pulso pedio +/+++ y coloración ligeramente violácea de
predominio distal, la úlcera se palpa con aumento de temperatura y volumen
en sus bordes externos, llenado capilar 4+ costras mielicéricas y bordes
necrosados en la periferia.
6.
7. PREGUNTAS
¿Cuáles son los factores de riesgo
específicos para el padecimiento
actual de esta paciente?
● Diabetes tipo 2 mal controlada
● Hipertensión
● Dislipidemia
● Obesidad
● Insuficiencia vascular en
miembros inferiores
¿Cuál es la fisiopatología del
padecimiento actual de la paciente?
Justifique su respuesta
Paciente con Factores de riesgo →
Insuficiencia venosa→ incompetencia
valvular→ hipertensión venosa→ aumento
de las presiones hidrostática → Edema e
inflamación → ÚLCERA
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8. PREGUNTAS
¿Cuál es el diagnóstico más probable para
el padecimiento actual de la paciente?
Úlcera por Insuficiencia Venosa en
Miembro Inferior Izquierdo con
Sobreinfección bacteriana agregada
03
9. PREGUNTAS
Mujer, 54 años, Obesa,
Diabética mal
controlada,
Hipertensión,
Insuficiencia Vascular en
Miembros inferiores.
Huesped
Susceptible
Medio
Ambiente
la humedad, pobres
condiciones
higiénicas, la
contaminación
ambiental y el trabajo
Agente
Etiológico
flora normal de la piel: S.
aureus, S. epidermidis y
S. pyogenes
Contexto
condición
socioeconómica
(pobreza), bajo acceso
a los servicios de salud
Tiempo
más de 6
meses con la
úlcera
¿Cómo estaría integrada la pentada ecológica de esta paciente?
10. PREGUNTAS
SUCIA-INFECTADA
Según el grado de
contaminación
CRÓNICA
Según el tiempo de
cicatrización
ABIERTA
Según la integridad de la
piel
ÚLCERA
Según la causa
PROFUNDA
Según su gravedad
Con base a las diferentes clasificaciones de las heridas. Haz el ejercicio y sitúa esta lesión en cada
una de ellas.
11. DISCUSIÓN
Edad y Sexo
54 años y Femenino
Enfermedades
previas
Diabetes Mellitus tipo II,
hipertensión, obesidad,
síndrome metabólico,
insuficiencia vascular en
miembros inferiores.
Grupo étnico, estrato
socioeconómico y
ocupación
No especificados en la
historia clínica.
Estilo de Vida
No especificado en la
historia clínica, se asume
sedentario.
Enuncie las características del huésped y descríbalas en este caso
12. DISCUSIÓN
Nutrición
Padece de diversas
enfermedades metabólicas
que sugieren malnutrición,
como diabetes mellitus y
síndrome metabólico.
Susceptibilidad
Paciente susceptible a la
formación de úlceras debido
a insuficiencia vascular.
También hay aumentada
susceptibilidad a infecciones
debido a diabetes mellitus
tipo II, alteración de la
continuidad y defensa de la
piel durante el desarrollo de
la úlcera.
Herencia
No posee antecedentes
heredofamiliares
relevantes al caso.
13. DISCUSIÓN
Inflamación
Es una respuesta
de los tejidos a
estímulos nocivos
de origen externo,
provenientes de
infecciones o de
daño del propio
tejido.
Flegmon
cuadro infeccioso
piógeno difuso,
que presenta
diversas formas
clínicas, pero que
tienen un factor
común que es el
franco compromiso
del tejido
conjuntivo y
subaponeurótico.
14. DISCUSIÓN
Pus
Exudado inflamatorio
purulento, rico en
neutrófilos y restos
celulares.
Exudado
Líquido inflamatorio
extravascular con resto
celulares y una elevada
concentración de
proteínas; su presencia
refleja un aumento de
la permeabilidad
vascular.
Trasudado
Exceso de líquido
extravascular con bajo
contenido en proteínas;
se trata principalmente
de un ultrafiltrado de
plasma sanguíneo,
resultante de presiones
elevadas de líquido o
de disminución de las
fuerzas osmóticas en el
plasma.
Absceso
Colección de pus
localizada en alguna
parte de la anatomía
rodeada por una
zona de tejido
inflamatorio, fibrina y
tejido de granulación.
18. NOTA DE EVOLUCIÓN
Después de 3 meses de dar tratamiento quirúrgico a la paciente mediante
desbridación, farmacológico con antibióticoterapia y conservador con
curaciones con hexaclorofeno y agua, la paciente presenta un avance con
respecto del control de la infección, en herida aunque lento.
La paciente refiere además, aplicarse dexametasona en pomada por las
noches ya que “su comadre se la recomendó”.
19.
20. PREGUNTAS
¿En qué etapa de la cicatrización se
encuentra actualmente la herida de
la paciente? Justifique su respuesta
La herida de la paciente se encuentra
en la fase de reparación del
tejido/formación del tejido de
granulación ya que esta es una herida
crónica, las cuales son comunes en
pacientes diabéticos y algunas de sus
causas son: el uso de elevadas dosis
de corticoides y obesidad mórbida
factores que presentaba la paciente.
¿Qué tipo de
cicatrización presenta la
herida de la paciente?
Cicatrización tipo patológica
crónica con retraso, de tipo
úlcera. El tratamiento de esta
herida se realiza mediante un
cierre de segunda intención.
21. ■ Aplicación de corticoesteroides: reducen la
formación de colágeno y la síntesis de enzimas
lisosomales además de que inhiben de forma
general la fase inflamatoria de la cicatrización,
interrumpiendo su proceso fisiológico y
retrasando. También el uso de esteroides es capaz
de aumentar la tasa de infecciones en la herida.
PREGUNTAS
01
Basado en los antecedentes de la paciente, ¿Qué factores afectaron el proceso de
cicatrización de la herida? Justifique su respuesta.
22. ■ Insuficiencia Vascular: esta enfermedad provoca un estado
de hipoperfusión en la herida, afectando la síntesis de
colágeno (que utiliza el oxígeno como cofactor) y altera
todas las fases de cicatrización. También hay deterioro de la
fibroplasia en estos pacientes.
■ Trastornos Metabólicos: principalmente la diabetes mellitus
no controlada, al aumentar la tasa de infecciones, inhibir la
inflamación, angiogénesis, proliferación de fibroblastos y
síntesis de colágeno. Predispone a la aparición de
enfermedad vascular, lo que causa hipoxia local. También es
conocido que la obesidad predispone a mala cicatrización,
se piensa que es debido a la resistencia a la leptina
inherente en los obesos.
PREGUNTAS
02
03
23. ■ Infección: de los factores locales es el más
crucial. Las bacterias interfieren con la fase
inflamatoria, la epitelización, la contracción y el
depósito de colágeno. Las endotoxinas
bacterianas promueven la fagocitosis y la
liberación de colagenasas que destruyen el tejido
circulante, independientemente de si es normal o
no. Altera la estructura de los tejidos y puede
desembocar en necrosis, retrasando la
cicatrización o impidiéndole del todo.
PREGUNTAS
04
24. FISIOLOGÍA DE LA CICATRIZACIÓN
FASE DE REPARACIÓN DE
TEJIDO
Formación de tejido de granulación:
proliferación de fibroblastos, angiogénesis
y síntesis de matriz extracelular. 10-15 días
Epitelización: migración de células
epiteliales, multiplicación y diferenciación
de la epidermis formada.
FASE INICIAL
Etapa vascular: activación de los
mecanismos de coagulación y de la
agregación plaquetaria. 24-48h
Etapa inflamatoria:
Vasodilatación y posterior llegada
de células inflamatorias. 48-72-h
FASE DE
MADURACIÓN
Pérdida de fibroblastos del
tejido de granulación por
apoptosis y aparición de
estructura densa de colágeno.
6-12 meses
25. La herida se encuentra en la fase de reparación tisular-formación de
tejido de granulación
26. PREGUNTAS
01
Quitar la dexametasona ya
que este enlentece el
proceso de cicatrización y
compromete la inmunidad
Un buen control de la
glucemia para mejorar su
Diabetes: recomendamos
metformina. Esto mejorará
su proceso de cicatrización.
La paciente debe bajar de
peso ya que su Síndrome
Metabólico contribuye a la
inflamación crónica y
además a una pobre
cicatrización. Debe tener
una buena nutrición que va a
contribuir en todo este
proceso
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•Mencione que factores podría modificar para ayudar a la correcta cicatrización de la
herida de la paciente.
27. PREGUNTAS
04
Tratamiento correcto de todas
sus comorbilidades: estatinas
para tratar su dislipidemia,
tener buen control de su
hipertensión y su diabetes de
lo contrario entorpece una
adecuada cicatrización.
Si la paciente es fumadora,
debe evitar el cigarrillo ya que
altera los mecanismos de una
adecuada cicatrización
(afecta la microcirculación).
Evitar factores ambientales
nocivos para una buena
cicatrización, debe evitar que
la paciente se bañe en
piscinas o en el mar ya que
esta aumenta el riesgo de
infección.
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07
Tratamiento de las úlceras
por Insuficiencia Venosa
Periférica con medias de
compresión. Se recomienda
buena hidratación de la
pierna con ácidos grasos
oxigenados.
28. EDUCAR A LA PACIENTE sobre la prevención de úlceras en pacientes
con insuficiencia venosa a través de información verbal y escrita08
29. PREGUNTAS
Disminuye la
síntesis de
colágeno,
número de
fibroblastos, la
angiogénesis y
la remodelación
del colágeno
Interfieren en la
migración y
fagocitosis de
los glóbulos
blancos.
Desnutrición
proteica
Hipertensión
Arterial
Vasoconstricción
que afecta
la nutrición y
oxigenación
de las
heridas.
Mencione de que forma afectan a la cicatrización los factores nutricionales, ambientales y
medicamentosos y relaciónelos con el caso.
Disfunción
micro y
macrovascular,
vasoconstricción
periférica,
disminución de
circulación,etc
Aporte
inadecuado
de nutrientes
y oxígeno
Diabetes
Mellitus
Corticoides Edad
La velocidad de
cicatrización es
inversamente
proporcional a
la edad del
paciente
Vasculopatías
Periféricas y
Úlceras
Varicosas
32. NUESTRO EQUIPO
Joel
Aparicio
Estudiante de Medicina
Universidad de Panamá
Cátedra de Cirugía
Milena
Allen
Estudiante de medicina
Universidad de Panamá
Cátedra de Cirugía
36. REFERENCES
■ Kumar V, Abbas AK, Aster JC, Robbins SL, Perkins JA.
Patología humana: Robbins. Elsevier; 2018.
■ Grupo de trabajo sobre úlceras vasculares de la aeevv:
Consenso sobre úlceras vasculares y pie diabético de la aeev.
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http://www.aeev.net/pdf/consenso2005.pdf.
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■ Sol Carrasco Jiménez María, Baptista FA. Fundamentos
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37. REFERENCES
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38. REFERENCES
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Décimo novena ed. Balibrea JL, editor. Barcelona: Elsevier;
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■ Senet P. Physiologie de la cicatrisation cutanée. EMC (Elsevier
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