Realización de taller de heridas por estudiantes del Xº semestre de la cátedra de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá. Bajo la supervisión del Dr. Gerardo Victoria Miembros del grupo: Idalia Marciaga Meldring Marín Alexandra McLeod Gerais Méndez Diana Miranda

1.  Alexandra Mcleod 8-929-851
 Gerais Méndez 8-915-17
 Meldring Marín 9-748-1050
 Diana Miranda 4-791-1274
 Idalia Marciaga 6-718-1781
Bajo la supervisión del Dr. Gerardo Victoria
Taller
Curso de Cirugía
II Semestre 2020
1

2. Úlceras VascularesDesarrollo de un Caso
2

3. Caso Clínico
• Femenina de 54 años de edad, peso 80kg, estatura 1.50m, IMC 35.56 kg/m2
• Signos vitales: TA 160/110 mm.Hg; FC: 95/pm; FR: 24pm; T: 36.5 C.
• AHF no relevantes para padecimiento actual.
• Cuenta con APP de Diabetes Mellitus tipo 2 de 20 años de evolución, difícil
control con hipoglucemiantes orales
• Hipertensión arterial sistémica de 20 años de evolución en tratamiento con
betabloqueador y diurético
• Dislipidemia de 5 años de diagnóstico
• Desconoce tratamiento de su insuficiencia arterial y venosa en miembros
inferiores .
3

4. Universidad de Panamá, Facultad de Medicina 4
HISTORIA
CLÍNICA
Inicia Padecimiento actual hace 6 meses con
presencia de úlcera cutánea en miembro inferior
izquierdo, 2 cm por arriba del maléolo interno,
refiere la paciente, que inició como una abrasión
de 2 cm de longitud y ahora mide 6 cm de
longitud en su diámetro mayor, presentando
bordes mal definidos y necróticos, así como
secreción amarillenta y fétida.

5. • Paciente alerta, consciente,
orientada en 3 esferas.EXPLORACIÓN
FÍSICA
5
• Marcha claudicante con
lateralización a la derecha.
• La extremidad inferior derecha
con pulso pedio ++/+++
• Llenado capilar 3+ ; extremidad
inferior izquierda con pulso
pedio +/+++ y coloración
ligeramente violácea de
predominio distal.

6. EXPLORACIÓN
FÍSICA
6
• La úlcera se palpa con
aumento de temperatura y
volumen en sus bordes
externos, llenado capilar 4+
costras mielicéricas y bordes
necrosados en la periferia.

7. 7
¿Cuáles son los factores
de riesgo específicos para
el padecimiento actual de
esta paciente?
• DIABETES
• EDAD
• DISLIPIDEMIA
• SEXO FEMENINO
Gómez Ayala A. Úlceras vasculares. Factores de riesgo, clínica y prevención. Farmacia
Profesional [Internet]. 2008 [cited 5 August 2020];(22):33-38. Available from:
https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3

8. 8
¿CUÁL ES LA
FISIOPATOLOGÍA PARA EL
PADECIMIENTO ACTUAL DE
ESTA PACIENTE?
JUSTIFIQUE SU
RESPUESTA
• El daño a las válvulas produce una congestión y aumento de presión en el sistema Venoso.
• Esto provoca la salida de líquido vascular por desbalance de fuerzas de Starling.
• Esto conlleva un edema e inflamación crónica.
• La excesiva expresión de metaloproteinasas de la matriz altera la renovación del colágeno y
provoca la destrucción de los tejidos dérmicos y la ulterior formación de úlceras.
Úlceras de las extremidades inferiores - Artíulos - IntraMed [Internet]. Intramed.net. 2018 [cited 5
August 2020]. Available from: https://www.intramed.net/91657

9. 9
¿Cuál es
diagnóstico
más probable
en ésta
Paciente?
ÚLCERA VENOSA
INFECTADA.

10. 10
¿Cómo estaría integrada la pentada
ecológica de esta paciente?
Es la interacción y los factores que
intervienen en una infección
Juarez G. Infección en cirugía. Conferencia presentado en; 2013; Universidad Nacional Autónoma de México.

11. 11
La edad afecta
la capacidad de
cicatrización de
las heridas
Edad
Esta paciente con diabetes se
complica la cicatrización debido a
los daños vasculares que causa
ésta enfedad, disminuye el riego
sanguíneo a la herida
Comorbilidades
Las medidas higiénicas que la
persona toma como el lavado
casero con agua y jabón influyen
en la probabilidad de infección de
una herida
Condiciones Higiénicas
Juarez G. Infección en cirugía. Conferencia presentado en; 2013; Universidad Nacional Autónoma de México.

12. 12
Cantidad de unidades
formadores de colonias
que inicialmente colonizan
la herida
Inóculo
Influye en la respuesta al
tratamiento antibiótico a la
que se someta el paciente
Farmacoresistencia
Algunos tipos de bacterias
tienen mayor capacidad de
hacerle daño al huésped que
otras
Patogenicidad
Juarez G. Infección en cirugía. Conferencia presentado en; 2013; Universidad Nacional Autónoma de México.

13. 13
Humedad Temperatura
Contaminación
ambiental
Condiciones
favorables para la
reproducción del
agente causal
Ventilación
Juarez G. Infección en cirugía. Conferencia presentado en; 2013; Universidad Nacional Autónoma de México.

14. 14
Condiciones
socioeconómicas
Temperatura
Contaminación
ambiental
Condiciones favorables
para la reproducción del
agente causal
Ventilación
Juarez G. Infección en cirugía. Conferencia presentado en; 2013; Universidad Nacional Autónoma de México.

15. 15
Detección
Oportuna
Tiempo de
Evolución
Juarez G. Infección en cirugía. Conferencia presentado en; 2013; Universidad Nacional Autónoma de México.

16. 16
Con base a la
clasificación de las
heridas. Haz el ejercicio y
sitúa esta lesión en cada
una de ellas
• Es una herida crónica
 Según tiempo de evolución
• Mediana (5-15 cm)
• Grado III, con dermis totalmente dañada y tejido
subcutáneo visible.
 Según la Extensión
• Por abrasión
 Según su mecanismo de producción
 Según la profundidad
• Es una herida superficial; ya que, solo afecta piel y
tejido subcutáneo
 Según Grado de Contaminación
• Es una herida contaminada
Valeio, Durand, Jusaino, Vasquez, Ramírez, Gómez. Clasificacion de heridas [Internet].
Es.slideshare.net. 2020 [citado 8 August 2020]. Available from:
https://es.slideshare.net/drojitos/clasificacion-de-heridas-14607887

17. 17
Enuncie las características del
huésped y descríbalas en este caso
Edad (54 años)
Sistema inmunológico se deprime
en los extremos de la vida
Estado nutricional inadecuado
La paciente presenta un IMC de
35.56 kg/m
Perfusión inadecuada
Pulso pedio disminuido y
coloración violácea de la
extremidad.
Colonización bacteriológica
mutualista
Ausencia de la microbiota
favorece la aparición de
microorganismo oportunistas
(paciente diabética de larga
data-20 años).
Existencia de patologías
agregadas
- diabetes mellitus tipo 2, 20
años de evolución)
- hipertensión arterial, 20 años
de evolución
- dislipidemia, 5 años de
evolución)
Reserva orgánica, integridad
estructural:
Afectadas por las patologías
preexistentes y el mal manejo de
stress.

18. Juárez Rodríguez G. Tema 8 Infección en cirugía [Internet].
prezi.com. 2013 [cited 5 August 2020]. Available from:
https://prezi.com/qcrl3hb0jvbk/tema-8-infeccion-en-cirugia/
18
Inflamación FlegmónAbsceso
DEFINA
Pus Exudado
Transudado
Acumulación de leucocitos,
proteínas plasmáticas y
derivados de la sangre hacia
sitios de los tejidos
extravasculares donde existe
una infección o lesión.
Inflamación aguda
purulenta, que, a
diferencia del absceso,
está mal delimitada y se
extiende de forma difusa
por los tejidos.
Acumulaciones de pus
en espacios tisulares
confinados,
generalmente causados
por una infección
bacteriana.
Líquido espeso de color
amarillento o verdoso,
segregado por un tejido
infectado, y compuesto por
suero, leucocitos, células
muertas y otras sustancias.
Conjunto de elementos
extravasados en el proceso
inflamatorio con alto
contenido de proteínas y
células. que se depositan
en el intersticio de los
tejidos o cavidades del
organismo.
Colección de fluido
extravascular (no
inflamatorio) en el
intersticio
¿Cuáles presenta la
paciente?

19. • Enterobacterias
• S. aureus
• P. aeruginosa
Enliste los patógenos más
comunes en este tipo de
lesiones
19

20. 20
EVOLUCIÓN
A los 3
meses
Se le dió tratamiento quirúrgico a la
paciente mediante debridación,
farmacológico con antibioticoterapia
y conservador con curaciones con
hexaclorofeno y agua, la paciente
presenta un avance con respecto del
control de la infección, en herida,
aunque lento.
La paciente refiere, además,
aplicarse dexametasona en
pomada por las noches ya
que “su comadre se la
recomendó́ ”.

21. Senet P. Physiologie de la
cicatrisation cutanée. EMC
(Elsevier Masson SAS,
Paris), Dermatologie, 98-040-
A-10, 2007
21
Coagulación
Comienza inmediatamente
después de la lesión y el
objetivo es detener la
hemorragia.
Inflamación
En esta fase se da la activación del
sistema inmune que se encarga de
combatir gérmenes y atraer las
células de reparación tisular.
Proliferación
En esta etapa se regenera el tejido y se
cubre la herida. Tiene 3 etapas: Regenerar
el tejido de la herida , contraer los
márgenes de la herida y cubrir la herida.
Etapas de la
Cicatrización
¿En qué etapa de la cicatrización
se encuentra actualmente la herida
de la paciente?

22. Townsend, C. M., Beauchamp, D., Mark Evers, B., & Mattox, K.
(2018). Capítulo 6. Cicatrización de Heridas. In M. Leong, & L.
Phillips, Sabiston Tratado de Cirugía (20 ed., pp. 130-148).
España: Elsevier. Retrieved agosto 2020
22
Primera Intención
• Hay aproximación de los
bordes de la herida
• Mínimo Edema
• Mínima Cicatriz
TIPOS DE
CICATRIZACIÓN
Segunda Intención
• Se cicatriza a expensas
del tejido de granulación
• Herida abierta se
cicatriza desde capas
profundas.
Tercera Intención
• Se deja abierta unos
días y luego se sutura
• Heridas infectadas.
¿Qué tipo de
cicatrización presenta
nuestra paciente?

23. 01
02
03
Senet P. Physiologie de la cicatrisation cutanée. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Dermatologie, 98-040-A-10, 2007
23
Insuficiencia arterial y
venosa en miembros
inferiores
• Respuesta inflamatoria atenuada, una quimiotaxis alterada y
mecanismos de supresión bacteriana ineficaces.
• Los productos finales de la glicosilación avanzada, que
inducen la producción de moléculas inflamatorias (TNF-α, IL-
1) e interfieren en la síntesis de colágeno.
• Afecta todos los pasos de la cicatrización debido a la disminución
del flujo sanguíneo, por lo tanto una mala respuesta a la injuria.
• La infección bacteriana prolonga la fase inflamatoria e interfiere
en la epitelización, contracción de la herida y depósito de
colágeno.
Infección
Diabetes Mellitus
Basado en los antecedentes de la
paciente, ¿Qué factores afectaron el
proceso de cicatrización de la herida?

24. 01
02
03
Senet P. Physiologie de la cicatrisation cutanée. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Dermatologie, 98-040-A-10, 2007
24
Uso de
Dexametasona en
pomada
• Los corticosteroides pueden inhibir la síntesis y la remodelación del
colágeno, lo que lleva a retrasar la cicatrización de las heridas y
disminuir la resistencia a la tracción de la herida, además de afectar la
proliferación capilar.
Basado en los antecedentes de la
paciente, ¿Qué factores afectaron el
proceso de cicatrización de la herida?

25. Fisiología Completa
de la Cicatrización

26. Etapa vascular
Debido a la ruptura vascular se activan los
mecanismos de coagulación y de la agresión
plaquetaria. La trombina y el colágeno
extravascular contribuyen a la agregación y a la
activación, se liberan lisosomas y cuerpos
densos de proteínas como la trombospondina,
fibronectina, factor plaquetario, proteasas y
metabolitos del AA araquidónico. Senet P. Physiologie de la cicatrisation cutanée. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Dermatologie, 98-040-A-10, 2007 26

27. Fase Inflamatoria
Hay liberación de sustancias proinflamatorias como las citocinas
en la superficie de las células endoteliales.
Estas proteínas amplifican la respuesta inflamatoria y estimulan la
proliferación de los fibroblastos, la producción de colágeno y,
desde una perspectiva más general, la formación de tejido de
granulación.
Esta fase del proceso de cicatrización, empezó desde el eccema
que es pródromo de la úlcera y como abrasión en la piel que se fue
agrandando poco a poco y generar la úlcera abierta que presenta
el paciente, si se observa de forma detenida podemos ver la
proliferación del tejido de granulación.
Senet P. Physiologie de la cicatrisation cutanée. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Dermatologie, 98-040-A-10,
27

28. Epitelización
 Es la formación de una nueva epidermis y se desarrolla en varias fases.
 Migración de las células epiteliales a partir de los bordes, multiplicación y diferenciación de la epidermis formada.
mismo tiempo se procede a la síntesis de la unión dermoepidérmica gracias a las interacciones entre dermis y
epidermis.
 Cuando la herida queda cerrada por una monocapa de queratinocitos, éstos interrumpen su migración, se multiplican
y se diferencian.
Senet P. Physiologie de la cicatrisation cutanée. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Dermatologie, 98-040-A-10, 2007 S 28

29. Maduración
 La remodelación de la matriz extracelular pasa por una fase inflamatoria y proliferativa que se prolonga dos meses
después del cierre de la herida, y a la que sigue una fase de regresión que puede persistir hasta dos años .
 Poco a poco, el tejido de granulación va perdiendo fibroblastos mediante el fenómeno de la apoptosis, y aparece una
estructura más densa de colágeno, al mismo tiempo que la red vascular se organiza.
 La edad, las fuerzas de tensión y la presión influyen en la síntesis y en la organización de las moléculas de colágeno.
Senet P. Physiologie de la cicatrisation cutanée. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Dermatologie, 98-040-A-10, 2007
29

30. 02
04
01
03
Farrera Mena J. Manejo de las úlceras venosas y la terapia compresiva [Internet]. Repositori.udl.cat. 2020 [cited 8 August 2020].
Available from: https://repositori.udl.cat/bitstream/handle/10459.1/47003/jfarrerom.pdf?sequence=1&isAllowed=y
30
Tratamiento para las
insuficiencias vasculares
Evitar que la insuficiencia venosa favorezca la
úlcera venosa mediante la atenuación de los
factores de riesgo del paciente, realización de
actividad física, compresión elástica si es posible,
tratamiento farmacológico
Tratamiento de la
diabetes
La DM una reacción inflamatoria temprana inhibida
o deteriorada y por la disminución de la capacidad
de liberación de factores de crecimiento y de las
citocinas. se entorpece la reparación celular con el
agravante de la disminución de la calidad del
estado de granulación.
Medidas Higiénicas
Es fundamental el correcto cuidado de la herida por
lo cual limpiarla fundamental, a su vez también son
medidas destinadas a disminuir y eliminar factores de
riesgo cardiovasculares, como una dieta más
saludable, control glicémico, personas con obesidad
Tratamiento para la
úlcera
Limpieza de la misma y utilización de Sufrexal
si se observa tejido de granulación, debido a
que este fármaco interviene en sus tres niveles
de la cicatrización: inflamación, granulación y
epitelización
Factores que se podrían modificar para ayudar a la
correcta cicatrización de la herida de la paciente.

31. 01 02
03
La cicatrización en el paciente diabético : Guía Diabetes [Internet]. Guia-diabetes.com. [cited 5 August 2020]. Available from:
https://www.guia-diabetes.com/la-cicatrizacion-en-el-paciente-diabetico.html
5. Obesidad y piel - Artículos - IntraMed [Internet]. Intramed.net. [citado 6 August 2020]. Available from:
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=73530
31
Obesidad que con lleva daño vascular.
La resistencia a la leptina, asociada a la
obesidad, puede contribuir a la
fisiopatología de la afectación en la
reparación de heridas.
Nutricionales
La contaminación de la herida juega un
papel crucial respecto a la cicatrización,
generalmente La flora integrante de las
heridas crónicas es polimicrobiana y está
formada principalmente por estafilococos
dorados, Staphylococcus epidermidis, bacilo
piociánico, bacilos gramnegativos,
enterococos y estreptococos .
Ambientales
Hay fármacos que no deben utilizarse como los
antiinflamatorios y los corticoides, ya que ellos tratan
de evitar la inflamación generada y prolonga una fase
importante del proceso de cicatrización la cual
importante para proliferación de los fibroblastos, la
producción de colágeno y, desde una perspectiva
más general, la formación de tejido de granulación.
Medicamentos
Factores que
afectan a
nuestra
paciente

32. Gracias!