Taller de heridas

TALLER DE
HERIDAS
Grupo 1B
Atencio, Rosemary
Ávila, Elías
Ávila, Jack
Ávila, Zoraya
Anel, Badillo

Historia Clínica
• Femenina de 54 años de edad, peso 80kg,
estatura 1.50m, IMC 35.56 kg/m
• Signos vitales: TA 160/110 mmHg; FC: 95/pm; FR: 24pm; T: 36.5
C.
• AHF no relevantes para padecimiento actual.
• Cuenta con APP de Diabetes Mellitus tipo 2 de 20 años de
evolución
• Difícil control con hipoglucemiantes orales
• Hipertensión arterial sistémica de 20 años de evolución en
tratamiento con betabloqueador y diurético
• Dislipidemia de 5 años de diagnóstico
• Desconoce tratamiento de su insuficiencia arterial y venosa en
miembros inferiores

Historia Clínica
Inicia Padecimiento Actual hace 6 meses con presencia
de úlcera cutánea en miembro inferior izquierdo, 2 cm por
arriba del maléolo interno, refiere la paciente, que inició
como una abrasión de 2 cm de longitud y ahora mide 6
cm de longitud en su diámetro mayor, presentando
bordes mal definidos y necróticos, así́ como secreción
amarillenta y fétida.

Exploración Física
Paciente alerta, consciente, orientada en 3 esferas, marcha
claudicante con lateralización a la derecha, buena hidratación y
coloración en piel y tegumentos, campos pulmonares bien ventilados,
ruidos cardíacos con buen tono e intensidad; abdomen con peristálsis
normal, blando, depresible; extremidades superiores sin alteraciones.
A la exploración física bimanual y comparativa, la extremidad inferior
derecha con pulso pedio ++/+++, llenado capilar 3+ ; extremidad
inferior izquierda con pulso pedio +/+++ y coloración ligeramente
violácea de predominio distal, la úlcera se palpa con aumento de
temperatura y volumen en sus bordes externos, llenado capilar 4+
costras mielicéricas y bordes necrosados en la periferia.

1. ¿Cuáles son los factores de riesgo específicos para el
padecimiento actual de esta paciente?
 Edad: Mayor de 40, debido a la pérdida de elasticidad de los tejidos, favorece la dilatación.
venosa
 Sexo femenino: predominio del sexo femenino en proporción 4:1. Al tener mayor incidencia
de varículas y telangiectasias.
 La obesidad: Este sobrepeso corporal aumenta la presión en las venas y agrava su estado,
derivando directamente en un riesgo mayor.
 Diabetes Mellitus: En los pacientes diabéticos la capacidad de cicatrización disminuye, lo
cual se ha estudiado en modelos experimentales de rata en los que se ha demostrado una
reducción de la síntesis de colágeno, de la respuesta inflamatoria, de la angiogénesis y de
la epitelización
Mancía G. Proporción y factores asociados de la insuficiencia venosa crónica en los pacientes que acuden al Hospital Escuela Universitario
[Internet]. Sociedadflebologia.com. 2016.
Enfermedad Vascular Periférica: Problemas Venosos de Miembros Inferiores [Internet]. Sld.cu.

2. ¿Cuál es la fisiopatología del padecimiento actual de la paciente?
Justifique su respuesta
Factores de riesgo
predisponentes como:
Herencia, Obesidad,
Diabetes Mellitus,
Hipertensión Arterial
Insuficiencia Venosa
Incompetencia valvular y
deterioro del endotelio
Estasis venosa
Aumento de la presión
hidrostática
Inflamación por citocinas y
factores quimiotácticos que
generan distención de
vénulas postcapilares y
capilares
Filtración de moléculas,
eritrocitos, leucocitos
Edema,
lipodermatoesclerosis,
hiperpigmentación
Ulcera

3. ¿Cuál es el diagnosticó más probable para el
padecimiento actual de la paciente?
Úlcera vascular crónica afectada por
insuficiencia arterial
con signos de flogosis

4 ¿Cómo estaría integrada la pentada ecológica de esta paciente?
Paciente de 54 años,
con antecedente de
Diabetes Mellitus tipo II
de 20 años de
evolución e
Hipertensión arterial de
20 años y Dislipidemia
de 5 años de
diagnóstico.
Humedad, producto
de abrasión e
hipoperfusión que
impidió la correcta
cicatrización de la
herida.
No se tiene
información respecto
a condición
socioeconómica,
cultural, laboral, etc.
6 meses de evolución
S. aureus o S.
epidermidis, como
parte de la flora
normal de la piel.
HUÉSPED
MEDIO
AMBIENTE
CONTEXTO
EVOLUCIÓN
AGENTE
ETIOLÓGICO
Ramos Ana Patricia. Tema 8, Infección en Cirugía.
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional Autónoma de Mexico. Disponible en:
https://prezi.com/user/1yuq32eqyvbu/

5. Con base a las diferentes clasificaciones de las heridas.
Haz el ejercicio y sitúa esta lesión en cada una de ellas
https://es.slideshare.net/smile210993/heridas-clasificacin-de-heridas-y-su-manejo
Limpia
Limpia
Contaminada
Contaminada
Sucia o
Infectada
Esta herida estaría
clasificada como
Sucia o Infectada
 Según estado bacteriológico:

 Según su Tipo:
• Sigue un proceso ordenado que
repara la Integridad anatómica y
funcional
Aguda
• No sigue un proceso ordenado o
sigue un proceso que no restaura la
Integridad anatómica y funcional
Crónica
Esta herida estaría
clasificada como
Crónica

 Según integridad de la Piel:
Esta herida
estaría
clasificada
como Abierta
• Separación de tejidos Blandos
• Más Susceptible a contaminaciónAbierta
• No Separación de tejidos Blandos
• Hemorragia se acumula debajo de
la piel, cavidades o vísceras
Cerrada

6. Enuncie las características del huésped y descríbalas en
este caso.
Discusión
 Edad:54 años.
 Sexo: femenino
 Estado nutricional: Se desconocen deficiencias
Nutricionales, paciente en estado de Obesidad
 Cultura y Grupo étnico: no especificado en la
historia
 Movilización: no identificada.
 Eliminación de desechos: no especificados
 Condiciones Higiénicas: Por la infección
podemos interpretar que insuficiente.
 Resistencia inespecífica.
 Paciente inmunocompetente: insuficiente
respuesta dl sistema inmune.
 Enfermedades preexistentes : Síndrome
metabólico, HTA, Diabetes Mellitus-II, Obesidad.
 Reserva orgánica: insuficiencia venosa y arterial.
 Estado hormonal: No especificados.
 Estado metabólico : Sx. Metabólico.
 Colonización bacteriana evidente.
 Perfusion y Oxigenación Regional: inadecuada
 Drenaje venoso y linfático: insatisfactorio .
 Estado socioeconómico : no especificado
 Antecedentes heredo- Familiares: no relevantes para
padecimiento actual.
 Temperatura: hipertermia regional.
 Condiciones del tejido: Tejido ulcerado e infectado con
bordes necróticos.
 Extensión del daño: Úlcera de 6 cm de longitud en el
maléalo interno izquierdo.
 pH Local-> Probablemente Básico por la infección.
 Ausencia de cuerpos extraños
Abril Sánchez A. Resumen: RESUMEN Cirugía Bloque III | Introducción a la Cirugía | Médico Cirujano (UNAM) | | Filadd. Filadd.com.

7. Defina e identifique cuáles presenta la paciente.
 Inflamación: Enrojecimiento, hinchazón, dolor o sensación de calor en un área
del cuerpo. Es una reacción de este para protegerse de las lesiones, las
enfermedades o la irritación de los tejidos.
 Flegmón: absceso, excrecencia, hernia, cáncer, tumefacción, quiste o
excrecencia en las encías de la dentadura. (en medicina) hinchazón agudo del
tejido celular en cualquier parte del cuerpo.
 Absceso: Acumulación de pus, interna o externa, en un tejido orgánico.
 Pus: Líquido espeso, de color blanco amarillento o verdoso que se forma en los
tejidos infectados o inflamados y fluye de algunas heridas y llagas.
 Exudado: líquido que se filtra desde los vasos sanguíneos hacia los tejidos
cercanos. Este líquido está compuesto de células, proteínas y materiales
sólidos.
 Trasudado: Líquido orgánico que rezuma a través de una superficie no
inflamada como la piel, la mucosa o la cavidad serosa.

8. Enliste los patógenos más comunes en este tipo de lesiones
Patógenos mas comunes:
 Staphylococcus aureus
 Pseudomonas aeruginosa
 Streptococcus β hemolítico
 Escherichia coli
 Enterococos
Cabe destacar que en este tipo de lesión predomina la infección polimicrobiana, por lo tanto
es necesario conocer y comprender la dinámica microbiana en estas infecciones,
prevalencia de especies y sus patrones de susceptibilidad para entregar información
relevante que apoye el manejo y tratamiento.
- Schwartz Seymour. Principios de cirugía. Ed, McGraw-Hill-Iinteramericana. 2000. Pag 256
- Silvia V.; et al. Prevalencia y perfil de susceptibilidad antimicrobiana en bacterias aisladas de úlceras crónicas infectadas en adultos [Internet].
Revista chilena de Infectología. 2018 [cited 7 August 2020]. Available from: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-
10182018000200155

Nota de evolución
Después de 3 meses de dar tratamiento quirúrgico a la
paciente mediante desbridación, farmacológico con
antibióticoterapia y conservador con curaciones con
hexaclorofeno y agua, la paciente presenta un avance
con respecto del control de la infección, en herida aunque
lento.
La paciente refiere además, aplicarse dexametasona en
pomada por las noches ya que “su comadre se la
recomendó́ ”.

9. ¿En qué etapa de la cicatrización se encuentra actualmente
la herida de la paciente? Justifique su respuesta.
Etapa de Cicatrización de la Herida: Maduración y
remodelación.
• Se puede observar, como los bordes de la herida se van
acercando en un proceso llamado “Contracción de la herida
y restablecimiento de la matriz extracelular”, éste proceso
es iniciado durante la fibroplasia en el que se va
regenerando la matriz extracelular y aumenta la producción
de colágeno y el tejido de granulación va desapareciendo.
- Schwartz Seymour. Principios de cirugía. Ed, McGraw-Hill-Iinteramericana. 2000. Pag 252-256.
- P. Senet. Fisiología de la cicatrización cutánea. Universidad Nacional Autonoma de Mexico agosto 09, 2016.
- Anotaciones en clase

10. ¿Qué tipo de cicatrización presenta la herida de la
paciente?
 Primera intención (Cierre Primario): considerada como una forma
de cicatrización primaria, es el tipo más rápido, donde la herida
cierra por adhesión directa de sus bordes.
 Segunda intención (Cierre Secundario): Es más largo y complejo.
Este tipo de cicatrización ocurre generalmente cuando existe
infección, trauma o gran pérdida de tejido, por lo que la herida
puede dejarse abierta para que cicatrice a medida que crece el
tejido nuevo, es decir, desde las capas profundas hacia la
superficie. En el caso de la herida del Paciente se realizo esta.
 Tercera intención (Cierre Diferido): Se lleva a cabo cuando la
herida está contaminada o con alto riesgo de infección. La herida
se deja abierta un par de días (4-6) y, una vez que se resuelve la
infección, se realiza el cierre, aproximando sus bordes.
 Cuarta intención: es cuando se acelera el proceso de
cicatrización de una herida por medio de injertos cutáneos.
TOWSEND, Courney M.; BEAUCHAMP, R. Daniel; MATTOX, B. Mark L. Sabiston. Tratado de Cirugía. Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica
moderna. Editorial: Elsevier. Madrid-España, 2005.

11. Basado en los antecedentes de la paciente, ¿Qué factores
afectaron el proceso de cicatrización de la herida? Justifique su
respuesta.
1. Enfermedad metabólica
(Diabetes mellitus tipo 2)
2. La obesidad
3. Uso de esteroides
(Dexametasona)

o En el paciente diabético reacción inflamatoria temprana inhibida o deteriorada, con limitación de la
respuesta ante las agresiones del medio externo, disminución de la capacidad de liberación de
factores de crecimiento y de las Citocinas. Hay disminución de la calidad del estado de granulación,
y de la formación de colágena, tanto en su síntesis como en la resistencia a la ruptura.
o Se agrega la Microangiopatía diabética (obstrucción de los vasos sanguíneos parcial o totalmente)
en las extremidades inferiores, con lo que se reduce la capacidad de transporte y reparación de los
tejidos a través de la sangre.
o Los problemas de cicatrización son por circulación sanguínea deteriorada, mala sensibilidad
nerviosa que predispone a otros traumatismos locales, menor capacidad de respuesta ante las
infecciones, disminución en la velocidad de reparación celular y la debilidad en los tejidos reparados
en comparación a un tejido sano.
o El fenómeno de Epitelización ( cierre de la piel de la periferia hacia el centro) se encuentra
bloqueado por la falta de factores de crecimiento, entre ellos están el factor de crecimiento de los
Queratinocitos, el factor derivado de plaquetas, y el factor de crecimiento tipo insulina o
Somatomedina C, que intervienen directamente en el proceso de Epiteliazación
Lira Dr. Luis CICATRIZACIÓN EN EL PACIENTE DIABÉTICO. Visionmedica.com.
DIABETES

La obesidad predispone a la pobre cicatrización de
heridas. La obesidad altera la barrera epidérmica de la
piel, por lo que los individuos obesos tienen un
incremento de la pérdida transepidérmica de agua y
piel seca. El eritema es más pronunciado, comparado
con los controles, y hay disminución de la reactividad
de microvasculatura.
La obesidad inhibe el flujo de linfáticos y altera la
formación de colágeno. La hipersensibilidad retardada
está incrementada en la obesidad
La leptina, y adiponectina, promueven la cicatrización
de heridas. La resistencia a la leptina, asociada a la
obesidad, puede contribuir a la fisiopatología de la
afectación en la reparación de heridas.
A.R. Shipman y G.W.M. Millington D. Obesidad y piel - Artículos - IntraMed. Webcache.googleusercontent.com. 2019. [accessed 5 May 2019]
OBESIDAD

Los corticoides inhiben la respuesta inflamatoria y afectan todas las etapas mayores del proceso de cicatrización de
la herida, dividido en 3 fases: inflamatoria, proliferativa y de remodelación.
 Fase inflamatoria: El tratamiento con el corticoide dexametasona disminuye la expresión de citocinas (incluyendo
el FCT-β1), las plaquetas derivadas del factor de crecimiento, el factor de necrosis tumoral y la interleucina-α1 en
el tejido y, por lo tanto, puede disminuir la quimiotaxis y el estímulo mitogénico para otras células inflamatorias. La
dexametasona también regula negativamente la expresión celular endotelial de la MAIC-1 en cultivos y en
anastomosis colónicas en proceso de cicatrización, resultando en una adhesión atenuada de granulocitos y
migración. los corticoides en altas dosis reducen la extensión de la infiltración de macrófagos en la herida.
 Fase Proliferativa: Los corticoides reducen los niveles de FCT-β y la expresión celular mesenquimática del
FCQ(La re-epitelización, estimulada por el factor de crecimiento de queratinocito), lo que atenúa la proliferación
de fibroblastos y altera la reepitelización de la herida
 Fase de remodelación:Durante la remodelación, la herida es sometida a contracción y altera su patrón de
expresión del colágeno. La remodelación del colágeno requiere la digestión del colágeno y un cambio del
colágeno de tipo III en la herida, a colágeno de tipo I. los corticoides dificultan el recambio del colágeno [3,10],
rompen las interacciones de la articulación dermo-epidérmica [7] y disminuyen la resistencia a la tensión de las
heridas cutáneas, mediante la reducción de la acumulación de colágeno
Dres. Wang AS, Armstrong EJ, Armstrong AW D. Corticoides y cicatrización de las heridas - Artículos - IntraMed. Intramed.net. 2013.
CORTICOIDES

12. Fisiología de la Cicatrización
 1. Ramírez G. Fisiología de la Cicatrización cutánea.
Revista Facultad de Salud. 2010;Volumen 2(2):69-78.

13. Mencione que factores podría modificar para ayudar a la
correcta cicatrización de la herida de la paciente.
Control de la diabetes y de la enfermedad vascular
Aporte nutricional saludable
Limpieza de la herida y prevenir la
Infección de la misma
Reducción del peso

14. Mencione de que forma afectan a la cicatrización los
factores nutricionales, ambientales y medicamentosos y
relaciónelos con el caso.
- Schwartz Seymour. Principios de cirugía. Ed, McGraw-Hill-Iinteramericana. 2000. Pag 252-256.
- P. Senet. Fisiología de la cicatrización cutánea. Universidad Nacional Autonoma de Mexico agosto 09, 2016.
- Anotaciones en clase

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