Taller de heridas. Cátedra de cirugía

1. TallerdeHeridas Navarro, Anayansi
Núñez, Olivia
Núñez, Cristhian
Ortiz, Sarai
Ospina, Lina

2. Historia Clínica
• Femenina de 54 años de edad, peso 80kg, estatura 1.50m, IMC
35.56 kg/m . Signos vitales: TA 160/110 mm.Hg; FC: 95/pm; FR:
24pm; T: 36.5 C. AHF no relevantes para padecimiento actual.
• Cuenta con APP de Diabetes Mellitus tipo 2 de 20 años de evolución
difícil control con hipoglucemiantes orales, hipertensión arterial
sistémica de 20 años de evolución en tratamiento con
betabloqueador y diurético, dislipidemia de 5 años de diagnóstico
desconoce tratamiento de su insuficiencia arterial y venosa en
miembros inferiores

3. Inicia Padecimiento Actual hace 6 meses con presencia de úlcera
cutánea en miembro inferior izquierdo, 2 cm por arriba del maléolo
interno, refiere la paciente, que inició como una abrasión de 2 cm de
longitud y ahora mide 6 cm de longitud en su diámetro mayor,
presentando bordes mal definidos y necróticos, así como secreción
amarillenta y fétida.
Historia Clínica

4. Paciente alerta, consciente, orientada en 3 esferas,
marcha claudicante con lateralización a la derecha,
buena hidratación y coloración en piel y tegumentos,
campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardíacos
con buen tono e intensidad; abdomen con peristálsis
normal, blando, depresible; extremidades superiores sin
alteraciones.
A la exploración física bimanual y comparativa, la
extremidad inferior derecha con pulso pedio ++/+++,
llenado capilar 3+ ; extremidad inferior izquierda con
pulso pedio +/+++ y coloración ligeramente violácea de
predominio distal, la úlcera se palpa con aumento de
temperatura y volumen en sus bordes externos, llenado
capilar 4+ costras mielicéricas y bordes necrosados en
la periferia.
Examen físico

5. a. ¿Cuáles son los factores de riesgo específicos para el
padecimiento actual de esta paciente?
Preguntas
1. Diabetes mellitus mal controlada
2. Edad (mayores de 45 años)
3. Sexo (femenino)
4. Ateroesclerosis
5. Insuficiencia venosa
6. Mala adherencia al tratamiento
7. Infección
8. Neuropatía diabética sensorial

6. b. ¿Cuál es la fisiopatología del padecimiento actual de la paciente? Justifique su
respuesta
La insuficiencia venosa se debe a un desequilibrio entre los factores de influencia
centrípeta (facilitan el retorno) y los de influencia centrífuga (dificultan el retorno), sobre
todo en posición ortostática y en la deambulación.
La causa principal es la estasis venosa, la cual se debe a un daño valvular, ya sea
secundario a la inoperancia varicosa, o a la destrucción valvular propiciada por una
trombosis venosa. La destrucción de las válvulas produce la incompetencia de las venas
profundas y perforantes, provocando asimismo que el flujo sanguíneo normal de las venas
superficiales a las profundas cambie a una forma anormal inversa.
La ulceras venosas se presentan cuando existe presión alta en las venas de la parte
inferior de la piernas, las cuales tienen válvulas unidireccionales que mantienen la sangre
circulando hacia el corazón. Cuando estas válvulas se debilitan o las venas presentan
cicatrices y se bloquean, la sangre puede devolverse y represarse en las piernas, y es lo
que conocemos como insuficiencia venosa.El aumento de la presión y la acumulación de
líquido impiden que los nutrientes y el oxígeno lleguen a los tejidos, provocando la muerte
celular, dañando el tejido, y formando una herida.
Preguntas

7. Preguntas
c. ¿Cuál es el diagnóstico más probable para el padecimiento
actual de la paciente?
Insuficiencia venosa
Úlcera venosa
· Grado de lesión: Tipo 4
· Clasificación CEAP: C6 a úlcera abierta

8. d. Con base a las diferentes clasificaciones de las heridas, haz el ejercicio y sitúa esta lesión en cada
una de ellas.
Preguntas
Según cronicidad
Según aspecto
Según profundidad
Crónica
Superficial
Úlcera
Desde hace 6 meses
Solo afecta piel y
tejido subcutáneo
Lesión similar a un
cráter tarda en
cicatrizar más de lo
esperado.

9. d. Con base a las diferentes clasificaciones de las heridas, haz el ejercicio y sitúa esta lesión en cada
una de ellas.
Preguntas
Según integridad de la
piel
Según compromiso
de otras estructuras
no cutáneas
Según grado de
contaminación
Abierta
Sucia
Simple
Se observa
discontinuidad de la
piel
Se observa secreción
amarillenta y fétida,
bordes necróticos.
No afecta otras
estructuras como
nervios, músculo,
cartílago

10. d. Con base a las diferentes clasificaciones de las heridas, haz el ejercicio y sitúa esta lesión en cada
una de ellas.
Preguntas
Según agente causal
Según extensión
biológico
Mediana ( 5- 15 cm)
Secundario a
insuficiencia venosa
Diametro de 6 cm

11. e. ¿Cómo estaría
integrada la
pentada ecológica
de esta paciente?
Preguntas
Huésped
(femenina de 54
años con
diagnóstico de
Diabetes tipo II,
dislipidemia,
insuficiencia
venosa y arterial
Medioambiente
(Condiciones
higiénicas,
ventilación,
humedad,
temperatura,
contaminación
ambiental)
Contexto
(mala
adherencia al
tratamiento)
Tiempo ( 6
meses desde
el inicio de los
síntomas)
Agente
(insuficiencia
venosa)

12. Preguntas
Sexo:
femenino
Edad: 54
años
DM2,
Hipertensión
arterial,
Insuficiencia a
rterial o
venosa.
Inmuno
deficient
e
HUÉSPED
Condiciones
higiénicas:
mala, herida
fetida y
purulenta.
Factores
favorables
para infección:
humedad,
ventilación
y temperatura.
Signos vitales:
TA 160/110,
FR 24 rpm, FC
95 lpm y T
36.5°C.
AMBIENTE
Insuficienc
ia venosa
No
transmisi
ble
Agente
etiológico
mal
controlado
Ulcera
causada por
el progreso
de la
enfermedad
AGENTE

13. Tiempo
de
evolución
Detección
oportuna
Tiempo
de
atencion
Preguntas
TIEMPO
Influencia
cultural
Contaminació
n ambiental
Condición
socioeconómi
ca
Recursos
CONTEXTO

14. f. Enuncie las características del huésped y descríbalas en este caso.
Discusión
Características Del Huésped
Edad La incidencia aumenta con la edad, es más prevalente en mayores de 50 a y la paciente
tiene 55
Sexo Incidencia 2:1 en mujeres con respecto a hombres debido a efectos hormonales que
aumentan la distensibilidad de las venas
Estado
Nutricional
La paciente tiene un IMC de 35,56 lo cual agrava la estasis circulatoria, estreñimiento por
dieta baja en fibras y sedentarismo aumentan el esfuerzo evacuatorio aumentando a su
vez la Presión intraabdominal , dificultándose el Retorno venoso
Comorbilidades La paciente tiene DM, HTA, dislipidemias todas sin control médico, desconoce el
tratamiento de la insuficiencia venosa y está en período menopáusico donde las
hormonas sexuales actúan sobre el tono venoso
Inmunidad Las comorbilidades causan disfunción endotelial lo que se traduce en alteraciones de la
regulación del flujo , migración de anormal de células inflamatorias entre las paredes del
vaso, diapedesis anormal de cell inmunológicas y fenómenos tromboticos

15. g. Defina: inflamación, flegmón, absceso, pus, exudado y trasudado e
identifique cuáles presenta la paciente.
Inflamación: La inflamación es un proceso complejo, que se caracteriza por modificaciones
locales y coordinadas de los vasos sanguíneos y el tejido conectivo; se relaciona con el
proceso de reparación, que consiste en la regeneración de las células parenquimatosas
dañadas, y con la cicatrización, que se caracteriza por la proliferación de tejido fibroblástico.
Flegmón: Es un cuadro infeccioso piógeno difuso, que presenta diversas formas clínicas,
pero que tienen un factor común que es el franco compromiso del tejido conjuntivo y
subaponeurótico.
Pus: Es un líquido espeso de color amarillento o verdoso, segregado por un tejido infectado,
y compuesto por suero, leucocitos, células muertas y otras sustancias.
Discusión

16. Discusión
Abceso: Un absceso es una colección de pus localizada en una zona anatómica concreta, formada
por restos de leucocitos degradados, bacterias, tejido necrótico y exudado inflamatorio, y rodeada de
una zona de tejido inflamatorio, fibrina y tejido de granulación.
Exudado: El exudado es el conjunto de elementos extravasados en el proceso inflamatorio, que se
depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo. También son los líquido más o
menos densos que salen de los capilares y pequeños vasos hacia los tejidos o cavidades periféricos,
especialmente durante los procesos inflamatorios.
Trasudado: Se denomina trasudado a la colección de fluido extravascular (no inflamatorio) en el
intersticio. Básicamente es un filtrado de plasma con bajo contenido en proteínas (contiene sobre todo
albúmina), y puede haber o no una pequeña cantidad de material celular.

17. Discusión
H. Enliste los patógenos mas comunes en este tipo de lesiones
Los microorganismos más comunes son:
• Staphylococcus aureus,
• Pseudomonas aeruginosa
• Estreptococo β-hemolítico
Sin embargo, puede haber un espectro polibacteriano variable, que incluye microorganismo
anaerobios endógenos (Peptostreptococcus spp, Clostridium spp, Prevotellapigmentada, Prevotella
spp no pigmentada) y aerobios facultativos.

18. PARTE 2
CICATRIZACIÓN

19. Nota de evolución
• Después de 3 meses de dar tratamiento
quirúrgico a la paciente mediante
debridación, farmacológico con
antibioticoterapia y conservador con
curaciones con hexaclorofeno y agua, la
paciente presenta un avance con respecto
del control de la infección, en herida
aunque lento.
• La paciente refiere además, aplicarse
dexametasona en pomada por las noches
ya que “su comadre se la recomendó”.

20. i. ¿En qué etapa de la cicatrización
se encuentra actualmente la herida
de la paciente? Justifique su
respuesta.
Preguntas
j. ¿Qué tipo de cicatrización
presenta la herida de la
paciente?
- Según las etapas de cicatrización
de la herida, la úlcera de la paciente
se encuentra en epata de
maduración y remodelado.
- Cicatrización de segunda intención, ya que
la herida no fue suturada y se dejó la herida
abierta para que se produzca el tejido de
granulación y cicatrizara por sí sola

21. k. Basado en los antecedentes de la paciente, ¿Qué factores afectaron
el proceso de cicatrización de la herida? Justifique su respuesta.
Preguntas
Diabetes
 Persiste la etapa inflamatoria (por sobre
expresión de las (TNF-a e IL-1)
 Proliferación de fibroblastos
 Disminuye el óxido nítrico y la función de
los neutrófilos
 Alteración de la angiogénesis y la
formación de tejido de granulación
 Alteración de la re-epitelización
(diferenciación incompleta de los
queratinocitos)
Otros factores
Pomada de corticoides
 Los corticoides inhiben el proceso
antiinflamatorio, afectando la segunda fase de
la cicatrización
Neuropatía diabética
 Se sospecha de este diagnóstico por el mal
control de la diabetes de la paciente y además
que en su historia no menciona que la úlcera le
doliera.
 Esto puede llevar al descuido de la herida
Berlanga-Acosta, et. Al. Biotecnol Apl v.27 n.4 La Habana oct.-dic. 2010
Consenso sobre cicatrización de Heridas. Sociedad Argentina de Dermatología. 2008

22. l. Mencione la fisiología completa de la cicatrización y vaya situando la
herida de la paciente en las diferentes etapas conforme su evolución.
• Fase de coagulación
Discusión
Guarín-Corredor C, Quiroga-Santamaría P, Landínez-Parra NS. Proceso de Cicatrización de heridas de piel, campos endógenos y su relación con las heridas crónicas.
Rev. Fac. Med. 2013;61:441-448

23. Discusión
• Fase inflamatoria
Guarín-Corredor C, Quiroga-Santamaría P, Landínez-Parra NS. Proceso de Cicatrización de heridas de piel, campos endógenos y su relación con las heridas crónicas.
Rev. Fac. Med. 2013;61:441-448
La herida de la paciente al llegar a consulta se
encontraba en una Fase inflamatoria

24. Discusión
Guarín-Corredor C, Quiroga-Santamaría P, Landínez-Parra NS. Proceso de Cicatrización de heridas de piel, campos endógenos y su relación con las heridas crónicas.
Rev. Fac. Med. 2013;61:441-448
• Fase de proliferación

25. Discusión
• Fase de maduración
Guarín-Corredor C, Quiroga-Santamaría P, Landínez-Parra NS. Proceso de Cicatrización de heridas de piel, campos endógenos y su relación con
las heridas crónicas. Rev. Fac. Med. 2013;61:441-448
La paciente se encuentra en una fase maduración

26. Discusión
m. Mencione que factores podría modificar para ayudar a la correcta cicatrización de
la herida de la paciente.
El control de sus comorbilidades podría ayudar a una correcta cicatrización de la herida:
ControldeDiabetes
La presencia de altos
niveles de glucosa en
sangre pueden llevar
a neuropatía,
insuficiencia vascular
y alteraciones de la
respuesta a la
infección, hacen que
el paciente diabético
presente una
vulnerabilidad
excepcional a los
problemas de los pies.
Controlde
HipertensionArterial
La causa que la
origina está
relacionada con el
deterioro de las
arteriolas (arterias
pequeñitas) y arterias
que suministran
sangre en la zona en
que se producen las
ulceras.
Controlde
Insuficienciavascular
Induce a la isquemia y
contribuye a la
formación de muchas
úlceras en el paciente
diabético. El sistema
circulatorio periférico
de los pacientes
diabéticos con
frecuencia está
afectado.

27. Otros factores que podrían ayudar a la cicatrización de la ulcera seria:
1. El caso no menciona si fuma para evitar el tabaquismo.
2. No colocar ungüentos o pomadas en el área y menos glucocorticoides.
3. Limpiar herida diariamente.
4. Evitar usar ropa o zapatos muy ajustados que aumenten la presión en la pierna
o pie.
Discusión
Control de Dislipidemia: Las arterias de los pacientes con dislipidemia por lo general, si es
avanzada y mal tratada están calcificadas en mayor o menor grado y, por tanto, son más
rígidas y menos elásticas. Este hecho, unido a que la formación de circulación colateral
alrededor de estenosis y oclusiones es mala, propicia que exista una mayor predisposición a
la aparición de procesos gangrenosos en este tipo de pacientes.

28. Discusión
n. Mencione de qué forma afectan a la cicatrizacion los factores
nutricionales, ambientales y medicamentosos y relacionelos al caso.
Nutrición
• Una dieta rica en
proteínas y
vitaminas favorece
el proceso de
cicatrización.
• La desnutrición
retarda las etapas
de la
cicratización, al
igual que la
obesidad sobretodo
si se asocia a
enfermedas que
afectan el sistema
inmune como la
diabetes.
Ambiente
• El estilo de vida
influye en la salud:
tabaquismo,
sedentarismo,
dieta, adherencia al
tratamiento son
factores que afetan
la cicatrización.
Medicamentos
• Algunos fármacos
inciden sobre las
etapas de la
cicatrización como
los corticoides que
inhiben el estado
inflamatorio.

29. Referencias
• Consenso sobre cicatrización de Heridas. Sociedad Argentina de
Dermatología. 2008. https://www.aiach.org.ar/wp-
content/uploads/2020/04/cicatrizacion.pdf
• Berlanga-Acosta, et. Al. Biotecnol Apl v.27 n.4 La Habana oct.-dic. 2010
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1027-
28522010000400001
• Guarín-Corredor C, Quiroga-Santamaría P, Landínez-Parra
NS. Proceso de Cicatrización de heridas de piel, campos endógenos y su r
elación con las heridas crónicas. Rev. Fac. Med. 2013;61:441-448
http://www.scielo.org.co/pdf/rfmun/v61n4/v61n4a14.pdf