Características del trabajo de parto normal

CARACTERÍSTICAS DEL
TRABAJO DE PARTO NORMAL
Catherin Vanessa Tovar Sánchez

La hormona liberadora de hormona adrenocorticotropa u hormona
liberadora de corticotropina (CRH)
 Es una hormona peptídica y un neurotransmisor involucrado en la
respuesta al estrés, es la encargada de activar la secreción hipofisaria
de ACTH (hormona adrenocorticotropa
CRH

CRH
Actúa fijándose a receptores específicos de las células corticotrópicas
y sólo estimula la liberación en presencia de calcio.
 La CRH también se secreta a partir de la placenta humana.
 Es sintetizada en el hipotálamo y llega a las células productoras de
ACTH de la hipófisis anterior a través del sistema portahipofisiario.

CRH
En respuesta a la CRH, las células corticotrópicas de la hipófisis
sintetizan y secretan ACTH, la cual circula y se une de forma
específica a receptores con alta afinidad en la superficie de corteza
suprarrenal para estimular la síntesis y secreción de cortisol.
 Las situaciones de estrés provocan hiperactividad en el núcleo C1
del bulbo raquídeo, desde donde se envían terminales axónicos al
núcleo paraventricular del hipotálamo que estimulan la producción de
CRH.
Se activa el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal, lo que ocasiona un
aumento de la producción de ACTH y, consiguientemente, de cortisol.

ACTH
La hormona adrenocorticotropa, corticotropina o corticotrofina
(ACTH)
 Es una hormona polipeptídica, producida por la hipófisis y que
estimula a las glándulas suprarrenales.
Ejerce su acción sobre la corteza suprarrenal estimulando la
esteroidogénesis, estimula el crecimiento de la corteza suprarrenal
y la secreción de corticosteroides.

La ACTH estimula dos de las tres zonas de la corteza suprarrenal que son:
 la zona fascicular donde se secretan los glucocorticoides (cortisol y
corticosterona)
la zona reticular que produce andrógenos como la dehidroepiandrosterona
(DHEA)
Es un precursor de los andrógenos y estrógenos.
 La androstenediona.
 En la zona fascicular la ACTH actúa uniéndose a los receptores de ACTH, que
se encuentran principalmente en las células adrenocorticales de la corteza
suprarrenal.
 El receptor de ACTH es una proteína de membrana, son los receptores
acoplados a proteínas G.
ACTH

 El parto prematuro se produce en 5 a 15% de los embarazos.
Las tasas están aumentando en muchos países desarrollados, y
existe una incidencia particularmente alta de parto prematuro entre los
estadounidenses de raza negra.
 Reproducción asistida, puede aumentar la frecuencia de gestaciones
múltiples, nacimiento antes de 37 semanas de gestación se asocia
con 70% de las muertes neonatales, y hay una fuerte asociación
inversa entre la tasa de mortalidad perinatal y el período de gestación

INTRODUCCIÓN
Morbilidad infantil también está relacionada con un corto período de
gestación. En un estudio sueco, 50% de los niños con parálisis
cerebral había nacido prematuramente.
 Aunque no se ha demostrado una reducción en la incidencia de parto
prematuro en los últimos 30 años, el desarrollo de cuidados intensivos
neonatal ha mejorado la supervivencia considerablemente.

LA SINGULARIDAD DEL PARTO HUMANO
La heterogeneidad en los mecanismos de parto se debe a una
conflicto genético materno-paternal:
genes paternos promueven el abastecimiento del feto a partir
de recursos maternos
genes maternos modifican nutrición fetal para preservar los
recursos para para proveer la descendencia después, que
puedan derivarse de un padre diferente

 Análisis genómicos comparativos han revelado que casi el 95%
de los humanos y chimpancés comparten secuencias de ADN.
 Genes relacionados con la reproducción.
 Cambios en la pelvis femenina con la llegada de una postura
erguida por el ser humano australopithecus antepasado y el
aumento en el tamaño del cráneo como los humanos
modernos.
LA SINGULARIDAD DEL PARTO HUMANO

CRH Y EL MOMENTO DE NACIMIENTO
El embarazo humano tiene una duración de aproximadamente 38
semanas después de la concepción, con pequeñas variaciones entre
grupos étnicos
 El momento del nacimiento en los ratones es estrechamente ligada a
la maduración pulmonar del feto.
En los seres humanos, por el contrario, el momento de nacimiento se
asocia con el desarrollo de la placenta
En particular, con la expresión del gen de la hormona liberadora de
corticotropina (CRH) por la placenta.

CRH MATERNO
Varios estudios han demostrado una asociación entre niveles de CRH
en plasma materno, que es de origen placentario, y el momento del
nacimiento.
 Los niveles plasmáticos de la madre de CRH aumentan
exponencialmente a medida que el embarazo avanza, con un pico en
el momento del parto.
 En las mujeres con parto prematuro, el aumento exponencial es
rápido, mientras que en las mujeres que dan a luz después de la
fecha estimada del parto, el aumento es mas lento.

 Estos hallazgos sugieren que una "reloj placentario" determina el
tiempo del parto.
Los humanos y los grandes simios también producen una proteína
de unión circulante para la CRH (CRHBP). <binding protein for
CRH>
 Al final del embarazo, los niveles de CRHBP caen, aumentando
así la biodisponibilidad de CRH.
CRH MATERNO

 Los glucocorticoides estimulan la expresión del gen de la CRH y la
producción de CRH por parte de la placenta. A su vez, CRH
estimula la hipófisis para producir corticotropina, que hace que la
corteza adrenal libere cortisol.
 Esta disposición permite un sistema de retroalimentación positiva
que ha demostrado por modelos matemáticos imitar los cambios
observados en el embarazo humano.
CRH MATERNO

Producción placentaria de CRH se modifica por
el estrógeno, la progesterona, y el óxido nítrico, que son inhibitorios
una serie de neuropéptidos, que son estimuladores.
 No todos los casos de parto prematuro se relacionan con cambios en
la producción de CRH placentaria.
 En particular, la infección intrauterina, una causa relativamente
frecuente de parto prematuro, no se asocia.
CRH MATERNO

Por esta razón, un bajo nivel de plasma materno CRH no descarta
un parto prematuro. Una sola medición CRH tiene relativamente
baja sensibilidad para predecir un parto prematuro.
 Dadas las grandes variaciones entre las mujeres embarazadas, es
probable que la tasa de aumento en los niveles de la CRH materna
es el predictor más exacto de los resultados del embarazo y es la
variable crítica***
CRH MATERNO

RECEPTORES CRH
 La CRH es secretada por la placenta predominantemente en la
sangre materna, pero también entra en la circulación fetal.
 CRH actúa principalmente mediante la unión con el receptor CRH
tipo 1, un miembro de las 7 proteínas transmembranas de la
proteína G.
El aumento de los niveles de CRH placentarios impulsan el
aumento de los niveles de cortisol y corticotropina maternos a
medida que la gestación avanza, aunque el efecto es moderado
por la proteína de unión circulante y la desensibilización de los
receptores de CRH por la exposición continua a altos niveles de
CRH.

•En la madre, los receptores de CRH están presentes en la glándula
pituitaria, el miometrio y probablemente, las glándulas suprarrenales.
•En el feto, hay receptores de CRH en la pituitaria, las glándulas
suprarrenales y tal vez los pulmones.
•El aumento de los niveles de CRH, por lo tanto puede actuar en
múltiples sitios enmadre y el feto para iniciar los cambios asociados
con el parto.
RECEPTORES CRH

El aumento de los niveles de CRH y corticotropina promueven la
producción de cortisol y sulfato de dehidroepiandrosterona
(DHEAS) por las glándulas suprarrenales maternas.
El aumento de cortisol puede estimular aún más la placenta para
la liberación de CRH y DHEAS proporcionando un sustrato para la
síntesis de estrógeno placentario.
RECEPTORES CRH

Hay varias formas de receptores de CRH en el miometrio la unión
ligando a la forma mas común, CRHR1α, provoca la disociación de la
subunidad α de la proteína G, que transmite señales del receptor de
CRH a los efectores intracelulares.
Estas señales culminan en la relajación de la célula miometrial. Al
término, los receptores de CRH cambian a una forma que es menos
eficiente en la activación de la relajación vías en el miometrio.
RECEPTORES CRH

En cambio, los receptores activan la vía Gαq, que está vinculada
a la activación de la proteína quinasa C, y las vías contráctiles.
CRH ha sido reportada para potenciar los efectos contráctiles de
varios uterotoninas, tales como la oxitocina y la prostaglandina
F2a, que promueven contracción uterina, pero ha sido difícil de
replicar estos hallazgos.
RECEPTORES CRH

CRH EN EL FETO
CRH placentaria también se libera en el feto, y aunque las
concentraciones son más bajas en la circulación fetal que en la
circulación materna, se sigue aumentando a medida que la gestación
avanza. En el feto, los receptores de CRH están presentes en la
glándula pituitaria y en las células que forman la zona de la glándula
suprarrenal fetal.
La estimulación de la hipófisis fetal por CRH aumenta la producción
de corticotropina y, en consecuencia, la síntesis de cortisol por la
glándula suprarrenal fetal y la maduración de los pulmones fetales.
El aumento de las concentraciones de cortisol en el feto estimulan
aún más la producción de CRH placentaria.

La maduración de los pulmones fetales como resultado de las
crecientes concentraciones de cortisol se asocia con aumento de la
producción de la proteína surfactante A y fosfolípidos, ambos tienen
acciones proinflamatorias y pueden estimular la contractilidad del
miometrio a través del aumento de la producción de
prostaglandinas por las membranas fetales y el miometrio en si.
CRH EN EL FETO

CRH EN EL FETO
Por lo tanto, CRH puede estimular la esteroidogénesis adrenal, por lo
tanto proporciona el sustrato para la producción placentaria de los
estrógenos, que favorecen el parto mediante la inducción de la
contracción.
 En resumen, parece un sistema feed-back positivo de la madre y el
feto que conlleva a un aumento exponencial de la producción
placentaria de CRH a medida que avanza la gestación.

ACTIVACIÓN DEL MIOMETRIO A TERMINO
Un acontecimiento importante en el trabajo de parto es la
expresión de un grupo de proteínas denominado "proteínas de
contracción asociadas“
 Estas proteínas actúan dentro del útero, que está en un estado
relajado durante la mayor parte del embarazo, para iniciar las
poderosas contracciones rítmicas que obligar al feto a pasar a
través del cuello uterino ablandado al llegar a término.

 Hay tres tipos de proteínas de contracción asociada:
- Aquellas que mejoran las interacciones entre las proteínas actina y
miosina del músculo que causan contracción
- Las que aumentan la excitabilidad de las células del miometrio
individuales
- Las que promueven La conectividad intercelular que permite la
desarrollo de las contracciones sincrónicas.
ACTIVACIÓN DEL MIOMETRIO A TERMINO

LAS PROTEÍNAS QUE PROMUEVEN LA CONTRACTILIDAD
DE LOS MIOCITOS
Las interacciones entre la actina y la miosina determinan la
contractilidad de los miocitos. Para que estas interacciones se
produzcan, la actina se debe convertir a partir de una forma
globular a una forma filamentosa.
La actina también se debe adjuntar al citoesqueleto en los
puntos focales de la membrana celular que permiten el
desarrollo de la tensión; éstos puntos focales enlazan la célula a
la matriz subyacente.

El socio de la actina, la miosina, se activa cuando es fosforilada por la miosina
quinasa de cadena ligera, la calmodulina y el aumento de calcio intracelular activan
la fosforilación de esta enzima la fosforilación de la cadena ligera de miosina
puede también estar incrementada por el bloqueo de la acción de las fosfatasas.
Después de que el miocito se despolariza, una afluencia de calcio extracelular a
través de los canales de calcio regulados por voltaje y la liberación de calcio a partir
de reservas intracelulares resultan en un aumento del calcio intracelular,
promoviendo así interacciones entre la actina y la miosina y en consecuencia se
crea una contracción.
Nifedipino, un agente inhibitorio, actúa mediante el bloqueo de los canales de
calcio regulados por voltaje.
DE LOS MIOCITOS

Los canales se abren cuando un ligando activador (por ejemplo,
prostaglandina) reduce el gradiente electroquímico través de la
membrana de los miocitos (Fig. 4). Estos canales ligando-
regulados, que liberan el calcio de los almacenes intracelulares,
son activados por las prostaglandinas a través de los receptores de
prostaglandinas E y F y por la oxitocina, la cual activa el complejo
Gαq de proteínas ligadas a la fosfolipasa C, activado fosfolipasa C,
a su vez, activa la proteína quinasa C y libera inositol trifosfato.
DE LOS MIOCITOS

LAS PROTEÍNAS DE LA CONTRACTILIDAD DE
LOS MIOCITOS
El estiramiento del miometrio como resultado del crecimiento fetal
puede contribuir a la contractilidad del miocito a través de la acción
de la proteína quinasa mitogeno-activado; sistema que promueve
la relajación a través de vías Gα2 se oponen a estas vías mediante
el aumento AMP cíclico intracelular y la activación de la proteína
quinasa A.
 Estas enzimas inactivan la quinasa de miosina de cadena ligera.
En el momento del trabajo de parto, un cambio en el balance de
estos sistemas opuestos promueve la contracción de los miocitos.

Durante el parto, el miometrio uterino se
convierte de un tejido relativamente baja
conectividad entre los miocitos individuales
(Grupo A) en un tejido con conexiones físicas
extensas (panel B). Las conexiones físicas
ocurren a través de los poros formados por
multímeros de conexina 43. Conexiones entre
miocitos durante el parto también se forman por
la liberación paracrina de la prostaglandina F2a
y liberación local de calcio.
Esta extensa física y bioquímica conectividad
permite a la despolarización en los miocitos
individuales a ser pasado a las células vecinas
y así formar extensas ondas de despolarización
y la contracción en grandes áreas del útero.
Este causas aumentaron la presión intrauterina
y distensión progresiva del cuello uterino, que
conduce a expulsión del feto

LAS PROTEÍNAS QUE AUMENTAN LA
EXCITABILIDAD DE LOS MIOCITOS
Los miocitos mantienen un potencial electroquímico gradiente a
través de la membrana plasmática, con el interior negativo, a
través de la acción del intercambio de la bomba sodio-potasio
Un componente de este proceso es un canal de potasio, que es
regulado por calcio y permite el eflujo de potasio, aumentando
así la diferencia de potencial a través de la membrana celular
haciendo menos probable despolarizar.

EXCITABILIDAD DE LOS MIOCITOS
En el momento del trabajo de parto, ocurren cambios en la
distribución y la función de estos canales que bajan la intensidad
del estímulo requerido para despolarizar los miocitos y para
producir el influjo de calcio que genera la contracción.

LAS PROTEÍNAS QUE PROMUEVEN LA CONECTIVIDAD
INTERCELULAR
Un aspecto crítico de la actividad del miometrio en el trabajo es el
desarrollo de la sincronía.
 La Acción sincrónica de células del miometrio resultan en las
contracciones necesarias para expulsar el feto. Igual de importante
son los periodos de descanso, para permitir el flujo de sangre al feto
(durante contracción, el flujo de sangre al feto disminuye, y durante la
relajación, aumenta).
 El útero carece de un marcapasos que regula las contracciones, sin
embargo, como el parto progresa, hay un creciente sincronización de
la actividad eléctrica del útero.

Los miocitos activados producen prostaglandina, que actúan de
una manera paracrina para despolarizar el miocitos vecino. Este
proceso conduce a una ola de actividad a medida que más y más
los miocitos son reclutados en la contracción, después de la
contracción los miocitos se relajan y vuelven refractarios a más
estimulación
LAS PROTEÍNAS QUE PROMUEVEN LA CONECTIVIDAD
INTERCELULAR

CONTRACTILIDAD INTERCELULAR
 La contracción uterina típica consiste en un aumento lento y la
caída de tensión que dura cerca de un minuto.
A nivel molecular, los miocitos están conectados por canales o
uniones gap intercelulares que son creados por multímeros de
conexina.

LA RELAJACIÓN Y CONTRACCIÓN DE MIOCITOS
 Como se muestra en el panel A, antes del parto , el miocito mantiene
una alta electronegatividad interior, lo que reduce la probabilidad de
despolarización y contracción.
 Se crea el potencial de membrana en reposo impulsado por la
bomba de sodio-potasio ATPasa , que extruye tres iones de sodio por
cada dos de potasio que son transportados en la célula.
 Al abrir canales de potasio permiten salir a esto de la célula por el
gradiente de concentración y aumentando aún más la
electronegatividad intracelular (-)

 Receptores de la superficie celular del miometrio para a-
simpaticomiméticos ayudan a mantener relajación, promoviendo la
apertura de canales potasio.
 En el momento parto, la despolarización se produce cuando
prostaglandina F 2α se une a oxitocina para estimular receptores
de la superficie celular, promoviendo así la apertura los canales de
calcio.

La activación de estos receptores también promueve la liberación
de iones de calcio a nivel del sarcómero, el calcio comienza a entrar
la célula, la caída de la electronegatividad promueve la apertura de
un gran número de canales de calcio dependientes de gradiente,
produciendo un rápido movimiento de los iones de calcio en la
célula y, en consecuencia, la despolarización.

Como se muestra en la figura B, antes del parto los miocitos del
útero se mantienen en un estado relajación por una gama de
factores que aumentan el AMP cíclico intracelular (cAMP).
 El aumento de cAMP activa la proteína quinasa A, que promueve
la actividad de la fosfodiesterasa y defosforilación de la miosina de
cadena ligera quinasa.

La fosforilación de la cadena ligera de la miosina es esencial para
la contracción en el miocito uterino.
 La relajación también es promovido por procesos que tienden a
mantener la actina globular en su forma y prevenir la formación de
las fibrillas de actina requeridos para la contracción.

En el momento del parto , estos procesos se invierten. Dentro de
los miocitos, la actina asume una forma fibrilar. El calcio entra en la
célula despolarizada y se combina con la calmodulina para formar
el complejo calmodulina-calcios que activan la miosina de cadena
ligera quinasa, que a su vez fosforila la cadena ligera de la miosina.
 La fosforilación de la cadena ligera de miosina lleva a la
generación de actividad de la ATPasa, que promueve el
deslizamiento de la miosina en los filamentos de actina y
movimiento q constituye la contracción.

APORTES FETALES DEL PARTO
Durante el embarazo, el crecimiento del útero a través de la acción
de los estrógenos, da al feto el espacio para su propio crecimiento ,
pero el crecimiento uterino cesa hacia el final del embarazo, y la
consiguiente tensión de la pared uterina aumentada señala el inicio
del parto.
En la mayoría de los órganos de músculo liso, estiramiento
conduce a la contracción.

Este crecimiento del útero y su cesación durante el embarazo esta
regulado por prosgesterona retirada la progesterona, aumenta el
apego de los miocitos a la matriz intercelular, a través de integrinas
y así se promueve la activación de mitógeno a través de
proteinquinasas y aumenta la contractilidad.
 Cuando se acerca el plazo, aumentan las concentraciones de
CRH de la placenta, que va a impulsar la síntesis de
corticotropina por la hipófisis fetal, y mayor esteroidogénesis en las
glándulas adrenales fetales.

Al mismo tiempo, la producción de cortisol se incrementa en la
zona terminal de las glándulas suprarrenales fetales, el incremento
de cortisol fetal lleva a la maduración de varios tejidos
especialmente los pulmones.
En los pulmones esta maduración aumenta la producción del
surfactante y fosfolípidos pulmonar que es esencial para el buen
funcionamiento de estos.

 El surfactante también va a entrar al liquido amniótico, donde tiene
propiedades de activación macrófaga,
 El surfactante pulmonar en el liquido amniótico pueden estimular
la inflamación que se observa en las membranas fetales
adyacentes, cuello uterino, miometrio y subyacente en el momento
del parto,
Este proceso es uno de los elementos que promueve el inicio del
parto.

ACTIVACIÓN DE LA MEMBRANA FETAL
El amnios se encuentra en contacto directo con el liquido
amniótico, por lo que tiene acceso libre a este , la producción de
surfactante pulmonar, fosfolípidos y citoquinas infamatorias en el
liquido amniótico aumentan la producción de prostaglandina E2 y la
actividad de COX2 en el amnios.
 Al mismo tiempo, los niveles de cortisol y CRH, ayudan a
estimular la producción de COX 2. De los cuales estimular la
producción de COX-2, prostaglandina e 2 y otros mediadores de la
inflamación.

El corion subyacente en el amnios, produce prostaglandina
deshidrogenasa (PGDH), que es un potente inactivador de
prostaglandinas.
 Al final del embarazo el PGDH cae, dejando al descubierto la
decidua subyacente, cuello uterino, y miometrio a la acción
proinflamatoria de la prostaglandina e2.

Las prostaglandinas median la liberación de
metaloproteasas que ayudan a debilitarlas
membranas de la placenta facilitando su ruptura .
CRH también estimula la secreción metaloproteasas.

ABLANDAMIENTO DEL CUELLO UTERINO
Un componente crítico del parto normal es el ablandamiento del
cuello uterino. El parto se asocia con el movimiento de un infiltrado
inflamatorio en el cuello del útero y la liberación de
metaloproteasas que van a degradar el colágeno, cambiando así la
estructura del cuello del útero.
 Durante este proceso, la unión entre las membranas fetales y la
decidua en descenso, los descansos decidua, fibronectina fetal
entra en contacto con fluidos vaginales.
La presencia de fibronectina fetal en los fluidos cuello uterino es
un signo clínico de parto inminete.

LA INFLAMACIÓN Y EL INICIO DEL PARTO
 Los seres humanos también tienen el potencial de ir dentro y fuera
de contracción a, lo que implica un grado de reversibilidad del
proceso en las primeras etapas.
Evidentemente , la maquinaria contráctil está presente y tiene
actividad antes de la activación fisiológica del trabajo de parto.

Los factores inflamatorios tales como la COX-2 y la interleucina-8
son los primeros eventos en la progresión del trabajo de parto
activo.
Estos aumentos son anteriores a los cambios en los receptores de
progesterona, que inducen alteraciones en receptores de
estrógenos y como consecuencia, la expresión de conexina 43 y el
receptor de la oxitocina.
LA INFLAMACIÓN Y EL INICIO DEL PARTO

CONCLUSIONES
Una mejor comprensión de la vía del nacimiento normal debe
servir de base para la identificación de fallas en un proceso
patológico que puede precipitar el parto prematuro.
 Los efectos de estrés puede estar mediada por el aumento de
cortisol en los compartimentos fetales y maternos llevando a un
aumento de la expresión de CRH placentaria.

La infección activa y la inflamación puede estimular la síntesis de
prostaglandinas en el feto, el desprendimiento de las membranas
parece afectar el miometrio directamente a través de la liberación
de la trombina, un potente estimulador de contracción miometrial.
 En el caso de gestación múltiple y polihidramnios, aumenta el
estiramiento uterino; lo que activa la contractilidad miometrial.
CONCLUSIONES

El camino hacia la comprensión del nacimiento humano es
tortuosa y difícil. El objetivo es predecir que los embarazos
conllevan un riesgo de parto prematuro y de intervenir con medidas
adecuadas.
 El beneficio será sustancial, si somos capaces de reducir la
incidencia de parálisis cerebral y deterioro cognitivo asociado con
el parto prematuro.
CONCLUSIONES

TRABAJO DE PARTO
Daniel Sánchez
Paula Sandoval
Catherin Tovar
Valentina Úrsida
Laura Victoria

TRABAJO DE PARTO
NORMAL
Corresponde al inicio de
contracciones uterinas
regulares hasta la
expulsión de la placenta

MECANISMOS DEL
TRABAJO DE PARTO

GENERALIDADES
Situación
Presentación
Actitud
Variedad de posición
- Palpación
abdominal
(Maniobras de
Leopold)
- Tacto vaginal
- Auscultación
- Ultrasonografía

SITUACIÓN
Relación del eje
longitudinal del feto
con el de la madre
 Oblicua (se cruzan en
ángulo de 45°)
 Longitudinal
 Transversa

PRESENTACIÓN
Porción del cuerpo
fetal que esta más
avanzada dentro del
conducto del trabajo
de parto o en su
máxima proximidad
 Cefálica
 Pélvica
 Hombros (situación
transversa)

PRESENTACIÓN
Cefálico Pélvico
Normalmente la
cabeza esta muy
flexionada
mandíbula en
contacto con el tórax
Franca
Completa
Pies

ACTITUD O POSTURA
El feto se pliega sobre si mismo  dorso
notoriamente convexo, cabeza flexionada,
muslos flexionados sobre el abdomen
En presentaciones cefálicas los brazos se
suelen cruzar sobre el tórax o
paralelamente a los lados
Anormal: cabeza extendida con respecto al
vértice dorso cada vez más extendido

VARIEDAD DE POSICIÓN FETAL
Relación de una porción arbitrariamente elegida de la presentación
con respecto al lado derecho o izquierdo del conducto de parto.
 Occipucio
 Mentón
 Sacro

VARIEDAD DE POSICIÓN Y
PRESENTACIÓN
Relación entre
porción dada de la
presentación y la
parte anterior
transversa o
posterior de la pelvis
materna
ROA LOA
ROP LOP
OA
OP
LOTROT

Primera
Maniobra
•Permite identificar que polo fetal
ocupa el fondo uterino  Pelvis:
masa grande y nodular, Cabeza:
Dura, redonda y móvil
Segunda
Maniobra
•Presión suave y sostenida con las
palmas sobre el abdomen
materno  Dorso: resistencia
dura y Extremidades: partes
pequeñas, irregulares y móviles.
PALPACIÓN ABDOMINAL:
MANIOBRAS DE LEOPOLD

Tercera
Maniobra
•Utilizando el pulgar se sujeta la
porción inferior del abdomen
materno para determinar si esta
encajada.
Cuarta
Maniobra
•Médico observa el dorso de los
pies de la madre y con la punta de
los tres primeros dedos de cada
mano ejerce presión en dirección
de la entrada de la pelvis materna.

TACTO VAGINAL
Se puede evaluar la variedad de posición y la presentación en el inicio
del trabajo de parto y después de la dilatación del cuello uterino.

TACTO VAGINAL
1. Introducir 2 dedos en la vagina se dirigen de forma ascendente
hasta la presentación y con esto se logra diferenciar las
presentaciones de vértice, cara y pélvica.
2. Si la presentación es de vértice dedos hacia cara posterior de la
vagina y después hacia adelante sobre cabeza fetal delinear
trayectoria de la sutura sagital

TACTO VAGINAL
3. Se precisan las posiciones de la 2 fontanelas deslizando los
dedos hacia anterior de la sutura sagital y después hacia posterior
4. Altura de la presentación

AUSCULTACIÓN
No confiere información confiable acerca de la presentación pero si
confirma los hallazgos obtenidos a la palpación.

ULTRASONOGRAFÍA
Identificar las variedades de posición fetal sobretodo en mujeres con
obesidad y aquellas con paredes abdominales rígidas.

TRABAJO DE PARTO EN LA
PRESENTACIONES DE OCCIPUCIO
En la mayor parte de los casos, el vértice ingresa a la pelvis con la
sutura sagital en relación con el segmento transversal. Siendo
occipitotransversa izquierda en un 40% de los casos y derecha en un
20%
En el caso de las variedades occipitoanteriores la cabeza entra a la
pelvis con el occipucio rotado 45°hacia adelante

TRABAJO DE PARTO EN LA
PRESENTACIONES DE OCCIPUCIO
En casi el 20% de los trabajos de parto el feto entra con una variante
occipito posterior se vincula más a menudo con pelvis anterior
estrecha o con placenta anterior.

VARIEDADES ANTERIORES DEL
OCCIPUCIO
Movimientos cardinales del trabajo de parto
 Encajamiento
 Descenso Secuenciales
 Flexión Superposición
 Rotación interna temporal
 Extensión
 Rotación externa
 Expulsión

OCCIPUCIO
Encajamiento: diámetro biparietal pasa a través del plano de entrada
de la pelvis.
Asinclitismo: deflexión lateral de la cabeza a una posición más
anterior o posterior en la pelvis:
 Sutura sagital alcanza promontorio  mayor parte de parietal anterior 
asinclitismo anterior
 Sutura sagital yace cerca a la sínfisis  mayor parte de parietal posterior
asinclitismo posterior, si es extremo de puede palpar el oído posterior.

OCCIPUCIO
Descenso: es el primer requisito para el nacimiento. Se da debido a:
1. Presión de líquido amniótico
2. Presión directa del fondo sobre la pelvis durante las contracciones
3. Esfuerzo de pujo por acción de los músculos abdominales maternos
4. Extensión y enderezamiento del cuerpo fetal

OCCIPUCIO
Rotación interna: giro de la cabeza más común hacia la sínfisis del
pubis, por lo general ocurre concluye cuando la cabeza alcanza el
piso pélvico.
Extensión: se produce por la acción de dos fuerzas, la primera
ejercida por el útero y la segunda por el piso pélvico y la sínfisis, esto
es con el fin de evitar el impacto de la cabeza con la región posterior
del periné  occipucio en relación directa con la sínfisis del pubis.

OCCIPUCIO
Rotación externa: se da una vez que haya nacido la cabeza,
presentando restitución, es decir, rotación de la cabeza hasta
variedad de posición transversa  diámetro biacromial en relación
con diámetro anteroposterior de salida de la pelvis.
Expulsión: salida de los hombros.

VARIEDAD POSTERIOR DEL
OCCIPUCIO
Se da de manera idéntica que el observado para las variedades
transversa y anterior, solo que la rotación interna es de 135, sin
embargo si el feto es de tamaño promedio y las contracciones son
eficaces no hay ninguna diferencia. Sin embargo si el feto es muy
grande, si las contracciones son malas, la flexión insuficiente de la
cabeza o la anastesia epidural generarían una rotación incompleta
 Detención en el plano transversal
 Variedad posterior persistente del occipucio

CAMBIOS EN LA FORMA DE LA
CABEZA FETAL
Caput succedaneum: en las presentaciones del vértice, la cabeza fetal
cambia su forma debido a las fuerzas del trabajo de parto. Se genera
un edema de la porción de cuero cabelludo fetal inmediatamente por
arriba del orificio cervical, especialmente en trabajos de parto
prolongados.

CAMBIOS EN LA FORMA DE LA
CABEZA FETAL
Moldeamiento: cambio de forma de la cabeza fetal por las fuerzas de
compresión externa. Dando lugar a un acortamiento del diámetro
suboccipitobregmático y prolongación del diámetro mentovertical.

CARACTERÍSTICAS DEL
TRABAJO DE PARTO
NORMAL

GENERALIDADES
Definición: contracciones uterinas que producen borramiento y
dilatación demostrables en el cuello uterino
También como presencia de contracciones regulares dolorosas.

GENERALIDADES
Ingreso a sala de partos:
 National Maternity Hospital de Dublin: contracciones dolorosas + una de las
siguientes:
 Ruptura de membranas
 Expulsión de tapón mucoso
 Borramiento completo del cuello uterino
 Estados Unidos:
 Dilatación mayor a 3-4 cm
 Contracciones dolorosas

PRIMER PERIODO DEL TRABAJO DE
PARTO

PRIMER PERIODO DEL TRABAJO DE
PARTO
Friedman creo el concepto de 3 divisiones funcionales: actualmente
no se usa
 División preparatoria: cambios del tejido conectivo cervicales, con escaso cambio
cervical.
 División de la dilatación: la dilatación avanza en su tasa más rápida
 División pélvica: desaceleración de la dilatación, en este momento principalemente
ocurren los mecanismos cardinales del feto

FASE LATENTE
Se inicia desde el momento en que la madre siente contracciones
uterinas regulares hasta que alcanza una dilatación de 3-5 cm
Se define como fase latente prolongada si:
 Nulíparas: mayor a 20 horas
 Multíparas: mayor a 14 horas
 Se puede alterar por:
 Sedación excesiva
 Estado desfavorable del cuello uterino (grueso, sin borramiento, sin dilatación)
 Falso trabajo de parto

TRABAJO DE PARTO ACTIVO
Inicia cuando se ha alcanzado una dilatación de 3-5 cm con actividad
uterina regular.
 Velocidad de dilatación mínima en nulíparas es de 1,2 cm/h
 Velocidad de dilatación mínima en multíparas es de 1,5 cm/h
El descenso se inicia en las últimas etapas de dilatación, a partir de
7-8 cm.

ANOMALÍAS DE LA FASE ACTIVA
25% de la nulíparas y 15% de las multíparas
Trastornos del retraso: velocidad baja de dilatación o descenso
 Menor a 1,2 cm/h – 1,5 cm/h en la dilatación en nulíparas y multíparas
respectivamente.
 Menor a 1 cm o 2 cm de descenso por hora en nulíparas y multíparas
respectivamente.

ANOMALÍAS DE LA FASE ACTIVA
Trastornos de la detención: cese completo de la dilatación o el
descenso
 Detención en la dilatación: ausencia de cambios cervicales en 2 horas
 Detención en el descenso: que el bebe no descienda en el transcurso de una hora
Exploración del feto y la pelvis para ver si hay desproporción
cefalopélvica
La analgesia puede retrasar esta fase del parto.

SEGUNDO PERIODO DEL TRABAJO
DE PARTO
Se inicia cuando se completa la dilatación del cuello uterino hasta la
salida del bebe
 Nulíparas: 50 minutos en promedio
 Multíparas: 20 minutos en promedio

DURACIÓN DEL TRABAJO DE
PARTO
Aproximadamente 9 horas en nulíparas durante todo el transcurso de
la primera y segundo periodo  tiempo máximo de 18,5 horas (P95)
En multíparas el tiempo promedio es 6 horas  tiempo máximo
permitido de 13,5 horas (P95)

RESUMEN
Dilatación de cuello
uterino >3 cm +
contracciones
uterinas regulares
Únicas
complicaciones se
dan cuando no se
cumplen los tiempos
establecidos
Buscar alternativas
diferentes a la
cesárea

ATENCIÓN DEL TRABAJO
DE PARTO Y PARTO
NORMALES

GENERALIDADES
•Proceso fisiológico
normal
•La mayoría experimenta
sin complicaciones
PARTO
•Surgen de manera
rápida e inesperada
• Deben preverse
Complicaciones
•Proporcionar ambiente
idóneo a la paciente y
atención adecuada
Condiciones

PROCEDIMIENTOS DE ADMISIÓN
Es importante aconsejar a las madres a que acudan temprano al
hospital en el momento del trabajo de parto y no esperar a que sea
inminente el nacimiento  especial importancia si se han identificado
factores de riesgo

PROCEDIMIENTOS DE ADMISIÓN
Identificación del trabajo de parto  difícil diferenciar inicialmente un
trabajo de parto verdadero de uno falso.

TRABAJO DE PARTO VERDADERO
Las contracciones se presentan a intervalos regulares.
Los intervalos se acortan de modo gradual
La intensidad aumenta de manera gradual
Hay molestias en el dorso y en el abdomen
El cuello uterino se dilata
Las molestias no se detienen por la sedación

FALSO TRABAJO DE PARTO
Ocurren contracciones a intervalos irregulares
Los intervalos siguen siendo prolongados
La intensidad se mantiene sin cambios
Las molestias ocurren principalmente en la porción inferior del
abdomen
El cuello uterino no se dilata
Las molestias sueñen aliviarse por sedación

CUANDO NO HAY CERTEZA DEL
DIAGNÓSTICO
Observar a a la
paciente durante
un periodo mas
prolongado
Determinar estado
general de la
madre y feto
mediante el
interrogatorio y la
exploración física
Documentar la
frecuencia,
duración e
intensidad de las
contracciones
Grado de
molestias que la
madre presenta

ADICIONALMENTE
Debe determinarse la
FC, presentación y
tamaño del feto
Indagaciones del
estado de las
membranas fetales y si
ha habido hemorragia
vaginal
Si ha escurrido líquido
por la vagina hay que
determinar qué
cantidad y cuándo
empezó a detectarse

LEY DEL TRATAMIENTO MÉDICO Y
DEL TRABAJO DE PARTO EN
URGENCIAS
En 1986 el Congreso Estadounidense
promulgó la Ley del tratamiento médico y
del trabajo de parto de urgencia para
asegurar el acceso del público a servicios
de urgencias, independientemente de la
capacidad de pago. Todos los hospitales
participantes con servicios de urgencias
deben proveer un estudio de detección
apropiado a cualquier embarazada que
experimente contracciones y acuda a ellos
para su valoración.

DEFINICIÓN DE SITUACIÓN DE
URGENCIA
Trabajo de parto se define como “ El proceso de nacimiento que
empieza con la fase latente del trabajo de parto y continúa hasta la
expulsión de la placenta. Una mujer que experimenta contracciones
está en trabajo de parto real, a menos que un médico certificado
después de un tiempo razonable de observación, encuentre que ella
está en un trabajo de parto falso”

VIGILANCIA FETAL ELECTRÓNICA DE LA FRECUENCIA CARDIACA ANTES
DEL INGRESO HOSPITALARIO Y EN EL MOMENTO DE ÉSTE
La vigilancia fetal de la
frecuencia cardiaca por
medios electrónicos se utiliza
de manera sistemática para
los embarazos de alto riesgo
desde el momento del ingreso
hospitalario
Algunos investigadores
recomendaron vigilar a las
mujeres con embarazos de
bajo riesgo desde su ingreso
con una prueba de bienestar
fetal
Si no se detectan anomalías
de la FCF se cambia la
vigilancia electrónica continua
a la valoración intermitente
durante el resto del trabajo de
parto

NACIMIENTOS EN CASA
Un énfasis importante de la atención obstétrica durante el siglo XX fue el
cambio de los partos a Hospitales, más que en casa.
En el año 2002 en EU un total de 22980 partos sucedieron en casa y el
resto, sobre todo, en centros de atención obstétrica.
Los resultados de los estudios de comparación de la mortalidad neonatal y
perinatal vinculadas con el intento de parto en casa y el hospitalario han sido
conflictivos, donde la mayoría sugiere un mayor riesgo para el nacimiento en
casa.

REGISTRO DE SIGNOS VITALES Y
REVISIÓN DEL EXPEDIENTE
OBSTÉTRICO
Se cuantifican y registran anomalías presión
arterial, temperatura, pulso y frecuencia
respiratorias maternas.
Se revisa rápidamente el expediente
obstétrico para identificar complicaciones.
Cualquier problema identificado durante el
periodo preparto y aquel que se prevea
deberán mostrarse de manera notoria en el
expediente obstétrico.

EXPLORACIÓN VAGINAL
La gran mayoría de las veces, a menos que haya habido
hemorragia superior a la que corresponde la expulsión del
tapón mucoso, se hace un tacto vaginal.
Es importante evitar la región anal y no retirar los dedos de la
vagina durante el trabajo de parto, dado que esto tiene relación
con la morbilidad infecciosa, sobre todo en casos de ruptura
prematura de membranas.

DETECCIÓN DE MEMBRANAS
ROTAS
Debe instruirse a una embarazada durante el periodo
preparto para estar al tanto de la pérdida de líquido
por via vaginal y comunicar rápidamente tal evento.

RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS
Es significativa por:
a) Si la presentación no está fija en la pelvis, aumenta mucho la
posibilidad de prolapso y compresión del cordón umbilical.
b) Es posible que el trabajo de parto empiece poco después si el
embarazo está cerca del término o ya lo alcanzó
c) En tercer lugar si se retrasa el parto durante 24 horas o más
después de la ruptura de membranas, hay mayor probabilidad de
infección intrauterina.

MEMBRANAS
Con el espejo vaginal estéril se hace diagnóstico concluyente de ruptura de
membranas cuando se observa el líquido amniótico que se acumula en el
fondo de saco posterior, o la salida de líquido claro a través del conducto
cervical.
Si el diagnostico sigue siendo impreciso, otro método incluye la
determinación del pH del líquido vaginal. El pH normal de las secreciones
vaginales varía normalmente entre 4.5 y 5.5, en tanto que el del líquido
amniótico suele hacerlo de 7.0 a 7.5.

MEMBRANAS
El uso del indicador de nitrazina para el diagnóstico de rotura
de membranas es un método simple y bastante confiable. Se
impregnan tiras reactivas son el colorante y se interpreta la
reacción de color por comparación con un estándar o carta del
dolores. Un pH por arriba de 6.5 es compatible con la ruptura
de membranas.
Puede haber falsos positivos por la presencia concomitante de
sangre, semen o vaginosis bacteriana.

RUPTURA DE MEMBRANAS
La ramificación o cristalización en helecho
del líquido vaginal, sugiere la presencia de
líquido amniótico más que cervical.
Cuando está presente, el líquido amniótico
se cristaliza formando un patrón en
helecho, por las concentraciones relativas
de cloruro de sodio, proteínas y
carbohidratos.
Se ha utilizado la detección de fetoproteína
alta en la cúpula vaginal para identificar el
líquido amniótico. La confirmación
inequívoca se hace por inyección de varios
colorantes, que incluyen el azul de Evans,
de metileno, en el saco amniótico por
amniocentesis transabdominal.

BORRAMIENTO CERVICAL
El grado de borramiento del cuello uterino no suele expresarse en
términos de la longitud de su conducto en comparación con la de un
cuello sin borramiento. Cuando la longitud del cuello uterino
disminuye a la mitad, tiene 50% de borramiento. Cuando se hace tan
delgado como el segmento uterino inferior adyacente, se considera
borrado por completo o al 100 por ciento.

DILATACIÓN DEL CUELLO UTERINO
Este parámetro se determina calculando el diámetro promedio
de la abertura del cuello uterino por deslizamiento del dedo
explorador desde el borde de la abertura en un lado hasta el
opuesto. Se calcula el diámetro en centímetros. Se dice que el
cuelo tiene dilatación completa cuando el diámetro es de 10
cm, puesto que la presentación de un recién nacido a término
suele pasar a través de un cuello con esta dilatación

POSICIÓN DEL CUELLO UTERINO
La ubicación del orificio cervical con respecto a la cabeza fetal, se
designa como posterior, intermedia o anterior.

ALTURA DE LA PRESENTACIÓN
Se describe la altura de la presentación en el conducto del parto
en relación con las espinas ciáticas, que se encuentran a la
mitad del camino entre los planos de entrada y salida de la
pelvis. Cuando la porción más naja de la presentación se
encuentra a nivel de las espinas ciáticas, se le asigna la estación
o altura cero. Antes se dividía de manera arbitraria el eje
longitudinal del conducto del parto por arriba de las espinas
ciáticas en tercios.

En 1988 el American College of Obstetricians and Gynecologist
empezó a utilizar una clasificación de la altura de la
presentación donde se divide la pelvis por arriba y debajo de las
espinas ciáticas en cinco partes. Estas divisiones representan
centímetros por arriba y debajo de las espinas.

Así, conforme la presentación desciende desde el plano
de entrada hacia las espinas ciáticas, la designación es
de -5,-4-.-3,-2,-2 y después estación 0. Por debajo
de las espinas ciáticas, la presentación pasa las
estaciones +1,+2,+2,+4,+5 para nacer. La estación +
5 cm corresponde a la cabeza fetal visible en el
introito.

Si la parte más descendida de la cabeza fetal está en la estación
0 o debajo, la mayoría de las veces ya se ha encajado: esto es,
el plano biparietal ha rebasado el plano de entrada a la pelvis.
Si la cabeza está muy moldeada, tal vez no ha ocurrido el
encajamiento, aunque la cabeza parezca estar en la estación 0.

ESTUDIOS DE
LABORATORIO
Ingreso mujer
en trabajo de
parto
Las pacientes
sin atención
prenatal deben
considerarse
en riesgo de
sífilis, hepatitis
B e infección
por virus de
VIH
En pacientes sin
antecedente de
atención prenatal,
deben hacerse esos
estudios de
laboratorio, así
como la tipificación
sanguínea y de
anticuerpos.
En algunos
sitios se
requieren
pruebas
sistemáticas
para sífilis,
hepatitis B y
VIH a todas las
mujeres que
ingresan.
Revisar de
nuevo
hematocrito o
la
concentración
de
hemoglobina

ATENCIÓN DEL PRIMER PERIODO
DEL TRABAJO DE PARTO
Tan pronto como sea
posible después del
ingreso, se concluye
el resto de la
exploración física
general
El médico puede
llegar mejor a una
conclusión acerca de
lo normal del
embarazo cuando se
realizan todos los
estudios, incluyendo
la revisión del
expediente y las
pruebas de
laboratiroo
Un plan racional de
vigilancia del trabajo
de parto puede
entonces
establecerse con
base en las
necesidades del feto
y de la madre.

ATENCIÓN DEL PRIMER PERIODO
Si no se observan ni se
sospechan anomalías, debe
alentarse a la madre
Puesto que hay variaciones
individuales notorias en la
duración del trabajo de
parto, no es bueno hacer
declaraciones precisas sobre
la duración prevista

VIGILANCIA DEL BIENESTAR FETAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
El American College of Obsetricians and Gynecologists recomiendan
que durante el primer periodo del trabajo de parto y en ausencia de
anomalías, se revise la frecuencia cardiaca fetal inmediatamente
después de una contracción al menos cada 30 minutos y después
cada 15 minutos en el segundo periodo del trabajo de parto.

VIGILANCIA DEL BIENESTAR FETAL
Si se utiliza vigilancia electrónica continua, se
valora el trazo al menos cada 30 minutos durante
el primero y cada 15 minutos durante el segundo
periodo del trabajo de parto.
En mujeres con embarazos de riesgo, la
auscultación se hace al menos cada 15 minutos
durante el primer periodo del trabajo de parto y
cada 5 minutos durante el segundo.
Se puede usar vigilancia electrónica continua con
valoración del trazo cada 15 minutos durante el
primer periodo del trabajo de parto y cada 5
minutos durante el segundo.

CONTRACCIONES UTERINAS
Si bien valoradas por lo general mediante vigilancia electrónica,
las contracciones pueden valorarse de manera cuantitativa y
cualitativa de manera manual.
Con la palma de la mano apoyada ligeramente sobre el útero, el
explorador determina el momento de inicio de la contracción.
La intensidad de la contracción se sopesa por el grado de
firmeza que alcanza el útero.

CONTRACCIONES UTERINAS
Durante el acmé de una contracciones eficaz, no se puede
hundir la pared del útero con el pulgar u otro dedo, se trata
de una contracción “firme”. A continuación, se anota el
tiempo transcurrido hasta que la contracción desaparece.
*Esa secuencia se repite para valorar la frecuencia, duración e intensidad de las
contracciones uterinas

SIGNOS VITALES MATERNOS
Se valoran al menos cada 4 horas la temperatura, el pulso y la presión
arterial maternos.
Si se han roto las membranas fetales durante muchas horas antes del inicio
del trabajo de parto o si hay aumento limítrofe de la temperatura, ésta se
determina de manera horaria.
Aún más en presencia de ruptura prolongada de membranas, definida como
mayor a 18 horas, se recomienda administrar antimicrobianos para la
prevención de infecciones por estreptococos del grupo B.

EXPLORACIONES
VAGINALES
SUBSIGUIENTESDurante el primer
periodo del trabajo de
parto, la necesidad de
exploraciones
vaginales variará de
modo considerable.
Cuando se rompen las
membranas ha de
hacerse una
exploración rápida su
la cabeza fetal no
estaba definitivamente
encajada en la
exploración previa.
Se revisará de
inmediato y durante la
siguiente contracción
uterina la frecuencia
cardiaca fetal para
ayudar a detectar una
compresión oculta del
cordón umbilical.
Suelen hacerse
exploraciones pélvicas
periodicas a intervalos
de 2 a 3 horas para
precisar el avance del
trabajo de parto

ALIMENTOS POR VÍA ORAL
Se permiten sorbos de
líquidos claros y en
ocasiones fragmentos de
hielo, así como la
humidificación de los
labios
El tiempo de vaciamiento
gástrico está notoriamente
prolongado una vez que se
establece el trabajo de
parto y se administra
anlgesia.
Debe evitarse la ingestión
de alimentos durante la
fase activa del trabajo de
parto

SOLUCIONES INTRAVENOSAS
Si bien se ha hecho costumbre en muchos hospitales establecer
un sistema de inyección de soluciones intravenosas de manera
sistemática en etapas tempranas del trabajo de parto, rara vez
se responde a una necesidad real de la embarazada normal, al
menos hasta el momento en el que se administra analgesia.

SOLUCIONES INTRAVENOSAS
Tiene ventaja un sistema de inyección intravenosa de soluciones
durante el puerperio inmediato para administrar profilácticamente
oxitocina y en ocasiones de manera terapéutica, cuando se persiste la
atonía uterina.
En presencia de trabajo de parto prolongado, la administración de
glucosa, sodio y agua a mujeres en ayuno a una velocidad de 60 a
120 ml/h previene la deshidratación y acidosis.

POSICIÓN MATERNA DURANTE EL
TRABAJO DE PARTO
No es necesario confinar a la cama a las mujeres en etapa temprana del
trabajo de parto normal.
Una silla confortable puede ser beneficiosa desde el punto de vista
psicológico y tal vez también desde el punto de vista fisiológico.
En cama debe permitirse a la mujer en trabajo de parto adoptar la posición
que encuentre más cómoda, y que en la mayor parte de los casos será la de
decúbito lateral izquierdo.
No se le debe restringir la posición supina

AMNIOTOMIA
Si las membranas están integras, hay una gran tentación de
hacer Amniotomia, incluso durante el trabajo de parto
normal.
Los supuestos beneficios son un trabajo de parto más
rápido, la detección más temprana de la tinción meconial del
líquido y la oportunidad de aplicar un electrodo al feto o
insertar un catéter de presión en la cavidad uterina.

AMNIOTOMIA
Es importante que la cabeza fetal esté bien aplicada sobre el cuello y
no se desaloje de la pelvis durante el procedimiento para evitar el
prolapso del cordón umbilical.

FUNCIÓN DE LA VEJIGA
La distensión vesical debe evitarse porque puede obstaculizar el
descenso el descenso de la presentación y llevar a una hipotonía
subsiguiente del órgano e infección.
Durante la exploración abdominal, debe evitarse y palparse la región
suprapúbica para detectar distensión.
Si la vejiga es fácil de observar o palpar por arriba de la sínfisis del
pubis, debe alentarse a la mujer a orinar.

FUNCIÓN DE LA VEJIGA
En ocasiones puede ambular con asistencia hasta un inodora y orinar
con éxito, aunque no pudiese hacerlo en un cómodo.
Si la vejiga está distendida y la paciente no puede orinar, está
indicado el sondeo.

ATENCIÓN DEL SEGUNDO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO
Con la dilatación completa del cuello uterino, que indica el
inicio del segundo periodo del trabajo de parto, una mujer
suele empezar a pujar y con el descenso de la presentación
manifiesta urgencia para defecar.
Las contracciones uterinas y las fuerzas de expulsión
acompañantes pueden durar 1.5 min y recurrir a intervalos
no mayores a 1 min.

ATENCIÓN DEL SEGUNDO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO
La duración promedio promedio del segundo periodo del trabajo de
parto es de 50 minutos en nulíparas y 20 min en multíparas, pero se
trata de un intervalo muy variable.

FUERZAS DE EXPULSIÓN
MATERNAS
El pujo es reflejo y espontáneo durante el segundo periodo del
trabajo de parto, pero en ocasiones una mujer tal vez no use sus
fuerzas de expulsión con ventaja y es deseable dirigirla.
Sus piernas deben estar flexionadas a la mitad, de manera que
pueda empujar con ellas contra el colchón.

FUERZAS DE EXPULSIÓN MATERNA
Las instrucciones deben ser: hacer una inspiración profunda
tan pronto como inicie la siguiente contracción uterina, y con
la boca cerrada ejercer presión descendente.
No se les debe instruir a “pujar” después de concluir cada
contracción uterina. En su lugar, ella y el feto han de quedar
en reposo para su recuperación

FUERZAS DE EXPULSIÓN DE LA
MADRE
Durante ese periodo de pujo activo, se ausculta la frecuencia
cardiaca fetal e inmediato después de la contracción y tal vez
sea lenta, pero debe recuperarse con cifras normales antes del
siguiente esfuerzo expulsivo.
Conforme la cabeza desciende a través de la pelvis, con
frecuencia la mujer expulsa heces. Con un descenso adicional,
el perineo empieza a hacer protrusión y la piel suprayacente se
distiende.

FUERZAS DE EXPULSIÓN DE LA
MADRE
Ahora se puede observar el
cuero cabelludo del feto a
través de la abertura vulvar.
En ese momento, la
mujer y el feto están
preparados para el
nacimiento.

PREPARACIÓN PARA EL PARTO
Se puede lograr el parto con
la madre en una diversidad
de posiciones
La más ampliamente usada
y a menudo la más
satisfactoria es la de
litotimia dorsal.
Para una mejor exposición se
utilizan sostendes de piernas o
estribos.
Al colocar las piernas en sus
sostener, se debe tener
cuidado de no separarlas
mucho o colocar una más alta
que la otra.
Eso ejercerá fuerzas de
tracción sobre el perineo
que fácilmente causan
extensión o desgarro
espontáneo de una
episiotomía hasta converitse
en una laceración de cuarto
grado.

La región poplítea debe yacer cómodamente en la posición
proximal y el talón en la porción distal del sostén de la pierna.
No se amarran las piernas a los estribos, permitiendo así la
flexión rápida de los muslos hacia el abdomen cuando aparece
una distocia de hombros.
Las pacientes pueden presentar calambres en las piernas
durante el segundo periodo del trabajo de parto, en parte por la
compresión de nervios en la pelvis por la cabeza fetal.

La preparación para el parto debe
incluir limpieza vulvar y perineal.
Si se desea pueden colocarse campos
estériles, de manera que sólo se
exponga la región circundante
inmediata a la vulva.
En el pasado el principal motivo de la
atención al cepillado, el uso de batas y
guantes era proteger a la mujer en
trabajo de parto de la inducción de
agentes infecciosos.

PARTO ESPONTÁNEO
Nacimiento de la cabeza: con cada contracción el perineo hace
protrusión cada vez más y la abertura vulvovaginal se ve más
dilatada por la cabeza fetal, formando de manera gradual un
ovoide y por último una abertura casi circular.
Ese rodeo sobre el mayor diámetro cefálico por el anillo vulvar
se conoce como coronamiento

PARTO ESPONTÁNEO
A menos que haya hecho una episiotomía, como se describe
más adelante, el perineo se adelgaza y especialmente en
nulíparas puede presentar laceración espontánea.
El ano presenta cada vez más distensión y protuberancia y se
puede observar con facilidad la pared anterior del recto a través
de él.

PARTO ESPONTÁNEO
Hay controversia considerable en cuanto a si debe hacerse
episiotomía.
Hoy se sabe que una episiotomía aumentará el riesgo de
desgarro hacia el esfínter anal externo, el recto o ambos.
Por el contrario, los desgarros anteriores que incluyen a la
uretra y los labios, son mucho más frecuentes en mujeres a
quienes no se hace una episiotomía.

MANIOBRA DE RITGEN
Cuando la cabeza distiende la vulva y el perineo lo suficiente para
abrir el introito vaginal hasta un diámetro e 5 cm o más, se puede
usar una mano enguantada y cubierta por una compresa para ejercer
presión anterógrada sobre el mentón fetal a través del perineo
apenas frente al cóccix.

MANIOBRA DE RITGEN
Concomitantemente, la otra mano ejerce presión superior
contra el occipucio.
Si bien esta maniobra es más simple que la originalmente
descrita por Ritgen, se acostumbra designarla como
maniobra de Ritgen o maniobra de Ritgen modificada.

MANIOBRA DE RITGEN
Dicha maniobra permite el nacimiento controlado de la cabeza.
También favorece la extensión, de manera que la cabeza nazca con
sus diámetros más reducidos a través del introito y sobre el perineo.

NACIMIENTO DE LOS HOMBROS
Después de su nacimiento, la cabeza fetal cae hacia atrás y lleva
la cara casi en contacto con el ano materno.
El occipucio rápidamente gira hacia uno de los muslos
maternos y la cabeza adopta una posición transversa.
Ese movimiento de resucitación indica que el diámetro
biacromial (diámetro transversal del tórax) ha rotado hacia el
diámetro anteroposterior de la pelvis.

Más a menudo los hombros aparecen en la vulva apenas después de la rotación
externa y nacen de manera espontánea.
Si se retrasan, parece aconsejable su extracción inmediata.
Se sujetan los lados de la cabeza con las dos manos y se aplica tracción
descendente suave hasta que aparece el hombro anterior
A continuación con un movimiento ascendente, se hace nacer el hombro
posterior.

El resto el cuerpo casi siempre sigue a los hombros sin
dificultad, pero si hay un retraso prolongado, puede acelerarse
su nacimiento por tracción moderada sobre la cabeza o
compresión moderada sobre el fondo uterino.
Debe evitar engancharse los dedos en las axilas porque ello
puede lesionar los nervios de la extremidad torácica y producir
una parálisis transitoria o permanente.

CIRCULAR EN LA NUCA
Después del nacimiento del hombro anterior, debe deslizarse un dedo hacia
el cuello fetal para saber si es rodeado por una o más asas de cordón
umbilical.
Se encuentran circulares de cordón en casi 25% de los partos y por lo
general no causan daño.
Si se siente un asa de cordón umbilical, debe deslizarse sobre la cabeza si
es lo suficiente laca.
Si está fuertemente adosada, se puede cortar entre dos pinzas y hacer nacer
de inmediato al producto.

MOMENTO DEL PINZAMIENTO DEL
CORDÓN
Si después del nacimiento se coloca al recién nacido a nivel del
introito vaginal o por debajo durante 3 min y no se ocluye de
inmediato la circulación fetoplacentaria por pinzamiento del cordón,
se puede derivar un promedio de 80 ml de sangre de la placenta al
recién nacido, lo que provee 50 mg de hierro y disminuye la
frecuencia de anemia por deficiencia de ese material en etapas
posteriores de la lactancia.

PINZAMIENTO DEL CORDÓN
Se corta el cordón umbilical entre dos pinzas colocadas a 4 5 cm de
distancia del abdomen fetal y después se aplica una pinza alejada de
2 a 3 cm con respecto al abdomen fetal.

ATENCIÓN DEL TERCER PERIODO
Inmediatamente después del nacimiento del producto, se revisa el
tamaño del fondo uterino y su consistencia.
Si el órgano se mantiene firme y no hay hemorragia poco común, la
práctica usual es una vigilancia cuidadosa hasta que se desprende la
placenta.
No se utiliza masaje, pero se palpa el fondo con frecuencia para
asegurarse que el órgano se torna atónico y lleno de sangre con el
desprendimiento placentario.

SIGNOS DE SEPARACIÓN
PLACENTARIA
① El útero se hace globular y, como regla, más firme
② Suele haber un botón de sangre
③ El útero asciende en el abdomen porque la placenta, una vez
separada, desciende hasta el segmento uterino inferior y la vagina,
donde su volumen impulsa al útero hacia arriba
④ El cordón umbilical sale un poco más de la vagina, lo que indica
que la placenta ha descendido.

SIGNOS DE SEPARACIÓN DE LA
PLACENTA
Estos signos a veces aparecen en el minuto que sigue al nacimiento
del recién nacido y por l general en los 5 minutos posteriores.
Cuando la placenta se ha desprendido, debe determinarse si el útero
está firmemente contraído.
Se puede pedir a la madre pujar y la presión intraabdominal puede
ser adecuada para expulsar la placenta.

SIGNOS DE SEPARACIÓN
PLACENTARIA
Si esos esfuerzos fracasan o si no es posible la expulsión espontánea
por la anestesia después de asegurar que el útero está contraído
firmemente, se hace presión con la mano sobre su fondo para
expulsar la placenta desprendida en dirección a la vagina.

EXPULSIÓN DE LA PLACENTA
No debe forzarse la expulsión de la placenta por compresión antes de su
separación, pues de otra manera el útero se puede invertir.
Conforme se aplica presión descendente hacia la vagina sobre el cuerpo del
útero, el cordón umbilical se mantiene ligeramente tenso.

EXPULSIÓN DE LA PLACENTA
Después se eleva el útero en
dirección cefálica con la mano
abdominal.
.
.
Esa maniobra se repite hasta que la
placenta atraviesa el introito
Debe revisarse con cuidado la cara
materna de la placenta para
asegurarse de que no haya
fragmentos residuales en el útero

EXTRACCIÓN MANUAL DE LA
PLACENTA
En ocasiones la placenta no se desprende de manera rápida,
como en los partos pretérmino.
Si hay hemorragia activa y la placenta no puede extraerse
por la técnica antes descrita, está indicado su retiro manual.
Algunos obstetras realizan de manera sistemática la
extracción manual de la placenta.

“CUARTO PERIODO” DEL TRABAJO
DE PARTO
Revisar la placenta, membranas y el cordón umbilical en cuanto a su
integridad y en busca de anomalías.
Es crítica: es más probable que la hemorragia postparto por atonía
uterina ocurra en este periodo.
Recomiendan registrar inmediatamente después del parto presión
arterial y pulso maternos y cada 15 minutos durante la primera hora.

OXITÓCICOS DESPUÉS DEL PARTO
Oxitocina, ergonovina y metilergonovina se usan todas ampliamente
en el tercer periodo normal del trabajo de parto.
La oxitocina, y en especial la ergonovina disminuyen la pérdida
sanguínea.

OXITOCINA
La forma sintética del octapéptido oxitocina está disponible
comercialmente en EU como Sybtocinon y Pitocin.
Vida media: 3 minutos
Antes del parto, el útero en trabajo de parto espontáneo suele ser
muy sensible a la oxitocina->con una dosis inapropiada el útero
puede contraerse muy fuertemente.

OXITOCINA
No debe administrarse oxitocina por vía intravenosa en dosis rápidas
cuantiosas, sino más bien como una solución más diluida por
inyección intravenosa continua o por inyección intramuscular.
La considerable acción antidiurética de la oxitocina, puede producir
intoxicación por agua si se administra en un gran volumen de
solución glucosada acuosa sin electrolitos.

ERGONOVINA Y
METILERGONOVINA
La ergonovina es un alcaloide del cornezuelo del centeno, un hongo
que crece en el centeno.
La metilergonovida es un alcaloide sintético similar formado a partir
del ácido lisérgico.
Poderosos estimulantes de la cotnracción miometrial
El efecto técnico de los fármacos es para la prevención y control de
hemorragia postparto.

Laceraciones del conducto del parto

LACERACIONES DEL CONDUCTO
DEL PARTO
Primer grado: afectan la horquilla, la piel perineal y la membrana mucosa
vaginal, pero no la aponeurosis ni el músculo subyacente.
Segundo grado: afectan además de la piel y las membranas mucosas, la
aponeurosis y los músculos del cuerpo perineal
Tercer grado: Afectan el esfínter anal
Cuarto grado: se extiende a través de la mucosa rectal y expone la luz de
ese segmento intestinal

EPISIOTOMÍA Y REPARACIÓN
 Parece razonable concluir que no debe hacerse episiotomía de
modo sistemático.
 El procedimiento ha de aplicarse de manera selectiva ante
indicaciones apropiadas, algunas de las cuales incluyen fetales
como la distocia de hombros y parto pélvico; aplicación de
forceps; variedades posteriores del occipucio.

EPISIOTOMÍA Y REPARACIÓN
“La regla final es que no hay sustitutivo del juicio quirúrgico y el
sentido común”

MOMENTO DE LA EPISIOTOMÍA
 Si se hace en un momento innecesariamente temprano, la
hemorragia puede ser considerable entre la incisión y el
nacimiento.
 Si se hace muy tarde, no se evitan las laceraciones.

MOMENTO DE LA EPISIOTOMÍA
Es una práctica común hacer la episiotomía cuando la cabeza es
visible durante una contracción hasta un diámetro de 3 a 4 cm.
Cuando se utiliza en la aplicación de fórceps, casi todos los
obstetras la realizan después de aplicar las ramas del
instrumento.

EPISIOTOMÍA MEDIA O
MELIOLATERAL
 La episiotomía media es mejor, excepto por el importante
tema de las extensiones de tercery cuarto grado.
 Es razonable usar una episiotomía mediolateral cuando es
probable una extensión de tercer o cuarto grado:
nuliparidad, detención del rabajo de parto en el segundo
periodo, variedad posterior persistente del occipucio,
aplicación de fórceps, raza asiática

EPISIOTOMÍA MEDIA O
MEDIOLATERAL

MOMENTO DE LA REPARACIÓN DE
LA EPISIOTOMÍA
La práctica más frecuente es diferir la reparación de la
episiotomía hasta que se ha expulsado la placenta.
 Esa política permite no distraer la atención en cuanto a los
signos de desprendimiento placentario y alumbramiento.
 Una ventaja adicional es la reparación obvia del
alumbramiento, en especial si se debe hacer extracción manual
de la placenta.

TÉCNICA
Hay muchas formas de cerras una incisión de
episiotomía
Son indispensables la hemostasia y reparación
anatómica, sin sutura excesiva.
El método continuo se vinculó con menor dolor
perineal.
El material de absorción rápida se relaciona con
menores tasas de retiro de sutura en los tres
meses siguientes al parto.
El material de sutura que suele usarse es el
catgut crómico

DOLOR DESPUÉS DE LA
EPISIOTOMÍA
 Debido a que el dolor puede ser señal de un gran hematoma vulvar,
paravaginal o isquiorrecta, o de celulitis perineal, es indispensable
revisar esos sitios cuidadosamente si el dolor es intenso o
persistente.

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