Enfoque del dolor abdominal agudo no quirúrgico
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Los médicos lo llaman “abdomen agudo” y se trata de un cuadro grave que puede tener un desenlace fatal si no se actúa con rapidez. Lo correcto es dirigirse de inmediato a un servicio de Urgencias, pero a veces no es tan fácil y debemos conocer cómo actuar mientras tanto para intentar ayudar a quien lo padece.
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- 1. ENFOQUE DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO QUIRURGICO CATHERIN TOVAR S. MEDICA Y CIRUJANA I Simposio Estudiantil ACMI-ACP-PUJ “Construyendo un camino hacia la Medicina Interna desde el pregrado” 12 de Septiembre de 2019
- 2. PORQUÉ? Síntoma frecuente 10 % de las consultas totales Colombia 9 causa de consulta en urgencias y 2 en consulta externa. Solo 50% de los casos son diagnosticados correctamente. 10% a 25% tratamiento quirúrgico Desafío clínico
- 3. DOLOR ABDOMINAL “Una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular presente o potencial en región abdominal” Agudo Tratamiento qx Tratamiento médico Crónico 75 - 90%
- 4. Posibles causas de dolor abdominal agudo… Tomado de: International Emergency Medicine Education Project. https://iem-student.org/abdominal-pain/
- 5. Enfermedad actual ■ Cómo es el dolor? – Ubicación e irradiación – Elementos temporales – Calidad/tipo de dolor – Gravedad – Precipitantes o paliativos – Síntomas asociados ■ Gastrointestinales ■ Genitourinarios ■ Constitucionales ■ Cardiopulmonares ■ Poliuria y sed – Mujeres
- 6. Antecedentes Patologías de base Inmunosupresión Factores de riesgo cardiovascular Antecedentes quirúrgicos Medicamentos Alcohol Historial familiar Historial de viaje Contactos enfermos
- 7. Examen físico SIGNOSVITALES: FC, FR, TA,T°, PULSOS GRADO DE HIDRATACIÓN, COLORACIÓN DE PIELY MUCOSAS POSICIÓNADOPTADA
- 9. Paraclinícos Siempre orientados a confirmar o descartar una sospecha diagnóstica inicial β-HCG en sangre o en orina en toda mujer en edad fértil Hemograma Enzimas hepáticas (AST, ALT y FA) Amilasa y lipasa Glucemia Función renal y electrolitos Orina: hematuria, piuria y proteinuria
- 10. Imágenes EKG Rx tórax PA y Lateral Rx simple de abdomen No de forma indiscriminada Signos de obstrucción intestinal Cálculos via urinaria Neumpoeritoneo signo lig. falficorme
- 11. Imágenes ■ Ecografía abdominal – Dependiente de observador – Técnica de elección: ■ Sospecha de patología arbol biliar ■ Sospecha de aneurisma de aorta abdominal ■ Embarazo ■ TAC – Casos que exhiben signos predictivos de un curso grave o complicado – Especialmente útil en pancreatitis y diverticulitis aguda
- 12. Manejo El protocolo a seguir ha de ir orientado a la etiología Descartar riesgo vital
- 13. Aranda J, Ivos Tybos L, Leiva Fernández F, Toscano Gonzalez M. DOLOR ABDOMINAL EN URGENCIAS [Internet]. [cited 2019 Sep 2]. Available from: http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual de urgencias y Emergencias/dolorabd.pdf
- 15. Diagnóstico Enfermedad diarréica (tres o mas veces/24h o 200g/dia), náuseas, emesis, fiebre, dolor abdominal, sangre en heces Comorbilidades causas de inmunosupresión (trasplantado/ VIH/Oncológico) Datos epidemiológicos Historia de viajes recientes Alimentos/agua contaminada Toma de antibiótico reciente: C. difficile
- 16. Paraclinicos ■ No de rutina Presencia banderas rojas ■ Analítica básica: hemograma, función renal, electrolitos, coprocultivo ■ Prevenir la deshidratación, mejorar los síntomas y controlar la infección ■ SRO/LIV, antieméticos, protectores gastricos ■ Antibiotico empírico? – Sospecha de infección bacteriana invasiva ■ Excepto E. Coli productora de toxina shiga SHU – Factores que aumentan el riesgo de complicaciones – Sospcha C. difficile metronidazol o vancomicina oral Manejo Banderas rojas • Deshidratación severa • Heces con sangre/sangrado rectal • Pérdida de peso • Dolor abdominal muy intenso • Hospitalización o uso de antibióticos en los últimos tres a seis meses. • 65 años o más • Comorbilidades (p. Ej., Diabetes mellitus, inmunocomprometida)
- 17. Antibiótico empírico Azitromicina Fiebre o disentería DU 1 g o 500 mg/día x 3 días. Fluoroquinolonas Ciprofloxacina (500 mg/12h 3-5 días) Levofloxacina (500 mg/día 3-5 días)
- 19. Etiologia Litiasis biliar: 40-50% Alcohol: 35% Post-CPRE: hiperamilasemia Postquirúrgica: qx > cardíaca y abdominal Hipertrigliceridemia: > 1000 mg/dl. Infecciones/Trauma
- 20. Diagnóstico 2 de 3 criterios: • 1) Cuadro clínico típico • 2) Actividad sérica de enzimas pancreáticas >3 × LSN • 3) Pruebas de imagen + Valoración de la gravedad y pronóstico • Atlanta 2012 • Balthazar • Pronósticos en uso Ranson, APACHE-II, BISAP, Glasgow
- 21. Manejo • 1. Hidratación intensiva IV (250ml/h) primeras 24h reduce la morbimortalidad • 2. Analgesia: opioides • 3. Nutrición • PA leve sin necrosis dieta líquida/blanda/NE • PA grave NE/NPT • 4. AB ? • Usualmente estéril 1/3 infectada • Necrosis pancreática infectada y en infecciones extrapancreáticas Tto conservador • CPRE - esfinterotomia • Colecistectomia • Reseccion necrosis Tto invasivo
- 23. Etiología Desequilibrio entre los factores agresivos y defensivos para la mucosa gastroduodenal H. pylori y los AINEs alteran la defensa y reparación de la mucosa aumenta susceptibilidad al ácido H. pylori 50 - 70% úlceras duodenales y 30 - 50% úlceras gástricas Tabaquismo factor de riesgo Síndrome de Zollinger-Ellison hipersecreción de gastrina
- 24. Dolor epigastrio, aliviado posterior a comida (duodenales) Reflujo gastroesofágico, pirosis, náuseas, emesis Confirma por endoscopia Permite la biopsia dx definitivo de infección por H. pylori Complicaciones Hemorragia digestiva Perforación Penetración
- 25. Manejo • IBP, amoxicilina y claritromicina – 14 dias Erradicación de H. Pylori (cuando está presente) • IBP/Antagonistas de los receptores H2 • Sucralfate Inhibidores de la secreción ácida – protectores de revestimiento • Dejar de fumar – Suspender/limitar alcohol • Modificar la dieta Adyuvantes • Indicaciones puntuales • Perforación, obstrucción, hemorragia no controlada o recurrente Cirugía
Notas del editor
- En Colombia los datos más recientes de morbilidad ubican al dolor abdominal como la novena causa de consulta en urgencias y la segunda en consulta externa
- Ubicación y radiación: la ubicación del dolor abdominal ayuda a reducir el diagnóstico diferencial, se destacan en el hipocondrio derecho las relacionadas con el árbol biliar, epigastrio irradiado en banda el páncreas y el cólico renal a nivel de los flancos Elementos temporales: preguntar por el inicio, la frecuencia y la duración. puede ser gradual y constante gastroenteritis, mientras que la perforación y la peritonitis comienzan de repente y son máximas desde el inicio. Calidad: determinar si es un dolor tipo ardor también denomidado pirosis, como es típico del reflujo gastroesofágico y la enfermedad de úlcera péptica, o tipo cólico que es ese dolor en oleadas, por lo regular tiene intensidad creciente, una meseta y acaba para repetir nuevamente en minutos como en el dolor de gastroenteritis o la obstrucción intestinal. Gravedad: la gravedad del dolor generalmente está relacionada con la gravedad del trastorno, especialmente si es de inicio agudo. dolor abdominal de intensidad “extrema” nos hacen pensar en cólico renal, la peritonitis, la pancreatitis o aneurisma de aorta abdominal. determinar qué precipita o alivia el dolor. El dolor de las úlceras duodenales puede aliviarse al comer y reaparecer varias horas. El dolor de la pancreatitis se alivia clásicamente al sentarse e inclinarse hacia adelante. La peritonitis a menudo hace que los pacientes se acuesten inmóviles porque cualquier movimiento causa dolor. Síntomas asociados Otros síntomas gastrointestinales: preguntamos sobre náuseas, emesis, diarrea, estreñimiento, hematoquecia, melena y habito intestinal Síntomas genitourinarios: indagar por disuria y hematuria Síntomas constitucionales: fiebre, escalofríos, fatiga, pérdida de peso y anorexia podrían ser preocupantes por infección, malignidad o enfermedades sistémicas Síntomas cardiopulmonares: los síntomas como tos, dificultad para respirar, ortopnea (disnea al estar acostado) y disnea de esfuerzo sugieren una etiología pulmonar o cardíaca. los pacientes con cetoacidosis diabética tendrán síntomas de poliuria y sed. Mujeres: enfermedad inflamatoria pélvica (Parejas sexuales nuevas o múltiples). Indagar sobre historial menstrual y el uso de anticonceptivos, estado de embarazo.
- exploración sistematica, es muy importante que usted guarde un orden a la hora de examinar su paciente para que asi no se le pasen cosas importantes Estado general Signos vitales: los signos vitales inestables son una indicación para urgencias Determinar frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, temperatura, y pulsos arteriales (amplitud y frecuencia). Valorar capacidad del paciente para responder a las preguntas y el nivel de conciencia. evaluar el grado de hidratación, coloración de piel y mucosas (palidez, ictericia, cianosis). evaluar la posición adoptada por el paciente, su actitud.
- Inspección: La existencia de cicatrices de laparotomías previas, que nos pueden orientar a la existencia de bridas postoperatorias Auscultación de los ruidos intestinales. La presencia de “silencio abdominal” sugiere un cuadro de peritonitis difusa aguda. Por el contrario la existencia de ruidos hiperactivos de elevada tonalidad permite sospechar la presencia de una obstrucción intestinal en su fase más precoz. Percusión: peritonitis tendrán dolor con percusión suave. identificar ascitis y hepatomegalia. No olvidar la puñopercusión renal bilateral. Palpación: comenzando por el punto más alejado de la zona que refiere mas dolorosa. Maniobras según la patología sospechada, de psoas, obturador, Rovsing, Murphy, blumberg nos pueden ayudar a explorar patologías de resolución qx como apendicitis y colecistitis aguda. Tacto rectal y vaginal: La impactación fecal podría ser la explicación de los signos y síntomas de obstrucción y es útil también en apendicitis retrocecal. exploración ginecológica siempre que la patología pélvica se encuentre en el diagnóstico diferencial.
- Revisar tildes
- EKG Fundamental para descartar IAM en dolor epigástricos, fundamentalmente en pacientes con factores de riesgo isquemicos, ancianos y diabéticos RX Tórax postero-anterior y lateral ⇒ si tiene sintomas pulmonares, evaluar posibilidad de condensación pulmonar (neumonía, derrame pleural), neumoperitoneo (perforación de víscera hueca) Rx simple de abdomen Hoy en día, se desaconseja la realización de Rx simple de abdomen de forma indiscriminada, dado que su rendimiento diagnóstico es bajo. Su mayor utilidad sigue siendo la detección de signos de perforación o de obstrucción intestinal, cálculos via urinaria y neumoperitoneo. Signos característicos de obstruccion son la distensión de las asas (más de 2,5 cm), la presencia de niveles hidroaéreos y el signo de la cuenta de rosario.
- Especialmente útil en pacnreatitis, confirmar la sospecha de pancreatitis necrotizante, técnica de elección en el diagnóstico de la diverticulitis aguda y la sospecha de absceso hepático o intraabdominal de cualquier etiología.
- en cuanto al manejolos objetivos son Prevenir la deshidratación, mejorar los síntomas y controlar la infección si existe la gastroenteritis aguda generalmente es de etiología viral, autolimitada y se trata con medidas de apoyo (reposición de líquidos con SRO o LIV si hay deshidratación severa. Agentes antimotilidad subsalicilato de bismuto con la loperamida Antieméticos valorar si intolerancia oral total, para aliviar los vómitos: metoclopramida, domperidona, u ondansetrón. Protector gástrico (ibps: omeprazol, pantoprazol) si emesis repetida y dolor epigástrico. Recomendaciones dietéticas Antibiotico empírico? No deben utilizarse de forma generalizada resistencias y altera la flora intestinal local. Enfermedad grave (fiebre, más de seis deposiciones por día, deshidratación que justifica la hospitalización) Características sugestivas de infección bacteriana invasiva heces con sangre (excepto en casos de enfermedad no grave cuando la fiebre es baja o ausente) Posibilidad de E. Coli productora de toxina shiga, como el patógeno causante porque no hay evidencia de beneficio y existe el riesgo de precipitar el síndrome hemolítico-urémico aunque este riesgo es más documentado en niños en adulto tampoco se recomienda Factores del huésped que aumentan el riesgo de complicaciones, edad> 70 años y comorbilidades como enfermedades cardíacas e inmunocompromiso. Sospcha C. Difficile suspenderse el tratamiento antibiótico actual si es posible e iniciar tratamiento dirigido con metronidazol o vancomicina orales.
- es el proceso inflamatorio agudo del páncreas, desencadenado por la activación inapropiada de las enzimas pancreáticas, con lesión tisular y respuesta inflamatoria local, y respuesta inflamatoria y compromiso variable de otros tejidos o sistemas orgánicos distantes.
- etiologías principales son • Litiasis biliar: 40-50% de los casos. Sólo en el 20-30% de los casos se encuentra el cálculo enclavado en la papila. El barro biliar y la microlitiasis son factores de riesgo para el desarrollo de PA y probablemente son la causa de la mayoría de las PA idiopáticas. • Alcohol: 35% de las PA. Es infrecuente en bebedores ocasionales. • Post-CPRE: Hay hiperamilasemia en el 50% de las CPRE y síntomas en el 1-10%. la cpre es un acronimo para colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, procedimiento diagnostico y terapeutico que combina la endoscopia con los Rayos X Se utiliza un duodenoscopio, que es un endoscopio de una longitud mayor a la del gastroscopio que además tiene visión lateral lo que permite la localización de la papila mayor o ampolla de Vater, se canular y se puede inyectar medio de contraste que dibuja la vía biliar o pancreática. Permite determinar su anatomía y detectar deformidades, presencia de cálculos o de estrecheces. • Postquirúrgica: En cirugía mayor cardíaca y abdominal. • Hipertrigliceridemia: Con trigliceridemia >1000 mg/dl. • Infecciones: • Traumatismo.
- en el tratamiento conservador En las primeras 12-24 h en todos los pacientes sin enfermedad cardiovascular ni renal coexistente hidratar de forma intensiva ya que reduce morbimortalidad Manejo del dolor:dolor severo opiodes tramad: ol VSc o iv. 50 mg cada 6-8 h, buprenorfina iv. 0,2-0,6 mg cada 6 h. Tratamiento nutricional:en casos leves ingesta oral de alimentos pobres en grasa. en caso de intolerancia administrar nutrición enteral. En la pancreatitis aguda grave emplear nutrición enteral después de 24-48 h, si es posible, y en caso de necesidad complementar con nutrición parenteral, solo cuando no se puede iniciar la nutrición enteral. Antibioticoterapia: no utilizar de rutina. Los antibióticos están indicados en tratamiento de necrosis pancreática infectada y en infecciones extrapancreáticas: colangitis, infección de catéter, bacteriemia, infecciones de tracto urinario, neumonías. usulamente empleamos carbapenemicos como meropenem Tratamiento invasivo 1. CPRE con esfinterotomía: indicada en las primeras 24 h en pacientes con colangitis obstructiva aguda. Innecesaria en la mayoría de los pacientes 2. Colecistectomía: tras el cese de inflamación activa 3. Resección de necrosis
- en el cuadro clínico el dolor como principal sintoma, localizado en el epigastrio y aliviado por las comida especialmente las duodenales existencia de reflujo gastroesofágico, pirosis, que disminuye con los antiácidos. También náuseas, vómitos dx se confirma por endoscopia ya que permite la visualización de la ulcera y la biopsia donde se detecta H. pylori complicaciónes Hemorragia digestivacon manifestaciones variables, hematemesis o melenas la perforacion cuando la ulcera atraviesa totalmente la pared del estomago o duodeno y el contenido gastrico pasa a estar en contacto con el peritoneo produciendo una peritonitis aguda, descrito como dolor en puñal la penetracion de organos vecinos como pancreas, epiplon, via bilair, colon, higado.
- si helcobacter pylori esta presente hay que erradicarla con la triple terapia de un inhibidor de la bomba de protones, esomeprazol 40-12 amoxicilina 1-12 y claritromicina 500-12 Inhibidores de la secreción ácida – proteccion de revestimiento Inhibidores bomba de protones, omeprazol, esomeprazol, lansoprazol y pantoprazol Antagonistas de los receptores H2, ranitidina sucralfate como protector del revestimiento Adyuvantes dejar de fumar suspender o limitar el consumo de alcohol modificar la dieta, Evite alimentos y bebidas que le causen molestias. Para muchas personas, esto incluye el alcohol, el café, los refrescos con cafeína, los alimentos grasos, el chocolate y los alimentos picantes. Cirugía indicaciones puntuales perforación, obstrucción, hemorragia no controlada o recurrente