Caso clínico sobre diuréticos de ASA

1. Caso clínico diuréticos

2. • Una mujer de 64 años de edad con antecedentes de enfermedad
arterial coronaria, hipertensión e insuficiencia cardiaca congestiva
(CHF, congestive heart failure) se presenta con disnea de reposo y de
esfuerzo, ortopnea y edema blando en las extremidades inferiores.
Sus síntomas se han intensificado en las últimas 2 semanas y también
incluyen ortopnea, aumento de la intolerancia al ejercicio y
taquipnea. En la exploración se notan disnea y taquipnea
considerables, también tiene distensión venosa yugular, edema
blando 2+ y estertores en la auscultación pulmonar. Además se
escucha un ruido S3 audible.

3. • La radiografía torácica, la concentración del propéptido natriurético
cerebral (BNP, pro-brain natriuretic peptide) y el ecocardiograma
confirman la sospecha clínica de agravación de la CHF con edema
pulmonar. Ya recibe el tratamiento médico máximo con un inhibidor
de la ACE, un bloqueador β, estatina y ácido acetilsalicílico. Como
medidas apropiadas se inicia la administración de oxígeno y
furosemida intravenosa.

4. • Preguntas
• ¿Cuál es el mecanismo de acción de la furosemida?
• ¿Qué alteraciones electrolíticas puede causar la furosemida?

5. • Resumen: se prescribe furosemida a una mujer de 64 años de
edad con edema pulmonar.
• Mecanismo de acción de la furosemida: inhibir la
reabsorción activa de NaCl en la rama ascendente del asa de
Henle, lo que aumenta la excreción de agua y electrólitos.
• Posibles alteraciones electrolíticas: hipopotasemia,
hipomagnesemia y alcalosis metabólica debido al aumento de
excreción de H+.

6. Correlación Clínica
• Los diuréticos de asa administrados por vía intravenosa favorecen la
diuresis en minutos, lo que los hace ideales para tratar el edema
pulmonar agudo. La furosemida es el fármaco prototipo y el más
usado de esta clase. Los diuréticos de asa inhiben la reabsorción de
NaCl en la rama ascendente del asa de Henle. Esto causa
un aumento marcado en la excreción de agua y electrólitos.

7. • La excreción de iones potasio, magnesio y calcio aumenta, lo que
puede tener efectos adversos de relevancia clínica. También puede
haber alcalosis metabólica debido a la excreción de iones hidrógeno.
Sin embargo, la capacidad para inducir la excreción de estos
electrólitos también representa un beneficio clínico en ciertas
situaciones. La diuresis forzada con solución salina IV y furosemida
es un método principal para tratar la hipercalcemia.

8. Perlas
• Definiciones
• Diurético: un fármaco que aumenta la producción de orina. Los más
usuales son los diuréticos natriuréticos, compuestos que aumentan la
producción de orina al interferir con la reabsorción de sodio en los
riñones.
• Edema: acumulación de agua en los espacios intersticiales. Las causas
incluyen presión sanguínea elevada, descenso de la presión oncótica
causada por disminución de la síntesis hepática de proteínas o un
incremento en la presión oncótica en el espacio intersticial.

9. • Clase
• Los diuréticos natriuréticos actúan en el riñón para reducir la
reabsorción de Na+ y Cl-. Hay cuatro sitios en el riñón en los que
actúan los diuréticos; estos corresponden a cuatro segmentos de la
nefrona. El túbulo proximal (sitio 1) es el lugar donde ocurre casi 60%
de la reabsorción de Na+, pero los diuréticos que actúan en esta parte
son relativamente ineficaces debido a la capacidad para reabsorber
sodio de las regiones más distales de la nefrona.

10. • La rama ascendente del asa de Henle (sitio 2) realiza la reabsorción
activa de casi 35% del Na+ filtrado. Este proceso está mediado por un
cotransportador llamado NKCC2 que transporta 1 Na+, 1 K+ y 2 Cl-.
Este es el objetivo molecular de la furosemida y otros diuréticos de
asa o "de techo alto". El túbulo contorneado distal (sitio 3) es el
segmento donde se transporta cerca de 15% del sodio filtrado.

11. • Los diuréticos tiazídicos actúan en este segmento de la nefrona al
interferir con un cotransportador distinto, NCC, que transporta Na+ y
Cl-. Los diuréticos del sitio 4 actúan en el túbulo colector por
interferencia con la reabsorción de Na+ a través de un canal
específico, el canal epitelial para sodio (ENaC), también llamado canal
de sodio sensible a amilorida

12. • Los diuréticos de asa (furosemida, ácido etacrínico, bumetanida y
torsemida) son fármacos muy ácidos que actúan en el lado luminal
del túbulo. Llegan a este sitio al ser expulsados hacia el túbulo por
secreción aniónica en el túbulo proximal. En comparación con otros
diuréticos, los de asa producen la diuresis más abundante porque el
cotransportador de Na+K+2Cl- realiza una gran parte de la reabsorción
de Na+ y las regiones distales a la rama ascendente tienen capacidad
más limitada para transportar el sodio.

13. • Los diuréticos de asa sirven para tratar el edema periférico y
pulmonar, lo cual puede ocurrir por insuficiencia cardiaca,
insuficiencia hepática o insuficiencia renal. Los diuréticos de asa
aumentan la excreción de Na+, Cl-, K+, Mg2+ y Ca2+, y reducen la
excreción de Li+. El incremento en la excreción de Ca2+ tiene
relevancia clínica, y los diuréticos de asa pueden usarse para tratar la
hipercalcemia. Algunas de las acciones diuréticas de la furosemida
están mediadas por las prostaglandinas, que tienen actividad
diurética

14. • Los inhibidores de la biosíntesis de la prostaglandina disminuyen el
aumento de la diuresis inducido por los diuréticos de asa. Además, la
furosemida tiene efectos en el sistema vascular que ocurren antes de
la diuresis y es posible que estén mediados por las prostaglandinas.
Otros efectos incluyen cambios en el flujo sanguíneo renal y descenso
de la presión de llenado en el ventrículo izquierdo. Los diuréticos de
asa elevan la producción de orina y reducen el K+ plasmático en
pacientes con insuficiencia renal aguda.

15. • Los principales efectos adversos de los diuréticos de asa son los
desequilibrios electrolíticos. El aumento del suministro de Na+ al
túbulo colector aumenta la excreción de K+ e H+. Por lo tanto, los
diuréticos de asa causan hipopotasemia, hipocloremia y alcalosis
metabólica. Puede haber hiperuricemia por la reducción del volumen
sanguíneo y el aumento de la reabsorción de ácido úrico en el túbulo
proximal. Los diuréticos de asa pueden
causar ototoxicidad dependiente de la dosis y este efecto adverso se
intensifica en presencia de otros fármacos ototóxicos, como los
aminoglucósidos.

16. • Estructura
• La mayoría de los diuréticos de asa son derivados de la sulfonamida;
las excepciones son el ácido etacrínico, que es un derivado del ácido
fenoxiacético, y la torsemida, que es una sulfonilurea. Por su falta de
un átomo de azufre, el ácido etacrínico causa menos reacciones de
hipersensibilidad.

17. • Mecanismo de acción
• El objetivo molecular de la furosemida y otros diuréticos de asa o de
"techo alto" es el cotransportador de sodio-potasio-cloro 2 (NKCCL2),
que transporta 1 Na+, 1 K+ y 2 Cl-. Los diuréticos de asa bloquean la
actividad de este transportador.

18. • Administración
• Todos los diuréticos de asa pueden administrarse por vía oral y su
inicio de acción tarda cerca de 1 (torsemida) a 2 horas (furosemida).
También pueden administrarse por vía IV, y la furosemida produce
vasodilatación tan solo en 5 minutos y diuresis en 20 minutos.

19. • Farmacocinética
• Todos los diuréticos de asa mantienen altos índices de unión con
proteínas plasmáticas. Su vida media varía de 45 minutos
(bumetanida) hasta 3.5 horas (torsemida). Cerca de 65% de una dosis
de furosemida se elimina por vía renal y el resto se metaboliza. Sólo
20% de la torsemida se elimina por vía renal y 80% se metaboliza.

20. Aspectos destacados
• La furosemida, que actúa en el asa de Henle, es el diurético más
eficaz.
• La hipopotasemia es un efecto adverso frecuente de los diuréticos de
asa que puede corregirse con el uso concomitante de diuréticos
ahorradores de potasio, como triamtereno o espironolactona.
• Los diuréticos de asa pueden causar ototoxicidad dependiente de la
dosis; este efecto es menor con el ácido etacrínico que no contiene
azufre.

21. Pregunta bono
• La furosemida actúa por inhibición de la reabsorción de Na+ en el
siguiente sitio?

22. A
Rama ascendente del asa de Henle
B
Túbulo colector
C
Rama descendente del asa de Henle
D
Túbulo contorneado distal

23. A
Rama ascendente del asa de Henle
B
Túbulo colector
C
Rama descendente del asa de Henle
D
Túbulo contorneado distal