2. • SERA ENFERMEDAD CONGENITA?
• SERA ENFERMEDAD VALVULAR?
• TAL VEZ MIOCARDIOPATIA?
• O UN INFARTO Y TENGO POCO TIEMPO PARA ACTUAR?
3.
4. HISTORIA CLINICA
• MOTIVO DE CONSULTA
DIFERENCIAR: -PACIENTE EN
EMERGENCIA, INESTABLE, CRITICO
-PACIENTE
AMBULATORIO U HOSPITALIZADO
• ENFERMEDAD ACTUAL
• ANTECEDENTES DE LA
ENFERMEDAD ACTUAL
• ANTECEDENTES PATOLOGICOS EN
GENERAL
• ANTECEDENTES FAMILIARES
QUE ES AQUELLO QUE LO TRAE A
CONSULTA?
Ver donde estamos, para saber si tenemos
el tiempo para consultar por enfermedad, o
sino actuar inmediato en algunos casos
Preguntar desde cuando se siente asi, como
empezó, factores que desencadenaron,
desde cuando tiene esto, toma medicación?
5. SINTOMAS:
• DOLOR TORAXICO
• DISNEA, ORTOPNEA DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA
• FATIGA
• SINTOMAS DE BAJO GASTO CARDIACO
• ANOREXIA NAUSEAS, SENSACION DE LLENURA PRECOZ, DOLOR EN
HIPOCONDRIO DERECHO
• ASINTOMATICO
LEE TODO
8. Recordando el dolor isquemico coronario: es un dolor retroesternal, opresivo, se ponen la mano
al pecho(SIGNO DE LEVINE). A veces puede tratarse solo de disconfort toraxico relacionado a
frio. El dolor anginoso cardiaco obedece al aporte de oxigeno y demada del corazón frente al
esfuerzo, estrés, cambios bruscos de temperatura.
Es muy importante preguntar desde cuando tiene el dolor, cuando apareció por primera vez el
dolor, a que estimulo responde, por ejemplo si al caminar por cantidad de cuadras, en que
momento empieza y cuanto tiempo dura.
De acuerdo a esto definiremos si es angina estable, inestable o si es infarto agudo de miocardio.
Si es estable, corresponde a dolor de etiología isquémica pero es constante, ejem camino 3
cuadras y me duele. Me siento y me pasa… Probablemente lo tiene desde hace 2-3 meses.
Cuando es inestable? Cuando las características inestables comienzan a cambiar, por ejemplo.
Pcte dice que hasta hace un mes caminaba 5 cuadras y le dolia el pecho. Ahora desde hace dos
semanas camina 2 cuadras y le duele mas. Si ha variado la frecuencia, el tiempo de duración y
alguna variación con la estabilidad, eso encja con angina inestable o si el tiempo de aparición es
menos de un mes también encaja como angina inestable.
El infarto se caracteriza por dolor anginoso que tiene mas de 30 minutos de duración.
10. Otro de los síntomas por el que consultan en cardiología
es la disnea. Que es la falta de aire frente a un esfuerzo.
Pcte dice que se cansa, se agita, preguntar que
actividades provocan esas actividades. Preguntar si
puede caminar, hacer tareas, y de acuerdo a eso
clasificar
12. Recordar que dijimos que angina estable no
varia en tiempo ni intensidad etc. Esta es la
escala de angina estable de canada. Lee todo
13. Frente a un paciente con dolor anginoso y sospecho de angina
inestable o infarto agudo de miocardio, es importante precisar el
momento de maximo dolor. Lo normal es que el dolor lo tenga
días, pero hoy si tiene un gran dolor que se mantiene. Cual es el
tiempo de enfermedad? 3 días? Si sospecho de enfermedad
coronaria, las horas cuentan, tengo que preguntar si el paciente ha
tenido dolor muy intenso y en que momento fue el mayor dolor.
Esa hora es la hora CERO y a partir de allí contar cuanto tiempo ha
pasado. A partir de la hora cero yo pongo el diagnostico de angina
o infarto y su evolucion…
14. EXAMEN FISICO
• INSPECCION GENERAL: ECTOSCOPIA
• INSPECCION AREA PRECORDIAL
• PALPACION:
AREA PRECORDIAL
PULSO VENOSO, PULSO ARTERIAL
PRESION ARTERIAL
• PERCUSION
• AUSCULTACION
LEE TODO
15. INSPECCION GENERAL
• POSTURA
• FASCIES
• HABITO CONSTITUCIONAL
• COLORACION DE PIEL Y MUCOSAS
• PRESENCIA O NO DE EDEMAS
• PRESECNIA DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
• CUELLO PULSO VENOSO
• DANZA ARTERIAL
Si es paciente que deambula , buscar edema en mm.ii. Pero
si es postrado, buscar edema en zonas de declive como
nalgas y espalda.
Hay que ver pulso salton,pulso venoso, danza arterial etc...
Lee
16. Este es un paciente en insuficiencia Cardiaca
Paciente con severa dificultad respiratoria.
Probablemente no tolera decubito, tiene
fascies de angustia y para estar tranquilo debe
estar sentado. Probablemente tiene
insuficiencia cardiaca avanzada con disnea al
reposo. Pueden ver la placa un Corazon grande.
La posicion y actitud del paciente nos dice
mucho. Si lo ven asi, que nos refleja? Que el
paciente tiene severa dificultad respiratoria y
probablemente compromise importante tal vez
edema agudo de pulmon o congestion
importante.
17. Esta paciente tambien esta en insuficiencia Cardiaca
No la veo angustiada. Veo mucho edema y
anasarca y vemos que esta todo edematisada.
Puede que tenga un problema cardiológico?
Si… no tiene mucha disnea pero tiene edemas.
Sospechamos que probablemente este
haciendo falla derecha, o sea insuficiencia
cardiaca derecha. Y si ven la placa, ven una
tremenda auricula derecha. Probablemente
tenga las 4 cavidades agrandadas, pero
principalmente tremenda auricula derecha que
refleja una severa patología en camaras
derechas del corazón. Muchas veces hay disnea
y edema y puede que no solo sea insuficiencia
derecha o izquierda, sino mixta también.
21. INSPECCION AREA PRECORDIAL
• IMPULSOS
• DEFORMACIONES
• ABOMBAMIENTOS
Cual es mi intención al evaluar el
torax? Buscar impulsos,
deformaciones, abombamientos.
Miren en este niño con
abombamiento, el torax es muy
flexible, pero en algunos adultos se
ven de larga data. El torax en quilla se
asocia a cardiopatías congénitas pero
pueden presentarse dificultad en el
corazón sobretodo cuando comprimen
el ventrículo derecho.
22. EXAMEN FISICO
• INSPECCION GENERAL
• INSPECCION AREA PRECORDIAL
• PALPACION:
AREA PRECORDIAL
PULSO VENOSO, PULSO ARTERIAL
PRESION ARTERIAL
• PERCUSION
• AUSCULTACION
23. Procedemos a la palpación. Paciente sentado, o
puedo tenerlo recostado/supino o sino en
posición de pachon que nos facilita encontrar
soplos que sentado o echado no se identifican
bien.
24. Aparte de la inspección, evaluar los impulsos ventriculares. Esta es la forma como se evalua el
impulso izquierdo. El impulso ventricular izquierdo es a nivel de quinto espacio intercostal
izquierdo, nivel línea media clavicular y busco el impulso con el pulpejo de los dedos tratando
de ubicar el lugar donde se perciba mejor. Si esta allí el pulso, será su posición habitual. Pero a
veces podemos encontrarlo desplazado a la izquierda o hacia abajo sugiriendo el crecimiento
del ventrículo izquierdo.
Como busco el ventrículo derecho? Pongo la mitad de la palma posterior de la mano a nivel
mas o menos del torax y si yo percibo un toque que se percibe si es que esta el ventrículo
derecho claramente crecido, si siento ese toque en la palma definitivamente es impulso
ventricular derecho positivo y sugiere camaras derechas crecidas.
27. EXAMEN FISICO
• INSPECCION GENERAL
• INSPECCION AREA PRECORDIAL
• PALPACION:
AREA PRECORDIAL
PULSO VENOSO, PULSO ARTERIAL
PRESION ARTERIAL
• PERCUSION
• AUSCULTACION
La percusión no se realiza … pasamos a auscultacion
28. AREAS DE AUSCULTACION
Para auscultar, podemos empezar de la aorta
hacia el otro lado, lo importante es no olvidar
auscultar todos los focos.
Foco aortico a nivel de segundo espacio
intercostal línea paraesternal derecha y foco
pulmonar al otro lado en línea paraesternal
izquierda. Foco tricúspideo por abajo, mitral, no
olvidar accesorio aortico que esta entre el foco
pulmonar y el tricúspideo , en donde también se
puede percibir patologías o ruidos que derivan
de la aorta.
Auscultamos todas las áreas y también podemos
auscultar en parte posterior porque a veces los
soplos se pueden sentir a la espalda o cuello.
29. Diástole Temprana ( Relajación )
Llenado rápido
Que me interesa para recordar un poco de cómo son los
soplos, ruidos cardiacos. Debemos recordar el ciclo
cardiaco.
Esta imagen es la diastole final. Estan aperturadas las
valvulas tricuspide y mitral y esta pasando la sangre de
las auriculas a los ventriculus. Es fase de llenado, fase
diastolica de llenado. Aumento de presion en ambas
auriculas, vencen la presion de ventriculo, se abren las
valvulas y empieza la fase de llenado, primera fase de la
porcion diastolica del ciclo cardiac.
30. Sístole Auricular
Luego las auriculas se contraen, discurren
literalmente su contenido y terminan de vaciar
los ventriculus de tal manera que es la segunda
fase diastolica. La primera fase diastolica es
llenado por cambio de presiones y la segunda
fase diastolica es por contraccion auricular.
31. P
P
Contracción Isovolumétrica
Luego hay una fase corta, llenado los
ventriculus se cierran las valvulas auriculo
ventriculares generando EL PRIMER RUIDO y
empieza entonces a contraerse los ventriculus
en un momento en el cual las 4 valvulas estan
cerradas. Esto es la contraccion isovolumetrica.
32. Eyección Venrticular
Finalmente los ventriculus aumentan tanto la presion
que vencen la presion a nivel de grandes vasos y van a
eyectar su volume correspondiendo la fase de eyeccion o
fase sistolica.
33. P
P
Relajación Isovolumétrica
Luego de lo cual se cierran las valvulas sigmoideas, la
aorta y la pulmonar , y nuevamente el Corazon empieza a
relajarse, los ventriculus empiezan a relajarse para iniciar
el siguiente ciclo cardiaco.
36. Ruidos Cardiacos
• Primer Ruido
Cierre de las válvulas atrio
ventriculares
• Segundo Ruido
Cierre de las válvulas
sigmoideas
• Tercer Ruido
Llenado ventricular
• Cuarto Ruido
Sístole auricular
Deben comprender bien el ciclo cardiaco para entender los ruidos
cardiacos.
• Primer ruido es por cierre de válvulas atrio ventriculares(mitral y
tricúspide)
• Segundo ruido es por válvulas aortica y pulmonar
• Tercero y cuarto son patológicos aunque en algunos casos son
normales.
Tercer por ejemplo ocurre por llenado ventricular. Cuando ocurre?
Cuando los ventrículos tienen problema de distensibilidad y el llenado
genera ese ruido cardiaco(básicamente cuando el corazón es
duro/rigido).
Cuarto ruido ocurre por una sístole auricular exagerada. Por ejemplo si
el ventrículo tiene problemas y la sístole auricular es energica, a veces
se produce ese ruido cardiaco y ese es el 4 ruido cardiaco.
En niños pueden estar presentes el 3 y 4 ruido sin haber patología
alguna.
37. • GALOPE VENTRICULAR: R1, R2, R3
HONOMATOPEYA* TOM TA TU
• GALOPE AURICULAR:R4, R1, R2
HONOMATOPEYA QUE TON TA
Cuando esta presente el tercer ruido, se
escucha primero segundo tercero… se
denomina galope ventricular. El problema cual
era? Una falta de distensibilidad…
Cuando ocurre primero segundo cuarto ruido, o
cuarto primero segundo… se denomina galope
auricular.
38. • CHASQUIDO DE APERTURA
Vibración de las válvulas atrio
ventriculares por fusión de comisuras
(velos flexibles)
• CLICK DE EYECCIÓN
Vibración de las válvulas sigmoideas
por fusión de comisuras ( velos
flexibles ) y elevado gradiente de
presión.
Existen otros ruidos como estos.
Chasquido de apertura es un sonido que se escucha por
vibracion de las valvulas atrio ventriculares.
Generalmente ocurre por estenosis de estas valvulas,
pero las comisuras , las valvulas en si no estan duras ni
calcificadas y todavia hay flexibilidad, ocurre este
chasquido…
Click de eyeccion. Lo mismo. (en sencillo, chasquido de
apertura se escucha cuando el problema es en valvulas
atrio ventriculares… click de eyeccion se escucha en las
valvulas aortico pulmonares)
Recalca que el ruido aparece cuando los velos todavia
son flexibles.
39. SOPLOS CARDIACOS
• APERTURA VALVULAR REDUCIDA
• CIERRE VALVULAR INCOMPLETO
• COMUNICACIÓN ANORMAL ENTRE
CAVIDADES DE DIFERENTE PRESION
• VELOCIDAD CIRCULATORIA
INCREMENTADA
• SOBRECARGA DE VOLUMEN
Por que ocurren los soplos? Ocurren, o se
auscultan o son el fenómeno auscultatorio
de turbulencias que ocurren dentro del
corazón. Cuando hay patologías que generan
turbulencia de la sangre en el corazón, loa
auscultaremos como un soplo.
Entonces quienes producen estos soplos?
Estenosis, insuficiencias, shunts, etc… lee
todo
40. SOPLOS CARDIACOS
• SISTOLICOS:
DE EYECCION
DE REGURGITACION
DIASTOLICOS:
DE LLENADO
DE REGURGITACION
• CONTINUOS
Como es que voy a reconocer un soplo sistólico o diastólico?...
Hay un truco. Cuando examinen al paciente, tomenle la mano,
pongan el esteto en el pecho y busquen que el ruido coincida
con el pulso. Ese es el primer ruido cardiaco… el segundo ruido
cardiaco no se acompaña de ningún pulso… entre el primer y
segundo ruido esta la fase sistólica. Entre el segundo ruido y el
siguiente primer ruido esta la fase diastólica.
Esto nos ayudara para saber que escuchamos si es sístole o
diástole.
Soplos sistolicos o diastólicos se escucha claramente el primer y
segundo ruido.
En el caso de soplos continuos generalmente es en toda la fase,
tanto en sístole como diástole, y sobrepasa la presencia del
ruido cardiaco que es diferente de decir soplo sistólico y
diastólico a la vez. Un soplo continuo sobrepasa el ruido
cardiaco y se escucha durante las dos fases como lo define su
nombre
42. Reconocer onda p es la contraccion auricular. QRS es la contraccion
ventricular, onda T relajacion ventricular y sucesivamente…
En azul las presiones a nivel de aorta, en Amarillo las presiones a nivel
de ventriculus , en rojo presion de auricula.
Donde estaran los ruidos cardiacos en relacion a este grafico?...
44. Ocurre la contraccion auricular. Esta es fase sistolica o diastolica? Es fase diastolica final. Se
contrae la auricula, estan abiertas las valvulas mitral y tricuspide. Termina de contraer la auricula,
vacea su contenido y luego se cierran las valvulas. Luego empieza a haber la contraccion
isovolumetrica, el ventriculo se contrae,se cierran las valvulas mitral y tricuspidea y ahi temenos
el primer ruido cardiac.
Se cierran las valvulas, empieza a crecer la presion de ventriculus, vencen la presion a nivel de la
aorta y empieza a ocurrir la fase de eyeccion. Terminada la fase de eyeccion, se cierran las
valvulas pulmonares y aorticas y entonces temenos el Segundo ruido cardiaco.
Paciente con problemas en distensibilidad de ventrículo izquierdo y la auricula tiene que
contraerse de manera mas energica produce el 4 ruido.
Problemas de distensibilidad del ventrículo y ocurre un tercer ruido.
(esta explicación no tiene mucho sentido al contraponerlo con su explicación anterior en el slide
donde figura en texto primer-segundo-tercer-cuarto ruido cardiaco… x si acaso búsquenlo en
algun lado esto de los 4 ruidos).
45. ESTENOSIS AORTICA
AP
CP
VP
VI AO
CS
AI
AD
VC
VD
VI
Imaginemos una estenosis aortica. Aqui el problema es
que la valvula aortica esta cerrada y no permite la
eyeccion adecuada. Que pasara con el ventriculo
izquierdo? Si la valvula no me permite vaciar, el
ventriculo empieza a hipertrofiarse por no poder vencer
esa presion de la aorta.
Si yo tengo hipertrofia de ventriculo izquierdo, el
impulse donde lo palpare? Desplazado? Posicion
habitual? …. En posición habitual porque la hipertrofia al
inicio suele ser concéntrica. Si hay hipertrofia del
ventrículo izquierdo y aumenta la presion a nivel del
ventrículo izquierdo, que pasa con la auricula izquierda?
Empieza a crecer y empieza a aumentar su presion y
luego de manera retrograda incrementa presion de las
pulmonares y sucesivamente todo el circuito por lo cual
hay afectación también en camaras derechas. Eso ocurre
en mucho tiempo de enfermedad, pero en un inicio,
quien pretende eyectar la sangre durante la estenosis?
Es el VI, cual es el problema? Que no permite eyectar.
Que tiempo es ese? Es la sístole, entonces el soplo lo
escuchan en la sístole. Voy a encontrar hipertrofia VI,
crecimiento auricular izquierda y gradualmente en el
paciente que clínica nos va dar? Disnea. Dolor toracico
por la hipertrofia y en casos extremos sincope.
46. ESTENOSIS AORTICA
Entonces cual es nuestro problema en
estenosis aortica? Un problema en la eyeccion.
Y el soplo que vamos a encontrar es un soplo
sistolico, caracteristico rudo y aspero durante
toda la systole… tiene caracteristicamente esta
forma romboidea porque el ventriculo
izquierdo esta intentando eyectar ese flujo de
sangre, asi que cuando empieza a relajarse
disminuye el Tambien el tono del soplo
48. En insuficneica aortica lo que ocurre es que la valvula no Cierra adecuadamente. Al no cerrar adecuadamente, el
flujo de la sangre que pasa a la aorta, regresa al ventriculo izquierdo. Donde estara el problema? A nivel de la
valvula aortica cuyo flujo regresa al ventriculo izquierdo. Que va a provocar este flujo que retorna al VI, hipertrofia
o dilatacion?. Dilatacion(o crecimiento) definitivamente porque esta regresando un volume.
Durante que fase ocurre ese retorno de sangre? Durante la diastole. Porque recuerden que el ventriculo izquierdo
eyecto el volume por la aorta, deberia cerrarse la aorta, pero esa valvula es insuficiente… ya estariamos en fase
diastolica y ese flujo retorna, esto genera la dilatacion o crecimiento del ventriculo izquierdo.
Imaginen ese VI dilatado crecido. En este caso si encuentro el impulse del VI desplazado, fuera de la linea media
clavicular probablemente y a veces por debajo del 5 espacio clavicular. Al tener un VI dilatado, la auricula tendra
problemas… la auricula izquierda Tambien tendra problemas de crecimiento generando congestion pulmonar y
finalmente afectacion de camaras derechos.
Entonces en una insuficiencia aortica, Habra soplo? Definitivamente si por turbulencia de regresar la sangre hacia
el ventriculo. En que fase sera? En diastole…
49. a mi parecer la doc se hueveo un poco en su explicacion
de estenosis e insuficiencia… hasta donde llegaba mi
entender era que en la estenosis , ocurria la hipertrofia
ventricular izquierda, mientras que en la insuficiencia no
ocurria la dicha hipertrofia… buscando un poco en la
inter para hacer memoria termine llegando a un temita
quevimos hace tiempo en fisio probablemente o semio…
hay una hipertrofia excentrica y concentrica… cuando
ocurre cada uno? Bueno la excentrica es por sobrecarga
de volume, o sea alberga mas sangre de la que deberia
tipo insuficiencia… y aqui basicamente si bien se agranda
el Corazon, se agranda como un todo y la pared muscular
se adelgaza. En cambio, la hipertrofia concentrica ocurria
cuando habia exceso de presion dentro del Corazon tipo
estenosis, generando hipertrofia muscular que iba
cerrando la luz de la camara ventricular… en fin se los
dejo a su criterio o si encuentran la info, compartan p
Pd. Ahí les dejo una imagen para que se entienda mejor.
50. INSUFICIENCIA AORTICA
Entonces dijimos es en systole o diastole?
La systole es del primer al Segundo
ruido… despues del Segundo ruido viene
la fase diastolica… entonces el soplo en
insuficiencia aortica lo tendremos en fase
diastolica. De caracteristicas regurgitantes
con esa morfologia usualmente. El chorro
va regresando poco a poco y por eso va
disminuyendo la velocidad…
Y si tuviera un paciente con estenosis e
insuficiencia aortica, voy a tener asociado
un soplo sistolico mas un soplo diastolico.
No es un soplo continuo, es un soplo
sistolico y diastolico.
51. Para cerrar el tema: cual es la diferencia entre la estenosis y la insuficiencia aortica? Si
hay estenosis, lo que les dije es que hay hipertrofia del ventriculo izquierdo. Al haber
hipertrofia del VI, no hay desplazamiento ni pulso importante porque el crecimiento es
concentrico(lo que explique antes). La clinica es la misma con disnea y puede terminar
en edemas.
En caso de insuficiencia hay hipertrofia ventricular izquierda , insuficiencia pura? No.
Hay dilatacion… al haber dilatacion, me desplaza el impulse ventricular izquierdo y en
placa vere cardiomegalia con predominancia de ventriculo izquierdo, pero al final la
clinica es la misma, except que por la hipestrofia vamos a encontrar dolor y problemas
sincopales probablemente.
52. AP
CP
VP
VI AO
CS
AD
VC
VD
AI
ESTENOSIS MITRAL
AI
En caso de la estenosis mitral no puede abrirse
adecuadamente. Donde esta el problema? Entre
la auricula y el ventriculo izquierdo. Que es lo
que ocurre? Esa valvula esta estenosada, la
auricula izquierda no puede vaciar facilmente al
VI. Entonces que se altera primero? La auricula
izquierda porque se queda con su contenido ya
que no puede vaciar. Crece la AI. Que pasaria con
el ventriculo izquierdo? Nada… esta tranquilo
esperando que le llegue el fluyo, entonces la que
crece es la AI… y esto obviamente de manera
retrograde mayor incremento de volume en
venas pulmonares y finalmente paciente hace
congestion pulmonar generando disnea, y si el
caso Avanza a mas Tambien subsecuente
compromise de camaras derechos., generando
congestion venosa y terminara en edemas.
53. ESTENOSIS MITRAL
Entonces en estenosis mitral como sera el
soplo… ser sistolico o diastolico?...
Diastolico… porque el problema esta en el
vaciado de la auricula izquierda… como sera
el tono? Sera rudo de caracteristica aspera,
y si estamos en ritmo sinusal, sera asi
inicialmente fuerte, decrece y cuando la
auricula izquierda se contrae hay
incremento del soplo. Estos pacientes como
lo primero que crece es la AI, con mucha
frecuencia evoluciona a fibrilacion auricular.
Si el paciente tiene fibrilacion auricular, ya
no tendra esta morfologia del soplo.
54. AP
CP
VP
VI AO
CS
AD
VC
VD
AI
INSUFICUENCIA MITRAL
AI
VI
En este caso, cual es el problema? La valvula
mitral es insuficiente y Habra retorno de la
sangre del ventriculo a la auricula. La auricula
incrementara su volume ya que el ventriculo
le devuelve un flujo que no deberia hacerlo.
La auricula se empieza a llenar de volume y
que hace la auricula izquierda? La AI crece
porque le llega mas volume, y todo ese
volume se lo devuelve al VI. Entonces hay un
juego de volumenes que genera que crezca la
AI y Tambien que crezca el VI. Esa es la
diferencia entre estenosis mitral e
insuficiencia mitral. En estenosis mitral solo
crece la AI. En insuficiencia mitral crece
Tambien el VI. Y si son estenosis mas
insuficiencia mitral, entonces tendremos
crecido tanto la auricula como el ventriculo
izquierdo. Y ademas congestion pulmonar,
disnea, y todo el circuito que ya comentamos.
55. INSUFICUENCIA MITRAL
Soplo sistólico de
tonalidad suave
Donde estara el soplo de la insuficiencia mitral? A nivel de la
systole.
El soplo de insuficneicia mitral es en systole, tono suave,
caracteristicas regurgitantes, porque es un flujo que regresa a
una camara de menor presion que la anterior.
56. EXAMENES AUXILIARES
• ELECTROCARDIOGRAMA
• RAYOS X DE TORAX PA, LATERALES, OBLICUOS
• ECOCARDIOGRAMA: TRANSTORAXICO (3D)
TRANS ESOFAGICO (3D)
DE CONTRASTE
DE STRESS
• PRUEBA DE ESFUERZO
• PERFUSION MIOCARDICA
• RESONANCIA MAGNETICA
Lee todo
57. Recordar que onda P es la
contracción auricular… QRS es
contracción ventricular… relajación
ventricular entre S y T… donde
esta la sístole? Mejor onda P es
sístole o diástole?... Diastole…
onda P es diástole… después de
QRS es fase sistólica…
58. Nos da muchos datos,c ongestion de
pulmones, crecimiento de camaras
cardiacas, etc…
59. Aquí una ecocardiografía… vean corazón normal
con sus 4 camaras… la flecha representa el
cono invertido que es básicamente el ventrículo
izquierdo sobre la auricula izquierda… y del lado
contralateral es el VD(forma de C) sobre la
auricula derecha…
En la derecha ya no hay cono invertido, es un VI
bien dilatado con forma redondeada, se aprecia
un humo adentro que es paciente que ya esta
con mucho riesgo de trombosis… auricula
izquierda crecida, ventrículo derecho
ligeramente dilatado… en fin
60. • Pregunta:
• Los soplos continuos en que caso se ven?
• Lo mas común es el ductus arterioso, es la comunicación que existe
normalmente en el feto para permitir el flujo de la sangre de la aorta a la
pulmonar, nace el niño y debe se cerrarse pero en muchos casos no se
cierre y no se sabe porque, entonces persiste la comunicación entre la
aorta y la pulmonar.
Se maneja mas presión en la aorta, por eso pasa de la aorta a la pulmonar y
en ese canal, al no existir valvular, el pasaje de sangre es tanto en sístole
como en diástole, por eso es de manera constante.
61. Hipertensión Arterial como factor
de riesgo CV
Dr. Rubén Azañero Reyna
Médico Cardiólogo Clínico
Magister en Docencia e Investigación
Hospital Nacional Dos de Mayo
62. • ECV es la principal causa de muerte en el
mundo. 17,5 millones
Proyecciones: 23,3 millones de muertes en
2030.
•
Son necesarias nuevas estrategias terapéuticas para la prevención CV
Principal causa de muerte – OMS 2012
La principal causa de muerte en el
mundo, bueno hasta hace algunos
días como ustedes comprenderán
eso ha variado, es la enfermedad
cardiovascular.
Son aproximadamente 18 millones
de muertes las que se producen al
año producto de la enfermedad
cardiovascular. Dentro de ellas existe
una patología muy frecuente, la más
frecuente dentro de la especialidad
de cardiología que es la hipertensión
arterial.
Probablemente a raíz de la pandemia
de coronavirus eso va a cambiar ya
en estos días.
63. La HTA es un importante problema de salud publica, que afecta al 26% de la poblacion
mundial
Numero de
personas con HTA
a nivel mundial en el 20001
972 milliones
Incremento en el
numero de adultos con
HTA a nivel global e 20251
60%
Porcentaje del total del
gasto sanitario mundial atribuible a
la HTA2
10%
Costo anual mundial
de la HTA2
$370 billones
1. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet. 2005 Jan 15-21;365(9455):217-23. Gaziano TA, Asaf B, S Anand,
et.al. The global cost of nonoptimal blood pressure. J Hypertens 2009; 27(7): 1472-1477.
1.600 millones
de pacientes con HTA
estimados al 2025
64. Como ustedes pueden ver dentro de los factores de riesgo cardiovascular más
prevalentes y que sobre todo éstos tienen impacto en el desarrollo de eventos
cardiovasculares la hipertensión arterial es la patología que más prevalencia o más
frecuencia tiene en el marco del desarrollo de las enfermedades cardiovasculares.
Hipertensión arterial es un importante problema endémico de salud que afecta
aproximadamente a la cuarta parte de la población mundial. Actualmente existen
mil millones de pacientes hipertensos que tienen este problema. 60 por ciento van
a aumentar para el año 2025. Esa estimación fue hecha inicialmente en el año 2000,
por lo tanto para el año 2025 vamos a tener 1600 millones de hipertensos, los
cuales van a producir un gasto importante en lo que respecta al aspecto sanitario
para poder controlar directa o indirectamente
a esta enfermedad
66. El problema de la hipertensión arterial es que va a producir con el paso del tiempo lo que se
conoce como daño de órgano blanco. Significa que van a haber algunos órganos que van a sufrir
con el paso del tiempo por el desarrollo de la hipertensión arterial produciendo el famoso
derrame cerebral o stroke, produciendo la
retinopatía hipertensiva.
La enfermedad vascular periférica, la insuficiencia renal o puede producir un cuadro de
insuficiencia cardíaca, o puede producir un cuadro de infarto de miocardio. Esas son las
complicaciones de la hipertensión arterial el famoso daño del órgano blanco. Cuando una
hipertensión arterial no se controla y al cabo de cinco o seis años puede desarrollarse alguna de
estas complicaciones
67. ¿QUÉ ES LA PRESION ARTERIAL?
► La presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre
sobre la pared de las arterias.
Como ustedes saben por sus estudios de fisiología la presión arterial es la fuerza que ejerce la
sangre al pasar sobre la superficie de las arterias eso es la presión
arterial
68. ¿Qué es la presión arterial alta?
► Tener presión arterial alta significa que el nivel de
presión en las arterias es mayor de lo normal.
¿Que es tener la presión arterial alta o en otras palabras que es ser hipertenso? presión
arterial elevada significa que el nivel de presión de las arterias está por encima del valor
considerado lo normal. Entonces tenemos que tener en consideración cuáles son los
valores normales de presión arterial para a partir de ahí poder decir hipertensión arterial
o presión arterial elevada
69. ¿como podemos determinar el valor de la presión arterial? Lo podemos determinar mediante dos métodos: el método
directo introduciendo un catéter sobre una de las arterias pero normalmente nosotros como profesionales médicos lo
que hacemos es la determinación secundaria.
La determinación indirecta de la presión arterial utilizando un aparato que se llama esfingo manómetro o tensiómetro
tenemos, tres principales variedades de tensiómetros: uno es el tensiómetro de mercurio. El tensiómetro de mercurio
es un tensiómetro que va a durar bastante tiempo ok es un tensiómetro que
difícilmente se va a descalibrada pero el inconveniente es que generalmente va a ser difícil de poder mover o vamos a
tenerlo fijo a una pared. El segundo tensiómetro, esfingomanómetro que uno normalmente puede utilizar es el
tensiómetro aneroide es el que probablemente ustedes usan. Son los que más tienen, es el que vamos a poner dentro
de una bolsa y se puede movilizar tranquilamente para poder tomarle la presión arterial al paciente en cualquier sitio:
en su casa, en el consultorio se puede caer se te puede romper se te puede golpear y se puede descalificar ese es el
problema con el tensiómetro aneroide que mayormente nosotros utilizamos en la consulta para poder evaluar a
nuestros pacientes; y finalmente un tercer tipo de tensiómetro es el tensiómetro digital tensiómetro electrónico ¿ok?
hay variedades de tensiómetros digitales o electrónicos en el mercado este se venden a diestra y siniestra con variedad
de precios pero les quiero decir que no todos los tensiómetros electrónicos o digitales están adecuadamente validados
para hacer el control de la presión arterial para empezar el tensiómetro electrónico que está validado va a ser el
tensiómetro electrónico de brazalete. No sirven los tensiómetros electrónicos que se colocan en la muñeca, nos
imprime, tensiómetros electrónicos que se pueden colocar en el dedo. Entonces si uno decide comprar un tensiómetro
electrónico para evaluar su presión arterial, evaluar la presión arterial de algún familiar de algún paciente tiene que ser
un tensiómetro electrónico de brazalete. Cualquier otra modalidad simplemente no sirve ok?
Estos tensiómetros electrónicos de brazalete han sido evaluados por la asociaciòn británica de hipertensión arterial y
determinadas marcas son las que están validas como la marca hombro o lama
vale vale entonces si ustedes van a decidir comprar un tensiómetro electrónico tienen que tener cuidado cuál de ellos
manejan.
70. ¿Qué es lo que causa la hipertensión arterial? Una enfermedad tan prevalente que muchos de sus familiares
van a tener y probablemente muchos de ustedes a futuro también van a sufrir. 90 a 95 por ciento de los
casos no se conocen la causa de la presión arterial. Vale decir es una enfermedad genéticamente
determinada y que va a aparecer a lo largo de nuestra vida debido al desarrollo de factores de riesgo que
son como gatillos que van a llevar a desencadenar o van a llevar a que aparezca esta enfermedad ¿ok? por lo
tanto se dice que la hipertensión arterial la mayoría de los casos es de naturaleza primaria.
Existe un 5 a 10 por ciento de hipertensión arterial de causa secundaria. Vale decir existe una enfermedad
que predispone a que uno desarrolle la hipertensión arterial. Solamente es el 5 y el 10% si nosotros curamos
esa enfermedad que está originando la hipertensión arterial,puede que este grupo de hipertensión arterial
secundaria se controle y llegue a normalizar la presión arterial sin necesidad de que el paciente tenga que
tomar tratamiento y cambios del estilo de vida de por vida.
¿Cuáles son las causas de hipertensión arterial secundaria? Tenemos los trastornos endocrinológicos como
el hipertiroidismo, el síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo o el feocromocitoma que es un tumor que
ese origen en las glándulas suprarrenales.
Trastornos renales, hipertensión renovascular estenosis bilateral de las arterias renales ya sea dada por una
placa de ateroma o por algún problema propio del vaso sanguíneo, la nefroesclerosis, el uso y abuso de
ciertas drogas ilegales como la cocaína, anticonceptivos, problemas vasculares como la coartación de la
aorta.
Entonces ustedes pueden ver estos tipos de hipertensión arterial secundaria que se da entre el 5 o el 10 por
ciento de pacientes puede curarse si uno trata el problema o la
enfermedad que está originando.
71. ¿Qué causa la hipertensión?
Otros factores asociados con la hipertensión son:
► Raza: los afroamericanos tienen una mayor
probabilidad de tener hipertensión.
► El avance de la edad
► La obesidad/sobrepeso
72. Otros factores asociados con la
hipertensión
► El sedentarismo/falta de actividad
física
► El consumo excesivo de alcohol
► Un alto consumo de sodio/sal, o sensibilidad a la
sal
► El embarazo (incremento temporal) y algunos
anticonceptivos orales
73. ¿En la hipertensión arterial primaria cuáles son los malos hábitos de vida que pueden desarrollar pueden
llevar a que una persona que tiene genética heredada de hipertensión arterial desarrolle en algún momento
de su vida esta enfermedad? En primer lugar la raza. Sabemos que los descendientes afroamericanos que los
pacientes de raza negra tienen variada probabilidad de tener hipertensión arterial. En algunos países del
áfrica entre el 40 y el 50 por ciento de su población son hipertensos. Otro factor de riesgo es el avance de la
edad, el paso de los años los pacientes adultos mayores tienen mayor habilidad de poder desarrollar cuadros
de hipertensión arterial. Otro problema es la obesidad y el
sobrepeso. Como ustedes saben son la madre de muchas enfermedades una de ellas es la
hipertensión arterial pero no solo la hipertensión arterial. La diabetes por ejemplo, por ejemplo el desarrollo
de algunos cáncer como el cáncer de colon, el desarrollo de algunas otras alteraciones secundarias como por
ejemplo la artrosis de las rodillas por el exceso de peso... como les explico la obesidad y el sobrepeso es la
madre de muchas patologías. El sedentarismo y la falta de actividad física eso también es algo que si uno
tiene genética para desarrollar hipertensión arterial debería de evitar ¿de qué manera? haciendo
actividad física caminando por lo menos 30 minutos todos los días para evitar tener este sedentarismo. El
consumo excesivo de alcohol 70 gramos de alcohol al día o el excesivo consumo del alcohol que lleve a que
una persona se abandone desde el punto de vista social. Eso puede considerar también a desarrollar
hipertensión arterial. El alto consumo de sodio o sal, o que el paciente sea sensible a la sal. Se estima que
aproximadamente del universo del paciente 50% son sensibles a la sal y si es que uno consume en exceso
cantidades de sal o de sodio puede desarrollar hipertensión alta. El embarazo es una alteración fisiológica
que eventualmente en algunos casos puede dar alteración y desarrollar cuadros de hipertensión arterial que
se llaman preclampsia, que son situaciones especiales que lo van a ver cuando ustedes desarrollen en el
capítulo
de ginecobstetricia.
74. Hipertension Arterial : El asesino silencioso
¿Cuáles son los síntomas que desarrolla un paciente con hipertensión arterial? Lo
debemos decidir y de manera clara que los pacientes con hipertensión arterial
preferentemente predominantemente son asintomáticos. Son pacientes que no van a
tener síntomas en su gran mayoría. Es un mito eso de que el dolor de cabeza el
zumbido de oídos, la visión de colores están asociados a hipertensión arterial.
Algunos pocos pacientes pueden tener esos síntomas asociados pero generalmente
el dolor de cabeza por ejemplo es debido a muchas otras causas pero generalmente
la gente de manera común lo asocia a la hta y no
es una condición que por lo general se dé. En vista que esta es una enfermedad
netamente asintomática le llaman el asesino silencioso. Una persona puede tener
hipertensión arterial y no lo sabe porque simplemente no se toman la presión arterial
y como es asintomático pueden pasar muchos años, el paciente puede desarrollar el
temido daño de ordeno blanco y simplemente nunca supo por qué hasta que fue al
médico por este daño de órgano blanco y ahí recién se descubre la hipertensión
arterial.
75. ►¿La HTA es curable? NO. Nítidamente la hipertensión arterial primaria
genéticamente determinada. Ese 90-95 por ciento de pacientes
hipertensos no se van a curar de la hipertensión arterial una vez que ésta
ya esta presente o ya está está lúcida. La hipertensión arterial no se cura,
simplemente se controla con cambios en el estilo de vida y con
medicación. Como vieron en la clase del día, solamente la hipertensión
arterial secundaria si es que es diagnosticada tiempo se puede corregir.
Si es que uno corrige la patología de base que inició el cuadro de la
hipertensión arterial secundaria. Podemos ver doctores que un paciente
hipertenso con cada reducción de 2 milímetros de presión arterial
disminuye 7 ó 10% del riesgo de poder desarrollar el riesgo de
desarrollar eventos cardiovasculares. Al disminuir en 10 milímetros de
mercurio la presión arterial sistólica disminuimos en un 30 % de la
reducción de riesgo de mortalidad por cardiopatía isquémica y en un 40
% del riesgo de mortalidad por enfermedad cerebrovascular. Miren lo
importante que es controlar la hipertensión arterial en cada uno de
estos pacientes.
76. Evolución de la Definición.
• Hasta la década de los 60: más de 100 más la edad en
años (mmHg).
• Década de los 70: mayor o igual a 160/95 mmHg.
• Década de los 80: cifras según grupo de edad.
• Década de los 90: mayor o igual a 140/90 mmHg.
(En 1997, de 27 sociedades científicas nacionales de HTA,
14 seguían el criterio de mayor o igual a 140/90 mmHg,
pero 13 todavía aceptaban mayor o igual a 160/95
mmHg).
77. Doctores la evolución de la definición del cuadro de la hipertensión arterial ha tenido
cambios con el paso de los años. En los años 60, se decía cuál es el valor normal de la presión
arterial en un paciente y la edad + 100. El abuelito Juan en los años 60 ha tenido 80 años, 80
más 100 = 180 de sistólica era la presión arterial normal debido al endurecimiento de las
arterias, eso era en los años 60. Con el paso del tiempo en la década de los 70 década, de los
80 y de los 90 eso ha ido cambiando. De los años 90 para adelante se estableció una cifra de
140 milímetros de mercurio sistólica y de 90 milímetros de mercurio la diastolica, ya partir de
ahí muchas sociedades empieza para tener cierta congruencia, pero con el paso del tiempo
esa congruencia ha ido perdiéndose y actualmente tenemos dos escuelas: la escuela
americana y la escuela europea; cada una de las cuales estandarizar los valores de presión
arterial.
79. Acá vemos la evolución de las Joint National Committee desde el día 1 producida en el año
1976, hasta la guía 8 producir el año 2014; como ustedes pueden ver son guías que han sufrido
cambios con el paso del tiempo, en virtud de la evidencia médica que ha ido creciendo poco a
poco. La última guía JNS fue la guía “JNS 8”, previo a eso teníamos la guía “Joint National
Committee 7” que tuvo varios años de preponderancia y nos en algunas cositas muy
interesantes en ido cambiando con el tiempo; la guía “jota ene 7” foto publicada el 2003 esta
guía nos establecía que un paciente tenía presión arterial normal si tenía la sistólica menor de
120 y tenía la diastólica menos de 80, estableció una definición de pre hipertensión pre
hipertensión el paciente que tenía la sistólica entre 120 y 139 y obtenía la diastólica entre 80 y
89 y decía que un paciente es hipertenso a partir de 140 con 90 estas 10 1 el que tiene la
sistólica entre 140 159 y yo el que tiene la diastólica entre 90 y 99 y parte de esos estadios es
aquel que tiene la presión arterial sistólica mayor o igual a 160 y la presión arterial diastólica
mayor igual a 100 eso es lo que establecía esta guía j en el 7 allá por el 2003 que era hipertenso
aparte de 140 con un 90, 2 estadios hipertensión 1 hipertension estadio dos, presión arterial
normal eran menos de 120 con 80 y había un limbo que se conoce como término de pre
hipertensión era lo que establecía la guía allá por estos años jn 7. En base a eso esta guía jn 7
establecía algoritmos de tratamiento decía que la hipertensión estadio 1 debe ser manejado con
monoterapia con un solo fármaco y la hipertensión estadio 2 debe ser manejada con por lo
menos dos fármacos a más, eso es lo que establecía esta guía jn7 allá por el año 2003.
80. Los europeos que no se quieren quedar atrás al pasar tanto tiempo y el 2013
sacaron una guía de manejo de la hipertensión arterial con ciertas modificaciones
con respecto a la guía americana jnc7. Lo que para los americanos es presión
arterial normal, para los europeos de la presión arterial óptima; lo que para los
americanos era pre hipertensión, para los europeos era presión arterial elevada y
si coincidían con los americanos 40 de sistólica y de 90 diastólica, uno ya debería
ser considerado hipertenso. Sólo que los americanos establecen dos estadios los
europeos se establecían tres estadios: hipertensión estadios grado 3, aquel que
tenía la presión arterial sistólica mayor igual a 180 milímetros de mercurio, pues
bien en base a eso los europeos establecieron metas en el manejo del tratamiento
antihipertensivo. Decían que estoy haciendo 140 con 90 ya uno es hipertenso pero
menos de 140 con 90 un hipertenso podía estar adecuadamente controlados
estableciendo ciento valores especiales para los pacientes con diabetes, eso fue lo
que se dijo allá por el 2013 la guía europea.
81. En el 2014 (en realidad fines del 2013); pero para el 2014 salió una y que fue la guía
Joint National Committee 8 la última de estas vías jnc8, la cual en base a la evidencia
que existía en aquellos años no se estandarizó unos nuevos valores para poder decir
que un paciente es hipertenso. Acá les enseño los pacientes que tenían más de 60
años se consideraban hipertensos, aquel que tenía la sistólica mayor o igual a 150 o la
diastólica mayor igual a 90 como ustedes pueden ver la sistólica elevaron en 10
milímetros de mercurio más su valor para poder decir que el paciente es hipertenso
siempre cuando era mayor de 60 años. Menos de 60 años la cifra quedó en 140 con
90.
En base a eso establecieron ciertos parámetros se establecieron nuevos valores para
los pacientes diabéticos que eran valores distintos, hace algunos años ya lo vamos a
ver más adelante cuáles son los valores tales podemos decir, también de que
establecían cuatro grupos para el manejo farmacológico normalmente por las clases
de ayer seguro ustedes ya saben que los grupos de manejo farmacológico eran cinco,
normalmente con cinco, pero para las americanas los grupos de manejo farmacológico
solamente llevan cuatro: los diuréticos tipo tiazida, los bloqueadores de canales de
calcio, los inhibidores de la enzima convertidora en angiotensina y los bloqueadores
del receptor de angiotensina. Como ustedes pueden ver estas vías americanas acaban
al beta bloqueador como una droga de primera línea para hacer el manejo de la
hipertensión arterial.
82. Pues bien, acá están las recomendaciones que dio esa guía jnc8 el 2014 para el manejo de la
hipertensión arterial, no dejó de tener problemas esta guía y les puedo decir que al mes de
haberse publicado, cinco de los 17 autores de esta guía se retractaron y dijeron en el paciente
de más de 60 años el valor para considerar hipertensión arterial sistólica no debe ser 150 si no
debe ser 140 se retractaron se tiraron para atrás, lo cual generó mayor controversia en la
comunidad médica. El año 2015 se vio la publicación que se llama el ensayo clínico “spring”
para tratar de determinar cuál era el valor de presión arterial sistólica. para decir que un
paciente hipertenso no si es 140 y 150 o realmente es otro valor, pues bien este ensayo clínico
spring fue público para el 2015, fue hecho por las entidades estatales americanas, no fue hecho
con el aval de la industria farmacéutica; estableció dos brazos de control: un control aquel que
tenían presión arterial sistólica menos de 40 y otro brazo que tenía control de presión arterial
sistólica menos de 120 a ver cuál de los dos brazos les iba mejor; entonces, acá vemos que el
tratamiento intensivo aquel que llevó la presión arterial sistólica a menos de 120 versus el
tratamiento estándar aquel que llevó a la presión arterial sistólica menos de 140 fue mejor el
tratamiento intensivo: menor reducción de eventos cardiovasculares, menor reducción de
riesgo relativo tanto un 25 por ciento en un 25 por ciento, entonces eso nos llevó a más
confusión… entonces de verdad no era 150 en el adulto mayor sino de repente 140 o incluso
hasta menos, a partir de ahí les puedo decir que las guías en national committee
desaparecieron ya no van a ser hechas guías por las entidades americanas. La última guía
americana ya va a pasar a ser manejada por el ECC, colegio americano de cardiología y el ACA
asociación del corazón americano; estas guías americanas ya son ECC ACA, la última fue
publicada el 2017 en base a evidencia que vivimos acá en el ensayo clínico spring.
83. Esquema de inicio del tratamiento antihipertensivo
según las Guias ACC / AHA 2017
84. Categorias de PA en Adultos*
*Las personas con PAS y PAD en 2 categorías deben ser designadas para
la categoría PA más alta.
La presión arterial (PA) indica presión arterial (basada en un promedio de
≥2 lecturas cuidadosas obtenidas en ≥2 ocasiones, como se detalla en
presión arterial diastólica PAD y presión arterial sistólica PAS.
Categoria PA PAS PAD
Normal <120 mm Hg Y <80 mm Hg
Elevada 120–129 mm Hg y <80 mm Hg
Hipertension
Estadio 1 130–139 mm Hg o 80–89 mm Hg
Estadio 2 ≥140 mm Hg o ≥90 mm Hg
85. Pues bien está guía americana llevo ha redefinido los factores de hipertensión arterial,
aquí ustedes pueden ver normal menos de 120 de sistólica menos de 80 diastólica eso
es la presion arterial normal lo que todos deberíamos tener. Eliminó el término de pre
hipertensión acuñado aquel tiempo por el Joint National Committee el año 2003;
establece presión arterial elevada aquel que tiene la presión arterial sistólica entre 120
y 129 y aquel que tiene la diastólica menos de 80; establece hipertensión arterial
estadio 1 a partir de sistolica 130 y dice que un paciente es hipertenso estadio 1 si
tienen la sistólica entre 130 y 139 o la diastólica entre 80 y 89 y no dice que es
hipertensión estadio 2 aquel que tiene la sistólica mayor o igual de 140 o diastólica
mayor o igual a 90 entonces para esta nueva guía americana que ya no va a ser la jnc y
sino es ACA pública del 2017 el clásico valor de 140 con 90 es hipertenso pero estadio
2; y estadio 1 es a partir de 130 es sistólica y a partir de 80 de diastólica esos son los
cifras que nos da esta guía americana ACA 2017. Establece que uno es hipertenso
entonces a partir de 130 de sistólica y a partir de 80 de diastólica siendo 140 con 90
hipertensión estadio 2.
86. 2018 ESC/ESH Guias
para el manejo de la hipertensión arterial
Bryan Williams (London, UK)
Giuseppe Mancia (Milan, Italy)
En nombre del Equipo de Trabajo de la Guía de
Hipertensión ESC-ESH y el Panel de Revisión
87. Clasificacion de la Presion Arterial (PA consultorio*)
Williams B, Mancia G et al. J Hypertens (2018); doi:10.1097/HJH0000000000001940
www.escardio.org/guidelines Williams B, Mancia G et al. Eur Heart J (2018); doi:10.1093/eurheartj/ehy339 7
Categoria Sistólica (mmHg) Diastolica (mmHg)
Optima < 120 y < 80
Normal 120–129 y/o 80-84
Normal Alta 130–139 y/o 85-89
Hipertension Grado 1 140–159 y/o 90-99
Hipertension Grado 2 160–179 y/o 100-109
Hipertension Grado 3 ≥ 180 y/o ≥ 110
Hipertension sistólica aislada ≥ 140 y < 90
Recomendaciones Clase Nivel
Se recomienda que la PA se clasifique como óptima, normal, normal alta
o hipertensión grados 1-3, según la presión arterial en el consultorio. I C
*PA convencional de consultorio mas que la PA no atendida en consultorio
88. Los europeos que no les gusta quedarse atrás el 24 de agosto del 2018
publicaron su guía de hipertensión arterial, el cual tiene ciertas diferencias
con la guía americana; como ustedes pueden ver, para el europeo óptimo
con menos de 120 con 80, eso es para el americano normal. El europeo
establece dos valores normal y normal alta, lo que era antiguamente la pre
hipertensión. Y el europeo establece que es hipertenso a partir de 140 de
sistólica y a partir de 90 de diastólica. A partir de 140 con 90 para el europeo
es hipertensión arterial por lo tanto lo que para el americano hta estadio 1
en la guía del 2017 para el europeo podemos ver que está en amarillo
presión arterial normal alta, no le acuñó el término de hipertensión arterial,
le pone presión arterial normal alta Esta cifra esta columna en amarillo
podemos ver que es para el europeo presión arterial normal alta es lo que el
americano es hipertensión estadio 1, esa es la diferencia entre una guia y la
otra.
90. Entonces, doctores cuáles son los métodos que normalmente nosotros utilizamos para tomar
la presión arterial; medimos la presión arterial en el consultorio, medimos la presión arterial
con ese aparatito que se llama mapa. es un brazalete que le colocamos en el brazo al paciente
que le toma la presión arterial durante todo el día cada 20 minutos ,en la noche cada hora; se
retira el aparato, se lleva la computadora y se ve los valores de presión arterial a lo largo del
día. Y tenemos la toma de la presión arterial en el domicilio con los tensiómetros electrónicos,
ya hablamos de eso el cual el paciente puede comprar ustedes pueden brindarle al paciente y
ese método se llama AMP, entonces cuáles son los tres métodos que uno debe utilizar para
controlar la presión arterial: consultorio, el mapa o el AMP, cuando uno se toma la medición de
la presión arterial con el aparatito de atención metro digital.
91. Técnicas de Medición de la PA
Metodo Breve Descripcion
En consultorio Dos lecturas, apartadas 5 minutos, sentado
en una silla. Confirmar la lectura elevada en
el brazo contralateral.
Monitoreo Ambulatorio PA Indicado para HTA“mandil blanco”. Ausencia
de disminucion 10–20% de la PA durante el
sueño puede indicar riesgo alto de
enfermedad CV.
Automedición Da información en respuesta a la terapia.
Puede ayudar a mejorar la adhesion a la
terapia y evaluar HTA “mandil blanco”.
92. Muy bien doctores cuáles son las técnicas que uno debe tener en consideración para hacer la
medición de la presión arterial: en consultorio el paciente tiene que tener por lo menos dos
lecturas apartando cinco minutos, el paciente tiene que estar sentado en una silla derecho, los
pies en el suelo, el brazo es que lo levantaba a la altura del corazón y se debe de confirmar la
lectura en el brazo contralateral. El monitoreo ambulatorio de la presión arterial el famoso
mapa, nos sirve para hacer precisión diagnóstica en el caso en el cual haya alguna duda. Es útil
para poder determinar el famoso hipertenso de la barranca o del mantel blanco que es un
hipertenso que no es hipertenso en realidad; es un hipertenso entre comillas, el cual eleva la
presión arterial cada vez que va al consultorio, esa es la hipertensión de la bata blanca. Y la
automedición también nos ayuda a hacer el control de la presión arterial, nos ayuda a que el
paciente puede estar evaluado y controlado y más tranquilo al momento de tomarse los valores
de la hipertensión arterial.
93. Muy bien doctores para hacer la precisión de cómo se debe hacer la medición de la presión arterial en el consultorio:
Los pacientes deben permanecer sentados en un lugar tranquilo durante 5 a 10 minutos, primero antes de hacer la
toma, nunca se le hace la toma de la presión arterial de manera directa, se deben registrar tres mediciones separadas
entre 1 a 2 minutos y solo debe repetirse cuando entre las dos primeras mediciones pero hay una diferencia de más de
10mmHg. La presión arterial en promedio, por lo tanto sería el promedio de las dos últimas mediciones. Pueden ser
necesarias mediciones adicionales en pacientes inestables que de repente tienen arritmia y que tienen los latidos del
corazón un poco irregulares y el aparatito no detecta adecuadamente los valores de presión arterial, tenemos que
utilizar los manguitos de presión estándar ¿ok? hay manguitos para personas que están entre 24 y 34 centímetros de
perímetro en el brazo pero también hay que tener este brazalete para los pacientes que son gorditos o brazaletes
mucho más pequeños para los pacientes que son poco delgaditos, se levanta el brazo se coloca levantado a la altura del
corazón con la espalda y brazos apoyados evitando incrementos de presión arterial, por esos motivos. Esas son las
misiones que debemos tener cuidado autores en el consultorio.
Pero solamente debemos medir la presión arterial en el consultorio teniendo en consideración que es un ratito de la
parte de la vida del paciente. Los doctores también debemos medir la presión arterial en el domicilio, medir la presión
arterial de trabajo ¿Cómo? el paciente nos puede colaborar tomando los valores de presión arterial en estos aparatitos
de tensiómetros electrónicos y apuntándolo o eventualmente se le puede colocar al paciente un mapa “monitoreo
ambulatorio de la presión arterial”, este mapa nos va a permitir determinar la presión arterial durante todo el día
durante la noche y cómo se modifica la presión arterial mientras un paciente descansa.
Entonces podemos tener muchas alternativas que llevan a que un paciente pueda tener distintos valores de presión
arterial en el día y en la noche, lo normal es que el paciente sea un paciente de hiper, significa que en el día tiene un
valor determinado de presión arterial y en la noche tiene que caer cuando duerme entre un 10 a un 20 por ciento.
Cualquier otro patrón puede llevar a determinar un problema en el riesgo cardiovascular del paciente. Hay pacientes en
los cuales definitivamente la tensión arterial no les baja en la noche, si no sube o en algunos casos les baja mucho, ahí
hay que tener cuidado para hacer el manejo de la presión arterial con los medicamentos y es tal que los que bajan la
presión arterial entre un 10 a un 20 por ciento, en la noche estos tienen riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares.
94. Categoría PA Sistólica
mmHg
PA Diastólica
mmHg
PA oficina o consultorio ≥ 140 y/o ≥ 90
PA ambulatoria
Diurno (vigilia)
Nocturno (sueño)
24 horas
≥ 135
≥ 120
≥ 130
y/o
y/o
y/o
≥ 85
≥ 70
≥ 80
PA domicilio ≥ 135 y/o ≥ 85
Definiciones de hipertensión arterial EHS / ESC 2018
En el consultorio, ambulatoria y en domicilio
Williams B, Mancia G et al. J Hypertens (2018); doi:10.1097/HJH0000000000001940
95. Pues bien doctores en base a la presión arterial del consultorio, en base al mapa “presión arterial
ambulatoria” o en base al AMPA la presión arterial en el domicilio, uno debe establecer cuáles son los
valores para poder determinar el diagnóstico de la hipertensión arterial. De acuerdo a la guía europea
uno es hipertenso si tiene presión arterial en la oficina o consultorio sistólica mayor o igual a 140 y o
diastólica mayor o igual a 90; en lo que respecta al mapa establece en promedios tanto en el día como
en la noche y podemos decir que para el mapa uno es hipertenso si en 24 horas el promedio de
presión arterial está por encima o igual a 130 mmHg, de igual manera para la presión arterial
diastólica el mapa en 24 horas un paciente es considerado hipertensos si tiene la presión arterial
diastólica mayor o igual a 80. Entonces doctores nuevamente, recapitulando en el mapa uno es
hipertenso en 24 horas si tiene la presión arterial mayor o igual a 130 la sistólica y/o mayor o igual a
80 la diastólica. También hablamos de la presión arterial en domicilio que se conoce con el nombre
del AMPA. Esa medición que el paciente hace con su tensiómetro electrónico lo colocó la punta en
una hojita, normalmente hacemos tomas en la mañana en la noche y lo apuntamos durante una
semana en una hoja aparte. Esa hoja es llevada al médico, el médico evalúa los valores ok, despacha
los dos primeros del día probablemente, trabaja con dos-cuatro valores y en base a eso uno establece
de que en la presión arterial en el domicilio.. (se corta el audio) eso siempre y cuando la presión
arterial sistólica sea mayor o igual a 135 y/o diastólica sea mayor o igual a 85. Entonces finalmente
podemos decir que un paciente es hipertenso en consultorio si su presión arterial es mayor o igual a
140 con 90; un paciente es hipertenso en el mapa si su presión sistólica es mayor igual a 130 y su
diastolica mayor o igual a 80; y de igual manera un paciente es hipertenso determinado por la presión
arterial en su domicilio que es el AMPA siempre y cuando en 24 horas sea mayor o igual a 135 de
sistólica y/o mayor o igual a 85 de diastólica.
96. ¿Cuáles son las ventajas en utilizar un mapa y utilizar un ampa? bueno el mapa te permite
identificar el hipertenso de bata blanca; el ampa te permite también identificar ese problema;
el mapa no puede ser manejado por el propio paciente, el ampa el monitoreo domiciliario si
puede ser manejado con el paciente propiamente dicho… entonces hay ventajas y desventajas
entre uno y otro método como ustedes pueden ver.
97. Estrategia para detectar y diagnosticar la
Presion Arterial
Williams B, Mancia G et al. J Hypertens (2018); doi:10.1097/HJH0000000000001940
98. ¿Cuál es la estrategia entonces para detectar y diagnosticar a un paciente
con hipertensión arterial? Nos vamos a basar doctores en la guía
prácticamente europea si uno tiene una presión arterial óptima o normal,
según la guía americana menos de 120 con 80, necesita monitoreo de
presión arterial cada 5 años. Si uno está con presión arterial normal o sea la
sistólica entre 120 y 129 o la diastólica entre 80 y 84, medirse la presión
arterial por lo menos 3 años. Si uno tiene un paciente con una hipertensión
enmascarada o sea es un paciente que cuando va al médico no tiene
presión arterial elevada, de su casa y en su trabajo tiene valores de presión
arterial elevada eso se determina fácilmente por un mapa o incluso
también por un ampa por el monitoreo domiciliario de la presión arterial.
Si el paciente ya es considerado hipertenso tiene una presión arterial
sistólica mayor o igual a 140 o una presión arterial diastólica mayor igual a
90. Ahí hacemos el diagnóstico y se le puede hacer un mapa básicamente
para propósitos de control, no tanto para propósitos de diagnóstico.
99. La evaluación clínica de los pacientes con hipertensión arterial implica que hagamos una historia
adecuada tanto personal como familiar e implica que hagamos algunos factores de riesgo
cardiovascular: ver si el paciente fuma, qué tipo de dieta tiene, si tiene un buen control, si el
paciente hace ejercicio o no hace ejercicio o es sedentario… algún otro antecedente que pueda
haber producido. También tenemos que ver antecedentes en lo que respecta al daño orgánico,
vale decir si al paciente en su historia ya ha tenido un derrame cerebral una falla cardíaca o un
infarto del miocardio. Tenemos que tener mayor preocupación por estos pacientes que nosotros
nos estamos evaluando. Dentro de los antecedentes de una posible hipertensión material
secundaria se pueden utilizar métodos ambulatorios, como, por ejemplo, utilizar el doppler que
nos puede ayudar a hacer un diagnóstico mucho más certero en ese sentido.
100. En lo que respecta a la exploración física del paciente tenemos que hacer de peso y de talla,
medir la circunferencia abdominal, evaluar signos de daño orgánico tanto neurológico como
cardiológico, evaluar en la medida de lo posible un fondo de ojos para ver el grado de deterioro
de disfunción endotelial. En lo que respecta a la hipertensión secundaria tenemos que ser
mucho más estrictos todavía: examinar la piel, estimar cuadros de neurofibromatosis viendo las
manchas café con leche, por ejemplo, en lo que respecta a los riñones hacer una palpación renal
adecuado, una auscultación cardíaca adecuado tanto de pulmones como de corazón como de
vasos sanguíneos, evaluar los pulsos, identificar pacientes que puedan tener riesgo de
enfermedad de Cushing o cualquier otro tipo de enfermedad y derivarlo al médico respectivo .
101.
102. ¿Cuáles son los exámenes de laboratorio que uno debe solicitar a su paciente como un
diagnóstico de hipertensión arterial? hemoglobina y hematocrito, glucosa plasmática en ayunas,
perfil lipídico completo, potasio y sodio completo, ácido úrico, creatinina y tasa de filtración
glomerular… alteraciones o pruebas de función hepática de ácido úrico, examen de orina
,electrocardiograma de 12 derivaciones y eventualmente se puede sacar otros problemas con
otros exámenes, como por ejemplo, el ecocardiograma.
103. Tenemos que evaluar el daño de órgano blanco y nos vamos a dar cuenta ya sea en el electrocardiograma, ya
sea al evaluar la creatinina y al ver la tasa de filtración glomerular. Hay muchas otras formas de poder darnos
cuenta siempre y cuando nuestro presidente esté adecuadamente evaluado.
104. Esquema de inicio del tratamiento antihipertensivo
según las Guias EHS / ESC 2018
105. De acuerdo a la guía europea, entonces uno debe estandarizar lo que es corresponde al manejo.
Vamos a decir que un hipertenso grado 1, grado 2, grado 3 a partir de 140 es sistolico de 90 la
diastólica debe de iniciar según la guía europea cambios en el estilo de vida junto con el manejo
farmacológico. A diferencia del paciente con presión arterial normal claro que tiene la sístole
entre 130 y 139 y la diastólica entre 85 y 89, estos pacientes de acuerdo a la guía europea no
consideran tratamiento farmacológico salvo sean pacientes de riesgo elevado; no los llaman, no
los rotulan hipertensos, les dicen presión arterial alta, pero consideran manejo farmacológico
siempre que sean pacientes de alto riesgo. A partir de 140 con 90 sí todos deben tener cambios
en el estilo de vida de tratamiento farmacológico.
106.
107. ¿Qué dice la guía americana 2017 en ese sentido? para los que son hipertensos estadio 2 más
allá de 140 con 90 todos deben estar con tratamiento farmacológico. Pero para los pacientes
hipertensos estadio 1, uno debe determinar su riesgo cardiovascular, si el hipertenso estadio 1
tiene riesgo cardiovascular elevado tiene que ir a tratamiento farmacológico pero si el
hipertenso estadio 1 no tiene riesgo cardiovascular elevado solamente se queda con cambios en
el estilo de vida. Entonces que quede claro: la europea nos dice que el hipertensión estadio 1 sin
riesgo elevado cambios en el estilo de vida; pero que tenga riesgo cardiovascular elevado…
hipertensos estadio 1, eso sí van a tratamiento farmacológico. Para la guía americana los
hipertensos estadio 2 todos deben ir al tratamiento farmacológico con cambios en el estilo de
vida.
108. Modificación del estilo de vida
"Siembra un pensamiento y
c o s e c h a r á s u n a c t o ,
s i e m b r a u n a c t o y
cosecharás un hábito,
s i e m b r a u n h á b i t o y
cosecharás una costumbre,
siembra una costumbre y
cosecharás un destino"
¿Cuáles son los cambios en el estilo de vida que uno normalmente debe recomendar y de
dar y no debe dejar de incluir a sus pacientes? Estos cambios en el estilo de vida significan
situaciones muy interesantes y que uno no le toma a veces mayor importancia pero ustedes
pueden ver como estos cambios en el estilo de vida pueden llevar a controlar la presión
arterial.
109. Modificación del estilo de vida
Modificacion Reduccion Aproximada PAS
(rango)
Reduccion de peso 5–20 mmHg/10 kg peso perdido
Adopcion plan DASH 8–14 mmHg
Reduccion del Na dietario 2–8 mmHg
Actividad fisica 4–9 mmHg
Consumo moderado de
alcohol
2–4 mmHg
110. El bajar de peso mejora por cada diez kilos dieron entre 5 20 milímetros de mercurio la presión
arterial sistólica, la famosa dieta dash esa dieta de frutas verduras bajo de sodio aleja las grasas
mejora la presión arterial sistólica entre 8 14 milímetros de mercurio, la reducción de sal en la
dieta mejora la presión arterial sistólica de 2 a 8 milímetros de mercurio, la (no se entiende) la
presión arterial sistólica entre 49 milímetros de mercurio ¿cual es la mínima actividad física de
que uno debe realizar? caminar por lo menos 30 minutos todos los días y el consumo moderado
de alcohol puede mejorar la presión arterial sistólica también de 2 a 4 milímetros de mercurio.
111. ¿Cuál es el valor para poder decir que un paciente hipertenso está adecuadamente controlado, ya sea con la medicación o
con los cambios en el estilo de vida? Para poder decir que un hipertenso está adecuadamente controlado hay que llevarlo a
menos de 130 de sistólica y menos de 80 de diastólica para decir que un paciente hipertenso independientemente de sea
la guía americana o sea la guía europea debe estar adecuadamente controlado. Menos de 130 con 80 para poder decir que
tu paciente hipertenso está adecuadamente controlado.
112. 2018 ESC/ESH Hypertension
Guidelines
Presentation at the ESH Meeting, Barcelona June
9th,
2018
Drogas para el tratamiento de la
hipertension
En las Guias anteriores 5 principales clases de drogas
(IECAs / BRAs / BBs / BCCs / Ds) fueron recomendados en base a
-
-
-
Capacidad comprobada para reducir la PA
Reducción de eventos CV en estudios controlados con placebo
Amplia equivalencia en la morbilidad / mortalidad CV global
Esta Guia recomienda que las mismas 5 clases mayores de
drogas deben formar la base de la terapia antihipertensiva
Williams, Mancia et al., J Hypertens 2018 and Eur Heart J 2018, in press
Las guías europeas clasifican en 5 grupos farmacológicos para poder hacer el control de la hipertensión
arterial a diferencia de las americanas. Para las guías (no se entiende) desde la enzima convertidora de
angiotensina, los bloqueadores de receptores de angiotensina, los beta bloqueadores, los bloqueadores de
canales de calcio y los diuréticos tipo tiazídicos son los cinco grupos que deben ser usados para el control de
la hipertensión arterial debido a que estos cinco grupos han demostrado en numerosos ensayos clínicos
tener ese efecto. Para la guía americana ya ustedes saben la diferencia, los beta bloqueadores NO los
consideran drogas de primera línea solamente consideran los cuatro grupos farmacológicos anteriores, y
este es la diferencia entre el manejo farmacológico con la guía americana y la guía europea tengan en
consideración.
113. Pues bien otra cosa interesante que recomienda la guía europea es el Tratamiento combinado para hacer el manejo
farmacológico de estos pacientes hipertensos e incluso desde los estadios más leves: desde el estadio 1 hasta el estadio
2, hasta el estadio 3. En el estadio más bajo, los europeos recomiendan utilizar tratamiento combinado de preferencia
en una sola píldora en un solo comprimido, lo cual va a ayudar a mejorar la adherencia al tratamiento. Este tratamiento
combinado los europeos recomiendan que debe ser dado en la gran mayoría de pacientes hipertensos incluso desde el
estadio más bajo. Ellos recomiendan solamente la terapia única a la monoterapia la terapia con un solo fármaco en
pacientes con hipertensión estadio 1 que son muy frágiles, que son muy ancianos, que son muy dependientes y que
tienen bajo riesgo cardiovascular. Esos serían los únicos pacientes que deberían controlarse de acuerdo a la guía
europea con monoterapia o un solo fármaco. Todos los demás pacientes, los europeos recomiendan deben de
controlarse con terapia combinada y de preferencia en un solo comprimido, una sola píldora.
114.
115.
116. Entonces ¿cuáles son los pasos que llevan a justificar esta terapia combinada? para hacer el
manejo de la hipertensión arterial vamos a remontarnos a la fisiopatología, existen numerosos
mecanismos fisiopatológicos que llevan a determinar que un paciente sea hipertenso: por
alteración del sistema nervioso simpático, por alteración del sistema renina angiotensina
aldosterona o por alteración de los volúmenes intravasculares: el paciente retenedor ideal sí (no
se entiende) y otros mecanismos un paciente puede hacer hipertensión arterial, pero hay que
tener en consideración que la mayoría de hipertensos tienen alterados no uno de estos sistemas
sino pueden ser dos pueden ser tres, tienen generalmente alteración mixta de cada uno de
estos sistemas entonces ustedes pueden ver cómo hay varios sistemas que están implicados en
el desarrollo de la hipertensión arterial por lo tanto probablemente estos pacientes necesitan
mayor medicación para poder hacer el control de esta enfermedad.
117. Algunos pacientes tendrán mayor predominancia del sistema nervioso simpático, otros tendrán mayor predominancia
del sistema renina angiotensina y otros pacientes tendrán mayor prominencia de la retención de sodio y de agua, pero
de alguna u otra manera cada uno de estos pacientes tienen alterado en menor o mayor grado cada uno de estos
mecanismos fisiopatológicos.
118.
119. Por lo tanto, se ha visto que utilizando en estos pacientes diversos una sola droga podemos
tener un nivel de control de presión arterial incluso por debajo al 40%. Utilizando dos drogas
podemos tener un mejor control de la presión arterial que puede estar entre 20 y 60; y
utilizando tres drogas podemos tener un control de la presión arterial mucho mejor que supere
el 80 por ciento en virtud de que estas drogas van a ayudar a bloquear cada uno de estos
distintos mecanismos fisiopatológicos que llevan a que el paciente desarrolle la hipertensión
arterial. Aquí podemos ver doctores que mientras más drogas utilicemos podemos tener mejor
control tanto de la presión arterial sistólica como de la presión arterial diastólica.
Se hizo un meta-análisis en el año 2009 lado publicado en el british medical journal un meta-
análisis de 147 estudios con 470 mil pacientes. ¿que determinó ese meta-análisis tan
interesante? que cuando uno utiliza una droga para controlar la presión arterial de nuestros
pacientes hipertensos disminuimos en 24% el riesgo de eventos cardiovasculares y el 33 por
ciento el riesgo de stroke utilizando una sola droga; pero ¿qué pasa doctores y utilizaríamos tres
drogas a dosis promedio? puede utilizar tres horas controlando los valores de presión arterial
igualito que utilizo una sola droga tenemos mayor reducción de eventos cardiovasculares 45% y
mayor reducción de stroke 60%. Entonces vemos en este meta-análisis como el utilizar más
drogas produce mayor reducción de eventos cardiovasculares y mayor reducción de stroke.
121. ¿Cuáles son los pacientes que deben ser tratados con la combinación? los pacientes que deben ser tratados con
combinación de fármacos deben ser la mayoría de pacientes. De estadios leve, estadio 1, estadio 2 y hasta 3 es lo que
recomienda las guías actualmente. Vemos doctores en este ensayo clínico, el ensayo clínico varió como los pacientes que se
controlaban más tempranamente de hipertensión arterial vale decir los pacientes que se controlan con más drogas son los
que menos eventos cardíacos fatales stroke y menos mortalidad tuvieron. Es importante controlarles entonces lo más
rápido la presión arterial. Asimismo vemos como la terapia de combinación inicial redujo eventos cardiovasculares de una
manera mucho mejor que la terapia de combinación mucho más tardía; entonces conviene darles tratamiento combinado
desde el inicio del tratamiento, no hay que esperar más tiempo para utilizar el tratamiento combinado. En estos ensayos
clínicos que fueron hechos por médicos generales en España doctores pueden ver como la combinación de los tratamientos
se fue utilizado con mayor frecuencia a lo largo de los años y a su vez en el control de la hipertensión arterial también fue
de la mano. Fue haciéndose mucho mejor con el paso de los años a medida que utilizábamos precisamente el tratamiento
combinado. Entonces hay numerosa evidencia que abona a favor del tratamiento combinado. Otro punto a favor del
tratamiento combinado es que nuestros pacientes hipertensos no son hipertensos puros, son hipertensos que vienen
asociados con diabetes con dislipidemia, con tabaquismo; entonces hay que hacer un control adecuado de la hipertensión
arterial y también de los factores de riesgo asociados que pueden venir con accidentes. Acá pueden ver como muchos de
estos pacientes hipertensos también eran diabéticos, también eran obesos, también eran sedentarios y controlando a estos
hipertensos junto con estos factores de riesgo disminuimos el control, disminuimos la posibilidad de que estos pacientes
puedan complicarse. Por lo tanto debemos hacer estratificación de riesgo cardiovascular de acuerdo a las guías europeas y
se establecía que nuestros pacientes hipertensos con múltiples factores de riesgo, con muchas comorbilidades eran en
realidad la mayoría de nuestros pacientes. Se evaluó esto en España y se vio que nuestros pacientes hipertensos tenían alto
riesgo, muy alto riesgo con un 70 POR CIENTO, por lo tanto estos pacientes de muy alto riesgo requieren tratamiento de
combinación.
122. ¿Cuáles son las drogas que debemos utilizar o debemos incluir para hacer la combinación de
estos pacientes? Conocemos que existen numerosos grupos farmacológicos como por
ejemplo los ara2 los inhibidores IECA o bloqueadores de canales de calcio que son los que
más llevan a producir regresión de la hipertrofia ventricular izquierda.
123.
124. Asimismo vemos como hay otros fármacos, como los bloqueadores de receptor de
angiotensina que tienen mayor control en la remodelación arterial a diferencia de por
ejemplo los betabloqueadores. Vemos cómo hay grupos farmacológicos que tienen mucha
mayor evidencia para reducir hipertrofia para mejorar la resistencia de los vasos sanguíneos
que otros fármacos normalmente conocidos, como por ejemplo los betabloqueadores, esta
evidencia también pues saque (¿?) las guías americanas dejen de lado los beta bloqueadores
pero los europeos consideran que los betas bloqueadores son buenas drogas solamente que
deben saber utilizarse en el escenario adecuado.
125. Aquí vemos como hay muchas drogas como los ara2 o los bloqueadores de receptor de angiotensina, bloqueadores
de canales de calcio que son útiles para la prevención de diabetes de novo en nuestros pacientes hipertensos; y hay
otras drogas que no por ejemplo, los diuréticos de tipo tiazida.
126.
127. Pues bien, la guía europea recomienda utilizar la combinación de dos fármacos en un solo
comprimido, pueden ser tres dependiendo de la necesidad e independientemente de cuál sea el
riesgo del paciente entonces acá vemos que las principales complicaciones que deben darse son
las de drogas que bloquean el sistema renina-angiotensina ya sea un IECA o un ara2 con un
bloqueador de canal de calcio o un IECA o ara2 con un diurético, estas son las combinaciones
que recomienda la unión europea que deben darse para hacer el manejo de un paciente
hipertenso.
128.
129. Definición de HTA
• La Hipertensión Arterial se define como el
nivel de PA en el cual los beneficios del
tratamiento (ya sea intervenciones en el
estilo de vida o tratamiento farmacológico)
sobrepasan claramente sus riesgos según los
resultados de estudios clínicos.
MANEJO DE HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
A partir de cierta cifra <140/90
130. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
• La HTA se define en cifras ; como una PAS
>140 mmHg o una PA diastólica (PAD) ≥ 90
mmHg medidas en consulta. Esta definición se
basa en la evidencia de múltiples estudios
clínicos, que indican que el tratamiento de los
pacientes con estos valores de PA es beneficioso
131. Mortalidad Hipertensión Arterial y enf CVs
De hecho encontrar px con HTA y tratar px con HTA es muy
importante porque la mortalidad que causa la HTA es muy alta, hay
millones de personas que mueren por HTA y sus complicaciones
133. La HTA mata porque causa daño de órgano blanco, daña las arterias
del cerebro produciendo isquemia cerebral, infarto cerebral,
hemorragia cerebral, daña las arterias del cuello produciendo
obstrucciones ateromatosas a nivel de arteria carótida interna y
produciendo ataques isquémicos transitorios, ataca también al
corazón produciendo hipertrofia del ventriculo izquierdo, produce
insuficiencia cardiaca, produce fibrilación auricular y esta fibrilación
auricular es un riesgo para hacer eventos cardioembólicos, daña
tmb el riñón produciendo insuficiencia hipertensiva, daña arterias
periféricas produciendo enfermedad arterial periférica claudicación
intermitente, amputaciones y daña toda la aorta principal
produciendo aneurisma de aorta, fijense como la HTA daña muchos
órganos, nosotros tenemos que estar pendientes de que cualquiera
de estos problemas pueda desarrollar un px con HTA.
134. Alta Morbilidad degun las categorias
Enferm
Coronaria
Enferm
Isquemica
Cerebrovascular
135. Fijense los diferentes grados de HTA y como a medida que
va aumentando el nivel de HTA va aumentando el riesgo
de desarrollar ENFERMEDAD CORONARIA e INFARTO DE
MIOCARDIO
Lo mismo para enfermedad isquemica cerebrovascular, a
medida que va aumentando los estadios de HTA que
vamos a ver después va a aumentando el riesgo de
desarrollar enf isquemica cerebrovascular. Por eso es
importante hacer diagnostico de HTA, por eso
constantemente enseñamos como diagnosticarla y
tratarla.
138. Este es un cuadro que se realizó en el año 2000 y se hizo
una predicción para el 2025, la predicción es que vamos a
tener más hipertensos en el mundo para 2025, eso es
tanto para los paises industrializados y paises en vias de
desarrollo.
139. 34%
USA Canada RU
22% 6%
24% 27% 25%
Belgica
Italia
Francia
<140/90 mmHg
Sujetos Hipertensos tratados con PA<140/90 mmHg
9%
2%
India
Zaire
3%
140/90 mmHg
10%
China
Egipto
140. Fijense como los tratamientos no son los adecuados, a
nivel mundial los px tratados y que tiene una presion
arterial de <140/90 y tenerlo menos de eso es lo ideal,
pero fijense USA solo tiene 34%, Canada 22%, Rusia 6%,
India 9%, fijense la baja tasa de px que estan siendo bien
tratados a nivel mundial, es por eso que la enf
hipertensiva tiene alta prevalencia y tiene alta morbi-
mortalidad.
142. Este es un estudio bien interesante en el cual se realizó
en px de EEUU 160/90 y 140/90, los que conocian que
tenian HTA(BARRA NEGRA), pacientes que son tratados
(BARRA PLOMA) y los pacientes que están tratados y
controlados(BARRA BLANCA). Fijense de todos los px que
conocen, los px que son tratados es menos y grupos que
son controlados en tratamiento es mucho menos
149. En el Perú se hicieron dos estudios: el Tornasol I(2005) y
el Tornasol II(2010)y se hizo una publicación de ambos en
el 2011. Fijense la prevalencia de HTA en la costa en la
sierra y en la selva, fijense como de 5 años para arriba la
prevalencia de HTA ha ido incrementando tanto en la
costa como en la sierra y como en la selva.
151. El mismo estudio de tornasol I y Tornasol II, el 55% no
sabía que tenian HTA, solo sabia el 44%, de ellos solo el
20% estaban tratados y de aquí solo el 14% estaban bien
controlados, despues de 5 años las cifras han mejorado
ligeramente pero todavía no estamos en el valor óptimo.
152. Beneficios CVs de Diagnosticar y tratar la HTA
Hebert et al, Archives Int Med1993
El hecho de hacer un buen diagnóstico y hacer un buen tratamiento
nos puede reducir los porcentajes del riesgo de desarrollar falla
cardiaca(50%), reduce el riesgo de hacer un accidente cerebrovascular
en 40% y una enfermedad coronaria cardio vascular en un 20%. Es por
eso que es necesario que ustedes sepan que es HTA, a partir de cuando
empezar a tratar a un px y con qué y cómo tratarlo.
155. Tenemos que ver si el px aparte de la HTA tiene otras comorbilidades
puede ser un Hipertenso con diabetes, puede ser un hipertenso con
enfermedad coronaria, hipertenso con insuf cardiaca, hipertenso
fumador, hipertenso con EPOC, entonces hay que revisar el resto de
comorbilidades para hacer una buena determinación de que farmaco
le vamos a dar. Tenemos que ver que otros tratamientos ha recibido el
px, a veces el px ha recibido de todo y llega el consultorio para que
nosotros le resolvamos el problema final de que va a tomar, entonces
tenemos que ver que ha tomado, que le hizo daño, que le bajo la
presión y que medicamento no.
Si es un px joven hay que descartar las posibles causas de hipertensión
secundaria, eso es muy importante, no es muy frecuente ver
Hipertensión secundaria, especialmente cuando vemos adultos,
adultos mayores vemos hipertensión esencial, que no tiene una causa
precisa o exacta, sino es un problema multifactorial, pero hay un
porcentaje de pacientes jóvenes, cuando ustedes vean un px joven hay
que descartar hipertensión secundaria.
156. Causas de Hipertensión Secundaria
Causas comunes
Enfermedad renal parenquimal
Enfermedad Renovascular
Aldosteronismo primario
Sleep apnea obstructivo
Inducido por Drogas
Causas poco comunes
Feocromocitoma/paraganglioma
Sindrome de Cushing
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Coartacion deAorta
Hiperparatiroidismo primario
Hiperplasia adrenal congenita
Exceso de Mineralocorticoides hiperaldosteronismo primario
Acromegalia
157. Dentro de esas causas de hipertensión secundaria, tenemos causas
comunes por ejemplo son px que además de hipertensión tienen enf
renal parenquimal osea en otras palabras tiene una enf del riñon que
les está provocando la hipertensión, pueden tmb tener enf
renovascular: una obstrucción a nivel de la arteria renal unilateral y que
sea causa de desarrollar hipertensión. Tienen hiperaldosteronismo
primario: que sea tmb causa de hipertensión arterial. Sleep apnea que
es una patología de bastante investigación. O toma drogas que esten
induciendo a que el px empiece a tener hipertensión por ejemplo:
corticoides, los antiinflamatorios, pueden producir retención de
Na/H2O, daño renal y producir hipertensión secundaria inducida por
drogas.
158. Tenemos que ponernos de acuerdo de como vamos a tomar la presión
arterial, para eso tenemos que usar:
La FASE I es el primer ruido que aparece cuando uno ausculta la PA y la
FASE V es cuando desaparece completamente los ruidos cuando
tomamos la PA
159. Les recomiendo que en la primera visita midanle siempre en ambos
brazos y tomen nota de la presión mayor. En el brazo derecho
encuentran 15/9 y en el brazo izquierdo 14/9, entonces su presion
arterial es 15/9 el mayor es el que manda.
160. Criterio de seleccion del tamaño del Cuff para medicionesde
la P
AenAdultos
Circunferencia brazo Tamaño del Cuff
22–26 cm Adulto pequeño
27–34 cm Adulto
35–44 cm Adulto grande
45–52 cm Adulto Muy grande
162. Se requiere una presión más cuando son viejitos, a veces
hacen hipertensión ortostática. Primero les toman la
presión sentados, de ahí al minuto le toman la presión
parado y despues de estar 5 min parados, para registrar
probable hipotensión postural que es frecuente en ellos., a
veces uno encuentra presiones altas en este tipo de px y
es un poco agresivo en el tratamiento y termina el px
cayendose por hipotension postural por el tratamiento un
poco agresivo.
164. Este es la manera de tomar la presión arterial, el px tiene
que estar comodamente sentado, con los pies juntos
apoyados en el piso, no puede estar con las piernas
cruzadas, la espalda tiene que estar bien apoyada en el
respaldar de la silla, con el brazo desnudo y la art que
vamos a tomar la presión arterial en el brazo debe estar a
la altura del corazon con un soporte en el brazo este es el
estandar en consultorio, todo lo que tenemos que hacer
la primera vez que llega un px al consultorio no es corto.
165. • El esfigmomanómetro semiautomático/
automáticos es método preferido para
medir la PAen el consultorio.
• Debe medirse en ambos brazos.
• Una diferencia entre brazos es
significativa (> 15 mmHg) se asocia con un
aumento del riesgo CV.
3 días
• Mediciones por 3 veces en
diferentes y en diferentes horarios
166. Si ustedes encuentran una diferencia mayor DE 10 A 15 mmHg
eso se asocia a un riesgo incrementado cardiovascular porque
es posible que cuando haya mucha diferencia de presión
arterial entre brazo y brazo, es posible que en uno de esos
brazos haya una enfermedad ateroesclerótica obstructiva eso
aumenta el riesgo de este px con hipertensión arterial.
Esta medición tiene que ser hecha 3 veces en 3 dias diferentes
y en esas tres medidas tomar una decisión si vamos a darle o
no tratamiento al paciente. Eso quiere decir que si en una
primera visita encontramos la presion alta del px no le vamos a
diagnosticar de HTA, tiene que ser en 3 visitas en 3 dias
diferentes y si es posible en horas diferentes. Eso es lo que
esta estandarizado y lo que recomienda tanto la sociedad
americana de hipertensión,sociedad europea de hipertension
y la sociedad europea de cardiología
167.
168. ESC/ESH 2013/2018
Definición y clasificación de P
Aen el consultorio
Category SBP DBP
Optimal < 120 and < 80
Normal 120-129 and / or 80-84
High normal 130-139 and/or 85-89
Hypertension stage I 140-159 and/or 90-99
Hypertension stage II 160-179 and/or 100-109
Hypertension stage III ≥ 180 and/or ≥ 110
Isolated SBP ≥ 140 and < 80
169. Este es el cuadro más practico para mi sobre la definición
y clasificación, yo prefiero el consenso de la sociedad
europea más que la sociedad americana porque es un
consenso más completo.
*Leyó el cuadro*
170. Categorias de PAen Adultos ACC*
*Individuals with SBP and DBP in 2 categories
should be designated to the higher BP category.
BP indicates blood pressure (based on an
average of ≥2 careful readings obtained on ≥2
occasions, as detailed in DBP, diastolic blood
pressure; and SBP systolic blood pressure.
P
ACategoria P
AS PAD
Normal <120 mm Hg Y <80 mm Hg
Elevada 120–129
mm Hg
Y <80 mm Hg
Hipertensión
Estadio 1 130–139
mm Hg
o 80–89 mm
Hg
Estadio 2 ≥140 mm Hg o ≥90 mm Hg
Estas son las categorías de la
asociación americana, es un
poco más simple, ellos tienen
como normalidad <120 con
<80.
171. Estas son las categorías de la asociación americana, es un
poco más simple, ellos tienen como normalidad <120 con
<80.
173. No solo debemos de hacer el diagnóstico de HTA a nivel de
consultorio, sino tenemos otras alternativas como la realización
de un monitoreo ambulatorio arterial o podemos también
tomar las presiones en domicilio que son otras dos formas que
nos ayudan a diagnosticar hipertensión. Para eso nos valemos
de la Medición Ambulatoria de Presión Arterial(MAPA), o las
medidas de presión arterial en domicilio que tiene diferentes
criterios. Porque por ejemplo en la consulta, puede ser un poco
influido por el temor que los pacientes tienen al enfrentar al
cardiólogo o al médico en su oficina. En cambio un paciente que
se le coloca un monitoreo de presión arterial y se va a su casa, la
influencia de la preocupación o del estrés disminuye un poco es
por eso que los valores de diagnostico para hipertensión arterial
con el monitoreo de presión arterial son un poco menores al
que se hace en la oficina, por ejemplo para hacer diagnostico de
HTA en un MAPA, tienes valores sistólicas >= a 135 y diastolica
>=85 un poco menos de la que se obtiene en la oficina.
174. Es más uno puede tener con un monitoreo de presión arterial
medir las presiones en el día y medir las presiones durmiendo,
incluso uno puede hacer diagnóstico de HTA nocturna, el px
puede estar durmiendo y puede estar haciendo HTA. Luego
tenemos los promedios en 24 horas. Algo parecido sucede con la
determinación de presiones en domicilio, hay px que tienen
tensiometro en su domicilio por ejemplo los electrónicos, eso
también ayuda y los valores son iguales para hacer el
diagnostico pero tiene sus desventajas. Si nosotros no podemos
hacerle un MAPA al paciente que tiene también un costo sirven
mucho las presiones tomadas en domicilio.
175. MAPAvs P
ADomiciliaria
En el MAPA podemos diagnosticar HT enmascarada
Tiene mayor evidencia como predictor de pronóstico
Tiene mediciones en la noche, el px esta durmiendo y el MAPA le está
tomando la presión arterial y se puede hacer determinaciones de
hipertensión durmiendo.
176. Las medidas son cuando el paciente está haciendo su actividad
normal.
Puedes descubrir varios fenotipos de pronóstico de HTA
Desventajas
Es un poco caro no todos los pacientes tienen para pagarlo
En cierto px puede ser un poco dificultoso porque no aguantan
que le tomen la presión todo el día, no todos los px lo toleran,
pocos son los que se quejan de que no han podido dormir bien
pq el manguito los aprieta durante la noche.
En el DOMICILIO tiene la desventaja de que necesitamos un
equipo validado, no todos son adecuados para medir la PA en
casa, algunos px compran el tensiómetro de muñeca, esos
tensiómetros de muñeca no están bien calibrados, porque no
sirven para ser diagnostico de hipertensión tienen mucha
variabilidad entre toma y toma, es por eso que se recomienda
un tensiómetro de brazo.
177. Necesitas a una persona que haga las medidas de presión
manuales, pero necesitarías entrenar a una persona para
que haga la toma. El otro problema es que no le puedes
tomar la presión durmiendo. Pero si ayuda definitivamente
para identificar a px con ht enmascarada e hipertensión
del mandil blanco.
179. Es un problema bastante común, llega a la consulta el px,
se le toma la presión y está muy alta, el paciente se va a su
casa se toma la presión con su equipo y tiene presiones
normales, eso puede ocurrir 1, 2 o 3 veces, incluso
podemos hacer un MAPA incluso y determinamos como
en la oficina el px esta en hipertensión y en su casa tiene
presiones normales.
181. Este tipo de px a lo mejor por la confianza que tiene con su
medico llega relajado a la consulta, le tomas la PA y tiene
presión normal, se va a su casa u oficina y hace
hipertensión en su oficina o casa esto es al reves de
hipertensión de bata blanca.
184. Encontramos <120/80, ese px probablemente no tenga hipertensión
y lo mandamos a su casa de repente con alguna indicación para que
regrese en 2 años 1 año a hacerse un nuevo control de acuerdo a
factores de riesgo que pueda presentar.[Creo que el dr se equivocó,
ya que en la imagen anterior dice al menos cada 5 años]
Px con presión normal, no le damos tratamiento y volvemos a
evaluarlo en un año aproximadamente en dos años.
Px con pa normal/alta 130-139/85-89: en este px estamos obligados
a descartarle hipertensión enmascarada o de bata blanca, en este px
seria conveniente hacerle un monitoreo ambulatorio de la presión
arterial o una premura de presión a domicilio y ver como se
comporta.
185. Patrones de PABasados en la oficina
y fuera de la oficina
ABPM indicates ambulatory blood pressure monitoring; and BP, blood pressure.
Oficina/Hospital Fueradel Hospital / Casa
Normotenso Nohipertensión Nohipertension
Hipertension
sostenida
Hipertensión Hipertensión
Hipertension
Enmascarada
Nohipertensión Hipertensión
Hipertension
Bata Blanca
Hipertensión Nohipertensión
186. Factores de Riesgo
Tenemos que evaluar factores de riesgo.
IMT: Indice precoz de ateroesclerosis
Todos estos factores tenemos que ver para saber que
tratamiento darle.
187. Basic and Optional Laboratory Tests for Primary
Hypertension
Basic testing Glucosa en sangre en ayunas
Hemograma completo
Perfil lipidico
Creatinina sérica con TFGe *
Suero de sodio, potasio, calcio *
Dosaje de hormonas tiroideas
Examenes de orina
Electrocardiograma
Optionaltesting Ecocardiograma
Ácido úrico
Albúmina en orina relación albumina-creatinina
*May be included in a comprehensive metabolic panel.
eGFR indicates estimated glomerular filtration rate.
