MODULO DE CARDIOLOGIA Y CIRUGIA VASCULAR

1. EXPLORACION FISICA
CLASE 4
MODULO DE CARDIOLOGIA
DRA. TORRES SALGADO
NORMAANGELICA

2. JURAMENTO
HIPOCRATICO
• Juro por Apolo médico, y Esculapio, Hygia y
Panacea y todos los dioses y diosas que, de
acuerdo a mis capacidades y mejor
discernimiento, he de cumplir este juramento y lo
en él estipulado; que he de considerar al que me
ha instruido en este Arte como a mis propios
padres, y como a tal he de amar y con él repartiré
mi hacienda, siempre que para ello fuera
requerido; que he demirar por sus hijos, al igual
que por mis propios hermanos, y he de
instruirlos en este Arte en el caso que quisieran
aprenderlo, sin recompensa alguna .

3. • Que he de seguir la forma de tratamiento de
acuerdo con mi mejor saber y discernimiento,
considere para mejor beneficio de los pacientes,
absteniéndome de todo aquello que pueda ser
peligroso o dañino. Que no he de dar venenos
mortales a nadie. Que he de vivir y practicar mi
arte en pureza y santidad. Cualquier cosa , que
viere u oyere , en la vida de los hombres que no
deba repetirse, no la he de divulgar. Que
mientras guarde este juramento inviolado, me
sea concedida una vida feliz, respetado de todos
los hombres en todos los tiempos. ¡Más si
transgrediere o violare este juramento, que todo
lo contrario sea mi suerte!

4. EXPLORACIÓN FÍSICA DEL
CORAZÓN
• La exploración general de un paciente con
sospecha de enfermedad cardíaca debe
comprender los signos vitales (frecuencia
respiratoria, pulso, presión arterial), color
de la piel, acropaquias, edema, signos de
reducción de la perfusión (piel fría y
sudorosa) y alteraciones hipertensivas en
el fondo del ojo.

5. INSPECCION
• A. Inspección
• La exploración física debe de abarcar desde el
aspecto
• general del niño, color de mucosas, estado
nutricional, estado respiratorio (taquipnea,
disnea o retracción pueden ser signos de CC
grave), sudoración de la frente (insuficiencia
cardiaca), hasta la presencia de anomalías
extracardíacas aisladas o en forma de
síndromes (Down, Turner, Noonam, Willians,
Marfan, etc), que pueden acompañarse con
mayor o menor frecuencia de cardiopatía.

6. INSPECCION
• Deformidades torácicas (tórax en quilla o en
paloma por Sx de Marfan)
• Abombamiento del área precordial.
• Inspección del ápex cardiaco (difícil en
pacientes obesos y mujeres). 5to espacio
intercostal izquierdo y la linea medio
clavicular, niños en el 4to corazón normal.
Amplitud no mayor 2.5cm
• LATIDOS PRECORDIALES ANORMALES:
• Crecimiento del ventrículo derecho.
• Dilatación del tronco de la arteria pulmonar.
• Aneurismas.

10. PALPACION
• B. Palpación
• Precordial
• La palpación precordial proporciona información respecto
• a la existencia de sobrecargas ventriculares según la cinética
• y localización del latido. Cuando se aprecia un latido impulsivo
• en epigastrio (crecimiento de ventrículo derecho) o latido
• de la punta desplazado fuera de la línea mamilar y más
• abajo del cuarto espacio (crecimiento de ventrículo izquierdo),
• la cardiopatía ya tiene repercusión hemodinámica.
• La presencia de un thrill o frémito, vibración palpable
• en la pared torácica, equivalente a un soplo y suele ser de gran valor
diagnóstico. La localización del frémito sugiere ciertas anomalías
cardiacas. De esta manera, la palpación de un thrill en hueco
supraesternal es característico de la estenosis aórtica y en el borde
esternal izquierdo, de la comunicación interventricular o de la
estenosis pulmonar.

11. PALPACIÓN PRECORDIAL
• El latido de la punta cardíaca o impuso apical se localiza
normalmente en el quinto espacio intercostal, línea medioclavicular.
• Mejor cuando el paciente se encuentra en decúbito lateral izquierdo
(posición de Pachon) Sus anomalías son:
• Impulso apical vigoroso:
• Hipertrofia ventricular izquierda.
• Desplazamiento lateral e inferior del impulso apical:
• Dilatación ventricular izquierda.
• Impulso presistólico prominente:
• Hipertensión, estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica.
• Impulso apical sistólico doble:
• Miocardiopatía hipertrófica.
• «Elevación» (impulso) paraesternal izquierda baja mantenida:
• Hipertrofia ventricular derecha.
• Impulso discinético (abombamiento choque en cúpula de Bard).
• Aneurisma ventricular, gran área discinética después de un IAM,
miocardiopatía.

13. DOBLE LEVANTAMIENTO
APICAL
• IV ruido palpable.
• III ruido ruido palpable.
• Doble levantamiento sistólico.
• Latido apical múltiple.

14. PALPACION DE
LEVANTAMIENTOS
PRECORDIALES ANORMALES
• Palpación del latido ventricular derecho
impulso protosistólico,4to a 5to espacio
Intercostal izquierdo, junto a la linea
media paraesternal.
• Palpación del latido de la arteria
pulmonar.

15. PALPACION DE RUIDOS Y
CHASQUIDOS ANORMALES
• Sensación que domina es la del
levantamiento sistólico producida por el
ápex, el VD o latidos anormales
• I ruido palpable.
• II ruido palpable.
• Chasquidos palpables: raros, es el
chasquido protodiastólico de Lyan de la
pericarditis constrictiva.

18. PALPACION DE FRÉMITOS
• Percusion , es la traducción palpable de un soplo,
su presencia traduce la existencia de un soplo
orgánico y una enfermedad cardiaca.
• Caracteristicas que debe tener un soplo para
acompañarse de frémito son :intensidad y su
timbre (grave) .
• Frémito sistólico son la estenosis aórtica, estenosis
pulmonar, y la comunicación interventricular (en
el mesocardio) y la insuficiencia mitral importante
(en el ápex). La estenosis mitral se acompaña con
mayor frecuencia de un frémito diastólico en el
ápex.

19. PULSOS
• Pulsos periféricos
• Un dato que siempre se debe explorar en todo niño que
• vemos por primera vez, independientemente de la edad que
• tenga (pero principalmente si tiene hipertensión arterial o es
• un recién nacido), es la amplitud de los pulsos femorales en
• comparación con los braquiales, con el fin de descartar una
• coartación de aorta. También es conveniente la toma de tensión
• arterial en extremidad superior e inferior ante la sospecha
• de dicha cardiopatía. La tensión arterial en las piernas es,
• en condiciones normales, superior a la de los brazos. La inversión
• de esta relación es patológica e implica la presencia de
• obstrucción izquierda (coartación, interrupción de arco aórtico
• o hipoplasia de ventrículo izquierdo). La existencia de
• unos buenos pulsos femorales no excluye, sin embargo, estas
• patologías cuando el ductus está ampliamente permeable.

20. TIPOS DE SOPLOS
Un soplo sistólico se produce entre el primer y segundo
ruido y puede ser de dos tipos, eyectivo o regurgitante,
dependiendo del momento de aparición del soplo en relación
con el primer ruido.
- Eyectivo o estenótico. Producido por flujo de sangre a través
de las válvulas semilunares estenóticas o deformadas,
o por incremento de flujo a través de las válvulas
semilunares normales. Se localizan en la base (focos aórtico
y pulmonar) o por encima de la región precordial
medial. Son de forma romboidal y pueden ser cortos o
largos.
Regurgitante. Adiferencia de los eyectivos, el soplo regurgitante
comienza con el primer ruido (sin separación
entre el primer ruido y el inicio del soplo) y habitualmente
se mantienen toda la sístole (pansistólico). Suelen
ser de la misma intensidad durante toda la sístole
(holosistólicos), pero pueden decrecer en la sístole media
(mesosistólico) o temprana (protosistólico). Estos soplos
se asocian con tres situaciones: comunicación interventricular,
insuficiencia mitral e insuficiencia tricuspídea.

22. AUSCULTACION
• Deberá controlarse de manera sistemática
la frecuencia cardiaca, el ritmo, los tonos
cardiacos y la presencia de soplos.
• Tonos cardiacos
• Ruidos cardiacos:
• El primer ruido cardiaco, debido al cierre de las válvulas
• mitral y tricúspide, se suele apreciar como único y se oye
• mejor en ápex (foco mitral) y en cuarto espacio
paraesternal izquierdo (foco tricuspídeo).

23. AUSCULTACION
• El segundo ruido, originado por el cierre de las
válvulas aórtica (foco aórtico, segundo espacio
paraesternal derecho)
• y pulmonar se suele oír levemente desdoblado
en inspiración cuando se ausculta en área
pulmonar (segundo espacio paraesternal
izquierdo). Cuando ese desdoblamiento es más
amplio y se oye también en espiración junto con
un pequeño soplo sistólico pulmonar, hemos de
pensar en la posibilidad de que el paciente tenga
una comunicación interauricular.
• Un segundo ruido aumentado es característico
• de hipertensión pulmonar o sistémica.

24. AUSCULTACION
• Aveces, se oye un tercer ruido en niños
normales, poco después del segundo ruido.
También hay que prestar atención a la presencia
de ruidos añadidos: un chasquido de eyección
suena como un desdoblamiento del primer
ruido, pero se oye mejor en la base que en el
borde esternal izquierdo y es de frecuencia más
alta. El chasquido de eyección se asocia a
estenosis de las válvulas semilunares (aórtica y
pulmonar).
• Los chasquidos de apertura se pueden oír en la
• estenosis mitral o tricuspídea tras el segundo
ruido.

25. SIGNIFICADO III RUIDO.
• Ocurre en la protodiástole y coincide con la fase
de llenado ventricular, cuando se ausculta crea un
ritmo de tres tiempos, un ruido de baja tonalidad
que se escucha mejor en el ápex o mesocardio.
Frecuentemente como fénomeno normal en niños
de edad escolar y no infrecuentemente en
adolescentes sin cardiopatía. El III ruido
patológico es por 2 situaciones: ins. cardiaca
(ritmo de galope) y la otra por las válvulas
auriculoventriculares.
Bibliografia: Cardiologia Guadalajara 6ta edición.

26. SIGNIFICADO DEL IV RUIDO.
• El IV ruido ocurre al final de la diastóle
(presístole) ya que es producido por el
choque de la sangre con el endocardio
ventricular, que es condicionado por la
energía cinética que impone la contracción
auricular a la columna sanguínea, es un
fénomeno auscultatorio de llenado
ventricular.

28. AUSCULTACION
• Soplos cardiacos
• Son el motivo más frecuente de consulta al cardiólogo
• por parte del pediatra. En ellos hay que analizar los siguientes
• aspectos:
• a. Área de máxima auscultación.
• La localización de la intensidad máxima es de gran
• importancia para determinar su origen.
• b. Intensidad.
• La intensidad del soplo se gradúa, habitualmente, entre
• 1 y 6:
• - Grado 1, apenas audible.
• - Grado 2, débil pero fácilmente audible.
• - Grado 3, moderadamente fuerte pero sin frémito.
• - Grado 4, fuerte y con frémito.
• - Grado 5, audible con solo apoyar el fonendoscopio en
• tórax.
• - Grado 6, audible sin fonendoscopio.
• c. Momento del ciclo en que se produce.

29. SITIO QUE OCUPA EL SOPLO
EN EL CICLO CARDIACO
• Sistólico ( entre I y II ruidos) si solo ocupan su
primera parte (protosistólico), su porción media
(mesosistólico) o su porción final (telesistólico).
• Si ocupan dos partes de la sístole
(protomesosistólico 0 mesotelesistólico ) o soplos
que la ocupen por completo (holosistólicos).
• Soplos prodiastólico, protomesodiastólico,
holodiastólico.
• Soplos que ocupan ambas partes soplo sistólico-
diastólico.(soplos continuos)

30. Cierre de valvulas auriculoventriculares aumenta la
presión ventricular sobre la auricular I ruido cardiaco
(sístole auscultatoria). Contracción isovolumética
aumenta la presión entricularhasta alcanzar la presión
aórtica abre las sigmoideas (contracción isotónica),
expulsan el contenido ventricular con cierre de estas
valvulas II ruido (termina sístole auscultatoria), cae la
presión Ventriculos(fase relajación isovolumétrica) se
abren las válvulas AV con l fase rápida de llenadodel
ventrículo III ruido, al final de la diástole con fase de
llenado lento sangre residual hacia ventriculos IV
ruido.

31. TIPOS DE SOPLOS
• - Diastólicos
• Los soplos diastólicos se producen entre el segundo y el
• primer ruido. Como en el caso de los soplos sistólicos podemos
• distinguir varios tipos en función de que sean más precoces
• o tardíos.
• - Soplos diastólicos precoces (protodiastólicos). Suelen deberse
• a insuficiencia aórtica o pulmonar. En ambos casos se
• oyen en borde esternal izquierdo y son fáciles de captar
• por el oído normal, debido a su alta frecuencia.
• - Soplos mesodiastólicos. Suelen ser graves y están causados
• por estenosis anatómica o relativa de las válvulas
• mitral o tricuspídea. El primero se oye mejor en ápex y
• el segundo a lo largo del borde esternal izquierdo.
• - Soplos telediastólicos o presistólicos. Se observan, como
• en el caso anterior, en estenosis anatómicas de las válvulas
• mitral y tricúspide.

32. TIPOS DE SOPLOS
• - Continuos
• Los soplos continuos comienzan en la sístole y continúan
• sin interrupción a lo largo del segundo ruido durante
• toda o parte de la diástole. Los soplos continuos se
observan en las siguientes entidades:
• - Comunicación aortopulmonar o arteriovenosa, siendo
• el más frecuente el debido a la persistencia del ductus.
• - Alteraciones de los patrones de flujo en venas como el
• zumbido venoso. El zumbido venoso es un soplo no
• patológico que se oye en área subclavicular y recuerda
• al del ductus por ser sistólico-diastólico, pero, a diferencia
• de éste, el zumbido desaparece o se modifica con los
movimientos de la cabeza.

33. Figura 1. Soplos sistólicos audibles en diferentes localizaciones.
Las patologías más frecuentes se muestran en negrita. (De Park
MK: Pediatric cardiology for practitionners, 3ª ed. St Louis, Mosby,
1995).

34. INTENSIDAD
• Grado I apenas audible
• Grado II poco intenso
• Grado III (intenso y puede ser acompañado
de Thrill).
• Grado IV soplo de máxima intensidad.

35. TIMBRE
• Rudos: de baja tonalidad (obstrucciones
valvulares)
• Expulsivos :en las válvulas sigmoideas
• Suaves de mediana o alta tonalidad :por
insuficiencias valvulares.
• Soplos sistólicos regurgitantes.

36. IRRADIACIONES
• Hacia el cuello y hueco supraesternal
(estenosis aórtica), hacia el borde esternal
derecho (CIV), hacia el borde paraesternal
izquierdo por ins. Aórtica, hacia la axila
insuficiencia mitral.

37. SEMIOLOGIA DE LOS SOPLOS
• Epicentro:
Foco aórtico: estenosis o esclerosis aórtica.
Foco pulmonar: estenosis pulmonar,CIA
Foco tricuspídeo: insufiencia o estenosis
tricuspídea.
Foco mitral: estenosis , insuficiencia o doble
lesión mitral.
Mesocardio: CIV

38. AUSCULTACION
• Los ruidos cardiacos.
• Variabilidad del I ruido:
a) Fibrilación auricular.
b) Fibrilación auricular asociada a estenosis
mitral.
c) Taquicardia ventricular con disociación.

39. AUSCULTACION
• Desdoblamiento del I ruido:
a) Bloqueo completo de la rama derecha del
haz de His.
b) Enfermedad de Ebstein.
c) Chasquido protosistólico aórtico o
puolmonar.

41. AUSCULTACION
• Desdoblamiento amplio del II ruido:
• Desdoblamiento fisiológico: Con la inspiración
aumenta el retorno venoso al corazón y el
llenado de la aurícula y ventriculo derecho,
desdoblando el II ruido en la inspiración, el vol.
Expulsado en la sístole por el ventriculo es
mayor.
a) Bloqueo completo de la rama derecha.
b) Estenosis pulmonar.

42. AUSCULTACION
• II ruido único:
• A) válvula sigmoidea única como atresia
pulmonar.
• B)Tetralogía de Fallot, estenosis pulmonar
aislada.
• C) Estenosis aórtica moderadamente
apretada.

45. AUSCULTACION
• Desdoblamiento invertido o paradójico
del II ruido.
a) Estenosis aórtica grave.
b) Bloqueo completo de la rama izquierda
del haz de His.
c) Marcapasos con catéter electrodo
implantado en el ventrículo derecho.
d) Grave insufiencia ventricular izquierda.

46. Desdoblamiento del II ruido

47. SOPLOS CARDIACOS
• Soplos inocentes niños o adolescentes
después del ejercicio,80% RN y 60%
escolares.
• Soplos de Still vibratorio protosistólico en
preescolares
• Soplos sistólico pulmonar no patológico.
• Zumbido venoso yugular
• Soplo sistólico carotídeo.

48. SOPLOS DE HIPERFLUJO
• Retumbo de flujo mitral.
• Retumbo del flujo tricuspídeo.
• Soplo sistólico aórtico de hiperflujo.
• Soplo sistólico pulmonar de hiperflujo.

49. RITMO DE GALOPE
• En presencia de taquicardia producen
“cadencia de galope”, o galope en suma,
que se genera al fusionarse el galope
auricular con el ventricular en un ruido más
intenso que aparece en la protodiástole o
mesodiástole..El acortamiento de la diástole
y por la taquicardia fusiona al III y IV
ruidos en uno más intenso.

51. CARDIOPATIAS QUE SE ACOMPAÑAN
SOPLO SISTOLICO
• I En el foco aórtico: a) estenosis aórtica
• II En el foco pulmonar:CIA, estenosis pulmonar
aislada,CIA+estenosis pulmonar, tetralogia de
fallot , estenosis pulmonar, desembocadura
anómala de las venas pulmonares,,PCA con
hipertensión pulmonar, ventana aorto-pulmonar.
• III En el mesocardio: CIV, ins. tricúspidea
congénita acentuada.
• IV En el ápex : ins. mitral congénita y aislada.

52. Cardiopatias que se acompañan de
soplo diastólico
• I En el foco accesorio aórtico: Ins. Aórtica.
• II En el foco pulmonar: PCA,CIA,CIV con
hipertensión pulmonar grave. Origen anómalo de
art.coronaria izq.
• III En el mesocardio o foco tricuspideo, estenosis
trícuspidea congénita aislada.Asociada a enf. De
Ebstein.
• IV .En el ápex
a) Estenosis mitral congénita o adquirida.

54. CARDIOPATIAS QUE SE ACOMPAÑAN
DE SOPLOS SISTOLICO-DIASTÓLICOS
• I En el foco aórtico y accesorio: doble lesión
aórtica.
• II En el foco pulmonar: PCA asociado a
hipertensión pulmonar, hipertensión pulmonar
primaria.
• III En el mesocardio: CIV asociado a ins aórtica,
doble lesión tricúspidea, enf. De Ebstein.
• IV en el ápex: Estenosis mitral congénita,puede
acompañarse regurgitación mitral ( sin chasquido
congénita, con chasquido adquirida)

56. Cardiopatías que se acompañan de soplos
continuos
• I En el foco pulmonar: a) PCA sin hipertensión
pulmonar.
• II En el foco accesorio aórtico: ventana aorto-
pulmonar, nacimiento anómalo de la coronaria
izquierda. Algunos casos de atresia pulmonar.
• III En el mesocardio a la derecha del esternón:
Fistulas AV coronarias.
• III En la cara posterior del tórax : Fistulas AV
pulmonares.

59. PULSO EN ARTERIA CARÓTIDA
• Pulso parvo: Ascenso débil a causa de la disminución del
volumen latido (hipovolemia, insuficiencia VI, estenosis
aórtica o mitral).
• Pulso tardo: Ascenso retrasado (estenosis aórtica).
• Pulso saltón: Circulación hipercinética, insuficiencia
aórtica, conducto arterioso permeable, vasodilatación
marcada.
• Pulso bisferiens. Doble pulsación sistólica en
insuficiencia aórtica, miocardiopatía hipertrófica.
• Pulso alternante: Alteración regular en la amplitud de la
presión del pulso (grave disfunción VI).
• Pulso paradójico. Exagerado descenso inspiratorio ( > 10
mmHg) de la TA sistólica (taponamiento pericárdico,
neumopatía obstructiva como crisis severa de asma).

60. PULSO VENOSO YUGULAR (PVY )
• Aparece distensión venosa (regurgitación) yugular en caso de insuficiencia
cardiaca derecha, pericarditis constrictiva, taponamiento pericárdico u
obstrucción de la vena cava superior. El PVY desciende normalmente con la
inspiración, aunque puede ascender (signo de Kussmaul) en la pericarditis
constrictiva. Las anomalías en la exploración son:
• Onda a gigante
• Estenosis tricuspídea, estenosis pulmonar, disociación AV (la aurícula derecha
se contrae contra la válvula tricúspide cerrada).
• Onda v gigante
• Insuficiencia tricuspídea, comunicación interauricular.
• Descenso y escarpado
• Pericarditis constrictiva.
• Descenso y lento
• Estenosis tricuspídea.