metodos anestesicos en el trabajo de parto

1. Analgesia del Trabajo de
Parto
DR. PAVEL QUIÑONEZ BENEDETTI
MEDICO ANESTESIOLOGO
MEDICO ASISTENTE HOSPITAL ESSALUD HUANUCO

2. UNIDAD DE ANALGESIA DE PARTO
CENTRO OBSTETRICO
Recursos humanos

3. UNIDAD DE ANALGESIA DE PARTO
CENTRO OBSTETRICO - INMP
FUENTE : ESTADISTICAANALGESIA PARTO INMP 2008-2009
37
44
59
77 74
130
85
102
110
91
128
113
96 93
41
88
101
110
0
20
40
60
80
100
120
140
TECNICA ANALGESICA 2008 2009 TOTAL
ANALGESIA EPIDURAL 427 573 1000
ANALGESIA
COMBINADA
278 285 563
ANALGESIA
ENDOVENOSA
13 5 18
TOTAL 718 863 1581
2009
2008

4. TECNICAS DE ANALGESIA DE PARTO
DISPONIBLES
NEUROAXIALES ENDOVENOSA
EPIDURAL : BOLOS INTERMITENTES ENDOVENOSA CON
REMIFENTANILO
COMBINADA : RAQUIDEA + EPIDURAL
59%
39%
2%
2008
EPIDURAL COMBINADA ENDOVENOSA
63%
36%
1%
TOTAL
EPIDURAL
COMBINADA
ENDOVENOSA
66%
33%
1%
2009
EPIDURAL
COMBINADA
ENDOVENOSA
Fuente : Estadistica Analgesia parto – INMP 2008-2009

5. ANALGESIA DE TRABAJO
DE PARTO :INDICACIONES
• MATERNAS:
 Dolor materno (indicación primaria) / Solicitud o preferencia materna
 Trabajo de parto disfuncional en primigestas.
 Trabajo de parto inducido por oxitocina.
 Parto vaginal después de Cesárea : cesareada anterior.
 Enfermedad materna como: preeclampsia , enfermedades respiratorias,
renales ,neurológicas , cardiacas y endocrinas.
• FETALES:
 Prematuros.
 Retardo del crecimiento intrauterino.
 Embarazo múltiple (gemelar).

6. ANALGESIA DE TRABAJO DE PARTO
CONTRAINDICACIONES :
• ABSOLUTAS:
 Rechazo de la paciente.
 Falta de disponibilidad del anestesiólogo o desconocimiento de técnica
 Infección general o local intensa.
 Alteración de la coagulación importante.
 Aumento de la presión intracraneal.
 Sufrimiento fetal agudo.
• RELATIVAS:
 Hipovolemia materna
(previa corrección).
 Algunas Coagulopatía.
 Antecedente de cirugía
en columna..
 Espina bífida.

7. CONSENTIMIENTO
INFORMADO

8. FICHA DE LLENADO
Edad - peso – talla
Diagnostico : edad gestacional
patologías asociadas propias del embarazo
presencia de acompañante
Estado de hidratación
exámenes de laboratorio : Hb , plaquetas
funciones vitales : P.A. , FC , SPO2 , FR
•Frecuencia cardiaca fetal :variabilidad ,dips
Dilatación , incorporación ,altura de presentación
 Variedad de presentación
Estado de membranas : aspecto liquido amniótico
calidad y frecuencia de contracciones
•Bromage ,ramsay
•Escala visual analoga : EVA
•Uso de oxitocina
•Tiempo dilatacion y expulsivo ( Calidad pujo)
•Apgar , ph gases umbilicales
•Complicaciones

9. Características de pacientes con
analgesia de parto
38%
58%
4%
ADOLESCENTE 20 - 35 GESTANTE AÑOSA
84%
16%
NULIPARAS MULTIPARAS
EDAD PARIDAD
Fuente : estadísticas analgesia parto – INMP 2008-2009

10. Características de pacientes con
analgesia de parto
FASE
LATENTE
17%
FASE
ACTIVA
83%
OIIA
53%
OIDP
26%
OIIT
21%
Variedad de
Presentación
Fase de
Dilatación
Fuente : estadísticas analgesia parto – INMP 2008-2009

11. Parto con acompañante en
trabajo de parto con analgesia
• El dolor del parto puede ser modificado por la educación del control
prenatal (psicoprofilaxis) y por la presencia de un acompañante en
el trabajo de parto
Analgesia, Anaesthesia and Pregnancy , Steve Yentis y col. Second Edition. 2007.pag 55
4%
96%
SI NO

12. ANALGESIA DE PARTO
EPIDURAL
Recomendación Nivel Grado
Existe suficiente evidencia para recomendar,
preferentemente, el uso de la analgesia neuraxial para el
alivio del dolor en el trabajo de parto .
1 A
OBSTETRIC ANESTHESIA / Sanjay Datta, MD y Col. , cuarta edición -2006

13. ANALGESIA EPIDURAL : Bolos intermitentes
DILATACION : Fase latente ( 2 – 4 cm)
dosis volumen
EPIDURAL fentanilo (100 – 150 ugr) 10 ml
Preparación de anestésico local + opiode Volumen
total
2 ml fentanilo ( 100 ugr) + 8 ml clna9% 10 ml

14. ANALGESIA EPIDURAL :Bolos intermitentes
DILATACION : Fase activa ( 4 – 9 cm )
dosis volumen Dosis refuerzo
EPIDURAL Bupivacaina 0.125% a
0.16% + fentanilo 100 ugr
10 ml Bupivacaina
0.125% 10 ml c/
60-90 min.
Preparación de anestésico local + opiode Volumen
total
concentración
2.5 ml bupivacaina 0.5% + 2 ml Fentanilo + 5.5 ml clna9% 10 ml 0.125%
3 ml bupivacaina 0.5% + 2 ml Fentanilo + 5 ml clna9% 10 ml 0.16%
No exceder de 150 a 200 ugr de fentanilo epidural en todo
el trabajo de parto debido a que cantidades mayores se
pueden asociar a depresión respiratoria neonatal .
Anaesthesia for Obstetrics and Gynaecology , Robin Russell y col. First edition 2000 – pag 61

15. ANALGESIA EPIDURAL
EXPULSIVO ( 10 cm de dilatación )
dosis volumen
EPIDURAL Bupivacaina 0.25% o
Lidocaína 0.75% a 1%
10 ml
10 ml
Preparación de anestésico local + opiode Volumen
total
concentración
5 ml bupivacaina 0.5% + 5 ml clna9% 10 ml 0.25%
5 ml lidocaína 2% + 5 ml clna9% 10 ml 1%

16. ANALGESIA DE PARTO COMBINADA
ESPINAL – EPIDURAL

17. ANALGESIA COMBINADA
DILATACIÓN : FASE ACTIVA Y
EXPULSIVO
DOSIS VOLUMEN DOSIS REFUERZO
COMBINADA 1.5 a 2 mg de Bupivacaina 0.5%
Isobárica + 20-30 ugr Fentanilo
2 – 3 ML Bupivacaina
0.125% 10 ml
c/ 60-90 min.
Preparación de anestésico local + opiode Volumen
total
concentración
1mL bupivacaina 0.5% + 1 ml Fentanilo + 3 ml clna9% 5 ml 1mg bupiv./
10 ugr Fent./ml
1 ml bupivacaina 0.5% + 2 ml Fentanilo + 7 ml clna9% 10 ml 0.5 mg bupiv./
10 ugr Fent./ml
2 ml bupivacaina 0.5% + 2 ml fentanilo + 6 ml clna9% 10 ml 1mg bupiv./
10 ugr Fent./ml

18. ANALGESIA ENDOVENOSA
CON REMIFENTANILO

19. ANALGESIA ENDOVENOSA CON
REMIFENTANILO
DOSIS DURACION
ENDOVENOSA Infusión continua de Remifentanilo
0.15 ugr/kg/min a 0.25 ugr/kg/min
Suspender apenas cabeza
de feto este a una altura
de presentación de 0
The Use of Remifentanil in Obstetrics. David Hill, MD Anesthesiology Clinics 26 (2008) 169–182

20. ANALGESIA ENDOVENOSA CON
REMIFENTANILO : EFECTOS ADVERSOS
• Dosis > a 0.25 ugr/kg/min causan excesiva
sedación materna y desaturacion de oxigeno
The Use of Remifentanil in Obstetrics. David Hill, MD Anesthesiology Clinics 26 (2008) 169–182
• La variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal
disminuye

21. Complicaciones y efectos colaterales
de las técnicas de analgesia de parto
•
• 20 – 30 % desarrolla prurito en la tecnica combinada.
Anaesthesia for Obstetrics and Gynaecology , Robin Russell y col. First edition 2000
9%
7%
6%
5%
4%
1% 0.60% 0.40% 0.40% 0.10%

22. Hipodinamia uterina
• Disminución de la actividad uterina entre los 10 a 15 minutos post
analgesia epidural , pero usualmente retorna a la normalidad a los 30 min.
OBSTETRIC ANESTHESIA / Sanjay Datta, MD y Col. , cuarta edición -2006 – pag 147
• Es mas afectada la intensidad que la frecuencia de la contracción uterina.
OBSTETRIC ANESTHESIA / Sanjay Datta, MD y Col. , cuarta edición -2006 – pag 147
9%
7% 6% 5% 4%
1% 0.60% 0.40% 0.40% 0.10%

23. Expulsivo prolongado
• En la analgesia neuroaxial NO hay efectos significativos en la
duración de la dilatación pero si se ve que se prolonga en
ciertos casos el expulsivo.
OBSTETRIC ANESTHESIA / Sanjay Datta, MD y Col. , cuarta edición -2006 – pag 148
Evidence-based Obstetric Anesthesia , Stephen H. Halpern y col. First published 2005 . pag 21
• Definición de Expulsivo prolongado:
OBSTETRIC ANESTHESIA / Sanjay Datta, MD y Col. , cuarta edición -2006 - pag148
SIN ANALGESIA CON ANALGESIA
NULIPARA >2 HORAS > 3 HORAS
MULTIPARA > 1 HORA > 2 HORAS
9%
7%
6%
5%
4%
1% 0.60% 0.40% 0.40% 0.10%

24. Bradicardia fetal
• Asociada mas a técnica combinada, incidencia del 4 a 8%
OBSTETRIC ANESTHESIA / Sanjay Datta, MD y Col. , cuarta edición -2006
• Opioides intratecales causan reducción de secreción endógena de catecolaminas
( Beta-Simpaticomimeticos ) esto ocasiona un aumento de la actividad y el tono
uterino causando disminución de oxigenación fetal.
Evidence-based Obstetric Anesthesia , Stephen H. Halpern y col. First published 2005 . pag 21
• Hipotension materna causa disminucion de flujo uterino ocasionando bradicardia
fetal
OBSTETRIC ANESTHESIA / Sanjay Datta, MD y Col. , cuarta edición -2006 – pag165
9%
7% 6% 5% 4%
1% 0.60% 0.40% 0.40% 0.10%

25. Bradicardia fetal :
desaceleraciones
• Los anestésicos locales tienen un efecto directo en la
frecuencia fetal pudiendo causar desaceleraciones que
ocurren dentro de los primeros 30 minutos de anestesia
epidural .
Anaesthesia for Obstetrics and Gynaecology , Robin Russell y col. First edition 2000 – pag 48
• toxicidad : bupivacaina > 1.5 ugr / ml
Lidocaina > 10 ugr/ml

26. Hipotensión
Para evitarla ,hidratación
previa ClNa 9% : 10 ml /kg
peso
Evaluar siempre grado de
deshidratación.
Posición ideal decúbito
lateral izquierdo.
OBSTETRIC ANESTHESIA / Sanjay Datta, MD y Col. , cuarta edición -2006
9%
7%
6%
5%
4%
1% 0.60% 0.40% 0.40% 0.10%

27. Analgesia inadecuada
TECNICA ANALGESICA BLOQUEOS
INADECUADOS
TOTAL % Analgesia
inadecuada
EPIDURAL 19 573 3.3%
COMBINADA 3 285 1.0%
ENDOVENOSA 1 5 20%
Se observa de 10 a 40 % de bloqueo inadecuado en
analgesia de parto con remifentanilo
The Use of Remifentanil in Obstetrics. David Hill, MD Anesthesiology Clinics 26 (2008) 169–182
Su frecuencia es 1-5% el anestésico local se aplica a través de la aguja
epidural , pero es 10% cuando se hace a través del catéter.
Anaesthesia for Obstetrics and Gynaecology , Robin Russell y col. First edition 2000 – pag 128
33% SI CATETER EPIDURAL SOBREPASA LOS 7cm en espacio epidural.
Evidence-based Obstetric Anesthesia , Stephen H. Halpern y col. First published 2005 . pag 84

28. Analgesia inadecuada
• Hemibloqueo : exceso de introduccion de cateter
epidural ( > 6 cm )
OBSTETRIC ANESTHESIA / Sanjay Datta, MD y Col. , cuarta edición -2006

29. TECNICA FALLIDA
Handbook of obstetric anesthesia , craig m.palmer y col. . first edition 2002

30. Calidad de Pujo
• Asociación de analgesia neuroaxial con disminución de la
habilidad materna para pujar.
Evidence-based Obstetric Anesthesia , Stephen H. Halpern y col. First published 2005 .
• La analgesia epidural puede causar un incremento en la
tasa de parto vaginal instrumentado.
Evidence-based Obstetric Anesthesia , Stephen H. Halpern y col. First published 2005 . pag 21
PUJO
MALO
21%
PUJO
REGULAR
27%
PUJO
BUENO
52%

31. Culminación de Parto en pacientes con analgesia
de parto
enero – agosto 2009 INMP
• El uso de analgesia epidural no incrementa la tasa de
cesáreas
OBSTETRIC ANESTHESIA / Sanjay Datta, MD y Col. , cuarta edición -2006 - pag149
Evidence-based Obstetric Anesthesia , Stephen H. Halpern y col. First published 2005 . Pag 20
85%
91% 89% 90%
86% 88%
83%
89%
15%
9% 11% 10%
14% 12%
17%
11%
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO
PARTO VAGINAL CONVERSION A CESAREA

32. Analgesia de trabajo de parto - INMP
conversion a cesarea
enero- agosto 2009
DIAGNOSTICO PARA CONVERSION
A CESAREA
TOTAL %
DESPROPORCION CEFALOPELVICA 37 42%
MALA ACTITUD DE PRESENTACION 22 24%
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO 21 23%
DISTOCIA FUNICULAR 5 5%
TRABAJO DE PARTO PROLONGADO 5 5%
OTROS 1 1%
TOTAL 91

33. APGAR de Recién Nacidos en pacientes con analgesia de
parto ( Parto Vaginal y conversión a cesareas)
enero – agosto 2009 INMP
PUNTAJE
APGAR
APGAR
1er Minuto
APGAR
5to Minuto
PUNTAJE
NORMAL
7 - 10
713 95% 750 99.9%
DEPRESION
MODERADA –
SEVERA < 7
38 5% 1 0.1%

34. ELECCION DE TECNICA DE ANALGESIA
EPIDURAL COMBINADA ENDOVENOSA
FASE LATENTE DE ELECCION SI SI
FASE ACTIVA SI SI SI
EXPULSIVO SI DE ELECCION SI
PREECLAMPSIAS SI DE ELECCION SI
SOSPECHA DE
ACIDOSIS FETAL
SI DE ELECCION NO
Variedad
presentacion
OIIT – OIDP
DE ELECCION SI
( tratar de evitar en el
expulsivo)
SI
CESAREADA
ANTERIOR
SI DE ELECCION SI
MULTIPARA SI DE ELECCION SI
PRETERMINO SI DE ELECCION NO
CARDIOPATIA SI DE ELECCION SI
COAGULOPATIA NO NO DE ELECCION

35. GRACIAS POR SU
ATENCION