Analgesia obstétrica: métodos y técnicas

ANALGESIA OBSTETRICA Y ANESTESIA
PARA LA OPERACION CESAREA
CENTRO MEDICO LICENCIADO ADOLFO LOPEZ MATEOS
ASESOR: JOSE AMADO VAZQUEZ CERON
GABRIELA GARCIA MARTINEZ R1A.

• PARTO: dolor agudo (factor emocional, social,
cultural)
• A todas las mujeres se les debe de ofrecer
analgesia en el trabajo de parto.
Tecnicas analgésicas para el parto: alternativas en caso de fallo de la epidural. JR Ortiz Gomez, FJ Palacio. http://dx.doi,org/10.4321/S1137-
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DOLOR
• De acuerdo a la Asociación Internacional para el
Estudio del dolor IASP: experiencia sensorial o
emocional desagradable asociada a un daño real o
potencial de un tejido, o descrito en términos de
dicho daño.
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MECANISMOS DE DOLOR EN EL
TRABAJO DE PARTO
• Dilatación: dolor visceral (dilatación de cérvix,
segmento uterino, cuerpo uterino). (T-L)
• Expulsivo: dolor somático por compresión de la
cabeza fetal, trauma de los tejidos de salida. (S2-
S4).
• Hay respuesta hormonal--- cortisol y catecolaminas.
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• Isquemia debido a la contracción del utero–
liberación de diversos neurotransmisores
excitatorios e inhibidores.
• Estimulación simpática: aprensión, ansiedad,
aumenta FC, FR, TA.
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• Se produce alcalosis respiratoria, seguida de
acidosis por la hiperventilación durante la
contracción, asi como hipoventilación e incluso
periodos de apnea entre contracciones.
• Hay de manera generalizada un aumento de la
actividad metabólica.
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ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO
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SELECCIÓN DE ANALGESIA
OBSTETRICA
• 3p de Bromage: fuerza, pasaje y pasajero
• Adecuada HC y EF hacia la madre.
• Paso de medicamentos al producto depende de
factores maternos, fetales y placentarios.
• Absorción epidural aumentada.
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CUANDO INICIAR LA ANALGESIA
• Embarazada con dolor de tipo obstétrico con
cambios en el cérvix, ajustando la dosis del
medicamento de acuerdo a la fase del trabajo de
parto.
• Máximo 3 a 4 horas de analgesia.
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• Iniciar en primigestas con 6 cm de dilatación y mas
del 80-90% de borramiento.
• Iniciar en multigestas con 4cm de dilatación.
• Puntuación de mas de 8 en la escala visual análoga.
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Dolor en obstetricia. Analgesia y anestesia en obstetricia. Revista argentina de anestesiología. Maria Cristina Celesia.

METODOS NO FARMACOLOGICOS
• APOYO EMOCIONAL DURANTE EL PARTO
• INMERSION EN AGUA: agua a 37 ° -c con una
dilatación de 5 a 7 cm por 1-2 hrs.

METODOS FARMACOLOGICOS

ANALGESIA REGIONAL
• Dolor en la primera fase: ramos sensitivos de T10-
L1, motores T7-T8 lo cual asegura un buen bloqueo
sensitivo sin intervenir en función motora.
• Periodo expulsivo: a través del nervio pudendo
interno (S2-S4)

EPIDURAL
Elección.
Preferible extensión a T4-S1.
Precargar, posición, dosis de prueba al final de la
contracción. Con prueba negativa se aplica el resto, 20
min después de aplican 3-5ml adicionales.
Verificar TA cada 2 min los primeros 15 min asi como la
FCF continua.

INDICACIONES A. EPIDURAL
• Deseo de la madre
• Distocias dinámicas
• Parto vaginal instrumentado
• Parto vaginal en posición podálica
• Cesárea anterior (no enmascara pb ruptura uterina)

COMPLICACIONES
• BLOQUEO TOTAL: desplazamiento de útero, evitar
compresión aortocava, apoyo a ventilación,
efedrina.
• ANALGESIA INEFICAZ: indicado el bloqueo en un
espacio mas bajo o del nervio pudendo.
• HIPOTENSION: hidratación, posición, efedrina.
• CONVULSIONES
• DOLOR CRONICO
• AUMENTO DE TRABAJO DE PARTO

CONTRAINDICACIONES
• Hipotensión grave refractaria a tx.
• Hemorragia grave o choque hipovolémico.
• Aumento de presión IC
• Convulsiones
• Cardiopatías con gran limitación funcional
• Trastornos de coagulación, uso de anticoagulantes
(menos de 12 hrs)
• Negativa de paciente
• Registro cardiotocografico que obligue a cesárea
urgente

BLOQUEO SUBARACNOIDEO
• Rápido inicio de acción.
• Extensión a T10., en caso de realizar cesárea ideal
extensión a T4.

COMPLICACIONES
• BLOQUEO RAQUIDEO TOTAL
• HIPOTENSION
• CEFALEA POSTPUNCION
• CONVULSIONES
• DISFUNCION VESICAL

CONTRAINDICACIONES
• Hipotensión grave refractaria a tx.
• Coagulopatias
• Uso de anticoagulantes en las ultimas 12 hrs
• Sepsis o infección en sitio de punción
• En caso de preeclampsia se prefiere el bloqueo
epidural.

TECNICA COMBINADA
• Ventaja de inicio rápido con posibilidad de aplicar
mas dosis a través de catéter.
• Indicaciones, complicaciones y contraindicaciones
similares a las previas.

BLOQUEO PARACERVICAL Y
PUDENDO
• Punción de fondos de saco uterovaginales (periodo
de dilatación NO en expulsivo.
• Administración de lidocaína a los lados del cuello a
las 3 y 9 hrs del reloj.
• Pudendo: útil en periodo expulsivo .
• Se introduce la aguja vía vaginal dirección lateral y
media posterior a la espina ciática en el lig.
Supraespinoso.

AL PARA ANALGESIA OBSTETRICA
• BUPIVACAINA: el mas usado, alta unión a proteínas
limita su paso trasplacentario.
• La inyección al inicio se hace de manera
fraccionada.
• Dosis inicial fase activa 8-10 ml en concentración de
0.125-0.25%, para el periodo expulsivo a
concentración de 0.25-0.5%.
• Mantenimiento: 6-8 ml por hora BP 0.0625% mas
2mcgr de fentanil o 0.2-0.3 mcgr de sufentanil por
cada ml de AL.

ROPIVACAINA
• Larga duración, menos cardiotoxica cc BP.
• Dosis inicial 8-10 ml a concentración de 0.2%, para
periodo expulsivo misma cantidad a concentración
de 0.2%, 0.5% y con opioide a 0.1%.
• Manteamiento 8-10ml por hora a concentración de
0.2%

LIDOCAINA
• Dosis de inicio en fase activa de 8-10 ml a
concentración de 1%, expulsivo se requiere
concentración de 1.5-2%.
• Mantenimiento 8-10 ml por hora a concentración
de 1-1.5%.

DOSIS DE AL SUBARACNOIDEO
• BUPIVACINA 2.5mg 1ml al 0.25%, ropivacaina 2mg
1ml al 0.2%.
• No se recomienda la lidocaína intratecal.

• La ASA recomienda que la cesárea debe de ser
manejada con técnicas regionales de conducción y
evitar en la medida de lo posible el uso de
anestesia general.

LIQUIDOS IV
• Previa a técnicas regionales 15-20 ml/kg de
cristaloide 30 min antes del procedimiento. Su
finalidad es evitar hipotensión por bloqueo
simpático con posterior vasodilatación y perdida de
resistencias vasculares.
• Se demostró que la hipotensión disminuye de un
71% sin precarga a 55% con precarga.
Anestesia obstetrica. Antonio
Leonel Canto sanchez/ Luis
Federico Higgins Guerra. Manual
Moderno.

MONITOREO
• Cuantificación de tensión arterial (no invasiva, línea
arterial en caso de preeclampsia grave o
alteraciones cardiacas graves)
• Saturación de oxigeno.
• Registro electrocardiográfico.
• Concentración de CO2 en caso de AG.
Moderno.

ANESTESIA REGIONAL
• Es la de elección, la paciente esta despierta y hay
posibilidad de analgesia postoperatoria.
• Mejor calificación Apgar al minuto así como menos
perdida sanguínea.
Moderno.

MILLER ANESTESIA 8ª EDICION. D. MILLER/ H. COHEN/ I ERIKKSSON / A. FLEISHER / L. YOUNG

ANESTESIA ESPINAL
• Ventajas: técnica “sencilla”, inicio rápido, bloqueo
neural denso, menor dosis de fármaco, menos
transferencia placentaria, menos fallas.
• Hay mas riesgo de hipotensión, relativa corta
duración de analgesia.
• TAS menor a 105 mmHg, se aplican 10-15 mg de
efedrina IM.

• Espacios L2-L3, L3-L4, aguja de preferencia 25-27G.
• Dosis recomendada bupivacaina hiperbárica 12 mg,
ropivacaina 12-15 mg, tetracaina hiperbárica 9 mg.
• Opcional fentanil 15-25 mcgr, morfina 100 mcgr.

ANESTESIA EPIDURAL
• De elección útil en el trabajo de parto, durante la
operación cesárea y analgesia postoperatoria.
• Su distribución es volumen dependiente.
• Menor incidencia de hipotensión arterial con
menos riesgo de compromiso útero-placentario.
• Produce menor nivel de bloqueo motor.

• Desventaja: tiempo de latencia de 10-15 min en
caso de ser una urgencia.
• Mayor riesgo de toxicidad por AL. Todas las dosis -
son de prueba.
• 0.8-1 ml de AL por cada segmento a bloquear.
• Para cesárea ideal T4– 15-20 ml de AL.
• Opioides mejoran la calidad y duración de analgesia
intra operatoria

ANESTESIA GENERAL
• Mucho cuidado con la aspiración materna así como
depresión neonatal.
Obstetric Anesthesia. Chesnut 1era
edición.

• Útil aumentar el pH gástrico previo a la inducción.
• Metoclopramida 10 mg IV, 15 min antes aumenta la
peristalsis gástrica y ayuda a vaciar el estomago.
edición.

REDUCIR RIESGO ASPIRACION
• ISR
• Evitar ventilación a presión +.
• Maniobra de Sellick.
• Inmediatamente después de intubar insuflar el
globo.
edición.

AGENTES INDUCTORES
• Los ideales son aquellos que :
• Mantienen adecuada TA, GC y flujo sanguíneo uterino
• Poca o nula depresión fetal.
• Buena hipnosis y amnesia materna.
Anestesia obstetrica. Antonio Leonel Canto sanchez/ Luis Federico Higgins Guerra. Manual Moderno.

TIOPENTAL
• Cruza rápidamente la barrera placentaria (30 seg)
• Buena seguridad en estas pacientes.
• Dosis 4mg/kg.
• Dosis mayores a 8mg/kg producen depresión
neonatal.

PROPOFOL
• Inducción y recuperación rápida de la anestesia.
• Produce disminución de la TA.
• Dosis de 1.5-2 mg /kg.
• Dosis mayores a 2.8mg/kg producen una baja
calificación de Apgar una hr después del
nacimiento.

KETAMINA
• Incremento de TA 10-25%.
• Dosis 1mg/kg.
• Premedicarse con BZP prevenir delirio y
alucinaciones.

ETOMIDATO
• Rápida recuperación, sin depresión CV.
• Dosis de 0.2-0.3 mg/kg.
• Puede producir supresión del cortisol neonatal.

MIDAZOLAM
• Hipnosis y amnesia.
• Dosis de 0.3mg/kg
• En las primeras horas posterior al procedimiento
los RN presentan disminución de la temperatura,
tono muscular sin repercusiones clínicas.

BLOQUEADORES
NEUROMUSCULARES
• Succinilcolina elección para SIR a dosis de 1-1.5
mg/kg--- laringoscopia en 45 seg.
• A dosis mayores de 300 mg hay considerable paso
placentario.
• Rocuronio: la mejor alternativa luego de la
succinilcolina, dosis de 0.6-1.2mg/kg. Laringoscopia
a los 90 seg.

AGENTES INHALADOS
• Isofluorano: no sensibiliza miocardio a
catecolaminas, mínima hepatotoxicidad. Extracción
menor a 10 min 1 CAM – 100% O2 bueno para la
placenta.
• Desfluorano y sevoflurano: inducción y despertar
rápido. CAM 1.
• CAM mayores de 1.5 producen hipotonía uterina.

Manejo perioperatorio de paciente con COVID-19 Perioperative management of the patient with COVID-19 Dra. Ana Lilia Garduño-López,* Dr.
Ricardo Eli Guido-Guerra,* Dra. María Teresa Guizar-Rangel,* Dr. Víctor Manuel Acosta-Nava,‡ Dr. Guillermo Domínguez-Cherit,§ Dra. Gloria
Alvarez-Bobadilla||

• La via de resolución de preferencia es parto vaginal,
en una sala cerrada con presión negativa, EPP
completo, pinzamiento del cordon en 30-60 seg,
EVITAR contacto piel con piel.
Alvarez-Bobadilla||

ANESTESIA NEUROAXIAL
• Se recomienda tener un recuento de plaqetas en
menos de 6 hrs.
• Uso de N95 el paciente y el equipo todo el tiempo.
• No esta contraindicada la morfina IT.
• Si hay cefalea postpuncion es preferible el tx
medico. El parche se reserva hasta la resolución de
la enfermedad SARS-COV2.
Alvarez-Bobadilla||

• La anestesia regional conserva la funion respiratoria
lo cual evita la generación de aerosoles.
• Evitar suplemento de oxigeno mediante mascarilla
venturi, ventilación a presión positiva no invasiva,
cánulas nasales a altos flujos.
• Buscar una saturación al 94% con el menor aporte
de O2.
Alvarez-Bobadilla||

ANESTESIA GENERAL
• La preparación inicia con la protección del personal
de salud con el EPP.
• La maquina de anestesia debe de ser cubierta con
plástico.
• Se debe de seguir una SIR, sin ventilación con
presión positiva , sin presión cricoidea.
Alvarez-Bobadilla||

• Se recomienda tener un filtro antiviral conectado a
la mascarilla del paciente, crear un sello hermético
entre esta y la cara del paciente.
• Se recomienda de preferencia usar un
videlaringoscopio , introducir tubo con guía.
• Al terminar la intubación se aconseja desechar el
3er par de guantes con canula Guedel, aspiración,
todo material contaminado.
Alvarez-Bobadilla||

• Se recomienda succion de via aérea cerrada.
• Se le deben de colocar gasas alrededor de la boca a
la paciente una vez intubada.
• El momento de intubación es critico de igual
manera, se recomienda uso de lidocaína para evitar
la tos. Se pueden colocar un par de gasas entre la
nariz y la boca para evitar dispersión de los
aerosoles.
Alvarez-Bobadilla||

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