2. AMJ A I Hª 4101 ----- SESION CLINICA ----- Dr. Antonio Cabarcos Servicio de Medicina Interna ----- 25 – 01 – 2010

3. Varón de 64 años ANTECEDENTES PERSONALES y FAMILIARES Hipertensión Arterial IQ: Apendicectomia ?/10/2007: Insuficiencia Aórtica moderada-severa ?/7/09: Anemia por sangrado digestivo crónico. Insuficiencia Cardiaca 4/8/09: Sustitución valvular Ao y M por bioprótesis LABCOR nº 25 y nº 31 6/9/09: AC x FA revertiendo a RS con Amiodarona 7/9/09 -18/9/09: En U. Rehabilitación para convalecencia tras cirugía cardiaca TRATAMIENTO ACTUAL Omeprazol 20 - Lorazepam - Seguril - Aldactone - Duphalac - Adiro - Ferogradumet - Lanirapid

4. Enfermedad Actual en Urgencias ----- Enfermo valorado en este Servicio de Urgencias hace 1 semana Estreñimiento - 24h. – Observación – Enemas Ha continuado en domicilio Estreñimiento - Flatulencia - Distensión abdominal - Deposición negra Tres días antes del ingreso Caída accidental en baño - Traumatismo lumbar y cadera derecha Dificultad respiratoria – Taquipnea - Fiebre

5. Exploración Física ----- TA: 115/65 FC: 90 lpm FR: 40 rpm Tª: 37,7ºC SatO2: 100% Consciente y orientado - Bien hidratado y perfundido - Normocoloreado Taquipneico sin claro trabajo respiratorio - Habla entrecortada No ingurgitación yugular Auscultación cardiaca: rítmica a 90 x´ Auscultación pulmonar: Hipoventilación global discreta Abdomen: Distendido, difusamente doloroso a la palpación sin clara defensa Imposible valorar masas/megalias Extremidades Inferiores: Cambios tróficos, no edemas ni signos de TVP Exploración cadera derecha normal Dolor en región lumbar con la movilización Espinopercusión lumbar indolora Puñopercusión renal bilateral indolora

6. Datos Analíticos de Urgencias Hb: 9,1 - Dímero D: 1690 Gasometría basal pH 7,59 SatO2 97% pO2 94,3 pCO2 18 Bicarbonato 17,3 Ebases -4,3 Datos Analíticos en Planta Hematíes 3.660 Hb 9.3 g/dL Hto 29.7 % VCM 81.1 HCM 25.4 CHCM 31.3 ADE 15.2 % Plaquetas 204000 Leucocitos 8.280 Neutrófilos 7.260 Granulocitos inmaduros 0.20 % (N=0 - 0.5) Bilirrubina total 0.40 Creatinina 0.98 Glucosa 83 Urato 3.7 Urea 30 PT 6.20 Cloro 104 Sodio 139 Potasio 5.10 Calcio 8.6 Fosfato 2.9 Colesterol 197 Colesterol HDL 21 Trigliceridos 143 LDL 147.4 Pro BNP 2318 Filtrado glomerular 89 FA 88 Gamma GT 34 GOT 19 GPT 16 LDH 409 Hierro 46 Ferritina 347.6 Albumina 2.89 (46.6 %) Hb-A1c 5.5 % Vitamina B12 791.1 Folatos 4.1 FT4 1.68 TSH 1.95 INR 1.02 V.S.G.1ª h. 32

8. Exploraciones Complementarias

9. Electrocardiograma Ritmo sinusal a 90 lpm

10. Rx tórax Secuelas esternotomía. Resto sin alteraciones significativas Rx abdomen Restos fecales a nivel de polo cecal y colon ascendente Distensión de ángulo esplénico del colon No signos radiológicos que sugieran obstrucción

11. Rx pelvis Signos artrosicos más marcados en cadera derecha No se objetivan líneas de fractura actuales

12. Angiotac Torácico Técnica habitual y CIV No adenopatías axilares, mediastínicas ni hiliares No derrame pleural ni pericárdico Parénquima pulmonar sin hallazgos patológicos No imágenes sugestivas de TEP

13. 08/01/2010 07/01/2010

14. 08/01/2010 12:51:00 RESUMEN DE DIAGNÓSTICOS Y PROBLEMAS ALCALOSIS RESPIRATORIA EN RELACIÓN A HIPERVENTILACIÓN POR SITUACIÓN DE NERVIOSISMO Y ANSIEDAD EXTREMAS ----- CAÍDA HACE 4 DÍAS CON DOLOR LUMBAR Y CON RADIOLOGÍA SIN FRACTURAS ----- IMPORTANTE PLURIPATOLOGÍA PERO EN SITUACIÓN ESTABLE --- ANALÍTICA, RX TÓRAX, RX ABDOMEN, RX CADERA, ECG Y ANGIOTAC SIN ALTERACIONES SIGNIFICATIVAS ---

15. 08/01/2010 07/01/2010 Comunicación con Enfermo y Hermana Evolución Medica y de Enfermería

17. Entidad descrita por vez primera en 1938, todavía hoy no bien definida Vinculada con los trastornos de ansiedad Afecta al 5-10% de la población Más tratada por los internistas que por los psiquiatras, para quienes el síndrome constituye tan sólo una forma de ataque de pánico Síndrome de Hiperventilación

18. Trastornos de Ansiedad Amplio grupo de psicopatologías, de complejidad y gravedad variables Se caracterizan básicamente por 2 elementos Miedo patológico Sesgo a identificar de manera prioritaria la información amenazante Trastorno de Pánico Uno de los trastornos de ansiedad recogidos por la IV edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) Características del Ataque de Pánico Presencia de un estado agudo de ansiedad Junto a síntomas físicos Disnea – palpitaciones – parestesias – sudoración Náuseas – malestar abdominal – temblor Junto a síntomas cognitivos Miedo a morir - Miedo a volverse loco - Etc

21. Patogenia de este síndrome Ho-Well ha propuesto un modelo explicativo del síndrome, basado en la idea apuntada por Plum, según la cual el control de la respiración estaría gobernado no sólo por una “vía metabólica” (CO2/centro respiratorio), sino también por una “vía conductual” motora

22. Modelo esquemático de la interacción entre el trastorno emocional y la vía conductual motora propuesta por Plum Plum F. Neurological integration of behavioural and metabolic control of breathing. En: Porter R, editor. Breathing: Hering-Breuer centenary symposium. London: Churchill, 1970; p. 159-81 Arch Bronconeumol 2004;40(Supl 3):6-10

23. En sujetos susceptibles los factores emocionales generarían una determinada actividad nerviosa Actuaría sobre la parte de la corteza sensitivo-motora regulada por esa vía conductual Activación del aparato neuromuscular de la respiración no de forma rítmica (como sucede con la respuesta mediada por el centro respiratorio) sino de manera irregular, desordenada e inapropiada para las necesidades metabólicas reales, con un volumen corriente y una frecuencia respiratoria variables. La información sensorial aferente originada en los receptores de la pared torácica y el diafragma sería anormal y abigarrada La hipocapnia puede aparecer adicionalmente y contribuir a la génesis de los síntomas. La validez de esta hipótesis está todavía por confirmar

24. Diagnóstico del síndrome Complejo Diversas pruebas a) Respuesta de la fracción de CO2 telespiratoria durante la prueba de hiperventilación voluntaria b) La reproducción de los síntomas durante la prueba de hiperventilación voluntaria c) el test de las 20 respiraciones profundas, que es una variante simplificada de la anterior d) el empleo de determinados inventarios estandarizados, en particular el cuestionario de Nijmegen (CN)

25. Arch. Bronconeumol. 2005;41(5):267-71 Una puntuación total superior o igual a 23 se considera diagnóstica de SH crónico (sensibilidad del 91% y especificidad del 95%, respectivamente) Morgan MDL. Dysfunctional breathing in asthma: is it common, identifiable and correctable? Thorax. 2002;57 Suppl. 2:31-5.

26. Otra prueba Recientemente, Malmberg et al han descrito que los individuos con este síndrome muestran un aumento de la ventilación significativamente mayor que la población normal al pasar del decúbito a la posición de pie; además, en función del parámetro elegido y del punto de corte, la sensibilidad de la prueba oscila entre el 69 y el 93%, y la especificidad entre el 77 y el 100% Aunque prometedora, la eficacia discriminatoria del método no está suficientemente aclarada

27. Los efectos de la hiperventilación/hipocapnia sobre la vía respiratoria son bien conocidos Los datos obtenidos en animales de laboratorio sugieren que la propia hiperventilación es capaz “per se” de generar una inflamación de la vía aérea y la pérdida de acción relajadora de los agonistas adrenérgicos β2 Efectos de la hiperventilación/hipocapnia sobre la vía aérea

28. Se ha comprobado que con la aplicación de técnicas de educación respiratoria los enfermos reducen a 1 y 6 meses sus puntuaciones en el Cuestionario Nijmegen y mejoran de forma significativa la calidad de vida

29. Tratamiento Explicar al paciente su proceso El medico debe describir el proceso, mas que como un problema psiquiatrico, como una hiperrespuesta al estrés, con efectos físicos patentes Establecer un vinculo de confianza entre el medico y el enfermo Comentarios como "todo son imaginaciones suyas", no suelen Satisfacer al paciente y hacen que este deje de ir al medico Recomendar al paciente con SHV que evite inspiraciones profundas Controlar la hiperventilación respirando en el interior de una bolsa de papel Contener la respiración durante periodos cortos de tiempo Enseñar al enfermo a limitar el uso de músculos respiratorios accesorios En casos dificiles precisan una terapia mas agresiva psiquiatrica y conductista Algunos medicamentos se han mostrado útiles Ansiolíticos – Benzodiacepinas – Imipramina – Propanolol

30. Eskerrik asko – Muchas gracias