2. MAREOS Y SINCOPES CASOS CLINICOS (2) --------- Dr. Antonio Cabarcos Servicio de Medicina Interna Hospital Donostia - 20/04/09

3. ©2009 UpToDate ®

4. Varón de 68 años Mareo y Síncope ANTECEDENTES PERSONALES No alergias medicamentosas HTA - Antihipertensivo no conocido No DM. No patología de base IQ: gastrectomia + apendicectomia 1

5. ENFERMEDAD ACTUAL EN URGENCIAS Mientras jugaba a las cartas Episodio sincopal de breve duración No precedido de pródromos No relajación de esfínteres Con recuperación espontánea Cefalea hemicraneal derecha Hace 6 meses episodio similar no estudiado

6. EXPLORACION GENERAL EN URGENCIAS Tª: 36,60 ºC, T.A.: 163/ 79 , F.C.: 72 p.m., F.R.: 20 r.p.m. Consciente y orientado ; Glasgow 15/15 ; Funciones superiores conservadas ; Lenguaje coherente y bien estructurado; bien nutrido, hidratado y perfundido; eupneico; Buena coloración de piel y mucosas. C y C: Yugulares normales. No soplos cervicales No signos meníngeos. ACP: Rítmico a 72 x´, no soplos ni extratonos. Buena ventilación bilateral. Abdomen: Blando y depresible, sin dolor a la palpación ni signos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni megalias. No soplos . Ruidos intestinales normales. Cicatriz de laparotomia supraumbilical. Puñopercusión renal indolora bilateral. Espinopercusión indolora. MMII: No hay edemas ni signos de TVP. Pulsos centrales y periféricos presentes y simétricos. Exploración neurológica: PICNR. Campimetría por confrontación conservada. Pares craneales conservadas. No nistagmus. Tono y balance muscular conservada. Sensibilidad normal. ROT presentes y simétricos. No dismetrias. Marcha normal. Romberg negativo.

7. ANALITICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS Leucocitos 9640 ; Fórmula normal ; Hb 15.2 ; Plaquetas 289000 ; Cr 0.95 ; Urea 34 Glucosa 125; Iones normales; Enzimas cardíacos normales; INR: 0.92; Dímero D 320 EKG: Ritmo sinusal a 75 x´. HAI . Sin alteraciones de la repolarización Rx Tórax 2P: Sin alteraciones significativas JUICIO DIAGNOSTICO EN URGENCIAS SINCOPE A ESTUDIO TRATAMIENTO DE ALTA EN URGENCIAS Ingreso en Medicina Interna

8. EXPLORACION GENERAL EN PLANTA Soplo Cervical Izquierdo No Soplo Cardíaco Temperamento nervioso-ansioso REINTERROGADO EN PLANTA Molestias brazo izquierdo Dolor en hombro y brazo izquierdo Tratado con infiltraciones en hombro Fumador activo 1 ½ paquetes/día Bebedor ½ litro/día + chupito ocasional

9. ANALITICA EN PLANTA Hematies 5.120.000. Hemoglobina 15,7. Hematocrito 48.4 %. VCM 94,5. HCM 30,7. CHCM 32,4. ADE 14,6. P laquetas 293. Leucocitos 10.200. VSG 1ª hora 11 mm/h. INR 1,06 IP 92. TTPA 27,2. Ratio TTPA 0,94. Bilirrubina total 0,50 . Creatinina 1,18 . Glucosa 107. Urato 6.8 . Urea 53. Proteínas totales 7,10 . Cloro 106. Na145. K 4,80. Ca 9,6. Fosfato inorgánico 3,4. Colesterol 312. HDL 45,7. Trigliceridos 312. LDL 203,9 Cálculo no valorable por valor de triglicéridos > 250. Pro BNP 71,59. GFR 73. Fosfatasa alcalina 62. GGTP 50,2. GOT 14. GPT 17. LDH 279 . Fe 109. Ferritina 181,2. Proteinas totales 7,1. Albumina 3,98. Hemoglobina-A1c 5.6 %. Vitamina B12 248,9. Folatos 6,3 Tiroxina libre (FT4) 1,06. Tirotropina (TSH) 1,29. PSA 1,24 .

10. RX TÓRAX Sin alteraciones significativas ECG Normal ECG HOLTER ESPV de baja densidad No pausas ni bloqueos ECOCARDIOGRAMA HVIzda FE 75% TAC CRANEAL Normal ECO DOPPLER DE TSA Probable robo de la subclavia

11. ECO DOPPLER DE TRONCOS SUPRAAÓRTICOS LADO DERECHO Carótidas interna, externa y vertebral sin alteraciones velocimétricas y flujo anterogrado LADO IZQUIERDO Carótidas interna y externas normales Presencia de flujo invertido en la arteria vertebral izquierda Probable robo de la subclavia por estenosis proximal

12. ANGIO-RNM TSA Ejes carotídeos permeables, sin imágenes de estenosis, con trayecto discretamente tortuoso extracraneal Arteria vertebral derecha y basilar permeables, de calibre normal Estenosis focal severa en arteria subclavia izquierda distal a su origen y proximal al origen de la arteria vertebral Flujo invertido craneocaudal

13. ANGIO-RNM CEREBRAL Sin alteraciones significativas a nivel de arterias cerebrales anteriores, posteriores, y ACM derecha Estenosis focal en segmento M2 de la ACM izquierda, con menor número de vasos en segmento M3 No llegamos a visualizar arterias comunicantes posteriores

14. ANGIO-RNM TSA - CEREBRAL Estenosis focal severa distal al origen de la arteria subclavia izquierda Flujo invertido en arteria vertebral izquierda que presenta calibre normal ----- Estenosis focal en segmento M2 de arteria cerebral media izquierda

15. REVASCULARIZACION POR RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

16. REVASCULARIZACION POR RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA ANGIOPLASTIA PERCUTANEA CON COLOCACION DE STENT DE TSA

17. ANGIOPLASTIA PERCUTANEA CON COLOCACION DE STENT DE TSA

18. ANGIOPLASTIA PERCUTANEA CON COLOCACION DE STENT DE TSA

19. ANGIOPLASTIA PERCUTANEA CON COLOCACION DE STENT DE TSA

20. JUICIO CLÍNICO SÍNDROME DE ROBO DE LA SUBCLAVIA IZDA (MAREOS, SÍNCOPES EN DOS OCASIONES, CEFALEA CRANEAL CONTRALATERAL, DOLOR EN OCASIONES EN ESI, SOPLO A NIVEL CERVICAL IZDO) REVASCULARIZACIÓN DE SUBCLAVIA IZDA, CON COLOCACIÓN DE STENT POR RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA ESTENOSIS FOCAL EN SEGMENTO M2 DE ACM IZDA FACTORES DE RIESGO (HTA, TABAQUISMO, HIPERLIPIDEMIA)

21. TRATAMIENTO Régimen de alimentación Dieta sin sal Medicación Adiro 100…..…..: 0-1-0 Iscover……………: 0-1-0 Omeprazol 20…: 1-0-0 Astucor 10………: 1-0-0 Ixia 20……………..: 1-0-0 Trankimazin 0,5.: 1-1-1

22. JUICIO DIAGNOSTICO EN URGENCIAS Síncope a estudio TRATAMIENTO DE ALTA Ingreso en Medicina Interna JUICIO DIAGNOSTICO AL ALTA Síndrome de robo de la subclavia izquierda Estenosis segmento M2 de ACM izquierda FR: HTA – Tabaquismo - Hiperlipidemia TRATAMIENTO AL ALTA Angioplastia con stent Antiagregación Tratamiento de factores de riesgo COMENTARIOS Y ENSEÑANZAS Mejorar nuestro interrogatorio Mejorar nuestra exploración física (85%) Tratar de ver al enfermo como persona (fotografía completa del enfermo) Facilita el diagnostico diferencial Mejorar la orientación diagnostica

24. ENFERMEDAD ACTUAL EN URGENCIAS Episodio de mareo y sincope Sentada para comer, presenta palidez, sudoración, cianosis labial y caida Tras estimularle un rato ha comenzado a hablar Dos vómitos alimenticios Cefaleas de características tensionales en días previos Su hija refiere que se ha quejado de dolor en epigastrio con irradiación hacia brazo izquierdo que la enferma niega Revisión de Holter unos días antes con múltiples episodios sincopales desde su implantación, sin haber registrado arritmias significativas

25. EXPLORACION GENERAL EN URGENCIAS Tª35,5ºC , TA: 100/65 , F.C.: 78 p.m. , S.O.: 99 % Consciente, orientada; bien nutrida; hidratada y perfundida; eupneica; buena coloración de piel y mucosas. Cabeza y cuello: dolor a la palpación de ambas sienes que reproduce le dolor de cabeza. Orofaringe normal, yugulares normales, no soplos ni adenopatías. Tórax: Auscultación cardiaca: Rítmico, sin soplos ni extratonos. Auscultación pulmonar: Buena ventilación bilateral. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni visceromegalias. No se auscultan soplos, ruidos intestinales normales. Puñopercusión renal bilateral no dolorosa. Extremidades: No edemas ni signos de TVP. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Exploración neurológica: Consciente y orientada en tiempo y espacio. Lenguaje : No disartria. Repetición, comprensión y evocación normales. No rigidez de nuca ni signos meníngeos. Pupilas: I y N. No nistagmus. Pares craneales normales. Campimetría confrontación normal. Fuerza normal. Sensibilidad táctil, dolorosa y profunda: Normal. Reflejos osteotendinosos: Presentes y simétricos. Reflejo cutáneo-plantar bilateral en flexión

26. ANALITICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS Bioquímica: Cr 1.09 ; Glucosa 129 ; Resto sin alteraciones significativas incluidas enzimas cardiacas. Hemograma y coagulación sin alteraciones significativas EKG: Ritmo sinusal a 78 l.p.m. Sin alteraciones de la repolarización Rx Tórax 2P: Elongación aorta torácica. Cardiomegalia. Resto normal JUICIO DIAGNOSTICO EN URGENCIAS SINCOPE CEFALEA TENSIONAL TRATAMIENTO DE ALTA EN URGENCIAS Ingreso en Medicina Interna

27. EXPLORACION GENERAL EN PLANTA Hipotensión de ingreso y mantenida (a pesar de ello en tratamiento hipotensor) Otoscopia: Tapón de cerumen en oído derecho, negruzco, claramente de muy larga evolución Test de minimental: 10 de puntuación REINTERROGADO EN PLANTA Mareos y sincopes de repetición desde hace 3 años Vista por múltiples especialistas Exploraciones físicas, neurológicas y analíticas normales Realizados múltiples estudios en 3 años (incluso por triplicado y recientemente) Ecocardiogramas Eco Duplex TSA TAC cerebrales RMN craneal ECG Holters Implante de Holter subcutáneo hace 1 año

28. ANALITICA EN PLANTA

29. JUICIO CLÍNICO MAREOS Y SINCOPES DE ORIGEN YATROGÉNICO (FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS) TAPÓN DE CERUMEN EN OÍDO DCHO. DE LARGA EVOLUCIÓN (NEGRUZCO) QUE SE EXTRAE DEMENCIA EVOLUCIONADA OCULTA (PAUCISINTOMÁTICA) - PUNTUACIÓN DE 10 EN EL MINIMENTAL

30. EVOLUCIÓN INTRAHOSPITALARIA Hipotensión mantenida EVOLUCIÓN EN CONSULTAS EXTERNAS AL MES No episodios de sincope Desaparición de sus molestias y dolor de cabeza

31. JUICIO DIAGNOSTICO EN URGENCIAS Síncope Cefalea Tensional TRATAMIENTO DE ALTA Ingreso en Medicina Interna JUICIO DIAGNOSTICO AL ALTA Mareos y síncopes de origen yatrogenico (FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS) Tapón de cerumen en oído derecho Demencia evolucionada paucisintomática Puntuación de 10 en test de minimental TRATAMIENTO AL ALTA Extracción del tapón de cerumen Ajuste tratamiento hipotensor Implicar al médico de AP COMENTARIOS Y ENSEÑANZAS Mejorar nuestro interrogatorio Mejorar nuestra exploración física (85%) Tratar de ver al enfermo como persona (fotografía completa del enfermo) Facilita el diagnostico diferencial Mejorar la orientación diagnostica Sencillez y Sentido Común Siempre y en primer lugar: Fármacos Evitar terapéuticas innecesarias