Economía y Finanzas

1. junio, 2015
I Congreso de Comisiones de Salud de los
Parlamentos de las Américas
Sergio Bravo Orellana, PhD*
• Pas Decano de Posgrado de ESAN – Perú
Director Fundador de Instituto de Regulación y Finanzas
La importancia de impulsar APPS en salud

2. S. Bravo
Las APP como estrategia de inversiones en EsSalud
Parte I
Esquema de pago en un Modelo de Costos / Capitado
Parte III
Experiencias de APPs en EsSalud
Parte IV
APP en proceso. Iniciativas Privadas y Públicas
Parte V
Selección del Modelo de APP. Costos o Demanda
Parte II

3. S. Bravo
Las APP como estrategia de inversiones en EsSalud
Parte I
Esquema de pago en un Modelo de Costos / Capitado
Parte III
Experiencias de APPs en EsSalud
Parte IV
APP en proceso. Iniciativas Privadas y Públicas
Parte V
Selección del Modelo de APP. Costos o Demanda
Parte II

4. Sergio Bravo, PhD
Sector Salud
“La promoción de APP surge inicialmente ante la necesidad de involucrar al
sector privado en el financiamiento y fomento de la inversión en infraestructura
y servicios públicos,cuidando la sostenibilidad fiscal del Estado.
Paulatinamente se ha girado la atención a las APP porque su ventajas en la
sostenibilidad de la infraestructura en el largo plazo,pero sobre todo es una
herramienta que permite realizar reformas estructurales en la provisión de los
servicios públicos.
El efecto acumulativo de la inversión,su mantenimiento y la reforma en los
estándares de la provisión de servicios permite dar competitividad a la
economía y calidad de vida al ciudadano beneficiado”.
Porqué se promueve el desarrollo de APPs?
4

5. Sergio Bravo, PhD
Sector Salud
El Objetivo de las APPs
5
Mejorar la Calidad de Vida de la Población brindándole mejores
Servicios Públicos
Obra Pública
Adquisición Activos
Etapa de Construcción Etapa Operativa
Constructor Privado Operador Público
Visión de Largo Plazo
Etapa de Construcción Etapa Operativa
Constructor Privado Operador Privado

6. Sergio Bravo, PhD
Sector Salud
0 1 2 3 4 5 14 15
Costos de
Operar
y Mantener
Inversión
$50’
Inversión Pública
0 1 2 3 4 5 14 15
$6´ $6´
Asociación
Público - Privada
$40´ $40´
Costos de
Operar
y Mantener
Pago de la
Inversión
en cuotas
$40´
Inversión Pública vs PPPs. Costos como Proyecto
…….
…….

7. Sergio Bravo, PhD
Sector Salud
0 1
2 3 4 5 14 15
Costos de
Operar
y Mantener
Inversión
$70’
Inversión Pública
0 1 2 3 4 5 14 15
$6´ $6´
Asociación
Público - Privada
$55´ $55´
Costos de
Operar
y Mantener
Pago de la
Inversión
en cuotas
$40´
Inversión Pública vs PPPs. Hospital a costos reales
…….
…….

8. Sergio Bravo, PhD
Sector Salud
Costos por Periodo
Inv Públ
@Inv
$6´
APP
COyM
$55´
“El Hospital
viene de regalo”
COyM
$40´
Inv Públ
@Inv
$6´
APP
COyM
$70´
COyM
$40´
Costos a igual
calidad
Costos por Periodo
Inversión Pública vs PPPs. Costos Hospital a Calidad similar
8

9. Sergio Bravo, PhD
Sector Salud
Costos de
Operar
y Mantener
Inversión
$70’
INVERSIÓN PÚBLICA
ASOCIACIÓN
PÚBLICO - PRIVADA
0 1 2 3 4 5 14 15
$6´ $6´
$40´
0 1 2 3 4 5 14 15
$55´ $55´
• Menores costos a condiciones de
calidad similar e incluso superior
• Pagos diferidos por la inversión
Costos de
Operar
y Mantener
Pago por
inversión
Ventajas económicas de la APPs
……
…..

10. Sergio Bravo, PhD
Sector Salud
Costos por Periodo
Privado
@Inv
$8´
APP
“La Provisión Privada será mas
cara porque no tiene un esquema
de relación de Largo Plazo, ni
respaldos de garantías que
reducen el costo del servicio”
COyM
$45´
Ventajas de la APP a una provisión privada
10
@Inv
$6´
COyM
$40´
“La calidad del servicio está
regulada en los contratos APP, en
los compromisos del operador
respecto al cumplimiento de los
Índices de Servicio”

11. Sergio Bravo, PhD
Sector Salud
Índices de
Servicio de la
Construcción de
las Obras:
Índices de
Servicio de la
Disponibilidad
de la
Infraestructura y
Equipos
Índices de
Servicio de la
Prestación de los
Servicios
Secciones Principales del Contrato Tipo

12. S. Bravo
Las APP como estrategia de inversiones en EsSalud
Parte I
Esquema de pago en un Modelo de Costos / Capitado
Parte III
Experiencias de APPs en EsSalud
Parte IV
APP en proceso. Iniciativas Privadas y Públicas
Parte V
Selección del Modelo de APP. Costos o Demanda
Parte II

13. Sergio Bravo, PhD
Sector Salud
Construcción
y Equipamiento
Esquema general de los Proyectos APP en EsSalud
Proporciona el Terreno
y/o Infraestructura
Derecho
de
Superficie
Prestación del Servicio
de Salud
SOCIEDAD
OPERADORA
Mantenimiento y
Conservación
Servicios
complementarios
Explotación de Zonas
complementarias
Inversión
Inversión
Inversión
El Adjudicatario del Proyecto deberá constituir
una Sociedad de Propósito Especial
(denominada Sociedad Operadora) para la
ejecución del Proyecto.

14. Sergio Bravo, PhD
Sector Salud
RECUPERACIÓN DE
LA INVERSIÓN
Modelos de Estructuración de APPs
Riesgo de Construcción,
de Terminación y de
Calidad de la Obra
SECTOR PRIVADO
Riesgo de Demanda o
del Nivel de Ingresos
SECTOR PRIVADO
SECTOR PÚBLICO
Riesgo de Calidad del
Servicio
SECTOR PRIVADO
RECUPERACIÓN DE
LA INVERSIÓN
COSTOS DE
OPERACIÓN Y
MANTENIMIENTO
I. MODELO DE COSTOS II. MODELO DE DEMANDA
Ingresos por Demanda
Ingresos por Costos
COSTOS DE
OPERACIÓN Y
MANTENIMIENTO

15. Sergio Bravo, PhD
Sector Salud
Definición del Modelo para Hospitales
ESSALUD
Operador Hospitalario
Pago por Procedimiento
Operador Hospitalario
Pago por Capitado (*)
(*)Hospital tiene asignado un numero determinado de asegurados.
Recibe una cápita por cada individuo asignado.
Alternativa 1 Alternativa 2
¿QUIÉN ABSORBE EL RIESGO DE DEMANDA?
ESSALUD
Operador
Privado
I. MODELO DE COSTOS
II. MODELO DE DEMANDA

16. Administración del riesgo operativo
• Actividades de contención
• Actividades de Prevención
Ingreso
Ingreso
Riesgo
operativo
Mejora de rentabilidad
reduciendo costos
@Inv
Op. Y
Mnto.

17. Administración del Riesgo Operativo
Optimización: consiste en reducir los costos
• Actividades de contención
• Actividades de Prevención
HOSPITAL
Riesgo de operación:
La asume el operador
CENTROS DE ATENCION PREVENTIVA

18. S. Bravo
Las APP como estrategia de inversiones en EsSalud
Parte I
Esquema de pago en un Modelo de Costos / Capitado
Parte III
Experiencias de APPs en EsSalud
Parte IV
APP en proceso. Iniciativas Privadas y Públicas
Parte V
Selección del Modelo de APP. Costos o Demanda
Parte II

19. Sergio Bravo, PhD
Sector Salud
Organización de la SPE y Formación de Costos
Empresa Constructora
SPE
Inversión
Infraestructura
Etapa Pre Operativa Etapa Operativa
Inicio
Construcción
Inicio
Operaciones
Empresa Operadora
Costo de Operación y Mantenimiento
I.1
Empresa de
Equipamiento
Inicio
Equipamiento
Inversión
en Equipos

20. Sergio Bravo, PhD
Sector Salud
Organización de la SPE y Formación de Costos
SPE
I.1
Recuperación de la Inversión en Infraestructura
Etapa Pre Operativa Etapa Operativa
Costo de Operación y Mantenimiento
Recuperación de la Inversión en Infraestructura
Costo de Operación y Mantenimiento
COyM
Recuperación de la Inversión en Equipos
Etapa Pre Operativa Etapa Operativa
Recuperación de la Inversión en Equipos
Empresa Constructora
Empresa de
Equipamiento
Empresa Operadora

21. Sergio Bravo, PhD
Sector Salud
Retribución Inversión
en infraestructura
RPI-I
Retribución Inversión
en equipamiento
médico
RPI-E
Retribución por
Mantenimiento y
Operación
RPMO
Retribución por
Operación Asistencial
RPOA
Servicio de Salud
Hospital III y
Centro de Atención
Primaria
Inversión en activos
Operación del Centro
Asistencial
APPs en EsSalud
Infraestructura
(salas e instalaciones)
Equipo e instrumental
médico
Diseño de Hospital
Gama de Servicios
Calidad de atención
Cobertura
Administración del
Centro Asistencial
Prestación del servicio
médico
Información Técnica
Cálculo de las
retribuciones sobre la base
de información técnica y
requerimientos de servicio
Modelo Económico
Secciones Principales del Contrato Tipo

22. Recuperación de la Inversión
0 1 2 3 4 5 14 15
…
RPI-I
Inversión
Infraestructura
RPI - I
0 1 2 3 4 5 15 16
…
28 29 30
RPI Infraestructura … RPI-I
RPI Equipamiento … RPI-E
Hospitales
RPI - I = Pago(15,10.5%, Inv Ref Infr)
RPI - E = Pago(7,10%, Inv Ref Equip)
…
RPI-E RPI-E
Inversión
Equipamiento

23. Recuperación de Costos de Operación y Mantenimiento
0 1 2 3 4 5 14 15
RPI Infraestructura
Hospitales
…
16 17 29 30
RPI equipamiento
RPMO Servicio Asistencial
RPMO Servicio No Asistencial
…
…
…
…
…
…

24. Pagos con CAO
0 1 2 3 4 5 14 15
…
PAO/RPI
Inversión
$100´
CAO 1
10%
$10´
El CAO representa en flujos una proporción del
PAO, promesas de pago que será cancelado según
el programa de pagos establecidos en la
estructuración económica del Contrato.
Pago CAO 1 = 1´31
Hito 1
Pago CAO 2 = $1´97
 Se divide la obra en Hitos Constructivos de avance de
obra.
 El primer Hito será ejecutado con recursos propios del
Concesionario.
 Se certifica el primer hito y se entrega al Operador el
Certificado de Avance de Obra (CAO)
 Este CAO genera derechos al Operador de 15 pagos
anuales equivalentes a una fracción del PAO/RPI.
CAO 2
15%
$15´
Hito 2
13´1 13´1

25. Sergio Bravo, PhD
Sector Salud
CAO en Hospitales
S. Bravo – ESAN - 2005
CAO 1
Inversión
CAO 2
Hito
Hito
Hito

26. Sergio Bravo, PhD
Sector Salud
Cuenta Irrevocable RPI
Fideicomiso
“Hijo”
Cuenta Reserva RPI
Cuenta Administradora de Caja
Cuenta Reserva RPO
Cuenta Recaudadora Matriz
Cuenta de Supervisión
100%
Recaudación
Aportes de
Asegurados
Fideicomitente Fiduciario Fideicomisario
1
3
2
Cuenta IGV
4
Fideicomitente Fiduciario Fideicomisarios
Fideicomiso “Madre”
Cuenta Recaudadora
1
Excedentes
Sociedad
Operadora
…
Supervisor
Esquema de Fideicomisos

27. S. Bravo
Las APP como estrategia de inversiones en EsSalud
Parte I
Esquema de pago en un Modelo de Costos / Capitado
Parte III
Experiencias de APPs en EsSalud
Parte IV
APP en proceso. Iniciativas Privadas y Públicas
Parte V
Selección del Modelo de APP. Costos o Demanda
Parte II

28. Sergio Bravo, PhD
Sector Salud
Proyectos adjudicados bajo la modalidad de APP
Proyecto
Hospital Callao Hospital Villa María Gestión de Almacenes y
Farmacias
Descripción
Asociación Público Privada
en el Nuevo Hospital III
Callao y Centro de Atención
Primaria de la Red Asistencial
Sabogal de EsSalud.
Asociación Público Privada
en el Nuevo Hospital III Villa
María del Triunfo de la Red
Asistencial Rebagliati de
EsSalud.
Asociación Público Privada
en la red de almacenes y
farmacias de Lima del Seguro
Social de Salud – EsSalud.
Prestaciones
1. Construcción y
mantenimiento de
infraestructura
2. Dotación de equipamiento
3. Gestión
4. Prestación de servicios.
1. Construcción y
mantenimiento de
infraestructura
2. Dotación de equipamiento
3. Gestión
4. Prestación de servicios.
1. Construcción y
mantenimiento de
infraestructura
2. Dotación de equipamiento
3. Prestación de servicios de
gestión de:
- almacenamiento
- distribución
- entrega de productos.
Plazo 30 años 30 años 10 años
Como estrategia para cubrir la brecha de servicios en el SECTOR SALUD, el Seguro Social de Salud viene desarrollando
diversos proyectos de inversión bajo la modalidad de APP. En el marco del presente proceso ESSALUD ha adjudicado
los siguientes proyectos:

29. Sergio Bravo, PhD
Sector Salud
Proyecto
Consulta Externa Especializada
Descripción
Iniciativas Privadas para la Provisión de Servicios de Consulta Externa
Especializada para las redes asistenciales de Lima.
Prestaciones
1. Adecuación de infraestructura
2. Dotación de equipamiento
3. Gestión
4. Prestación de servicios: - Consulta externa
- Procedimientos
- Riesgo quirúrgico
- Urgencias
- Lectura de placas (nivel nacional).
Plazo 15 años
Consulta Externa Especializada en torre TRECCA
Mecanismo de pago Pago por servicio con contratación de demanda mínima asegurada
Proyectos adjudicados bajo la modalidad de APP

30. Sergio Bravo, PhD
Sector Salud
Hospital Leopoldo Barton
Thompson
Red Asistencial Sabogal
Operado por la empresa Callao
Salud S.A.C.
Hospital Guillermo Kaelin De la
Fuente
Operado por la empresa Villa
María del Triunfo Salud S.A.C.
Hospitales APP en EsSalud

31. S. Bravo
Las APP como estrategia de inversiones en EsSalud
Parte I
Esquema de pago en un Modelo de Costos / Capitado
Parte III
Experiencias de APPs en EsSalud
Parte IV
APP en proceso. Iniciativas Privadas y Públicas
Parte V
Selección del Modelo de APP. Costos o Demanda
Parte II

32. Sergio Bravo, PhD
Sector Salud
Cofinanciada
Autosostenible
Etapa
Opip Evalúa La
Ip, Propone
Ampliaciones y/o
Modificaciones
Cofinanciada
Formulación
Estudios de Pre
inversión
Formulación
Estudios de Pre
inversión
19/03/2014
Fecha de
Admisión
1
2
3
23/12/2014
09/09/2014

33. Sergio Bravo, PhD
Sector Salud
Cofinanciada
Cofinanciada
Etapa
Opip Evalúa La Ip,
Propone
Ampliaciones y/o
Modificaciones
Cofinanciada
Formulación
Estudios de Pre
inversión
Ratificación de
interés MINSA
09/09/2014
Fecha de
Admisión
4
5
6
09/09/2014
02/10/2014

34. Sergio Bravo, PhD
Sector Salud
Cofinanciada
Cofinanciada
Etapa
Ratificación de
interés MINSA
Cofinanciada
Ratificación de
interés MINSA
Formulación
Estudios de
Pre inversión
09/09/2014
Fecha de
Admisión
7
8
9
09/09/2014
09/09/2014

35. Sergio Bravo, PhD
Sector Salud
Cofinanciada - Regiones
Cofinanciada
Etapa
Opinión de
Relevancia y
Prioridad
Opinión de
Relevancia y
Prioridad
Opinión de
Relevancia y
Prioridad
Jun-2015
Fecha de
Admisión
1
0
Cofinanciada - Regiones
1
1
1
2
Jun-2015
Jun-2015

36. Sergio Bravo, PhD
Sector Salud
Cofinanciada - Regiones
Cofinanciada
Etapa
Opinión de
Relevancia y
Prioridad
Opinión de
Relevancia y
Prioridad
Jun-2015
Fecha de
Admisión
1
3
1
4
Jun-2015

37. Sergio Bravo, PhD
Sector Salud
MINSA
1
2
ESSALUD
3
ESSALUD
4
ESSALUD