MEDICINA INTERNA

1. CASO CLINICO

2. DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRE Y
APELLIDOS
V. L .E .A EDAD 71 ESTADO
CIVIL
VIUDA
DIRECCIÓN TRUJILLO F. NAC 31.3.1952 OCUPACIÓN CASA
GRADO INST. SEC COMPLETA SEXO FEM RELIGIÓN CATOLICA
ACOMPAÑANTE HIJA PARENT
E.
TELF

3. HISTORIA MÉDICA ANTERIOR
MÉDICOS: HTA HACE 5 AÑOS , IRBESARTAN 150 MG C/24 HRS // DM HACE 1 AÑO SIN TRATAMIENTO // ITU A
REPETICIÓN DESDE EL 2019 // FIEBRE ESPORÁDICA DESDE EL 2019 // PÉRDIDA DE PESO DE 10KG EN EL ÚLTIMO AÑO
// TVP HACE 10 AÑOS EN TRATAMIENTO CON WARFARINA POR UN AÑO
QUIRÚRGICOS: HERNIA INGUINAL HACE 20 AÑOS // COLECISTECTOMIA ABIERTA HACE 10 AÑOS APROX
FAMILIARES: NIEGA
GRADO DE INDEPENDENCIA: INDEDEPENDIENTEl
VACUNAS: Completas 4 dosis covid
ALCOHOLISMO NIEGA TABAQUISMO NIEGA OTROS: RAMS AINES

4. ENFERMEDAD ACTUAL
TE : 18 MESES INICIO: INSIDIOSOS CURSO PROGRESIVO
Hace 2 años : paciente refiere historia de escalofrios y fiebre esporadica ( sat no cuantificada ) a la cual ella refiere “ no
le da importancia. fue atendida multiples veces en policlinico , donde ella refiere odinofagia, perdida de apetito, y
perdida de peso progresicva.
NOV 2021 : Evaluada por medico internista quien le pidio examenes, y fue manejada como infeccion urinaria e
hipertension arterial, prescribiendole antibioticos no especificados , sin mejoria clinica respecto a la fiebre y escalofrios.
ENERO 2022 : Paciente refiere sindrome febril intermitente, escalofrios, malestar general, hiporexia, perdida de peso
progresiva, nauseas, refiere diagnostico de itu a repeticion tratada por medico particular , con frecuencia de 4 cuadros en
el 2022 .
MAYO 2022 : Refiere presentar persistencia de sindrome febril intermitente, escalofrios, hiporexia progresiva, mayor
perdida de peso.

5. ENFERMEDAD ACTUAL
JUNIO 2022: refiere nuevamente diagnostico de infeccion urinaria, en tratamiento con amikacina y otro medicamento no espefcificato con mejoria
relativa,
JULIO 2022: Es evaluada por medico particular con cultivo negativo y le solicita examenes auxiliares por sindrome febril. se agrega dolor abdominal
tipo colico difuso y en hipocondrio d izquierdo, gases, ecuptos, hiporexia marcada e ictericia en ojos y piel
AGOSTO 2022: paciente con perdida de peso de aprox 10 kg , cursa con disuria , polaquiuria, tratada como itu, a pesar de cultivo de orina negatrivo, es
evaluada por medico particular donde encuentra ca 19 - 9 elevado. y estudio tomografico con masa hipdensa en higado. es ingresda por consultorio
externo para estudio. se le realiza analitica sanguinea, them trifasica y biopsia hepatica.

7. 2019 11/21 06/2022 27/07 17/08
PACIENTE CON
FIEBRE
ESPORADICA
Y
ESCALOFRIOS
ASOCIADO A
HIPOREXIA
DIAGNOSTIC
O DE ITU A
REPETICION
+ DX DE HTA
EVALUADO
POR MEDICO
PARTICULAR,
NO TA
ICTERICIA Y
PERDIDA DE
PESO
PERIFL
HEPATICO
ALTERADO
+CA 19 9
ELEVADO
SE
HOSPITALIZA
PARA ESTUDIO

8. VEDA 25.08.23
EXAMEN REALIZADO 23-08-2022
RX TORAX MUESTRA:
HILIO PULMONARES INCREMENTADO DE DENSIDAD ASOCIADO A
TRAMA VASCULAR ACENTUADA. LO DESCRITO PODRIA SUGERIR
CONGESTION VASCULAR Y/O ADENOPATIAS MEDIASTINALES
PERHILIARES.
NO HAY DERRAME PLEURAL NI CARDIOMEGALIA
AORTO ESCLEROSIS

9. IC GASTRO : 5.09.22
SUGIEREN SOLICITAR AMA
1. SOLICITAR NUEVO PERFIL HEPATICO, TP, E INR
2. SS AMA
3. CONTROL POR CCEE DE GASTROENTEROLOGIA

10. 10

11. 11

12. 12
BIOPSIAS
6.9.22 BIOPSIA DUODENO - HVLE
COMENTARIO DUODENITIS CRONICA MODERADA INESPECIFICA
21.9.22 BIOPSIA HIGADO - HVLE
COMENTARIO
DX : MUESTRA CONSITUTIDA POR TEJIDO HEPATICO MOSTRANDO INFILTRADO INFLAATORIO PORTAL LEVE.
CON ACTIVIDAD LOBULILLAR LEVE, ASOCIADO A DEGENERACION HIDROPICA FOCAL DE HEPATOCITOS. CON
DEPOSITO DE FIBROSIS PERIPORTAL
INMUNOHISTOQUIMICA: CK 7 NEG / CK 20 NEG / CROMOGRANINA : EN ISLOTES DE LANGHERHANS /
SINAPTOFISINA NEG // TRICROMICA DE MASSON : DISCRETO A NIVEL PERIPORTAL

13. 13
13.8.22 TAC ABDOMINO PELVIDA CON CONTRASTE
ATELECTASIA LAMINARES BIBASALES
HIPERTROFIA DEL LOBULO HEPATICO IZUIERDO. CONSIDERAR ENFEMEDAD HEPATOCELULAR CRONICA DIFUSA. SE ASOCIAN
QUISTES BILIARES SIMPLES Y CALCIFICACION
ZONA NODULAR HIPOVASCULAR IRREGULAR EN LOBULO HEPATICO IZQUIERDO. SE SUGIERE THEM TRIFASICA
VESICULA AUSENTE. SE ASOCIA LEVE COLESTASIS DIFUSA INTRA Y EXTRAHEPATICA. CON APARENTE COMPRESION COLEDOCIANA
DISTAL POR DIVERTICULO DUODENAL.
PELVIS EXTRARENAL DERECHA ECTASICA.
ATERIOESCLEROSIS . ESPONDILOARTROSIS . HERNIA UMBILICAL
22.8.22 TAC ABDOMINO PELVICA CON CONTASTE
CALCIFICACION Y QUISTES HEPATICOS
LOBULO IZQUIERDO HEPATICO CON CRECIMIENTO SEGMENTARIO POR HEPATOPATIA CRONICA, DEBERA EVALUARSE CON RM
ATEROMATOSIS AORTOILIACA
ENGROSAMIENTO DE PAREDES DE PRIMERA Y DEGUNDA PORCION DEL DUODENO
DIVERTICULOSIS COLONICA
OSTEOPOROSIS . ESPONDILOARTROSIS LEVE. SACROILEITIS
28.8.22 ENDOSCOPIA VEDA
1. GASTROPATIA ERITEMATOSA ANTRAL
2. GASTRITITS ATROFICA

14. FIN DE LA PRIMERA HOSPITALIZACION
14

16. 16
8.11.23

17. SEGUNDA HOSPITALIZACIÓN 9.11.22
17

18. FIN DE LA SEGUNDA HOSPITALIZACION
18

19. PACIENTE ES INGRESADO POR TERCERA VEZ POR
19

20. 20
28.2.23

21. 21

22. 12/01 10.12 17/01 01.3.23 HOY
SE HOSPITALIZA
POR 3° VEZ.
CURSA CON
DOLOR
ABDOMINAL EVA
7/10 DE 5 DIAS DE
EVOLUCION
ASOCIADO A
NAUSEAS Y
VOMITOS
DURANTE
CONSULTA
MEDICA SE
REFIERE QUE
MUESTRA DE
BIOPSIA FUE
INSUFICIENTE
SE DECIDE
HOSPITALIZAR
NUEVAMENTE

23. EVOLUCIÓN GUARDIA DIURNA 20/03/23 MEDICINA A CAMA 117
*****************************************************
PACIENTE MUJER DE 70A CON LOS SIGUIENTES PROBLEMAS DE SALUD:
1. POLIQUISTOSIS HEPATICA X RMN
2. SINDROME CONSUNTIVO + CA 19.9 ELEVADO +SINDROME ICTERICO OBSTRUCTIVO+ SINDROME FEBRIL PERIODICA
HDX: HEPATOCARCINOMA VS LINFOMA
3. HTA ESENCIAL CONTROLADA
4. GASTRITIS ERITEMATOSA ANTRAL + GASTRITIS ATROFICA
5. DEGENERACION HIDROPICA FOCAL DE HEAPTOCITOS POR BIOPSIA
<S> PACIENTE CON MENOS MASA MUSCULAR, REFIERE TOLERAR ADECUADAMENTE LA VIA ORAL, PERO SOLO ALIMENTOS LIQUIDOS.
ENFERMERIA NIEGA INTERCURRENCIAS.
<O> AG: AREG, AREN, AREH, VENTILANDO ESPONTANEAMETNE SIN DIFICULTAD A FIO2: 21% SATO2: 97%
HEMODINAMIA: ESTABLE SIN USO DE VASOACTIVOS, PAM 83 MMHG,
PIEL: LLC<2SS, AFEBRIL, NORMOTENSA, ICTERIA ++/+++
AP RESPI: BPMV EN ACP, NO RALES
AP CV: RCRR, BUENO TONO Y AMPLITUD, NO SOPLOS, NO ARRITMIAS
ABD: GLOBOSO B/D RHA+ DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA EN CSD, MURPHY+ NO MASAS
NEURO: LOTEP, ECG: O:4 V:5 M:6 = 15PTS, NO SIGNOS MENINGEOS, NO FOCALIZACION.
<A> PACIENTE MUJER DE 70A CON LOS PS ANTES DESCRITOS, HEMODINAMICAMENTE COMPENSADA CON ESTUDIOS PREVIOS DE
PATOLOGIA COLESTASICA CRONICA INTRAHEPATICA ECO ABDOMINAL NO SE EVIDENCIA DILATACION DE COLEDOCO + SINDROME
CONSUNTIVO DE LARGA DATA, SE SOSPECHA DE UNA COLANGITIS BILIAR PRIMARIA VS HEPATITIS AUTOINMUNE VS NM. INGRESA
NUEVAMENTE PARA ESTUDIO, HASTA EL MOMENTO SE CUENTA BIOPSIA HEPATICA, EN ESPERA DE RESULTADOS. COLONOSCOPIA CON
LESION ELEVADA EN COLON ASCENDENTE, PARIS 0-Is + POLIPECTOMIA D/C POLIPO HIPERPLASICO. PENDIENTE INFORME DE
COLANGIORESONANCIA. EVOLUCIÓN ESTACIONARIA. PRONOSTICO INCIERTO.
<P> - MONITOREO
- P/ INFORME DE COLANGIORESONANCIA.
- P/ RESULTADOS DE BIOPSIA

24. EXAMEN REALIZADO 03-03-2023
ECOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR MUESTRA:
HÍGADO: DE CONTORNOS LOBULADOS, BORDES ROMOS CON PARENQUIMA GRUESO Y
HETEROGENEO, EN EL SEGMENTO II SE OBSERVA TENUE IMAGEN HIPOECOGENICA
MAL DEFINIDA QUE ALCANZA 32X13MM. LEVE ECTASIA DE LAS VIAS BILIARES INTRA
HEPATICAS
COLEDOCO: 9MM VENA PORTA: 11MM
VESÍCULA BILIAR AUSENTE POR ANTECEDENTE QUIRRUGICO.
PANCREAS: CABEZA Y CUERPO DE FORMA Y ECOGENICIDAD CONSERVADA. NO
LESIONES FOCALES.
LEVE ENGROSAMIENTO DE LAS PAREDES GASTRICAS DE HASTA 8MM.
BAZO: DE 97MM DE ASPECTO HOMOGENEO. NO LESIONES FOCALES.
ABUNDANTE CONTENIDO GASEOSOS EN ASAS INTESTINALES
LEVE A MODERADO LIQUIDO LIBRE EN CAVIDAD ABDOMINAL.
CC:
-SIGNOS DE HEPATOPATIA CRONICA. CONSIDERAR CIRROSIS.
-IMAGEN NODULAR MAL DEFINIDA EN LOBULO HEPATICO IZQUIERDO. DESCARTAR
HEPATOCARCINOMA. AMPLIAR ESTUDIO CON TOMOGRAFIA CONTRASTADA
TRIFASICA.
-ASCITIS.
-LEVE ECTASIA DE LA VIA BILIAR INTRA HEPATICA.
-LEVE ENGROSAMIENTO DE LAS PAREDES GASTRICAS
COLONOSCOPIA
*********************
PCTE: VARGAS LOPEZ DE FLORES EDDY LUCILA
DNI: 17885218
SEDACIÓN: MIDAZOLAM + PETIDINA
MOTIVO: ESTUDIO POR SX CONSUNTIVO
FECHA: 14/03//2023
LIC MONICA
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------
*POSICIÓN: DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO
*INSPECCIÓN: NO SE EVIDENCIAN LESIONES
*TACTO RECTAL: ESFÍNTER NORMOTÓNICO, NO TUMORACIONES
PALPABLES, NO COXIDINIA, DEDO EN GUANTE LIMPIO.
*PREPARACIÓN EPB: CA 2/3; CT 2/3; CD 3/3 => 7/9 OPTIMA
*INSTRUMENTACIÓN: SE INGRESA HASTA CIEGO EVIDENCIADO POR
VÁLVULA ILEOCECAL Y AGUJERO APENDICULAR,
MUCOSA SIN ALTERACIONES.
-COLON ASCENDENTE: LESION ELEVADA SESIL DE APROX 2x3mm EN
PARTE PROXIMAL, RESTO DE MUCOSA SIN
ALTERACIONES, HAUSTRAS Y PATRÓN VASCULAR SUBMUCOSO
CONSERVADO.
-COLON TRANSVERSO, DESCENDENTE, SIGMA-RECTO: MUCOSA SIN
ALTERACIONES, HAUSTRAS Y PATRÓN VASCULAR
SUBMUCOSO CONSERVADO.
-CANAL ANAL: SE EVIDENCIAN PAQUETES HEMORROIDALES DE
PEQUEÑO TAMAÑO SOBRE LÍNEA PECTÍNEA
CONCLUSIONES:
1. COLONOSCOPIA COMPLETA
2. LESION ELEVADA EN COLON ASCENDENTE, PARIS 0-Is +
POLIPECTOMIA
D/C POLIPO HIPERPLASICO
3. HEMORROIDES INTERNAS GRADO I

25. 25

28. EXAMEN FISICO
APRECIACIÓN GENERAL:
PACIENTE AREG , AREH , AMEN , VENTILANDO ESPONTANEAMENTE , AFEBRIL,
EN DECUBITO SUPINO PREFERENCIAL, CAMINA CON DIFICULTAD. CON APOYO,
FASCIES CAQUECTICA.
PIEL Y TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO Y ANEXOS:
NORMOTÉRMICA, TURGENCIA Y ELASTICIDAD CONSERVADA MUCOSA ORAL
HIDRATADA , LLENADO CAPILAR <2 SEG. ICTERICIA ++ HASTA ABDOMEN,
ICTERICIA EN ESCLERAS ++. EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES + .

29. EXAMEN FISICO
CABEZA, CUELLO:
NORMOCÉFALO, CABELLO CON BUENA IMPLANTACIÓN,
GLANDULA TIROIDEA NO PALPABLE
OJOS:
CONJUNTIVAS PÁLIDAS. ESCLERAS ICTERICAS ++/+++
OIDOS:
PABELLONES AURICULARES SIN ALTERACIONES.
NARIZ:
SIN DATOS PERTINENTES.
BOCA Y FARINGE:
MUCOSAS ORAL HIDRATADA, NORMOCROMICA, LENGUA NORMO
GLOSA, MOVIMIENTO CONSERVADO

30. EXAMEN FÍSIC0
APARATO RESPIRATORIO:
TORAX: SIMETRICO, CON DIAMETRO AP< T ( NO TIMPANICO NI ASTENICO )
CON ESTRUCTURAS OSEAS NO VISIBLES
INSPECCIÓN: BUEN PATRÓN VENTILATORIO
PALPACIÓN: EXPANSIÓN INSPIRATORIA SIMETRICA.
PERCUSIÓN: SONORIDAD CONSERVADA
AUSCULTACIÓN: MV BIEN A ACP
APARATO CARDIOVASCULAR:
PALPACIÓN: NO SE EVIDENCIA CHOQUE DE LA NIVEL DE 5º ESPACIO
INTERCOSTAL EN LA LÍNEA MEDIO CLAVICULAR. PULSOS RADIAL
PERIFÉRICO PRESENTE.
AUSCULTACIÓN: RCRR, SOPLOS NO AUDIBLES

31. EXAMEN FÍSICO
ABDOMEN:
INSPECCIÓN: NO GLOBULOSO. CICATRIZ
EN CSD POR ANTECEDENTE QX.
ICTERICIA +/ ++++
AUSCULTACIÓN: RUIDOS HIDROAREOS
++/+++
PERCUSIÓN: MATIDEZ HEPATICA 10 CM
EN LMC, TIMPANISMO CONSERVADO
PALPACIÓN: DOLOR DIFUSO A LA
PALPACION PROFUNDA, BLANDO,
DEPRESIBLE. NO SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL

32. EXAMEN FISICO
NEUROLÓGICO:
ESTADO MENTAL:
CONCIENCIA: ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA, DESPIERTA, EG 15/15
ORIENTACIÓN: ORIENTADO
LENGUAJE: COERENTE
MEMORIA: SIN ALTERACION (INMEDIATO, CORTO Y LARGO PLAZO)
PARES CRANEALES
I (OLFATORIO): SIN ALTERACIONES
II (ÓPTICO):CAMPOS VISUALES Y AGUDEZA VISUAL ADECUADO
II (S) y III (M): Reflejo pupilar reactivo, consensual y acomodación conservada.
III, IV y VI: Apertura ocular (III - Elevador párpado) y movimientos oculares (IV - OS y VI - RE) conservados.
V: Sensibilidad de la cara y masticación conservadas. Reflejo corneal (V[S] + VII [M]) conservados.
VII: Movimientos conservado en rostro
VIII: conservado
IX - X: conservado
XI: conservado
XII: Movimientos de la lengua conservados.

33. 33
PROBLEMAS DE SALUD
1. POLIQUISTOSIS HEPATICA X
RMN
2. SINDROME CONSUNTIVO + CA
19.9 ELEVADO +SINDROME
ICTERICO OBSTRUCTIVO+ FIEBRE
PERIODICA
3. HTA ESENCIAL CONTROLADA
4. GASTRITIS ERITEMATOSA
ANTRAL + GASTRITIS ATROFICA
5. DEGENERACION HIDROPICA
FOCAL DE HEAPTOCITOS POR
BIOPSIA
HIPOTESIS DIAGNOSTICA
1. COLANGITIS BILIAR
PRIMARIA
2. HEPATITIS AUTOINMUNE
3. SUPERPOSICION CBP + HAI
4. HEPATOCARCINOMA
5. COLANGIOCARCINOMA

34. PACIENTE ICTÉRICO COLESTASICO
34

35. 35
FACTOR
R

36. 36

37. 37

38. 38

39. 39

40. EASL Clinical Practice Guidelines: The diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitis. European Association for the Study of the Liver.
Journal of Hepatology 2017 vol. 67 j 145–172.
40

41. 41

42. HEPATITIS AUTOINMUNE
42

43. 43
En el año 2008, Hennes et al publicaron en la revista Hepatology criterios simplificados para el diagnóstico de HAI
(23) (tabla 2). Aplicando estos nuevos criterios vemos que ambas pacientes también presentan una puntuación de
probable para el diagnóstico de HAI.

44. 44

45. 45

46. CEP
46
La colangitis esclerosante primaria es una enfermedad
colestásica crónica, caracterizada por una inflamación
con fibrosis y obliteración de las vías biliares
intrahepáticas y extrahepáticas. Se asocia a una colitis
ulcerosa en la mayoría de los casos. El proceso de
colestasis crónica finalmente conduce a una cirrosis
biliar. La enfermedad es poco prevalente en países del
sur de Europa y es especialmente frecuente en los
países escandinavos. La etiopatogenia es desconocida
pero en ella intervienen trastornos de la inmunidad,
potenciales agentes tóxicos o infecciosos procedentes
del intestino, un daño isquémico de los conductos biliares
y quizá una alteración de los transportadores
hepatobiliares. Se manifiesta alrededor de los 40 años,
predominantemente en varones con clínica y analítica de
colestasis. La enfermedad puede ser asintomática. Hay
formas específicas de afección de las pequeñas vías
biliares intrahepáticas, de predominio en la infancia y
síndromes de solapamiento con la hepatitis
autoinmunitaria. Se ha descrito una forma caracterizada
por un aumento de inmunoglobulina G4 que
generalmente se asocia con pancreatitis autoinmunitaria.

47. 47

48. 48

49. HEPATOCARCINOMA
49
Parés, Albert, Albillos, Agustín, Andrade, Raúl-J., Berenguer, Marina, Crespo, Javier, Romero-Gómez, Manuel, Vergara, Mercè, Vendrell, Belén, & Gil, Alicia.
(2018). Colangitis biliar primaria en España. Resultados de un estudio Delphi sobre su epidemiología, diagnóstico, seguimiento y tratamiento. Revista Española
de Enfermedades Digestivas, 110(10), 641-649. https://dx.doi.org/10.17235/reed.2018.5665/2018

50. 50

51. 51
Evaluación del pronóstico
Dado que el CHC aparece en la mayor parte de los casos sobre una cirrosis hepática, el
pronóstico depende en gran medida de la función hepática existente. Actualmente se
consideran 4 factores decisivos que afectan al pronóstico:
1. El estadio, agresividad y patrón de crecimiento del tumor;
2. El estado general del paciente, definido habitualmente mediante el
performance status (PST) de la OMS14;
3. La función hepática, medida mediante la escala de Child-Pugh15, 16;
4. El tratamiento que se aplique.