Suturas, Nudos, Ligaduras y Puntos de Sutura

1. Suturas,
Nudos,
Ligaduras y
Puntos de
Sutura
Ericka Arizbeth Mendivil Ramirez - 1253092
Educación Quirúrgica

2. Suturas
Sutura: Es la maniobra quirúrgica que consiste en unir los tejidos
seccionados y fijarlos hasta que se completa el proceso de
cicatrización.
Materiales de Sutura: es un producto sanitario utilizado para
favorecer la cicatrización de los tejidos mediante la aproximación
de sus bordes, con el objeto de mantenerlos unidos y disminuir la
tensión entre ellos.

3. Un poco de Historia…
Egipcios, Describen en el papiro de Edwin Smith (1600 a. C.)
el empleo de lino para suturar los tejidos y ligar vasos
sanguíneos.
Antigua India (1000 a. C. ), Sushruta hace alusión al uso de
las crines de caballos y el empleo de algunos tejidos muy
resistentes, como tendones y fibras de cuero, para fabricar
sus propios materiales de sutura.

4. Árabes
Rhazes (854-925), que utilizaba cuerdas de violín y
cuerdas de arma fabricadas con intestino de ovejas.
Albucasis (936-1013) que se refiere al empleo de
quijadas de hormigas negras gigantes para aproximar
con sumo cuidado los bordes de una herida.

5. Renacimiento
Ambroise Paré (1510-1590) proscribe la cauterización de las heridas, utilizada
de manera rutinaria en la ligadura de vasos sanguíneos y describe una gran
variedad de puntos de sutura, reconociendo la necesidad de aplicar un tipo
de trazo diferente a cada tipo de punto, especifico para cada necesidad.
Joseph Lister (1827-1912) * Inglaterra * en el siglo XIX introduce
el empleo en cirugía del hilo de catgut.
William Stewart Halsted (1852-1922) * EUA * fue el principal
impulsor de la seda en las intervenciones qx.
Ambos materiales permanecen vigentes.

6. Características de los materiales de sutura
Accesibles
Ser
Esteril
Resistencia
No Provoque
Respuesta
Tisular
Fácil Manejo
Si se pudiera
crear un material
ideal de sutura
debería ser:

7. Clasificación de los materiales de sutura
Según su origen: naturales o sintéticos
Naturales:
→ Provienen de épocas remota
➔ Origen animal (seda, catgut) que aún permanecen
en uso y cuya principal característica es la riqueza
proteica que los convierte en promotores de una
respuesta hística exageradas.
➔ Origen vegetal (lino, algodón) casi en desuso. El
algodón es muy barato pero de poca resistencia.
➔ Origen mineral (acero inoxidable, plata, titanio y
alambre), materiales mejor tolerados por la escasa
reacción hística, tienen gran demanda para
marcapasos, placas, tornillos de estabilización
ortopédica.
◆ Grapas: procedimientos endoscópicos de
mínima invasión

8. Clasificación de los materiales de sutura
Según su origen: naturales o sintéticos
Sintéticos: muy variados, menor reacción hística en general,
mayor flexibilidad y resistencia, capacidad para ser absorbidos
por el organismo en periodos diversos (3-6 meses).
Nylon, polipropileno, ácido poliglicolico, poliglactina 910,
polidioxanona, poligliconato, poliglecaprone 25, poliéster,
polietileno y polibutester.

9. Clasificación de los materiales de sutura
Por su naturaleza: monofilamentos o multifilamentos
Trenzados o multifilamentos: sometidos a entrelazado, torsión
y recubrimiento de varias de sus hebras para aumentar su
resistencia a la tensión, mayor flexibilidad y menor resistencia a
la fricción. Son propensos a la contaminación de las hebras y
aumento de la reacción hística.
Seda, catgut, ácido poliglicólico, poliglactina 910, alambre
trenzado y poliester.
Adecuadas para procedimientos intestinales.

10. Clasificación de los materiales de sutura
Por su naturaleza: monofilamentos o multifilamentos
Monofilamentos: gran resistencia, requieren de una sola
hebra. Baja posibilidad de contaminación, su empleo es
recomendable en intervenciones quirúrgicas con graves
infecciones.
Nylon, polipropileno, polidioxanona, poliglecaprone 25,
polietileno, poligliconato, titanio y polibutester.
Adecuadas para cirugía vascular.

11. Clasificación de los materiales de sutura
Por su duración: absorbibles y no absorbibles
Absorbibles: mantienen los bordes de la herida aproximados
temporalmente, hasta que haya cicatrizado lo suficiente para
soportar la tensión normal.
Naturales: catgut (desaparece 5-7 días).
- El baño de sales de cromo agregado al catgut retrasa la
proteólisis y hace que pierda su resistencia en 2 sem.
- Sometidos a la enzimas proteolíticas producidas por los
lisosomas del huésped.
Sintéticos: poliglactin 910, ácido poliglicolico, polidioxanona,
poliglecaprone 25 y poligliconato.
- La reabsorción se da por hidrólisis de la cadena de
polímeros. Fenómeno que minimiza la respuesta hística.

14. Clasificación de los materiales de sutura
Por su duración: absorbibles y no absorbibles
No absorbibles: elaborados con materiales que no pueden ser digeridos o
hidrolizados, permanecen en su sitio de forma permanente, aunque pierdan
fuerza tensil una vez completo el fenómeno de reparación tisular.
Seda quirúrgica, alambre de acero inoxidable, Nylon, fibra de poliéster
(cubierta, no cubierta), polipropileno, etc.
Usos:
- Cierre exterior de la piel
- Cierre de fascia abdominal
- Cuando hay antecedentes de reacción a las suturas absorbibles,
tendencia
- queloide, o posible hipertrofia del tejido
- Implantación de prótesis temporales: desfibriladores, marcapasos,
mecanismos de suministro de fármacos.

18. Calibre de los materiales de sutura
Calibre: diámetro de un hilo seccionado de modo transversal.
Ha sido determinado por la UNITED STATES PHARMACOPEA
en un sistema de ceros y números.
Hilos:
- Calibre 0 (un cero) = 3.5 décimas de milímetro.
- Calibre 00 (2 ceros) = 3.0 décimas de milímetro.
- Entre más ceros tenga el hilo menor será su calibre…
3/0, 4/0, 5/0, 6/0... etc.
Calibres de mayor grosor que “un cero”:
- El número 1 = 4 décimas de milímetro
- El número 2 = 5 décimas de milímetro
- Va aumentando el grosor hasta llegar al número 6.

19. NORMA OFICIAL MEXICANA
NOM-067-SSA1-1993
Especifica las características que deben llenar los
materiales de curación conocidos bajo el nombre de
suturas quirúrgicas (incluye proceso) y es de observancia
obligatoria en el territorio nacional.
Se utilizan en las áreas de cirugía y en las áreas generales
de las Unidades Médicas.

20. El empaque primario o secundario y múltiple debe tener impresos o adheridos los siguientes datos en
español de forma legible e indeleble, de acuerdo a la Ley General de Salud y su Reglamento
correspondiente.
➔ Nombre del producto.
➔ No. de lote.
➔ Calibre de la sutura.
➔ Absorbible o no absorbible.
➔ Nombre y marca o logotipo del fabricante o distribuidor.
➔ Razón social y domicilio del fabricante, distribuidor o importador en empaque múltiple.
➔ Número de suturas cuando vienen más de una en empaque primario.
➔ Material de fabricación de la sutura.
➔ Producto estéril. No se garantiza la esterilidad del producto en caso de que el empaque primario
haya sufrido ruptura previa.
➔ Características y dibujo de la aguja el cual debe coincidir con las dimensiones y forma de la
misma según la clave.
➔ Fecha de caducidad.
➔ Fecha de fabricación, puede estar implícita en el lote.
➔ Cantidad de suturas en empaque múltiple.
➔ Número de registro otorgado por la SSA en empaque múltiple.
➔ País de origen en el empaque múltiple.
➔ Longitud de la sutura.

22. Agujas quirúrgicas

23. Clasificación
Según la inserción del hilo
- De ojo simple: acanalado
- De ojo automático o francés
- Agujas atraumáticas
Según su cuerpo
- rectas
- curvas
- mixtas.
Según su punta
- Conica
- Espatuladas
- Triangular o cortante

24. A. Aguja Recta
B. Aguja Curva

26. ¿Cómo sujetar la aguja?
- Deben sujetarse en el portaagujas en un punto
aproximado entre ⅓ y ½ de la distancia entre el
extremo que lleva la sutura y la punta
- El portaagujas debe estar al ras con respecto al
cuerpo de la aguja
- Al colocar la aguja en el tejido, la presión que se
ejerce deberá seguir el sentido de la curva de la
aguja, perpendicular a la piel en un ángulo de 90
grados.
- El portaagujas debe cogerse entre los dedos
pulgar y anular, usando el índice para dirigirlo.
Tomar portaagujas:
https://www.youtube.com/watch?v=E1LF9ykrdFM
Tomar agyuja con el portaagujas:
https://www.youtube.com/watch?v=QVvYtjwDP0k

28. Nudos
Entrelazado de los cabos de un hilo para impedir que se suelten.

29. Principios
generales del
atado de nudos
- Firmeza
- Tan pequeño cómo sea posible
- Evitar fricción entre los filamentos.
- Evitar daños al material de sutura durante su
manejo
- Evitar una tensión excesiva
- La suturas utilizadas en aproximaciones no
deben ser lazadas muy apretadamente
(estrangulación del tejido).
- Mantener la tracción en uno de los cabos de
filamento, despues de atar el primer lazo.
- La tensión final en la ultima lazada debe ser
tan horizontal cómo sea posible.
- Amarres extras no agregan tension a un
nudo atado apropiadamente.

30. Técnica con dos manos
1. Filamento blanco en la mano izq sobre el
dedo índice extendido, actuando cómo
puente. Filamento violeta sostenido en la
mano derecha.
2. Filamento violeta sostenido en la mano
derecha y traído entre el dedo pulgar izquierdo y
el dedo índice.

31. 3. Mano izquierda girada hacia dentro por pronación,
pulgar debajo del filamento blanco para formar la
primera lazada.
4. Filamento violeta cruzado sobre el blanco y
sostenido entre el dedo pulgar y el dedo índice de la
mano izquierda.

32. 5. La mano derecha libera el filamento violeta. Luego
la mano izquierda en posición supina, con el dedo
pulgar e índice aun tomando el filamento violeta, para
traerlo a través del lazo blanco y retomar el filamento
violeta con la mano derecha.
5. La mano izquierda libera el filamento violeta y lo
toma la mano derecha. Se aplica tensión horizontal
con la mano izquierda hacia el operador y la mano
derecha apartada de este. Esto completa la primera
mitad de la atadura.

33. 7. Dedo índice izquierdo liberado del filamento blanco
y la mano izquierda de nuevo en posición supina, para
hacer la lazada con el filamento blanco sobre el dedo
pulgar izquierdo. El filamento violeta sostenido en la
mano derecha es puesto ligeramente en ángulo hacia
la izquierda.
8. Se trae el filamento violeta hacia el operador con la
mano derecha y se ubica entre el dedo pulgar
izquierdo y el índice El filamento violeta cruza sobre el
filamento blanco.

34. 9. La mano izquierda en posición supina, los
filamentos blancos se deslizan sobre el dedo índice
para formar una lazada a medida que el filamento
violeta es sujetado entre el dedo índice y el dedo
pulgar.
10. La mano izquierda rotada hacia dentro por
pronación con el dedo pulgar llevando el filamento
violeta a traves de la lazada del filamento blanco. El
filamento violeta es sujetado entre el dedo pulgar
derecho y el dedo índice.

35. 11. Se aplica tensión horizontal con la mano izquierda
en sentido opuesto al operador y la mano derecha
hacia el operador. Esto completa la segunda mitad del
proceso de atado.
12. La tensión final de la última lazada debe ser tan
cercana a lo horizontal cómo sea posible.

36. Nudos quirurgicos manuales

37. Atadura por instrumento
1. Se mantiene corto el filamento violeta. El
filamento largo, blanco, se sostiene entre el dedo
pulgar e índice de la mano izquierda. Se forma la
lazada al ubicar el porta-agujas a un lado del
filamento en oposición al operador.
2.El porta agujas en la mano derecha agarra la
parte corta del filamento violeta.

38. 3. Se completa media atadura halando el porta
agujas hacia el operador, con la mano derecha y
retirando el filamento blanco en dirección opuesta al
operador. Se libera el porta agujas del filamento
corto.
4. Se hala el filamento blanco hacia el operador con
la mano izq y se enlaza alrededor del porta agujas,
sostenido en la mano derecha. El lazo se forma al
ubicar el porta agujas a un lado del filamento hacia el
operador.

39. 5. Con el extremo del filamento sostenido por el
porta agujas, se hala el filamento violeta a través de
la enlazada y el filamento blanco en posición opuesta
al operador.
6. Se completa un nudo cuadrado aplicado una
tensión horizontal con la mano izq, hablando el
filamento blanco hacia el operador y el filamento
violeta en el porta-agujas, en sentido opuesto al
operador. la tensión final debe ser tan horizontal
cómo sea posible.

41. Ligadura
-
Ligadura:
- sutura alrededor de un vaso para ocluir la luz
- Se usan para:
- hemostasia
- cerrar estructuras y evitar fugas
- Dos tipos:
Libre o a mano libre: Sutura o ligadura de transfixión o sutura ligadura
- se utiliza un solo hilo para ligar un vaso.
- Se utiliza una pinza de hemostasia en un extremo,
se anuda el hilo alrededor del vaso bajo la punta
de la pinza.
- Se aprieta el nudo con los dedos o con la pinza,
con mucho cuidado.
Hilo de sutura unido a una aguja que se utiliza para anclar
el hilo antes de ocluir un vaso grande o complicado.
Hilo con suficiente longitud para permitir al cirujano
apretar el primer ludo.

43. Técnicas de Sutura
2 tipos:
- Sutura continua o no interrumpida
- permite reparar planos insidiosos con
mayor velocidad.
- Sutura discontinua o interrumpida
- varios puntos separados con el fin de
repartir la tensión de toda la herida de
manera equitativa entre ellos.
- se debe cuidar que haya la misma
distancia entre c/punto.

44. PUNTO SIMPLE
- Sencillo
- Antiguo
- Muy difundido
- Útil cuando los tejidos que deben
estar aproximados no ejercen gran
tensión.
- Uso universal
- Se puede usar en casi cualquier
circunstancia si se desconocen otros
puntos de sutura.
- Sutura de elección para
suturar la piel en cirugía
menor

45. Técnica:
- Punto de entrada 1) a 0.5-1.0 cm del
borde distal de la herida
- Punto de salida 2) a 0.5 - 1.0 cm del
borde proximal de la herida.
- secuencia DISTAL -
PROXIMAL
- Se encuentran uno frente al otro.
- Se anuda con la mano o con el
instrumento, empleando uno o
varios nudos cuadrados (según el
material de sutura empleado).
- Los siguientes puntos simples
deberán ir formando cuadrados
entre sí. La distancia entre el el
punto de entrada 1) y el de salida
2) es de 1 cm, por lo tanto, esa
misma distancia deberá existir
entre un punto simple y el siguiente.

46. PUNTO en “x”
-
- Su trazo corresponde al de 2 puntos
simples
- Posee gran resistencia
- Usos: sutura de vainas
aponeuróticas o tejidos que serán
sometidos a gran tensión.

47. Técnica:
- Punto de entrada 1) a 0.5-1.0 cm del
borde distal de la herida
- Sale a la misma distancia en el
borde proximal 2)
- para entrar de nuevo por el borde
distal, entre 0.5 a 1.0 cm más
delante del punto de entrada. 3)
- remata con el punto de salida 4),
de 0.5 - 1.0 cm del borde proximal.
- Secuencia:
distal-proximal-distal-proximal
- Se anuda con la mano o el
instrumento.

48. PUNTO en “U”
-
- Punto de colchonero horizontal
- Su trazo corresponde al de dos
puntos simples, pero dibujando el
primero de la forma ya descrita y el
siguiente de forma inversa.
- Resultado: punto de sutura
evaginante que evertira los bordes
del tejido afrontado (volteados hacia
afuera).
- Mayor resistencia
- Hernias en el diafragma
- Util en zonas donde la dermis es
gruesa (espalda, palmas, plantas).

49. Técnica:
➔ Punto de entrada 1) a 0.5-1.0 cm del
borde distal de la herida
➔ Sale a la misma distancia en el
borde proximal 2)
➔ volver a entrar por ese mismo
borde 3) entre 0.5 - 1.0 cm delante
del punto anterior y recuperar el
hilo saliendo por el borde distal 4)
➔ secuencia:
distal-proximal-proximal,-distal

50. PUNTO de Sarnoff
-
- Punto de colchonero vertical
- Trazo similar al punto en U, pero sin
avanzar hacia delante sobre la
totalidad de la herida, sino
colocando en un plano superficial
primero y otro profundo después.
- Resulta en un punto evertido o
evaginante de gran resistencia
- usos: suturar piel de sitios cómo el
abdomen (donde la herida se
someterá a gran tensión)
- Útil en zonas de piel laxa (dorso de
la mano, codo), donde los bordes de
la herida tienen tendencia a
invaginarse.

51. Técnica:
● Punto de entrada 1) a 0.5-1.0 cm del
borde distal de la herida
● Sale justo enfrente, entre 0.5 - 1.0 cm
del borde proximal proximal
En este plano se considera el plano
profundo.
● A la altura del sitio de salida 2), se
toma tejido a 1.0 mm del borde
proximal de la herida 3)
● Para finalizar el punto justo enfrente
a 1.0 mm del borde distal de la herida
4).
Se completa un plano superficial anterior.
- Secuencia:
distal-proximal-proximal-distal
- lejos-lejos-cerca- cerca

53. Surgente continuo
-
- Progresión de puntos simples, tantos
cómo la longitud de la herida lo
requiera.

54. Técnica:
- Punto de entrada 1) de 0.5 - 1 cm del
borde distal y termina justo enfrente, de
0.5 a 1 cm del borde proximal de la
herida 2).
- Se anuda el hilo (técnica manual o con
instrumento)
- Se corta la hebra pequeña y se deja
aquella con la aguja para continuar.
- Avanzar entre 0.5 a 1 cm sobre la
herida desde arriba hacia abajo.
- Se toman de nuevo los bordes distal y
proximal, jaleando el hilo para que la
sutura quede firme.
- Se afrontan los bordes de la herida.
- Al llegar al extremo inferior ya no se
debe jalar la hebra del hilo y se
procede a anudar .
Cuidar que los puntos salgan y entren de
manera equidistante y se repartan de manera
uniforme sobre toda la extensión de la herida.

55. Surgente anclado
-
- Cada punto, antes de ser jalado
para sujetarlo con firmeza, es
entrelazado con su propia hebra
para impedir que se afloje por una
excesiva tensión de la herida.
- Pese a la existencia de tensión el hilo
no se aflojara, ayudando a
mantener los bordes afrontados.
- Usos: Laparotomía de px con
procesos infecciosos, obesos, con
cáncer o con EPOC.

56. Técnica:
- Inicia en el sitio de entrada 1) de 0.5 a
1 cm del borde distal y termina en el
punto de salida 2) entre 0.5 a 1 cm del
borde próxima
- Se anuda el hilo (técnica manual o
con instrumento)
- Se corta la hebra libre, respetando la
que tiene aguja.
- Avanzar entre 0.5 a 1 cm hacia a
abajo sobre la herida, justo antes de
jalar el hilo para ajustarlo
firmemente, la hebra se enreda en la
aguja quedando entrelazada, y se
procede a jalar.
El trazo se continúa sobre la herida desde
el extremo superior al inferior y al final se
asegura anudandose (técnica con la mano
o instrumento).

57. Surgente subdérmico
- Utilizada para cerrar heridas de la
piel con agradables resultados
estéticos..
- Lograr una cicatriz flexible y poco
visible.

58. Técnica:
- Ubicarse en el extremo superior
de la lesión, y a una distancia
entre 0.5 a 1 xcm desde fuera,
penetrar al interior de la herida 1).
- Una vez adentro, sin haber
anudado la hebra , se procede a
tomar por dentro el borde distal
de la herida, justo por debajo de la
epidermis (a nivel dérmico) y
avanzar hacia el extremo inferior
en la secuencia: distal - proximal -
distal - proximal cuantas veces
sea necesario, procurando tomar
fragmentos de tejido hasta llegar
al borde inferior.
- Salir por de la herida en su
extremo 2)
- Jalar la hebra por sus dos
extremos, entrada / salida.
- Asegurarse de que el hilo corra de
forma libre y corroborar que los
bordes han quedado bien
afrontados.
La línea de a sutura no se ve.

59. Referencias
- Asociación Mexicana de Cirugía General. (2016). Tratado de cirugía general, 3a Ed
- Archundia, A. (2014). CIRUGÍA 1. EDUCACIÓN QUIRÚRGICA, 5a Ed.
- NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-067-SSA1-1993. Recuperado de:
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/067ssa13.html
- ETHICON. (s. f.). )Manual de nudos quirúrgicos.
- ETHICON. (s. f.). Wound Closure Manual