abordaje de derrame pleural .pptx

Abordaje
diagnostico del
derrame pleural
HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO
Estefanía González R2MI
Profesores:
Dr. Jose Alberto Pacheco Elizalde
Dr. Carlos Alberto Gomez Zamora
Dr. Omar Hernanadez Mora

Victoria Villena Garrido, Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del
derrame pleural. Actualización Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249
Objetivos:
•Definición
•Epidemiología
•Manifestaciones Clínicas
•Abordaje diagnostico

Introducción:
• DEFINICIÓN:
• Es una acumulación patológica de liquido en el espacio
pleural
• No es una Enfermedad, si no es el resultado del
desequilibrio entre la formación y la reabsorción del
liquido pleural a este nivel, como manifestación de
alguna condición.

Epidemiología:
 El Derrame Pleural representa el 10% de todas la enfermedades
hospitalarias en el servicio de MI y Neumología.
 En EEUU se estiman 1,500,000 de casos nuevos por año
 Incidencia Anual por causas:
Med. Clin. N.Am 95, 2011,1055-1070
1. Insuficiencia Cardiaca
2. Derrame Paraneumoico
3. Neoplásicos
4. Tromboembolismo Pulmonar
5. Enfermedades Viral
6. Cirrosis Hepática
500,000 casos
300,000 casos
200,000 casos
150,000 casos
100,000 casos
50,000 casos

Anatomía:
• Recubre la superficie del pulmón
• Membrana Semipermeable
Pleura Visceral
• Espacio virtual
• 10 a 20 um ancho
• Liquido Pleural
• Claro, inodoro
Espacio Pleural
• Reviste la superficie interna caja torácica, a excepción de la
región hiliar.
• Estomas (2 a 10um)
• Membrana Semipermeable
Pleura Parietal

Coeficiente
de Reflexión
Coeficiente
de Filtración
Pc
Presión
Hidrostática
Capilar
Pi
Presión
Hidrostática
Intersticial
Presión
Oncótica
Capilar
πc
Presión
Oncótica
Intersticial
πi
R
Kf
Ecuación de Starling:
Q= Kf ([Pc-Pi] – R[TTc- Tti])
•
•
•
•
•
•

Derrame Pleural
• Cuadro Clínico:
• Presentación Cínica
• Asintomático
• Disnea
• Dolor torácico
• Tos
• Síntomas originados por la Enfermedad de base:
• Fiebre
• Síntomas constitucionales
• Hemoptisis

• Dolor Torácico:
• El Dolor Pleurítico:
• localización
• Aumenta con la respiración profunda y con
la tos.
• Irradiar: epigastrio, hipocondrios, región
lumbar*
• Dolor se irradia a hombro y región cervical
posterior ipsilateral. Patognomónico de
Pleuritis diafragmática.
Cuadro Clínico:

• Cuadro Clínico:
• Tos:
• Esta suele ser seca, esporádica y
poco intensa.

Victoria Villena Garrido, Normativa sobre el diagnóstico y
tratamiento del derrame pleural. Actualización Arch
Bronconeumol. 2014;50(6):235–249
Exploración Física:
 Abombamiento del hemitórax (> 1lt)
 Aumento de Frecuencia Respiratoria
 Disminución en la expansión torácica
Inspección
Palpación

Bronconeumol. 2014;50(6):235–249
Percusión

Bronconeumol. 2014;50(6):235–249
Triangulo de Garland
Hipersonoridad
Triangulo de Grocco
Matidez
Zona Pitrs
Submatidez
Curvade Damoiseau
Matidez
 La curva de Damoiseau, línea parabólica de convexidad superior,
que forma el limite superior del Derrame Pleural

Kalantri et al, 2007.
Eficacia de la Exploración Física:
 Globalmente, la exploración física tiene una sensibilidad del 75%
y una especificidad del 70% para identificar un DP.
 la asimetría en la expansión torácica fue el signo mas frecuente, hasta ocho veces mas
probable en pacientes con un DP, que sin DP.
 Ausencia de Frémito táctil y de Matidez aumenta el diagnostico de DP

Estudios de
Complementarios Básicos:
• Hemograma
• Hematocrito
• Tiempos de Coagulación
• Creatinina
• BUN
• LDH
• Proteínas séricas
• Glucosa
• Amilasa
• PH
• BNP
• Colesterol
• Bilirrubinas

• Manifestaciones Radiológicas
• Las radiografía simple de tórax, el
ecografía y la TC son las pruebas que
mas se usan para evaluar un DP.
• Para observarse un DP en una
Radiografía de tórax lateral el volumen
tiene que ser superior a 50 ml
• Para observarse en una Radiografía de
tórax Posterior-Anterior se
necesita aproximadamente de 200 a 500
ml.

Manifestaciones Radiológicas
 Radiografía de Tórax Decúbito Lateral
 Muestra el procedimiento para estimar el volumen de una derrame pleural
en donde se realiza la siguiente operación: (A/B x 100).
Sensibilidad 67%

•Rx decubito lateral
para determiner si
es flujo libre o
loculado.

Bronconeumol. 2014;50(6):235–249
Manifestaciones Radiológicas
 Radiografía PA de Tórax de un derrame pleural masivo con desplazamiento
del mediastinico (A), y sin desplazamiento (B)

Estudios de
Ecografía
• La ecografía torácica es un
procedimiento no invasivo y de
bajo costo.
• Durante la última década se utiliza
cada vez mas sin embargo a es un
estudio subutilizado.
• La Ecografía es el examen de
gabinete más sensible para
determinar la presencia de derrame
• Detecta Derrames desde 5ml

Bronconeumol. 2014;50(6):235–249
Estudios de Ecografía
 Distintos estudio ha demostrado que es posible sugerir
la etiología neoplásica con una sensibilidad 42% y 45%
especificidad.
 Engrosamiento pleural >1cm.
 Nodularidad Pleural
 Engrosamiento diafragmático >47 mm
 Así también disminuye las complicaciones de la
Toracocentesis:
 Neumotórax
 Punción de órganos
 Permite evaluar Posterior a la Torcacentesis la presencia
de:
 Neumotorax
 Volumen Remante

• Estudios de Tomografía
• La TC torácica con contraste se considera una prueba
esencial en la investigación de todo DP no
diagnosticado.
• Útil para el estudio del espacio pleural,
parénquima y mediastino
• Sirve para diferenciar de abscesos de empiemas
• Considerar el grosor de las paredes
• Util para demostrar colecciones de liquido,
anomalias en el parenquima, linfadenopatias
mediastinicas.

• Otros Estudios:
• Tomografía Por Emisión de Positrones PET: uso rutinario no está recomendado.
• Su mayor utilidad se centra en el estudio del derrame maligno donde
tiene 97% sensibilidad y 88.5% de especificidad
• Resonancia Magnética Nuclear: Esta técnica no es de uso rutinario en el
estudio de la patología pleural.
• Puede ser útil en diferenciar patología benigna v/s maligna
• Demostrar infiltración tumoral de la pared torácica y del diafragma
adyacente a tumores

EXPLORACION FISICA
• INSPECCION
• Actitud
• Facies
• Constitucion
• Inspección del tórax
• Estática
• Dinámica
Posicion,antiálgica,erguida,signo de bosco,
inclinar el tronco hacia delante para buscar
alivio, decibito lateral sobre el lado afectado.
Facie adenoidea. Ocupacion faríngea
Facie disneica.
Facie tosferinosa
Facie neumónica y bronconeumónica.
Facie tuberculosa
Facie cianótica
Facie mediastínica
Facie escrofulosa
Facie tumoral cerebral.
Simetría
Deformidades congénitas

Inspección
dinámica
• Características de los movimientos
respiratorios
• Frecuencia
• Ritmo
• Amplitud
• Simetría

• Respiración de
Cheyne- Stokes
• Respiración de
Kussmaul.
• Respiración de Biot.
• Respiración
paradójica.

Inspección:
Abombamiento
del hemitórax
afecto,
Desviación del
esternon hacia
lado opuesto.
Disminución de
la movilidad
respiratoria.

Palpación y percusión
• Vibraciones abolidas o muy disminuidas.
• Matidez intensa
• Su limite superior es horizontal en los pequeños
• Parabólico con vértice en la axila (línea de demoiseau); en
medianos.
• Matidez en todo el hemitórax; en los abundantes.
• Por encima del derrame se obtiene un sonido timpánico.

Auscultación
Abolición del murmullo
vesicular.
Frote pleural en caso de
existir, solo se percibe en su
limite superior.
Se valoran los siguientes
signos:
pseudohidrotórax ascítico
asienta mas en el lado
derecho; rara vez bilateral.
Zona de matidez basal,
disminuye con rapidez al
adoptar el enfermo la
posición genupectoral;
cuando es pseudo
hidrotórax.
A la auscultación hay
murmullo vesicular en plena
zona mate.

Toracentesis :
Rodolfo Marquez Martin. Cirugía General para el medico general. Segunda Edicion. 2011, pag 183-185
INDICACIONES Y
PROCEDIMIENTO
La aspiracion
diagnostica de
pequeños
volumenes 50-60 ml,
cuando se
desconoce la causa.
Aspiracion de gran
volume – disnea
Bilateral – no deben
someterse a menos
que presente atipias.
•Fiebre
•-dolor toracico pleuritico
•Derrames de tamañ
dispar.
GUIAR POR USG !!!

 Contraindicaciones Relativas:
 Diátesis Hemorrágica
 Paciente Anticoagulado
 Derrames muy pequeños: (USG)
 Paciente No cooperador
 Infección cutánea

Técnica de Pleurocentesis:
1. Informar al paciente sobre el procedimiento
2. Conocer los signos vitales y monitorizarlo para el procedimiento
3. Posicionar al paciente y elegir el sitio de punción
4. Medidas de Asepsia y Antisepsia
5. Anestesia local (piel, tejido celular subcutáneo, borde costal superior del espacio
intercostal, hasta obtener material.
6. Se localiza el sitio entre el séptimo y octavo espacio intercostal, línea axilar
posterior,
7. Se punciona con el trocar y se avanza con aspiración simultanea
8. Posteriormente se conecta una jeringa de 50 ml a la llave de tres vías
9. Se evacua el derrame con un máximo de 1000 ml por intervención para evitar
edema pulmonar por expansión.
10. Se termina el drenaje, se retira el trocar y se deja un vendaje estéril compresivo
11. Se debe vigilar al paciente post pleurocentesis

• Complicaciones:
• Reacción Vagal 10 -14%
• Neumotórax 4-6%
• (Bajo USG se reduce
porcentaje)
• Edema Pulmonar por re-
expansión
• (no evacuar mas de 1000 –
1500 ml por procedimiento.
• Pleuocentesis Infructuosa 2 -
15%

• Aspectos Macroscópicos del liquido
Pleural
• Amarillo Pajizo: Frecuentemente, sin
significado especifico.
• Hemático: Neoplásico, Trauma
• Turbio: Empiema
• Lechoso: Quilotorax, Colesterol
• Negro: Infección por Hongos
• Amarillo/Verdoso: Artritis Reumatoide
• Pus: Empiema
• Viscoso: Mesotelioma

Estudio del liquido Pleural
• Trasudado:
• Exudado:

Bronconeumol. 2014;50(6):235–249
Criterios de Light 1972
Relación de Proteínas Séricas / Pleural
>0.5
Relación de DHL del Liquido Pleural y
Séricas >0.6
DHL del liquido Pleural > 2/3 del limite
Superior de la DHL sérica normal
Sensibilidad 95-97% Especificidad 67%

Estudio del liquido Pleural
• Criterios de Light:
• Limitación fundamental: identifica 15-20% de los trasudados
• como exudados.
• Esto es más probable en pacientes que recibieron diuréticos
• antes de la toracocentesis.
• Un pro-BNP > 1500 pg/ml indica trasudado por insuficiencia
• cardíaca.

EXUDADOS VS. TRASUDADOS
OTROS CRITERIOS UTILES
 Nuevos Criterios Propuestos
 Sensibilidad y Especificidad de las Pruebas

Derrame Pleural
Med. Clin. N. Am 95(2011):1055-1070
 Derrame paraneumónico complicado
 Neoplasia
 TBC
 Artritis reumatoide
 Hemotorax
 S. Churg Strauss
 Lupus

Derrame Pleural
PH<
7,2
compatible
con:
Med. Clin. N. Am 95(2011):1055-1070
 Empiema
 Derrame paraneumónico complicado
 TBC
 Neoplasia
 Hemotórax
 Ruptura esofágica
 Artritis reumatoide
 Acidosis sistémica

Derrame Pleural
Amilasa superior al límite normal sérico compatible con:
 Pancreatitis aguda
 Ruptura esofágica
 Neoplasia
Med. Clin. N. Am 95(2011):1055-1070

Derrame Pleural
Eritrocitos: liquido sanguinolento
Med. Clin. N. Am 95(2011):1055-1070
 Hto 25- 50% del sistémico (hemotorax)
 Hto 1-20% ( trauma, TEP, neoplasia)
 Hto < 1% no significativo

Derrame Pleural
Bronconeumol. 2014;50(6):235–249
Linfocitos: más del 50%
 Tuberculosis
 Linfoma
 Micosis
 Neoplasias
 Sarcoidosis
 Artritis Reumatoide
 Post by pass coronario

MARCADORES
TURMORALES
CEA CA 15.3 CYFRA
21-1 CA 125
TINCION DE
ZIEHL
NEELSEN
NT-PRO –BNP

Bronconeumol. 2014;50(6):235–249
Etiología:
 Falla Ventricular Izquierda
 Cirrosis Hepática
 Hipoalbuminemia
 Diálisis Peritoneal
Causas de Derrame Pleural tipo Trasudado
 Causas Frecuente  Causas Menos Frecuente
 Hipotiroidismo
 Síndrome Nefrótico
 Estenosis Mitral
 TEP
 Causas Raras
 Pericarditis Constrictiva
 Urinotórax
 Obstrucción de la Vena
Cava Superior
 Derrame Paraneumonico
 Malignidad
 Tuberculosis
Causas de Derrame Pleural tipo Exudado
 Causas Frecuente  Causas Menos Frecuente
 Infarto Pulmonar
 Artritis Reumatoide
 Enfermedad Autoinmune
 Pancreatitis
 Síndrome Post IAM
 Causas Raras
 Sindrome de las Uñas
Amarillas
 Medicamentoso
 Infecciones Micóticas

Bronconeumol. 2014;50(6):235–249
Broncoscopía y Biopsia
 La broncoscopia está indicada cuando coexisten
síntomas bronquiales
 Hemoptisis
 Atelectasia
 Lesion parenquimatosa
 Masa pulmonar.
 Datos radiológicos como:
 Nódulos
 Masas
 Obstrucción bronquial.
BIOPSIA PLEURAL
-PERCUTANEA
-GUIADA POR TC

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