Patologia pleural resumen

1. República Bolivariana de Venezuela
Instituto venezolano de los seguros sociales
Hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño”
Universidad Central de Venezuela
Postgrado Medicina Interna
Enfermedad

2. ANATOMÍA
La pleura visceral recubre la superficie del
pulmón
La pleura parietal la superficie interna de la pared
torácica, la cara lateral del mediastino y la superior del
diafragma
García-Porrero, J. A., Hurlé, J. M. (2005), Anatomía Humana, 1ª ed

3. FISIOLOGÍA
PRESIÓN INTRAPLEURAL
Es de –5 cm H2O, haciéndose menos
negativa tras una espiración máxima y
más negativa al final de la inspiración,
alcanzando –30 cm H2O en inspiración
forzada
Es más negativa en el vértice que en
la base, con un gradiente aproximado
de 0,3-0,5 cm H2O por cada
centímetro de altura
García-Porrero, J. A., Hurlé, J. M. (2005), Anatomía Humana, 1ª ed

4. FISIOLOGÍA
FORMACIÓN Y REABSORCIÓN DEL LÍQUIDO PLEURAL
• Es un ultrafiltrado del
plasma
• El volumen aproximado en
cada hemitórax es de 0,13
± 0,06 ml/kg de peso
corporal
• La tasa de producción y
reabsorción es de unos
pocos mililitros al día
•Guyton, A.C.& Hall, J.E. (1996). "Tratado de Fisiología médica". 9ª Edición. Interamericana-McGraw-Hill. Madrid.

5. FISIOLOGÍA
FORMACIÓN Y REABSORCIÓN DEL LÍQUIDO PLEURAL
Composición y pH normales del líquido pleural
Volumen 0,13 ± 0,06 ml/kg
Células/mm3 1.000-5.000
• Células mesoteliales
• Macrófagos
• Linfocitos
• CD4/CD8
0–2%
64–80%
18–36%
0,6-1
Proteínas 1-2 g/dl
• Albúmina 50–70%
Glucosa Similar al plasma
LDH <50% del valor en plasma
pH plasma
•Guyton, A.C.& Hall, J.E. (1996). "Tratado de Fisiología médica". 9ª Edición. Interamericana-McGraw-Hill. Madrid.

6. Derrame Pleural
Acumulación excesiva de líquido en el espacio pleural
Fauci AS, Kasper DL, Braunwald E, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editores. Harrison’s principles of internal
medicine. 17th ed. New York: McGraw Hill; 2008

7. Derrame Pleural
Etiopatogenia
En la producción del derrame pleural pueden intervenir varios
mecanismos:
• Mecanismos que alteran el balance de presiones
transpleurales
• Alteraciones en el drenaje linfático
• Aumentos en la permeabilidad capilar y mesotelial
Rozman, C. Farreras. Medicina Interna" 19 na. edición. Doyma, Madrid, 2020.

8. Derrame Pleural
Evaluación del paciente con derrame pleural
Derrame pleural
Historia clínica y exploración física
Imagen radiológica
Diagnóstico
Toracocentesis diagnóstica
(ecografía torácica)
TC torácica
Diagnóstico
Trasudado
Quilotórax
Empiema
Hemotórax
Broncoscopia
Otras pruebas
según sospecha
diagnóstica
Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249 Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249

9. Biopsia pleural transparietal y/o
toracoscópica
(ecografía torácica)
Toracotomía
Diagnóstico
Observación
Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249 Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249

10. Diferenciación entre derrame pleural trasudado y exudado
Derrame Pleural
Criterios de light
Trasudado Exudado
Relación LDH
suero/plasma
Cociente de LDH entre
LP y suero inferior a
0,6
Cociente de LDH entre
LP y suero superior a
0,6
Relación Proteínas
suero/plasma
Cociente de proteínas
entre el LP y el suero
inferior a 0,5
Cociente de proteínas
entre el LP y el suero
superior a 0,5
LDH en liquido pleural - LDH del LP inferior a
2/3 del límite superior
de la normalidad de la
LDH sérica.
- LDH del LP superior
a 2/3 del límite
superior de la
normalidad de la LDH
sérica.
Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249 Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249

11. Enfermedad Pleural
DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO
Es el asociado a una infección pulmonar, generalmente una neumonía, un absceso
o unas bronquiectasias infectadas
Entre un 20 y 57% de las neumonías bacterianas se
acompañan de un DPPN durante su curso clínico, y
alrededor de un 40% de estos son DPPN complicados
o empiema
Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249 Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249

12. Patogenia:
Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249 Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249

13. DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO
Microbiología
neumonía
adquirida en
la comunidad
grampositivos
aeróbicos
S. milleri
S. Pneumoniae
S. aureus
neumonía
nosocomial
S. aureus
(S. aureus meticilín
resistente)
infecciones fúngicas Candida sp
Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249 Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249

14. Diagnóstico
• Rayos X de Tórax.
• Ecografía.
• Toracocentesis.
• Biopsia Pleural.
• TAC de Tórax
DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO
Tratamiento
• Antibioticoterapia.
• Drenaje del Derrame
• Toracocentesis.
• Tubo Torácico
• Toracoscopia.
• Fibrinolíticos.
Dosis de los fibrinolíticos en el tratamiento del derrame pleural paraneumónico
Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249 Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249

15. Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249 Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249

16. Derrame pleural tuberculoso
Etiopatogenia
se origina tras la rotura de un foco caseoso subpleural que libera su
contenido en el espacio pleural
Cuadro clínico suele presentarse de forma aguda o subaguda, con tos, dolor torácico y
fiebre (70% de los pacientes), El DPTB suele ser unilateral y de cualquier tamaño
Diagnóstico Microbiología; Biopsia pleural; Adenosina desaminasa; Interferón-gamma, Celularidad
Tratamiento puede resolverse espontáneamente en 1-4 meses, un DPTB debe tratarse,
como la TB pulmonar
L. Ferreiro et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(10):435–443

17. Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249 Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249

18. Derrame Pleural Maligno
El principal mecanismo de producción de DPM es el aumento de la permeabilidad vascular,
frecuentemente asociado a obstrucción del drenaje linfático a nivel pleural y/o mediastínico.
Manifestaciones clínicas
y radiológicas
Diagnóstico
Análisis del líquido pleura
Biopsia pleural con aguja
Toracoscopia
Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249 Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249

19. Tratamiento
• Terapia sistémica
La quimioterapia puede ser efectiva para controlar el DPM asociado a
linfoma, carcinoma de pulmón de células pequeñas y cáncer de mama
• Toracentesis evacuadora
Debe realizarse con carácter urgente en pacientes con DP masivo y
desplazamiento contralateral del mediastino, pero la evacuación debe
efectuarse lentamente para evitar edema pulmonar de reexpansión
• Pleurodesis
Mediante la aplicación intrapleural de un agente irritante se provoca una
intensa inflamación que conduce a fibrosis, sínfisis entre pleura visceral
y parietal y obliteración del espacio pleural
Derrame Pleural Maligno
Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249 Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249

20. Derrame pleural por
enfermedades cardiovasculares
Derrame pleural por
insuficiencia cardiaca
Derrame poscirugía de
revascularización
coronaria
Enfermedades
del pericardio
Tromboembolismo
pulmonar

21. Derrame pleural en enfermedades sistémicas
incremento de la permeabilidad
capilar
por la toma de fármacos
como consecuencia de una infiltración
directa de la pleura o por un mecanismo
inmune.
como consecuencia de la afectación renal
o cardiaca que pueden acompañar a estas
entidades
por una enfermedad tromboembólica
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso
sistémico
Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249 Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249

22. Quilotórax
Surge por la acumulación del líquido
linfático de origen intestinal (quilo) en la
cavidad torácica
como consecuencia de la rotura u
obstrucción del conducto torácico,
por el paso de quilo acumulado en el
espacio peritoneal (ascitis quilosa).
Diagnóstico
se establece por la determinación
en LP de una concentración de
triglicéridos mayor de 110 mg/dl.
Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249 Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249

23. Hemotórax
Es la presencia de sangre en
la cavidad pleural.
Diagnóstico
• Traumático: inestabilidad
hemodinámica y dolor
• No traumáticos: disnea y ocupación
pleural de liquido
Tratamiento:
• Agudo
• residual
Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249 Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249