Insuficiencia Hepatica Aguda Grave 2020

1. Fabiola González Córdova
Insuficiencia Hepática Aguda Grave

2. Definicion de
conceptos Etiologia Fisiopatologia
Clinica Diagnostico Tratamiento

3. IHAG/Fulminante
‘’Hepatopatía aguda asociada a encefalopatía y coagulopatía
siguientes a una lesión hepática inicial en ausencia de una
hepatopatía previa’’.
 Fármacos
 Toxinas
IH Terminal o crónica (cirrosis) infección, hemorragia
digestiva, hepatitis alcohólica.

4. IHAG: enfermedad hepática crónica silente: se agudiza la infección
crónica por VHB favorecida por un tratamiento inmunosupresor

5. • Ausencia de enfermedad hepática
• < 8 semanas
• Signos hepatocelulares: disminución protrombina
• Signos de encefalopatía hepática
Signos de enfermedad
hepática
Aparición
encefalopatía
Valor pronostico
IHAG/Fulminante

6. Fulminante: <2 semanas
Subfulminante: 2-8 semanas
Hiperagudo: 0-7 días
Agudo: 8-28 días
Subagudo: 29-72 días
Inicio tardío: >2 meses pero <6 meses
Valor pronostico

7. Etiologia
Paracetamol
HVE
HVB
Paracetamol: semana VH: tarda más

8. Mortalidad por IHAG
Virus Hepatitis C

9. Mortalidad por IHAG
Tuberculostáticos
Halotano
Antitiroides
Ac. Valproico
Ebrotidina
Trovafloxacina
Disulfiram
Flutamida
Nuevos AINES
Troglitazona
Fármacos de dudosa acción terapéutica que supuestamente son inofensivos por ser naturales:
- Teacrium chamaedrys
- Camellia sinensis
- Piper methysticum
- Ephedra sínica
- Preparados china
- Drogas: éxtasis, cocaina

10. Esteatosis microvesicular difusa
Ácidos grasos libres
Vómitos
Compromiso de conciencia
Acidosis láctica
Hipoglicemia
Aumento del amonio sanguíneo y grasa microvesicular
Alteración oxidación de lípidos
Alteración del ciclo de la urea
Defectos de cadena respiratoria
ácido valproico, la tetraciclinas, la amiodarona, el ácido
acetilsalicílico y antiinflamatorios como el ibuprofeno.

11. Inmunodeficiencias
VIH
Inmunosupresión
60-72% en niños
CMV
VHS
Adenovirus

12. Fisiopatología
Mecanismo de necrosis por lesión toxica directa o combinación de toxicidad
con destrucción de hepatocitos de mecanismo inmunitario.
Insuficiencia multiorgánica

13. Por retención de la
bilirrubina o colestasis.
Transtornos de la conciencia.
Signos: rigidez e hiperflexión.
Asterixis: movimientos rápidos y
no rítmicos de extensión flexión
rápida de cabeza y extremidades.
Por aumento del amoniaco.
Vitamina K
Coagulopatía
CID
Cuando disminuye el flujo
por el sistema venoso
portal por obstrucción
intrahepático. Ascitis,
y encefalopatía hepática.
Aumenta retención de Na, alteración
de excreción agua libre, y
disminuye perfusión renal, y el
filtrado glomerular.
Aumento de eje renina/angiotensina
Hay menos diuresis, mas nitrógeno
ureico y creatinina.

14. Clinica
Signos de enfermedad
hepática
Aparición
encefalopatía
Signos de encefalopatía
(curso hiperagudo)
 Dolor abdominal
 Distensión abdominal
 Cuadro gastroenterítico intenso
 Ascitis
 IR
 Infección bacteriana
Sx. Budd-Chiari
Amatoxinas
Curso subagudo
Sin aparición
encefalopatía
Realizar transplante
hepático urgente

15. Criterios para transplante hepatico no debido a paracetamol o
coagulopatia sin signos de encefalopatia aguda.
30-50%
<30%
Niños <15 años
Adultos >40 años con etiología desfavorable
Fiebre >38°C
Postoperatorio
Embarazo
Hepatología aguda que aparece sobre enfermedad crónica
Comorbilidades
Hiperbilirrubinemia >250 micromol/L o 14.6 mg/dl
Todos los pacientes (especialmente >40 años con etiología desfavorable)

16. Insuficiencia Renal
Infección bacteriana y fungica
Hipoglicemia
Edema cerebral/Hipertensión
endocraneana
Hemorragias
Alteraciones hidroelectricas
Alteraciones cardiocirclatorias y
respiratorias
Otras

17. Edema cerebral/Hipertensión
endocraneana
Astrocitos: Amonio
Glutamina
Aumenta agua
en astrocitos
Aumenta flujo
sanguíneo
Edema astrocitario y
aumento de flujo
Monitorizar PIC
Más en casos hiperagudos
Enclavamiento amigdalar
Insuficiencia Renal
Infección bacteriana y fungica
Hipoglicemia
Hemorragias
Alteraciones hidroelectricas
Alteraciones cardiocirclatorias y
respiratorias
Otras
Soluciones hipotónicas deben ser evitadas por riesgo a hiponatremia y
secundario edema cerebral

18. Insuficiencia Renal
Infección bacteriana y fungica
Hipoglicemia
Hemorragias
Alteraciones hidroelectricas
Alteraciones cardiocirclatorias y
respiratorias
Otras
Edema cerebral/Hipertensión
endocraneana
Necrosis tubular
Urea

19. Insuficiencia Renal
Infección bacteriana y fungica
Hipoglicemia
Edema cerebral/Hipertensión
endocraneana
Hemorragias
Alteraciones hidroelectricas
Alteraciones cardiocirclatorias y
respiratorias
Otras

20. Insuficiencia Renal
Infección bacteriana y fungica
Hipoglicemia
Edema cerebral/Hipertensión
endocraneana
Hemorragias
Alteraciones hidroelectricas
Alteraciones cardiocirclatorias y
respiratorias
Otras
Glucógeno
Gluconeogénesis
Insulina
Administrar: glucosa IV

21. Insuficiencia Renal
Infección bacteriana y fungica
Hipoglicemia
Edema cerebral/Hipertensión
endocraneana
Hemorragias
Alteraciones hidroelectricas
Alteraciones cardiocirclatorias y
respiratorias
Otras
Factores de coagulación

22. Insuficiencia Renal
Infección bacteriana y fungica
Hipoglicemia
Edema cerebral/Hipertensión
endocraneana
Hemorragias
Alteraciones hidroelectricas
Alteraciones cardiocirclatorias y
respiratorias
Otras
Alcalosis respiratoria por hipoventilacion de origen central
Acidosis metabolica en intoxicación por paracetamol
Fosforo plasmático
Hiponatremia *soluciones hipotónicas*  edema cerebral

23. Insuficiencia Renal
Infección bacteriana y fungica
Hipoglicemia
Edema cerebral/Hipertensión
endocraneana
Hemorragias
Alteraciones hidroelectricas
Alteraciones cardiocirclatorias
y respiratorias
Otras
Ingesta proteica ajustar 1-1.5 gr/kg/día.

24. Insuficiencia Renal
Infección bacteriana y fungica
Hipoglicemia
Edema cerebral/Hipertensión
endocraneana
Hemorragias
Alteraciones hidroelectricas
Alteraciones cardiocirclatorias y
respiratorias
Otras

25. Diagnostico
Historia clínica detallada
Exposición a fármacos
Exploracion física
Laboratorios y estudios de imagen
Etiología: + manifstaciones clínicas

26. Diagnostico
Insuficiencia hepática: hipoprotrombinemia,
disminución de factores de coagulación (V). BH
normal (excepto en anemias)
Según cuadro: aumento de bilirrubina.
Transaminasas en cifras de cualquier
hepatopatía aguda. Fosfatasas alcalinas y las
gamma GT no están elevadas.
Laboratorios

27. Diagnostico
Ecografía abdominal: para diagnostico diferencial, para aclarar
diagnostico etiológico y permite conocer permeabilidad de los vasos
Anamnesis, exploración física y marcadores de infección aguda por hepatotropos,
determinaciones toxicológicas y otros estudios analíticos
Biopsia: por via transyugular
En caso de IH crónica:
- Considerar IHC. +exploración complementaria
- Confirmar hipoprotrombinemia no se deba a
deficiencia de vit K o presencia de coagulopatía
de consumo
- Excluir causas de alteraciones
neuropsiquiátricas: intoxicación exógena, lesión
del SN o infecciones.

28. Pronóstico
Sin THU mortalidad: 80-90%
Depende de etiologia, complicaciones
extrahepaticas, la edad (peor <10 años y >40
años), grado maximo de encefalopatia, curso
clínico.

29. Profilaxis y tratamiento
 Educar a la población acerca riesgo de adicción a
tóxicos
 Uso juicioso de fármacos
 Uso juicioso de sustancias de dudosa actividad
terapéutica
 Desnutrición o alcoholismo

30. Profilaxis y tratamiento
Encefalopatía hepática se utiliza lactulosa o lactilol por vía oral o sonda
nasogástrica.
Para complicaciones extrahepáticas
Monitorización de PIC
Elevar cabecera de la cama
Evitar estimulo nocioceptivo
Controlar agitación
Evitar hiperhidratacion Manmitol IV, suero salino
hipertónico, hiperventilación
y barbutiricos.

31. Profilaxis y tratamiento
Para complicaciones extrahepáticas
Control diuresis
Determinar urea
Determinar creatinina
Hemofiltración continua
Sospecha función renal o grado de
encefalopatía hepática,
Cultivos rutinarios de sangre, orina
Asepsia + descontaminación intestinal
Antibioterapia

32. Profilaxis y tratamiento
Para complicaciones extrahepáticas
Aspirado gástrico
Valor hematocrito
Plasma y factores de
coagulación
Determinaciones seriadas

33. Tratamiento por
etiología

34. Acetaminofen
Ingesta >10gr al dia: IH
Ingesta 3-4gr/día: lesion
Carbón activado primeras 4hrs
Dosis: 140mg/kg sonda nasog en
solución glucosiada 5% + dposis
70mg/kg cada 4 hrs hasta
completar 17 dosis.
Antecedentes ingesta de hondos: nauseas, vomito
diarrea, dolor abdominal.
Poca sobrevida sin transplante
Antídoto: Penicilina G + Silibinina
dosis: 300.000 – 1.000.000 u/kg/día
Hongos: Amanita phalloides
Medicamentos
Idiosincrática.
Hierbas para bajar de peso y
suplementos. No hay antídoto.
Sindrome de DREES: esteroides
Medicamentos relacionados:
Antibioticos, AINES y
anticonvulsivos.

35. Virales
México: Hepatitis A y E
B es la mas común de producir
IHAG
 Lamivudina + Entecavir
Inmunocomprometidos.
3er trimestre de embarazo.
50% lesiones en piel. Anictericos y sépticos.
Tx: Aciclovir 5-10mg/kg /8hrs x 7 días.
Herpes Simple
Enfermedad de Wilson
No común
Jóvenes, anemia hemolítica,
>bilirrubina indirecta >20 mg/dl.
Anillo Kayser 50%
< ceruplasmina
< Falcalina
>Ac urico
Tx: Penicilamina

36. Hepatitis autoinmune
Mas severa
Prednisona 40-60 mg/día
Biopsia recomendada +
anticuerops neg 15%.
Traiada de: ictericia, coagulopatía y plaquetopequia.
Preeclampsia y proteinuria comunes
Transplante
Higado graso/Sindrome de HELLP
Lesion isquémica aguda
Posterior a
Paro cardio por hiovolemia
Hipotension mantenida
Drogas: cocaína y
metanfetaminas
Aminotransferasas >2000u/dl
Manejo cardioulmonar

37. Sindrome Budd Chiari
Trombosis agufda de vena
hepática
Confirmado por TC o D oppler
Buscar causas
Transplante
Dx: biopsia hepática.
Transplante no es opción.
Mama, pulmón, linfoma, melanoma y mieloma.
Infiltración maligna

38. Transplante hepatico
Necesario en todos quei tengan daño hepático irreversible
Coontraindicaciones:
- Sepsis
- Insuficiencia crardioresp
- Neoplasia
Tasa >85% al año
1. No complen con criterios
2. Contraindicaciones. Mortalidad 90-95%
3. Cumplen criterios y no tienen contraindicaciones. 70% supervivencia

39. Transplante hepatico
Necesario en todos quei tengan daño hepático irreversible
Coontraindicaciones:
- Sepsis
- Insuficiencia crardioresp
- Neoplasia
Tasa >85% al año
1. No complen con criterios
2. Contraindicaciones. Mortalidad 90-95%
3. Cumplen criterios y no tienen contraindicaciones. 70% supervivencia

40. Bibliografia
https://www.medigraphic.com/pdfs/revenfinfped/eip-2010/eip101g.pdf