abordaje diagnostico, clasificativo, fisiopatologico y tratamiento del shock hipovolemico

1. Shock hipovolémico
Gabriel Guevara Conrado
Universidad Americana UAM

2. Definición de shock
hemorrágico
• Síndrome que cursa con
bajo flujo sanguíneo y una
inadecuada perfusión
tisular, que conduce a un
trastorno metabólico
celular, disfunción
orgánica, fallo
multiorganico y muerte del
paciente
• SchusterDP, LefrakSS, Shock Civetta,
Critical Care 1992, 2da ed. pag 407

3. Fisiopatología
• En la fase temprana del Shock, se
incrementa el consumo de oxigeno,
si el aporte es incapaz de cubrir los
requerimientos metabolicos
tisulares, se establece una deuda
de oxigeno que se asocia con mayor
gravedad e irreversibilidad de la
lesión.
J Trauma 2003; 54: 862 –880

4. Fisiopatología
• A medida que la hipoxia tisular
empeora, las células utilizan el
metabolismo anaeróbico para
producir energía y generar acido
láctico. Anión Gap elevado, el cual
se encuentra por encima de 25 - 30
mEq/L
• Marino PL. Medicina crítica y terapia
intensiva. Buenos Aires:Editora MÈdica
Panamericana,1993:430-41.

5. Fisiopatologia de la
perdida de sangre
• Respuestas compensatorias precoces:
• Vasoconstricción progresiva
cutánea, de la circulación visceral y
muscular con el objetivo de
conservar el flujo de sangre a los
riñones, el corazón y el cerebro.
• Aumento de la frecuencia cardiaca
en un esfuerzo para conservar el
gasto cardiaco. Taquicardia es la
señal circulatoria medible mas
precoz del shock.

6. Mecanismos de compensación
catecolaminas
endógenas
aumento
de
resistencia
vascular
aumento
de PA
diastólica
reduce la
presión
arterial de
pulso
aumentar la
perfusión de
los órganos

7. Fisiopatología
• Los mecanismos compensatorios
pueden compensar hasta un 10% de la
perdida de volumen sanguíneo
intravascular, si ocurren perdidas
mayores no se podrá conservar el
gasto cardiaco y la presión arterial

8. Compensación neurogénica
<volumen
intravascular
01
respuesta
del SNC
02
>ACTH
03
> HAD
04
Retension
de Na/H2O
05 06

9. Respuesta del SNC
SN simpático > adrenalina >Noradrenalina
> Renina
/angiotensina
Retención de
Na/H20,
Vasoconstricción
periférica

10. Causas
• Perdidas por tubo digestivo
• Hemorragias interna o externa
• Perdidas en tercer espacio
• Perdida por vía renal
• Perdidas cutáneas

11. Etapas del shock
• Compensado (estable)
• Las funciones de órganos vitales
funcionan y se mantienen
• La presión arterial sistólica normal
para la edad
• Descompensado (inestable):
• Alteración en microvasculatura
• Deterioro de las funciones orgánicas
y celulares
• Hipotensión
• Signos de perfusión tisular
inadecuada
• Irreversible y refractario

12. Shock compensado
01
Shock
descompensado
02
Paro cardíaco
03
Fases del shock

13. Evaluación de gravedad
del shock
• El principal indicador de gravedad del
paciente es la acidosis láctica
• El hematocrito servirá como marcador
de gravedad tardío.
• Tendremos una TRIADA LETAL:
Acidosis, coagulopatia e hipotermia

15. Tipos de shock
hipovolémico
• Shock hipovolémico clase I y II
• Reanimar con soluciones cristaloides
isotónicas utilizando la regla 3 a 1 (300
ml de cristaloides por cada 100 ml de
sangre perdida) donde el volumen de
cristaloide de reposición es igual al
triple de la pérdida sanguínea
calculada.
• Shock hipovolémico clase III y IV
• Reanimar con soluciones cristaloides e
iniciar transfusión sanguínea.
• Por cada 4 unidades de sangre hay que
administrar 1 unidad de plasma fresco.
• Por cada 10 unidades de glóbulos rojos
se debe administrar 5 unidades de
plaquetas. Administrar 1 gramo de
calcio por cada 5 unidades de sangre.

16. Tratamiento
• Vía aérea/ oxigeno. Permeabilizar la vía
aérea si es necesario, administrar
oxigeno de 8 a 7 L por minuto o mascara
facial a 5 L por minuto
• Respiración. Evaluar necesidad de
intubación endotraqueal
• Circulación/ control de hemorragias
• Colocar acceso vascular
• Evitar hipotermia

17. Acceso vascular
• Este debe de hacerse con dos vías
periféricas las cuales deben de
colocarse una en cada brazo, y
usualmente deben de ser de gran
calibre mínimo de 16.
• Usar calentadores de líquidos y bombas
de infusión rápida en pacientes con
hemorragia grave.

18. Terapia con líquidos
• Son soluciones isotónicas calentadas
• La solución ringer lactato es la solución
de elección
• También puede usarse la solución
fisiológica aunque este puede causar
acidosis hiperclorémica
• Se administraran en bolo lo mas rápido
posible de 1 a 2 litros en adultos o
20ml/kg en pediátricos
• Medir la presión arterial cada 15 min
• Se puede reemplazar cada ml de sangre
perdida por 3ml de cristaloides.
• Transfusión sanguínea con regla de 3:1

19. Composición de Ringer Lactato

20. Evaluación de la
reanimación
• Generales (mismos datos que usamos
para hacer el diagnostico nos sirven
para evaluar la evolución)
• Urinario debe de ser aproximadamente
de 0.5ml/kg/hora en niños menos de 2
años de edad ser de 2ml/kgr/h.

22. Complicaciones del
tratamiento
• Las soluciones salinas isotónicas y otros
cristaloides como el lactato ringer:
pueden causar una disminución de la
presión oncotica y de esta manera
producen edema de pulmón afectando
aun mas la oxigenación de los tejidos.
También pueden formar terceros
espacios.
• Coloides: pueden producir acumulación
de liquido en el intersticio del pulmón y
poseen un alto índice de reacciones
anafilácticas.
• Soluciones hipertónicas: estados
hiperosmolares

23. Bibliografía
• ATLS Apoyo vital en trauma capitulo 3