Revision + ACTUALIZACION en trauma pancreatico Review and Update on Pancreatic Trauma

1. TRAUMA
PANCREÁTICO
Dr. Juan Villarroel
SERVICIO DE CIRUGÍA “I”.
Universidad Central de
Venezuela
Hospital General del Este “Dr.
Domingo Luciani”

2. • Intrínsecamente asociado
con estructuras vitales.
• Lesiones vasculares
asociados en el 75% de los
casos.
• 90% con traumas asociados
(promedio de 3,5)

3. • Cuatro dominios anatómicos
• Cabeza, cuello, cuerpo y cola con
el proceso unicinado.
• Cabeza en estrecha relación
con la 2da porción del
duodeno.
• Localización retroperitoneal.
• Oblicuamente a través y detras
del estomago. Extendiéndose
transversamente hacia el hilio
esplénico.
• 12-15 cm en adultos.
• Conductos pancreáticos
principales
• Wirsung y Sartorini.

4. • Cabeza del páncreas
• Delante de la VCI
• Derecha arteria renal derecha, ambas
venas renales, vasos mesentéricos
superiores.
• Proceso uncinado
• Posterior a las vasos mesentéricos
superiores.
• Cuello
• Sobre la vena porta y cuerpos
vertebrales L1 y L2.
• Cola
• La vena esplénica recibe a la vena
mesentérica superior.
• En estrecha relación con hilio
esplénico: arteria esplenica
• Cuerpo
• El estomago se dispone anterior al
cuerpo y cola del páncreas.
• Aorta, glándula adrenal izquierda,
riñón izquierdo posterior al cuerpo del
páncreas.

5. • Riego sanguíneo
• Multiples ramas del tronco celiaco y
de la AMS.
• Arteria pancreática superior y
dorsal, ramas de la esplénica..
• Arteria gastroduodenal rama de la
arteria hepática común.
• Divide ramas pancreaticoduodenales.
• AMS da ramas
pancreaticoduodenales
• Drenaje Venoso
• Mayormente por el sistema portal.
• Cabeza y cuello: vena
pancreaticoduodenales superior e
inferior.
• Cuerpo y cola
• Vena esplénica

6. • Lesiones
asociadas
• ID, Colon
transverso
• Estomago
• Riñón derecho
• Vena cava
D.A Potoka; B.A Gaines.Management of blunt pancreatic trauma: wha’ts new?. 2015. Eur J Trauma Emerg Surg. 41: 239-250

7. Historia del trauma
pancreático

8. Travers, 1827.
Primero en reportar lesión
pancreática por trauma
cerrado
Senn, 1887
Caldwell, 1828
Primero en describir lesión
penetrante de páncreas y
resección inicial de páncreas.

9. Primera serie de lesiones
pancreáticas.
Stern, 1930
Mickulicz- Radecki, 1903.
Necesidad de drenaje en
lesiones pancreáticas
Kuttner, 1903
Primera anastomosis
pancreática
Korte, 1905
Primera fístula post-
traumática

10. Letton & Wilson, 1959
Recomendó y describió resección segmentaria
con pancreaticoyeyunostomia distal en Y-
Roux para preservar tejido pancreático
Doubilet y Mulholland, 1959
Uso de Stent pancreático para
lesiones de páncreas
Recomendó drenaje
externo de las lesiones
pancreáticas
Hannon & Spafka, 1957
Primeros en recomendar
pancreatectomia distal para lesiones
pancreáticas complejas
Howell, 1961

11. Asensio, 1997
Definió abordaje uniforme para
exponer y abordar las lesiones
pancreaticoduodenales
Asensio, 1999
Validó las indicaciones para PD.
Recomendó el uso de estatificación de todas las
lesiones de AAST-OIS
Mayores series de PD en trauma
Primero en realizar
pancreaticoduodenectomia
para trauma penetrante
Foley, Gaines y Fry, 1969
Definió las
indicaciones para
pancreaticoduodenect
omia

12. • Son pocos frecuentes
• 5-7% de los pacientes con trauma penetrante.
• 1- 2% con trauma cerrado.
• 2/3 de las lesiones pancreáticas son por trauma penetrante.
• Manejo puede ser extremadamente complejo
• Morbilidad y mortalidad entre 30 – 60% y 9 – 34% respectivamente.
• La integridad de el conducto pancreático común es la llave para el
manejo subsecuente de las lesiones pancreáticas.
• Manejo optimo de este tipo de lesiones aun es controversial
Patrizio Petrone et al. Pancreatic Trauma: Management and Literature Review. Cir ESP. 2017; xx(xx): xxx-xxx

13. • Permite la evaluación y comparación de los diferentes métodos de
tratamiento
• Codificación de el abordaje terapéutico
• La severidad clínica, se correlaciona directamente con la lesión al
conducto pancreático.
• Diferentes clasificaciones
• AAST
• Lucas
Patrizio Petrone et al. Pancreatic Trauma: Management and Literature Review. Cir ESP. 2017; xx(xx): xxx-xxx

14. DIAGNÓSTICO
• Intraoperatorio
• No operatorio
• Estabilidad hemodinámica
• Estudios diagnósticos.

15. • Intraoperatorio
• 2 situciones diferentes
• El trauma pancreático es el único constiyente en un escenario de trauma múltiple que
requiera cirugía de control de daño
• Estabilización rápida del paciente que permite la exploración completa de la lesión
pancreática.

16. • Maniobras quirúrgicas complejas están prohibidas
• Drenaje pancreático simple con packing de la celda pancreática es la
mejor opción.
• En la mayoría de los casos lesiones a estructuras vasculares
peripancreaticas es la fuente de sangrado de estas heridas, deben ser
tratadas de acuerdo a localización y severidad
• Ligadura.
• Rafia.
• Bypass.

17. • La exploración del páncreas debe ser sistematica y
comprensiva.
• Establecer si existe o no lesión duodenal o lesión del
conducto pancreático.
• No se debe realizar colangiografia o CPRE preoperatoria.
• Consumo de tiempo
• Peligrosas.

18. • 70% de los casos reportados
• Drenaje después de la exploración y hemostasia.
• Mejor drenaje activo que drenaje testigo.
• Reducción de morbilidad postoperatoria casi a la mitad.
• 30% lesión de conducto pancreático.
• Tratamiento depende de la localización de la lesión del conducto.
• Si esta a la izquierda de los vasos mesentéricos superiores (III),
• Pancreatectomia distal, asociado a menor complicaciones postoperatorias que solo
drenaje.
• Pancraticoyeyunostomia con reconstrucción en Y – Roux para drenar internamente el
muñon del páncreas se ha propuesto pero no se ha demostrado su eficacia.
• Drenaje pancreático simple no esta recomendado

19. • Opciones quirúrgicas mucho mas difíciles.
• Pancreaticoduodenectomia y métodos conservadores.
• En estos casos un drenaje grueso tiene la ventaja
• Rapido
• Varias opciones posteiores
• Reoperacion secundaria temprana con resección por un equipo de expertos.
• Stent endoscópico
• Intento de obtener un drenaje dirigido pancreaticocutaneo.
• CPRE con colocación de stent es efectivo cuando la colocación
del mismo es exitosa
• Riesgo de estenosis tardia del conducto.

20. • Pancreaticoduodenectomia en algunos casos puede ser la
únicas solución posible.
• Devitalizacion de la cabeza pancreática con daño del colédoco y/o
conducto pancreático.
• Devitalizacion duodenal.
• Perforacion del bulbo duodenal.
• Puede ser realizada en uno o en varias etapas.
• Importante localizar la papila y verificar el estatus del
conducto pancreático.
• Se considera lesión duodenal importante cuando excede el
75% de la circunferencia.

21. • Para lesiones combinadas pancreáticas y duodenales que
comprometan el conducto pancreático
• Pancreaticoduodenectomia vs exlusion duodenal (técnica de
Berne modificada) + drenaje grueso, rafia duodenal simple +
oclusión piloroduodenal con autosuturadora +
gastroyeyunostomia en asa.

22. • Estabilizacion y diagnostico
• Completa exposición del duodeno y páncreas (maiobra de
Kocher, exploración del saco menor, movilización del
bazo y la cola del páncreas).
• Determinacion del la resección, reparación, drenaje.
• Reparacion*
Tugba H; Thorsten J, et al. Operative Techniques in Pancreatic Trauma- A heuristic approach. Injury Int J Care. 2013. 44(153-155)

23. • Caracteristicas clínicas.
• Debe evaluarse la trayectoria entera del objeto
penetrante.
• Hematomas retroperitoneales centrales deben explorarse.
• Paciente con trauma cerrado hemodinamicamente
estables.
• Mecanismo de lesión
• Determinacion de amilasas seriadas*
• TAC
• FAST
• EED, EDS, CEPRE
Tugba H; Thorsten J, et al. Operative Techniques in Pancreatic Trauma- A heuristic approach. Injury Int J Care. 2013. 44(153-155)

24. • MANEJO INAPROPIADO DE LOS ESTUDIOS DE IMAGEN QUE
RETRASEN LA INTERVENCION.
• Consecuencia.
• Retraso en la IQ,
• Morbilidad elevada
• Maniobras de resucitación, transfusiones excesivas, riesgo de coagulopatia.
• Prevención
• Adherirse a los principios del manejo del trauma.
• Este tipo de lesiones son de por si poco frecuentes de inestabilidad
hemodinámica
• Puede ser resultado de otras lesiones que deben ser abordadas de inmediato
Tugba H; Thorsten J, et al. Operative Techniques in Pancreatic Trauma- A heuristic approach. Injury Int J Care. 2013. 44(153-155)

25. • Trayectoria entera del objeto penetrante debe ser
abordado., hematomas retroperitoneales centrales deben
explorarse.
• Movilización completa del duodeno y cabeza del páncreas
permite la inspección y palpación de la parte posterior de
estos órganos
• Cuando el trayecto atraviesa a la derecha de AMS y VMS:
• Movilización completa de la 2da porción del duodeno y cabeza
del páncreas a través de la maniobra de Kocher
Tugba H; Thorsten J, et al. Operative Techniques in Pancreatic Trauma- A heuristic approach. Injury Int J Care. 2013. 44(153-155)

26. • Superficie anterior del cuerpo y colla se acceso a través
del saco menor.
• A través del ligamento gastrocolico
• Visión clara de la superficie anterior del páncreas.
• La porción posterior del cuerpo y cola es visualizado por:
• Disección
• Movilización completa del bazo y páncreas medialmente fuera
del retroperitoneo
Tugba H; Thorsten J, et al. Operative Techniques in Pancreatic Trauma- A heuristic approach. Injury Int J Care. 2013. 44(153-155)

31. • Lesión desapercibida
• Consecuencia
• Fuga pancreática, absceso, fistula, pancreatitis, pseudoaneurismas ,
sepsis, pesudoquiste
• Elevada morbilidad y mortalidad
• Reparación
• Control de la fuga y drenaje ancho (Wide drainage)
• Lesiones aisladas del conducto identificada endoscópicamente: stent
pancreático
• Prevención
• Completa movilización del duodeno y cabeza del páncreas
Tugba H; Thorsten J, et al. Operative Techniques in Pancreatic Trauma- A heuristic approach. Injury Int J Care. 2013. 44(153-155)

32. • La decisión de proceder a una repacían compleja
gastrointestinal puede llevas invariablemente a la
exacerbación de la triada letal.
• Cirugía de control de daños.
• La integridad del conducto pancreático guía la decisión
quirúrgica.
• Pancreatografia intraoperatoria (endoscópica o transduodenal)
• No son bien manejada con reparación primaria ni lesión del
parénquima ni del conducto
• Necesidad de resección
• Lesión del cuello, cuerpo o cola.
• Pancreatectomia distal con o sin preservación del Bazo
• 80% bien tolerada, sin insuficiencia exo ni endocrina.
• Lesión del parénquima sin lesión del conducto.
• Drenaje con succión cerradaTugba H; Thorsten J, et al. Operative Techniques in Pancreatic Trauma- A heuristic approach. Injury Int J Care. 2013. 44(153-155)

33. • Falla en identificación del conducto
• Alta probabilidad de fistula
• Acidosis metabolica
• Insuficiencia exocrina
• NPO, NPT
• Ocreotide 100 mcg VSC TID
• CPRE
• Stent
• Fistula persistente
• PD
• Prevencion: identificscion del conducto, ligadura directa en PD
Tugba H; Thorsten J, et al. Operative Techniques in Pancreatic Trauma- A heuristic approach. Injury Int J Care. 2013. 44(153-155)

34. • Visualización directa de una lesión.
• Transacción completa de la glándula.
• Laceración mayor a la mitad de la glándula.
• Perforación central.
• Maceración severa.
Tugba H; Thorsten J, et al. Operative Techniques in Pancreatic Trauma- A heuristic approach. Injury Int J Care. 2013. 44(153-155)

35. • Principios para el manejo de lesiones complejas
combinadas incluye
• Manterner el flujo entérico, pancreático y biliar
• Drenaje abundante de todas las lesiones
• Reparar y aislar de el tejido lesionado
• Adicional a la lesión duodenal y pancreática se debe hacer
exclusión pilórica + gastroyeyunostomia
• Píloro se abre entre las 4 a 6 semanas independiente del método
de cierre.
• Yeyunostomia de alimentación
• Exclusión pilórica inadecuada
• Suturas prepiloricas
• Hipersecreción de gastrina, hiperacidez, gastritias, ulceración marginal de
la gastroyeyunostomiaTugba H; Thorsten J, et al. Operative Techniques in Pancreatic Trauma- A heuristic approach. Injury Int J Care. 2013. 44(153-155)

37. “En la era donde el tratamiento del trauma abdominal se ha
vuelto mas común el manejo conservador, evaluación sin el
beneficio de la laparotomía debe prestar especial atención
a la existencia de signos sugestivos de trauma pancreático;
los estudios deberían permitir la detección de TP como
también permitir la evaluación de las lesiones al conducto
pancreático y duodeno”
E Girard et al. Management of Splenic and Pancreatic Trauma. Journal of Visceral Surgery. 2016. 153(45-60)

38. • Presentación clínica.
• Asintomaticos 20%
• Signos francos de peritonitis.
• Dolor asociado a nauseas o vómitos.
• Radiación a la espalda u hombros.
• Equimosis o enrojecimiento en epigastrio.
• Ningún síntoma puede confirmar lesión del conducto
pancreático.
E Girard et al. Management of Splenic and Pancreatic Trauma. Journal of Visceral Surgery. 2016. 153(45-60)

39. • Lipasa y/o amilasa.
• Baja sensibilidad
• Elevada en solo la mitad de los casos.
• La evolución de los niveles son mas importantes que los valores
iniciales.
• La especificidad es baja.
E Girard et al. Management of Splenic and Pancreatic Trauma. Journal of Visceral Surgery. 2016. 153(45-60)

40. • Esencial para la detección de TP
• Sensibilidad del 80%
• Retraso diagnostico en 0,34% de los casos (estudio por
Lawson).
• De todos los órganos abdominales la menor precisión
diagnostica para la TAC es para el páncreas.
• Si persiste duda diagnostica luego de un resultado negativo
• Repetir estudio tomografico algunas horas después.
• Gold standard para la detección de complicaciones.
• No puede detectar lesiones del conducto pancreático con certeza,
excepto en presencia de una fractura pancreática completa
• En los últimos años se ha podido mejorar la sensibilidad para el
diagnostico de lesiones del conducto pancreático por tomografía.
E Girard et al. Management of Splenic and Pancreatic Trauma. Journal of Visceral Surgery. 2016. 153(45-60)

41. • CPRM
• Gold Standard para detectar lesiones del conducto pancreático
• Visualizacion completa del conducto pancreático
• La presencia de sangre y fluidos alrededor del páncreas limita su
efectividad en el periodo postraumático inmediato, cuando el
conducto pancreático lesionado no esta dilatado.
• Sensibilidad es optimia depues de unos días.
• Disrrupcion del conducto pancreático usualmente se visualiza como
una interrupción focal con una dilataacion superior.
• La línea de fractura que aun contiene fluido estatico es hipodensa en
T1 e hiperintensa en T2.
• Colecciónes peripancreatica y peritoneales con o sin comunicación con
el conducto pancreático, asi como daño a otros organos
E Girard et al. Management of Splenic and Pancreatic Trauma. Journal of Visceral Surgery. 2016. 153(45-60)

42. • CPRE
• El examen con mas sensibilidad para detectar lesión ductal.
• No puede visualizarse el consucto pancreático superior.
• Disrrupcion ductal es evidenciado por extravasación de
contraste durante la CPRE
• Contrate puede quedar dentro de la glandula o fugar a la cavidad
peritoneal.
• Util en la búsqueda subsecuente para complicaciones tardías.
• Ventaja sobre la CRM es la opción terapéutica.
• Posibilidad de insecion de stent multiperforado para hacer un puente o
drenal el conducto pancreático lesionado
The role of CPRE in pancreatic trauma: A clinical appraisal of 48 patients treated at a tertiary institution. 2014. J Trauma Acute Care
Surg. 76(6)

43. • Si no hay lesión del conducto
• Manejo conservador esta mejor indicado para contusiones
pancreáticas sin lesión del conducto.
• Menos 20% de morbilidad.
• Menos del 5% de mortalidad.
• Paciente debe estar monitorizdo en un ambiente quirúrgico.
• TAC estudio de elección para detectar posibles complicaciones.
• El manejo medico de las contusiones grado I o II es similar al
manejo de la pancreatitis aguda.
• Dieta absoluta, SNG, analgésico.
• Antibioticos profiláctico?
• Ocreotide endovenoso (alto riego)
E Girard et al. Management of Splenic and Pancreatic Trauma. Journal of Visceral Surgery. 2016. 153(45-60)

44. • En aquellos pacientes estables diagnosticados por, TC, CRMN,
CPRE sin sospecha de lesión duodenal, el tratamiento depende
de la localización de la lesión ductal y el contexto clínico.
• Si es diagnosticada de manera temprana, que involucre cabeza
o cuerpo o cola
• Stent intraductal.
• Colocacion de stent transpapilar, combinado con esfinterotomia
• Manejo medico o quirúrgico.
• Opcion quirurgica preferible cuando hay sospecha de una
lesión asociada.
• Reseccion o drenaje según los hallazgos
• DP en casos de necrosis.
• Lesion a la izquierda de los vasos mesentéricos
• Esplenopancreatectomia o pancreatectomia distal es preferible al drenaje.
E Girard et al. Management of Splenic and Pancreatic Trauma. Journal of Visceral Surgery. 2016. 153(45-60)

45. • Complicacion más frecuente.
• 8-15%
• Soporte nutricional + ocreotide
• Resolucion de la mayoría en 1-4 semanas.
• De persistir después de este tiempo pensar en una lesión
del conducto.
• Stent endoscópico..
• Si persiste después de retiro de drenaje
• Probable evolución a PQP
• Abdomen agudo (PD, Pancreaticoyeyunostomia en Y-Roux)
• Incrementa el riesgo de sangrado o complicaciones
sépticas.
Patrizio Petrone et al. Pancreatic Trauma: Management and Literature Review. Cir ESP. 2017; xx(xx): xxx-xxx

47. • Base de datos de MEDLINE usando PubMed identificando
artículos desde 1965-2014, que involucraran pacientes
adultos con lesiones pancreáticas
• Revision sistematica de la literatura
• Desarrollo de un marco de evaluación para formular
recomendaciones basadas en la evidencia
• 319 artículos identificados de estos 52 no fueron a
revisión completa del texto y 37 se seleccionaron para la
construcción de la guía

53. Lesión Pancreática.
Proximal.
Distal.
Lesión del
conducto
Indeterminado SiNo
Baja
probabilidad
Alta
probabilidad Pancreatectomia
distal + drenaje
activo
Drenaje activo
Rickard MJ, Brohi K, Bautz PC. Pancreatic and duodenal injuries: keep it simple. Aust N Z J Surg 2005;75:581–586.

54. John P; Louis M et al. WTA Impact of a defined Management algorithm on outcome after traumatic pancreatic injury. 2011. J Trauma. 72(1)

55. • Cuando cualquier paciente presenta trauma abdominal, la
estabilidad hemodinámica es primordial. Si el paciente
esta en shock, LPE inmediata debe ser realizada.
• Cuando la PD es la única solución quiurgica para la lesión
de cabeza de páncreas, el cirujano debe considerar la
posibilidad de temporizar la resección con el
restablecimiento de la continuidad intestinal 1-2 días
después de la cirugía inicial de control de daños.
• La clave para el tratamiento del trauma pancreático es
reconocer la naturaleza exacta de la lesión, y,
particularmente reconocer una lesión del conducto

56. • El cirujano debe buscar SISTEMÁTICAMENTE para lesiones
asociadas de duodeno cuando se encuentra una TP en la
exploración.
• TAC con contraste es el mejor estudio de emergencia
para detectar lesiones pancreáticas. En un escenario no
urgente la CRMN, es el mejor estudio para detectar lesión
del conducto.
• Si se determina de forma temprana disrupción del
conducto, la colocación endoscópica de un stent ductal
ha dado buenos resultados.
• Para TP con lesión del conducto que involucre el cuerpo o
cola del páncreas, PD con o sin esplenectomía tiene

57. • D.A Potoka; B.A Gaines.Management of blunt pancreatic trauma: wha’ts new?. 2015. Eur J Trauma Emerg Surg. 41: 239-250
• The role of CPRE in pancreatic trauma: A clinical appraisal of 48 patients treated at a tertiary institution. 2014. J Trauma Acute Care Surg.
76(6)
• Juan Duchesne; Robert Schmieg et al. Selective Nonoperative Management of low-grade blunt Pancreatic injury: are we there yet?. 2008. J
Trauma. 65(49-53)
• John P; Louis M et al. WTA Impact of a defined Management algorithm on outcome after traumatic pancreatic injury. 2011. J Trauma.
72(1)
• Tugba H; Thorsten J, et al. Operative Techniques in Pancreatic Trauma- A heuristic approach. Injury Int J Care. 2013. 44(153-155)
• Patrizio Petrone et al. Pancreatic Trauma: Management and Literature Review. Cir ESP. 2017; xx(xx): xxx-xxx
• Eileen M; Gregory Jurkovich. Operative Management of Pancreatic Trauma. Operative Techniques is General Surgery. 2000.2(3) p 221-233.
• E Girard et al. Management of Pancreatic Trauma. Journal of Visceral Surgery. 2016. xxx(xxx-xxx)
• E Girard et al. Management of Splenic and Pancreatic Trauma. Journal of Visceral Surgery. 2016. 153(45-60)
• Anuradha S et al. The Management of Pancreatic Trauma in the modern Era. Surg Clin N Am. 2007. 87(1515-1532)
• Rickard MJ, Brohi K, Bautz PC. Pancreatic and duodenal injuries: keep it simple. Aust N Z J Surg 2005;75:581–586.
• Vasquez JC, Coimbra R, Hoyt DB, Fortlage D. Management of penetrating pancreatic trauma: an 11-year experience of a level-1 trauma
center Injury 2001;32:753–759.

58. FIN
GRACIAS