Clase sobre los nuevos métodos diagnósticos de ERGE, ph-metria, impedancia, manometria esofagica de alta resolución, pruebas terapéuticas.

1. DIAGNÓSTICO MODERNO DE
ERGE. EL CONSENSO DE LYON
Dr. Gildardo Rivera Magaña
Residente de Endoscopia Gastrointestinal Diagnóstica y Terapéutica
Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”

3. • 2014 se formularon los objetivos principales
• Búsqueda bibliográfica y la calificación de la evidencia (161
artículos)
• Expertos internacionales se reunieron en la ciudad de Lyon,
Francia en noviembre 2017 y las conclusiones se publicaron
el 3 de febrero de 2018.

4. INTRODUCCIÓN
• Prevalencia mundial de 8% - 33% (México 19.6% – 25%)
• USA gasta de $9-10 billones/ año en dx y tx (IBP)
• ERGE es atribuible a defectos fisiológicos (RTEEI) y/o
anatómicos (hernia hiatal)
F. Huerta-iga et. Al. Consenso mexicano de enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Parte I. Revista de Gastroenterología de México. 2012;77(4):193-213
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Consensus. Gut 2018;67:1351–1362.

5. OBJETIVOS
• Determinar las indicaciones modernas para las pruebas
esofágicas en ERGE
• Definir los criterios para un diagnóstico clínico de ERGE
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6. DIAGNÓSTICO DE ERGE
• El Consenso de Lyon evaluó las pruebas de diagnóstico de
ERGE
• Los resultados se clasificaron como adecuados para establecer
o refutar un diagnóstico de ERGE o no concluyentes en
ausencia de evidencia de apoyo adicional.
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7. • Anteriormente pH-metría de 24h erala herramienta
diagnostica para detectar reflujo acido en el esófago.
• La relación de reflujo acido con los síntomas es débil.
• La expansión de las pruebas para incluir la impedancia de la
mucosa esofágica, la manometría, la histopatología y la
psicometría pueden ayudar a identificar posiblemente
distintos fenotipos de ERGE con implicaciones de manejo
únicas.
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8. HISTORIA CLINICA Y CUESTIONARIOS
• Pirosis y regurgitación síntomas típicos de ERGE
• Responden mejor al tratamiento que pacientes con síntomas
atípicos
• Sensibilidad y especificidad baja (70% y 67% respectivamente)
corroborado con estudios a base de pH-metría y endoscopia.
• GERDQ y RDQ tienen limitaciones similares en comparación con de
pH-metría y endoscopia.
• Diagnosticar ERGE con base a los síntomas y cuestionarios tiene
limitaciones (baja sensibilidad y especificidad) pero nos da la pauta
para continuar el protocolo de dx y tx.

9. PRUEBA DE IBP
• 69% esofagitis, 49% ERNE y el 35% endoscopia y pH-metería
normal obtienen alivio de los síntomas con esta prueba.
• En pacientes con pirosis tiene una sensibilidad del 71% y una
especificidad de solo el 44%
• Con síntomas atípicos las tasas de respuesta PPI son mucho
más bajas, lo que disminuye la utilidad de ese tratamiento
para el diagnóstico.
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10. • La mejoría de los síntomas con terapia de IBP no equivale a
un diagnóstico de ERGE.
• No obstante, a pesar de la baja especificidad y la alta
respuesta al placebo, el enfoque empírico del tratamiento de
los IBP es menos costoso que las pruebas de diagnóstico y
está respaldado por múltiples sociedades.
• Lo que lleva al diagnóstico excesivo de ERGE y uso excesivo de
los IBP.
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11. ENDOSCOPIA Y TOMA DE BIOPSIA
• Cuando los síntomas no responden a la terapia empírica con
IBP, se recomienda la endoscopia superior para evaluar las
complicaciones ERGE y para detectar posibles diagnósticos
alternativos que podrían redirigir la terapia.
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12. • La esofagitis de alto grado (grados C o D), esófago de Barrett o
estenosis péptica se consideran pruebas confirmatorias de
ERGE
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13. • Esofagitis erosiva se encuentra en solo el 30% de los pacientes
sin tratamiento previo con pirosis y en <10% cuando ya está
tomando IBP.
• La mayoría es de bajo grado, y los grados más bajos de esofagitis,
particularmente el grado A de LA, no son específicos, se
encuentran en el 5% -7.5% de los controles asintomáticos.
• La esofagitis de grado B proporciona evidencia adecuada para el
inicio del tratamiento médico de la ERGE, pero los problemas con
la variabilidad interobservador llevaron a un panel de expertos a
concluir que se requiere evidencia adicional de pH-metría.
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14. • El esófago de Barrett se observa en 5% –15% de pacientes con
ERGE crónica, pero la confirmación histológica se documenta en
solo el 50% de estos.
• En resumen, los hallazgos de EGD pueden ser clínicamente
importantes y específicos para GERD, pero EGD tiene una
sensibilidad baja en el diagnóstico de GERD.
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15. • Biopsia: elongación papilar, hiperplasia de células basales,
espacios intercelulares dilatados, células inflamatorias
intraepiteliales, necrosis y erosiones.
• Resuelven después de una terapia adecuada para la ERGE.
• No son concluyentes de la ERGE
• La adopción generalizada del examen histopatológico de la
lesión por ERGE se ve obstaculizada por el protocolo
engorroso y la necesidad de un patólogo esofágico dedicado.
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16. Fisiopatología ERGE
• Se debe a un fallo de la barrera antirreflujo normal.
Feldman MFriedman LSSleisenger MH Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease:
Pathophysiology, Diagnosis, Management. 10th ed. Philadelphia, Pa WB Saunders Co 2017

17. • Mecanismos del reflujo
• Relajaciones transitorias de EEI
• Relajaciones de EEI inducidas por la deglución
• EEI hipotenso
• Aclaramiento esofágico
• Hernia hiatal
• Aumento presión IA (distensión)
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21. MONITOREO AMBULATORIO
DE REFLUJO
• pH-metría (transnasal o inalambrica Bravo)
• pH-metría con impedancia
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22. Indicaciones
• Síntomas que no responden a tratamiento y se quiere
establecer una asociación de síntomas
• ERNE, Esófago hipersensible, pirosis funcional
• Evaluar respuesta a tratamiento
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35. MONITOREOAMBULATORIODE REFLUJO
• Puede proporcionar evidencia confirmatoria de ERGE, en
pacientes con endoscopia normal, síntomas atípicos y / o
cuando se contempla cirugía antireflujo.
• La monitorización del reflujo demuestra la consecuencia de la
fisiopatología de la ERGE, evidente como un tiempo excesivo
de exposición al ácido esofágico (AET) o episodios de reflujo
y no el mecanismo por el cual ocurre.
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36. • Resultado primario de pH-metría de 24 horas es el AET.
• Grabación de 48 o 96 horas con el sistema inalámbrico de
monitoreo de pH aumenta el rendimiento diagnóstico (capsula
bravo). Sin embargo, es costosa, limita su disponibilidad.
• pH-metría con impedancia, detecta todo el reflujo (líquido,
gas o mixto) independientemente de la acidez y define la
dirección del flujo, se considera el estándar de oro. La prueba
no está ampliamente disponible y la interpretación es
laboriosa.
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37. Interpretación de pH-metría y
ph-metría con impedancia.
• AET es una de las métricas principales a medir en ph-metía
• AET < 4% = normal (fisiológico)
• AET > 6% = anormal
• Entre 4 y 6% = no concluyentes
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38. • Numero de episodios de reflujo (acido o no acido)
• < 40 = fisiológico
• > 80 = anormales
• Entre 40 y 80 = no concluyentes.
La relevancia clínica aun no esta bien
verificada pero se considera de ayuda para
Dx en caso de AET no concluyente.
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39. Asociación con síntomas de reflujo
• Episodios de síntomas que se presentan en menos de2min
posterior a reflujo
• Índice de síntomas (SI): porcentaje de episodios de síntomas
precedidos por reflujo.
• > 50% = anormal
• Probabilidad de asociación de síntomas (SAP): evalúa la
probabilidad de que los síntomas estén asociados al reflujo.
Tanto el SI como el SAP son predictivos del efecto de la terapia
médica y quirúrgica de antirreflujo, independientemente de AET.
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40. Nuevas métricas
• Índice de PSPW: Tiene una sensibilidad de 99-100% y
especificidad de 92% para diferenciar ERGE y ERNE de Pirosis
funcional.
• Impedancia basal de la mucosa MNBI: Diferencia ERGE erosiva
y la no erosiva de Eo y pacientes normales (especificidad 95%)
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42. ManometríaEsofágicade Alta Resolución
• Se indica para:
• Colocar adecuadamente los catéteres de ph-metría.
• Evaluar trastornos motores del esófago
• Falla de respuesta al tratamiento
No ayuda al diagnostico pero puede
aportar evidencia para apoyar el mismo.
Siempre prequirúrgico.
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43. Función de barrera de la UGE
• Se mide mediante la morfología de la UGE (tipo I-III) y la
integral contráctil de la UGE (EGJ-CI)
La integral contráctil se mide en comparación
con la basal gástrica. Si es menor en un dato
sugestivo de relajación de EII y se puede
asociar a ERGE.
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44. Morfología de la UGE
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45. Motilidad esofágica
Peristalsis inefectiva = DCI menor a
450 en mas del 50% de los tragos.
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46. Criterios Dx ERGE. Lyon
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