Asma

1. Asma aguda, principios generales,
diagnostico diferencial, Manejo de la
crisis, alta, consulta subsecuente.

2. Objetivos
• Reconocer los principales diagnósticos de Asma en atención primaria.
• Definir pautas de manejo en emergencias.
• Revisar la evidencia sobre el manejo del asma aguda.
• Pautar la conducta sobre el seguimiento.

3. Principios generales
• Los estudios de las muertes por asma y consultas confidenciales
de casos reportan más de 200 muertes por asma en el Reino
Unido, concluyendo que hay factores asociados.
• La enfermedad , el tratamiento médico y el comportamiento del
paciente o el estado psicosocial que contribuyen a la muerte .
British guideline on the management of asthma

4. • La mayoría de las muertes se produjeron antes de la admisión a
hospital.
• La mayoría de los pacientes que murieron de asma tenían asma
crónica severa.
• En una minoría el ataque fatal ocurrio de repente, en un paciente con
insuficiencia renal leve o moderadamente grave.

5. • Muchas de las muertes ocurrieron en pacientes que habían recibido un tratamiento inadecuado con
esteroides inhalados u orales y / o monitoreo inadecuada de su asma.
• Seguimiento fue inadecuado en unos y otros deberían haberse referido anteriormente para el asesoramiento
de especialistas.
• Las muertes por asma se asocian con un menor número de contactos de medicina general y más visitas al
hogar.
• Había extendido infrautilización de los planes de manejo por escrito . El uso intensivo y el creciente uso de
terapia β2 de agonista se asoció con la muerte por asma.
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6. • Prescripción inadecuada de β -bloqueantes y antiinflamatorios no esteroideos; todos los
pacientes con asma se les debe preguntar acerca de las reacciones anteriores a estos agentes.
• Los pacientes con asma aguda no se les deberían administrar calmantes a menos que sea
para permitir anestésico o procedimientos.
• Factores psicosociales y conductuales adversos de comportamiento y los factores
psicosociales adversos se registraron en la mayoría de los pacientes que muerto de asma.
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7. Definición de las exacerbaciones del asma.
• Son episodios caracterizados por un aumento progresivo de los síntomas de falta de
aliento, tos, sibilancias o sensación de opresión en el pecho y la disminución
progresiva de la función pulmonar, es decir, representan un cambio de estado
habitual del paciente que es suficiente para requerir un cambio en el tratamiento.
Management of worsening asthma and exacerbations

8. • Las exacerbaciones pueden ocurrir en pacientes con un diagnóstico
preexistente de asma o, de vez en cuando, ya que la primera presentación de
asma.
• Las exacerbaciones ocurren generalmente en respuesta a la exposición a un
agente externo (infección de las vías respiratorias superiores por ejemplo,
viral, el polen o la contaminación) y / o falta de adherencia con el
medicamento de control.
Management of worsening asthma and exacerbations

9. Recuadro 4-1. Los factores que aumentan el
riesgo de muerte relacionada con el asma.
• Los antecedentes de asma que pone en riesgo vital que requieren intubación y ventilación mecánica.
• Hospitalización o consulta de atención de urgencias por asma en el último año.
• En la actualidad el uso o por haber dejado recientemente el uso de corticosteroides orales.
• No estar usando corticosteroides inhalados.
• El uso excesivo de los SABAS, especialmente el uso de más de un recipiente de salbutamol.
• Un historial de enfermedad psiquiátrica y psicosocial.
• La mala adherencia con medicamentos para el asma y / o falta de adherencia con el (o falta de) un plan
acción escrito.
• La alergia alimentaria en un paciente con asma.
Management of worsening asthma and exacerbations

10. British guideline on the management of asthma

11. British guideline on the management of asthma

12. Management of worsening asthma and exacerbations 2012

13. Diagnostico

14. • Las exacerbaciones representan un cambio en los síntomas y la función pulmonar habitual del
paciente.
• La disminución de la flujo espiratorio se puede cuantificar mediante mediciones de la función
pulmonar, como el flujo espiratorio máximo (PEF) o volumen espiratorio forzado en 1 segundo
(FEV1), en comparación con la función pulmonar previa del paciente o los valores previstos.
• En el contexto agudo, estas mediciones son indicadores más fiables de la gravedad de la
exacerbación de los síntomas. La frecuencia de los síntomas puede, sin embargo, ser una medida
más sensible de la aparición de una exacerbación de PEF.

15. La evaluación de la gravedad de la exacerbación
• Una breve historia y el examen físico correspondiente deben llevarse a cabo al mismo
tiempo que la solicitud de iniciación del terapia, y los hallazgos documentados en las notas.
• Si el paciente presenta signos de alguna exacerbación grave o potencialmente mortal,
tratamiento con SABA, oxígeno y corticosteroides sistémicos deben iniciarse mientras que
el paciente es trasladado urgente a un centro de cuidados agudos donde el monitoreo y la
experiencia son más fácilmente disponibles.
• Exacerbaciones leves por lo general pueden ser tratados en un establecimiento de atención
primaria, en función de los recursos y conocimientos.

16. Historia
• La historia debe incluir:
• El momento de inicio y la causa ( si se conoce ) de la presente exacerbación.
• La severidad de los síntomas del asma , incluyendo cualquier ejercicio limitar o sueño perturbador.
• Cualquier síntoma de la anafilaxia.
• Cualquier factor de riesgo de muerte relacionada con el asma (cuadro 4-1 )
• Todos los aliviadores y controladores medicamentos actuales , incluyendo las dosis y los dispositivos
prescritos, patrón de la adhesión , cualquier
• Cambios de dosis recientes, y la respuesta a la terapia actual.

17. El examen físico debe evaluar :
• Los signos de gravedad exacerbación y los signos vitales (por ejemplo, nivel de
conciencia , la temperatura, el pulso, la frecuencia respiratoria , la presión arterial , la
capacidad para completar frases , uso de los músculos accesorios, sibilancias ).
• Los factores de complicación (por ejemplo, anafilaxis , neumonía, neumotórax).
• Los signos de condiciones alternativas que podrían explicar la disnea aguda
(insuficiencia cardiaca por ejemplo, las vías respiratorias superiores, cuerpo extraño
inhalado o embolia pulmonar).

18. Medidas objetivas.
• La oximetría de pulso . Niveles de saturación < 90 % en los niños o los
adultos señalan la necesidad de una terapia agresiva.
• PEF en pacientes mayores de 5 años.

19. ¿Qué es la primera cosa que hacer cuando un paciente se
presenta a los servicios de emergencia?
• Paso 1: Evaluar los signos de un paro respiratorio inminente.
• Cualquiera de las siguientes características definir un paciente en paro
inminente:
• Es incapaz de hablar
• Está somnoliento o confuso
• Tiene movimientos torácicos paradójicos
• No tiene sibilancias
• Tiene bradicardia (una más lenta que la frecuencia del pulso normal)
• Ees incapaz de realizar una medición de PEF.
• Esta condición es más fácil de reconocer en un paciente que ha sido
previamente tratado.
• Sabe que tiene asma.
Management of Asthma, A Guide to the Essentials of Good Clinical Practice Third Edition
2008 International Union Against Tuberculosis and Lung Disease.
Si está presente, el inicio tratamiento
inmediato con oxígeno, broncodilatadores
y corticosteroides sistémicos como para
un ataque severo y el paciente se traslada
a la terapia intensiva.

20. • Paso 2: Si no hay signos de asma severa, valorar los signos de hipoxia clínica.
Si está presente, dar oxígeno.
• Paso 3: Si el paciente no está en situación grave, proceder a la evaluación y el
tratamiento en la sala de emergencias.

21. Diagnóstico diferencial en niños
• Enfermedades de las vías respiratorias superiores
• Rinitis alérgicas y sinusitis
• Obstrucciones en las vías aéreas mayores
• Cuerpo extraño en la tráquea o los bronquios
• Disfunción de las cuerdas vocales
• Anillos vasculares
• Laringotraqueomalacia, estenosis traqueal o
broncoestenosis
• Linfadenopatía o tumor
Otras causas
Tos recurrente no debida al asma
Aspiración por el mecanismo de deglución
Disfunción o reflujo gastroesofágico
Obstrucciones en las vías aéreas menores
Bronquiolitis viral u obliterante
Fibrosis quística
Displasia broncopulmonar
Cardiopatía
(NHLBI 1997; NHLBI 2003)

22. Diagnóstico diferencial en adultos
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
• Bronquitis crónica o enfisema
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Embolia pulmonar
• Disfunción laríngea
• Obstrucción mecánica de las vías respiratorias (tumores benignos y malignos)
• Infiltrados pulmonares con eosinofilia
• Tos secundaria a medicamentos (IECA)
• Disfunción de las cuerdas vocales.
(NHLBI 1997; NHLBI 2003)

23. Management of worsening asthma and exacerbations

24. Management of worsening asthma and exacerbations

25. Tratamiento de las exacerbaciones.
• Los principales terapias iniciales incluyen la administración repetida de corta acción broncodilatadores
inhalados, la introducción temprana de corticosteroides sistémicos , y el oxígeno flujo controlado.
• El objetivo es aliviar rápidamente la obstrucción del flujo de aire e hipoxemia, abordar la fisiopatología
inflamatoria subyacente y prevenir las recaídas.
• Corto agonistas beta2 de acción inhalados.
• Para las exacerbaciones leve a moderada, la administración repetida de SABA inhalado (hasta 4-10
inhalaciones cada 20 minutos para la primera hora ) suele ser la forma más eficaz y eficiente para lograr la
rápida reducción del flujo espiratorio. (Evidencia A).

26. • Después de la primera hora , la dosis de SABA requerido varía desde 4 hasta 10 inhalaciones
cada 3-4 horas hasta 6-10 inhalaciones cada 1-2 horas , o más a menudo.
• No se necesita SABA adicional si hay una buena respuesta al tratamiento inicial ( por
ejemplo, PEF > 60-80 % de predicho o mejor marca personal durante 3-4 horas ).
• Entrega de SABA a través de un espaciador y conduce a una mejora similar en la función
pulmonar como la distribución a través nebulizador. (Evidencia A); Sin embargo , los
pacientes con asma aguda grave no fueron incluidos en estos estudios.

27. Oxigenoterapia controlada ( si está disponible).
• La terapia de oxígeno se ajustará según la oximetría de pulso ( si está
disponible) para mantener la saturación de oxígeno en el 93-95 % ( 94 -98 %
para niños de 6-11 años ) . ( Evidencia B )
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28. Los corticosteroides sistémicos
• OCS se debe dar de inmediato , especialmente si el paciente se está deteriorando, o
ya habían aumentado su relevista y medicamentos de control antes de presentar (
evidencia B ).
• La dosis recomendada para adultos es de 1 mg de prednisolona / kg / día o
equivalente hasta un máximo de 50 mg / día , y de 1-2 mg / kg / día para niños de
6-11 años , hasta un máximo de 40 mg / día ) .
• OCS generalmente debería continuarse durante 5-7 días. (Evidencia B).
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29. Antibióticos (no recomendado).
• Las pruebas no apoyan un papel de los antibióticos en las exacerbaciones de
asma a menos que haya una fuerte evidencia de infección pulmonar.
• (por ejemplo, la fiebre y el esputo purulento o evidencia radiográfica de
neumonía). El tratamiento agresivo con corticoesteroides deben aplicarse
antes de considerar los antibióticos.
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30. • Las opciones de tratamiento para los planes de acción escrito.
• Un plan de acción para el asma por escrito ayuda a los pacientes a reconocer y
responder apropiadamente a un empeoramiento del asma.
• Debe incluir instrucciones específicas para el paciente acerca de los cambios en los
medicamentos de control así de cómo utilizar los corticosteroides orales, si es
necesario, cuándo y cómo tener acceso a la atención médica.
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31. Tratamiento del asma aguda en adultos
• Oxígeno suplementario debe darse con urgencia para pacientes hipoxémicos , el uso de una máscara facial, máscara de
Venturi o cánulas nasales con velocidades de flujo ajustadas según sea necesario para mantener la SpO2 de 94-98%, la
Hipercapnia indica el desarrollo de asma de riesgo vital y la necesidad de intervención especializada/ anestesia.
• La falta de la oximetría de pulso no debe impedir el uso de oxígeno .
• Nebulizadores de oxígeno - impulsado se prefieren para nebulizar los broncodilatadores agonistas β2 debido al riesgo de
desaturación de oxígeno durante el uso de compressores impulsados por aire.
• La ausencia de oxígeno suplementario no debe impedir que la terapia nebulizada de ser administrada cuando sea apropiada.
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32. Broncodilatadores agonistas β2
• En la mayoría de los casos por inhalación β2 agonistas administrados en dosis altas
actúan rápidamente para aliviar el broncoespasmo con cuantos lado efectos.
• No hay ninguna evidencia de cualquier diferencia en la eficacia entre salbutamol y
terbutalina.
• Adrenalina nebulizada (epinefrina ), un agonista β2 no selectivo , no tiene beneficio
significativo sobre el salbutamol o terbutaline.
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33. • En el asma aguda sin vida características amenazante, agonistas β2 se pueden
administrar por repetida activaciones de un pMDI a través de un gran
volumen apropiado espaciador o por nebulización húmeda impulsado por
oxígeno, si available.
• β2 agonistas inhalados son tan eficaz y preferible a β2 intravenosa agonistas
(meta -análisis ha excluido ensayos subcutáneo) en adultos de asma aguda en
la mayoría de casos.
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34. • En el asma aguda con características peligrosas para la vida de la vía nebulizada (impulsado oxígeno ) es recomendada .
• La mayoría de los casos de asma aguda responden adecuadamente a bolo nebulización de agonistas β2.
• Nebulización continua de agonistas β2 con un nebulizador apropiado puede ser más eficaz de nebulización bolo en el alivio
del asma aguda en los pacientes con una mala respuesta a la inicial.
• A En el asma grave que responde mal a una dosis en bolo inicial de agonista β2, considere nebulización continua con un
nebulizador apropiado.
• Repetir las dosis de los agonistas β2 en intervalos de 15-30 minutos o dar nebulización continua de salbutamol a 5-10
mg/hora si no hay una respuesta inadecuada al tratamiento inicial. Dosis en bolo más altas, por ejemplo 10 mg de
salbutamol, son poco probable que sea más efectiva.
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35. La terapia con esteroides
• Los esteroides reducen la mortalidad, las recaídas, ingreso en el hospital y la
posterior exigencia de agonista β2 la terapia.
• A dale esteroides en dosis adecuadas en todos los casos de asma aguda . Tabletas de
esteroides son tan efectivos como los esteroides inyectados , siempre que puedan ser
tragadas y retained.428 Prednisolona 40-50 mg al día o hidrocortisona parenteral
400 mg al día ( 100 mg seis horas ) son tan eficaces como mayor doses.430 Para
mayor comodidad , las tabletas de esteroides se pueden administrar como
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36. • Continuar prednisolona 40-50 mg al día durante al menos cinco días o hasta
la recuperación.
• Tras la recuperación de los esteroides de descompensación aguda, puede
detenerse abruptamente, dosis hacen no necesita que se estrecha siempre que
el paciente recibe esteroides inhalados.
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37. Bromuro de ipratropio
• Bromuro de ipatropio nebulizado combinación con un agonista β2 nebulizado produce
significativamente mayor broncodilatación que un agonista β2 solo, que conduce a una
recuperación más rápida y la duración más corta de admisión.
• El tratamiento anticolinérgico no es necesario y puede no ser beneficiosa en más las
exacerbaciones leves de asma o después de la estabilización.
• Añadir bromuro de ipratropio nebulizado (0,5 mg cada 4-6 horas) para el tratamiento con
agonistas β2 de pacientes con asma grave o potencialmente mortal aguda o los que tienen
una mala respuesta inicial a la terapia con agonistas β2.
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38. Aminofilina y teofilina
• Aminofilina y la teofilina por vía intravenosa no se deben utilizar en el tratamiento de las
exacerbaciones de asma , en vista de su pobre eficacia y perfil de seguridad , y la mayor
eficacia y la seguridad relativa de SABA.
• El uso de aminofilina intravenosa se asocia con efectos secundarios graves y potencialmente
mortales, sobre todo en pacientes que ya están tratados con teofilina de liberación sostenida.
• En adultos con exacerbaciones graves del asma, tratamiento complementario con
aminofilina no mejora los resultados en comparación con solo SABA.
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39. Magnesio
• Sulfato de magnesio intravenoso no se recomienda para uso
rutinario en las exacerbaciones del asma.
• Sin embargo , cuando se administra como una sola infusión de 2 g
durante 20 minutos, reduce los ingresos hospitalarios en algunos
pacientes, incluyendo a los adultos con FEV1 < 25 a 30 % del valor
esperado en la presentación; adultos y niños que no responden al
tratamiento inicial y que tienen hipoxemia persistente; y niños cuyos
FEV1 no llega a 60 % predijo después de 1 hora de tratamiento
(Evidencia A).
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40. Oxigenoterapia Helio
• Una revisión sistemática de los estudios que comparan el helio-oxígeno
con aire y oxígeno sugiere que no hay papel para esta intervención en la
atención habitual (Evidencia B), pero se puede considerar para los
pacientes que no responden a la terapia.

41. • Un gran ensayo aleatorizado y controlado no mostró ningún beneficio con la
adición de magnesio intravenoso o nebulizado en comparación con placebo en el
cuidado de rutina de las exacerbaciones del asma, pero los que tienen
exacerbaciones más graves eran excluidos.
• Mientras que la eficacia global de esta práctica no está clara, los datos agrupados de
tres ensayos sugieren una posible mejoría en la función pulmonar en los pacientes
con exacerbaciones de asma severa (FEV1 < 50 % del valor teórico) (Evidencia B).

42. • Una exacerbación lo suficientemente grave como para requerir la hospitalización puede seguir irritante o la exposición a
alérgenos, tratamiento inadecuado a largo plazo, problemas con la adherencia , y / o la falta de un plan de acción escrito
para el asma , así como los factores inevitables tales como infecciones respiratorias virales.
• Habilidades de autogestión y escrita plan acción para el asma.
• Revisión de la técnica de inflación y de la técnica de PEF si se utiliza.
• Proporcionar un plan de acción escrito o revisar el plan existente del paciente, ya sea al momento del alta o tan pronto
como sea posible después. Los pacientes dados de alta de la sala de emergencia con un plan de acción y el PEF tienen
mejores resultados que los pacientes dados de alta sin estas recomendaciones.

43. • Evaluar la respuesta del paciente a la exacerbación . Si era inadecuada, revisar
el plan de acción y proporcionar una guía escrita para ayudar si el asma
empeora.
• Revisar el uso del tratamiento controlador del paciente antes y durante la
exacerbación. ¿Fue aumentó rápidamente y por cuánto? Se añaden OCS y si
no, ¿por qué no ? Considere la posibilidad de ofrecer un curso corto de OCS
para estar a la mano para las exacerbaciones posteriores.

44. REFERENCIA PARA CUIDADOS
INTENSIVOS
• Las indicaciones para la admisión a cuidados intensivos o unidades de alto de dependencia
incluyen los pacientes que requieren soporte ventilatorio y aquellos con asma severa aguda o
amenazar la vida que no está respondiendo al tratamiento, según lo evidenciado por:
• Deterioro severo del PEF.
• Persistencia o empeoramiento de la hipoxia.
• Hipercapnia.
• Gasometría arterial muestra caída en el pH o el aumento de la concentración de H +
• Disnea, respiración débil.
• Somnolencia, confusión, estado de conciencia alterado.

46. • No todos los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI) requieren la ventilación, pero los que tienen empeoramiento hipoxia o
hipercapnia, somnolencia o pérdida del conocimiento y los que han tenido
un paro respiratorio requieren ventilación con presión positiva intermitente.
• La intubación en estos pacientes es muy difícil e idealmente debe ser
realizada por un anestesista o UCI.

47. Corticosteroides orales (AO )
• Prescribir por lo menos un curso de 5-7 días de OCS para adultos (prednisolona o su equivalente
a 1 mg/kg/día hasta un máximo de 50 mg / día ) y 3-5 días para los niños (1-2 mg/kg/día a una
máximo de 40 mg).
• Para los pacientes considerados en riesgo de falta de adherencia, los corticosteroides
intramusculares pueden ser considerar ( Evidencia B).
• Traslado de regreso a los pacientes según sea necesario en lugar de uso regular medicación de
alivio , sobre la base de la mejoría sintomática y objetiva. Si se utiliza bromuro de ipratropio en el
servicio de urgencias o en el hospital , puede interrumpirse de forma rápida, ya que es poco
probable que proporcione beneficio en curso.

48. Los corticosteroides inhalados ( ICS)
• Iniciar ICS antes del alta, si no prescrito anteriormente.
• Los pacientes que a los que se les ha prescrito la medicación que contiene ICS en general
deben tener su tratamiento intensificado durante 2-4 y debe recordar acerca de la
importancia de la adherencia con el uso diario.
• Los factores de riesgo que contribuyeron a la exacerbaron.
• Identificar los factores que pueden haber contribuido a la exacerbación y poner en práctica
estrategias para reducir los factores de riesgo modificables.

49. Seguimiento
• Medicamentos de alta debe incluir según sea necesario medicación de alivio, OCS y, para la mayoría de los pacientes, el
controlador normal tratamiento.
• La técnica de inhalación y la adherencia deben ser revisados antes del alta. Una cita de seguimiento debe ser dispuesto para
cerca de 2-7 días más tarde, dependiendo del contexto clínico y social.
• En la visita de revisión, el médico debe evaluar el nivel de control de los síntomas y factores de riesgo del paciente; explorar
la posible causa de la exacerbación; y revisar el plan de acción escrito (o proporcionar uno si el paciente no ya tiene uno).
• Tratamiento controlador o de mantenimiento se puede reanudar en los niveles anteriores de 2-4 semanas después de la
exacerbación, a menos que la exacerbación fue precedida por síntomas sugestivos de asma crónica mal controlada.

51. Gracias……..