1. TETANOSUNA ENFERMEDAD A PUNTO DEOLVIDARLA Dra. Iliana Santos Romero R4TO JULIO 2010

3. Tétanos Definición Del griego “tétanos”. Espasmo muscular o rigidez muscular. El tétanos es una enfermedad infecciosa producida por exotoxinas del germen Clostridium tetani, el cual se localiza en una herida mientras que la toxina, que tiene una selectividad por fijarse en las células nerviosas, da lugar a contracturas dolorosas de varios grupos musculares, de la musculatura estriada voluntaria, que pueden condicionar la muerte. SAEZ-LLORENS X,Tétanos. En. Infecto logia Pediátrica para el Pediatra. Monografía nº 1.Asociación Española de Pediatría.Madrid 2002.

4. Tétanos Enfermedad aguda No contagiosa Infecciosa Ataca al hombre y animales Distribución mundial Mortal Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 143 – Marzo 2005

5. Tétanos Historia Hipócrates fue el primero en describir el tétanos. Carle y Rattone 1884 inducen los síntomas del tétanos al inyectar a un conejo pus de una herida de humano. Nicolaier 1885 produce los mismos resultados al inyectar tierra en animales. Kitasoto 1889 aísla el organismo causal Clostridium tetani. Rhee et al. Tetanus and Trauma: A Review and Recomendations.J Trauma. 2005;58:1082-1088

6. Tétanos Historia 1897 se desarrolla el primer antígeno para uso en humanos. 1903 hubo 403 muertes en Estados Unidos en 3,983 bomberos con quemaduras después de la celebración del 4 de Julio. Durante la primer guerra mundial se inicia la primer campaña de vacunación profiláctica en soldados lesionados. Rhee et al. Tetanus and Trauma: A Review and Recomendations.J Trauma. 2005;58:1082-1088

7. Tétanos Historia 1924 se inicia el programa de vacunación al desarrollar el toxoide tetánico (Tt) El tétanos se vuelve problema con los civiles ya que en ellos no se llevaba a cabo el programa de vacunación. Hasta después de la segunda guerra mundial se introduce la vacunación en civiles de forma rutinaria. Rhee et al. Tetanus and Trauma: A Review and Recomendations.J Trauma. 2005;58:1082-1088

8. Tétanos Epidemiologia 800,000 a 1 millón de muertes ocurren en todo el mundo Sahara ocurren la mayoría de los casos de los cuales el 40% es tétanos neonatal. Países desarrollados el tétanos esta casi erradicado Jeanne S.Tetanus in Pregnancy. American Journal of Perinatology, Volume 21, Number 4, 2004

9. Tétanos Epidemiologia USA 0.4 por 100,000 en 1947 USA 0.02 por 100,000 en los 90s USA 2002 27 casos Canadá 2002 0 casos México 2002 101 casos Rhee et al. Tetanus and Trauma: A Review and Recomendations.J Trauma. 2005;58:1082-1088

10. Tétanos Epidemiologia México FUENTE: http://www.dgepi.salud.gob.mx

11. Tétanos Epidemiologia No tiene predilección de raza ni de sexo. En nuestro país es más común en hombres que en mujeres 2004: 42 hombres vs. 11 mujeres Posiblemente a la exposición mayor a la tierra en diversas actividades. FUENTE: http://www.dgepi.salud.gob.mx

12. Tétanos Epidemiologia En Méxicoocurre en adultos mayores. Grupos de menor edad se ha relacionado al uso de drogas intravenosas. Tétanos neonatal es más común en países que no tienen programas extensivos de vacunación. FUENTE: http://www.dgepi.salud.gob.mx

13. Tétanos Etiología Clostridium tetani. Bacilo gram positivo en forma de raqueta. Anaerobio Neurotoxinas Moléculas polipeptidicas de 75 kd Tetanospasmina Tetanolisina A Goonetilleke. CLOSTRIDIAL NEUROTOXINS.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl III):iii35–iii39

14. Tétanos Etiología Forma vegetativa Produce toxinas Es fácilmente inactivado por el calor Desinfectantes Medio ambiente rudo Anticuerpos A Goonetilleke. CLOSTRIDIAL NEUROTOXINS.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl III):iii35–iii39

15. Tétanos Etiología Forma de espora Resistente A desinfectantes del hogar Soporta varios minutos en agua hirviendo Tensión baja de oxigeno las esporas germinan Sobrevive en la tierra por años A Goonetilleke. CLOSTRIDIAL NEUROTOXINS.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl III):iii35–iii39

16. Tétanos Etiología C. tetani vive en la tierra Las esporas se encuentran en la naturaleza Localizadas en intestino Heces de animales y humanos A Goonetilleke. CLOSTRIDIAL NEUROTOXINS.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl III):iii35–iii39

17. Tétanos Patogenia Forma vegetativa produce dos toxinas Tetanospasmina Tetanolisina Se reproduce óptimamente a los 37ºC Rhee et al. Tetanus and Trauma: A Review and Recomendations.J Trauma. 2005;58:1082-1088 A Goonetilleke. CLOSTRIDIAL NEUROTOXINS.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl III):iii35–iii39

18. Tétanos Patogenia Esporas son no invasivas Requieren de una herida en la piel para poder invadir el cuerpo Se reproducen en sitios de tensiones bajas de oxigeno Rhee et al. Tetanus and Trauma: A Review and Recomendations.J Trauma. 2005;58:1082-1088 A Goonetilleke. CLOSTRIDIAL NEUROTOXINS.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl III):iii35–iii39

19. Tétanos Patogenia Tetanolisina Rol aun no bien definido Se piensa ayuda al establecimiento de la infección Afecta a los nervios autonómicos Causando disautonomia en el tétanos generalizado Rhee et al. Tetanus and Trauma: A Review and Recomendations.J Trauma. 2005;58:1082-1088

20. Tétanos Patogenia Tetanospamina Neurotoxina Evita la liberación del GABA en la sinapsis Causa espasmos musculares Viaja a través de vía linfática y sanguínea Se sitúa en la placa neuromuscular A Goonetilleke. CLOSTRIDIAL NEUROTOXINS.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl III):iii35–iii39

21. Tétanos Patogenia Tetanospasmina Movilidad retrograda Transporte axonal Llega al sistema nervioso central Una vez que la neurotoxina llega dentro de la neurona es inaccesible para su neutralización. A Goonetilleke. CLOSTRIDIAL NEUROTOXINS.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl III):iii35–iii39

22. Tétanos Patogenia Incremento en el tono muscular Espasmo de ambos grupos musculares antagonistas y agonistas El tiempo de llegada a la neurona a través del axón es de 2 a 14 días Viaja 75 a 250 mm/día Rhee et al. Tetanus and Trauma: A Review and Recomendations.J Trauma. 2005;58:1082-1088

23. Tétanos Patogenia Los efectos pre sinápticos son permanentes. La recuperación requiere de formación de nuevas sinapsis en las terminaciones nerviosas. Rhee et al. Tetanus and Trauma: A Review and Recomendations.J Trauma. 2005;58:1082-1088

24. TÉTANOS Patogenia Rhee et al. Tetanus and Trauma: A Review and Recomendations.J Trauma. 2005;58:1082-1088

25. Tétanos Cuadro Clínico Tétanos generalizado Tétanos localizado Tétanos cefálico Tétanos neonatal Rhee et al. Tetanus and Trauma: A Review and Recomendations.J Trauma. 2005;58:1082-1088A Goonetilleke. CLOSTRIDIAL NEUROTOXINS.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl III):iii35–iii39

26. Tétanos Cuadro Clínico Tétanos Generalizado Más común Dolor de garganta Dificultad para masticar Dificultad para deglutir Debilidad generalizada Rhee et al. Tetanus and Trauma: A Review and Recomendations.J Trauma. 2005;58:1082-1088A Goonetilleke. CLOSTRIDIAL NEUROTOXINS.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl III):iii35–iii39

27. TÉTANOS Cuadro Clínico Tétanos Generalizado Espasmo de músculos maseteros (trismus) Rigidez muscular 1 a 14 días después del primer síntoma Rhee et al. Tetanus and Trauma: A Review and Recomendations.J Trauma. 2005;58:1082-1088A Goonetilleke. CLOSTRIDIAL NEUROTOXINS.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl III):iii35–iii39

28. TÉTANOS Extensión del espasmo a los músculos de la cara (risa sardónica) Rhee et al. Tetanus and Trauma: A Review and Recomendations.J Trauma. 2005;58:1082-1088A Goonetilleke. CLOSTRIDIAL NEUROTOXINS.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl III):iii35–iii39

29. Tétanos Cuadro Clínico Tétanos Generalizado Espasmos ocasionados por mínimos estímulos, luz, ruido, tacto. Opistotonos (flexión y extensión de brazos, puños apretados y extensión de las piernas) Rhee et al. Tetanus and Trauma: A Review and Recomendations.J Trauma. 2005;58:1082-1088A Goonetilleke. CLOSTRIDIAL NEUROTOXINS.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl III):iii35–iii39

30. Tétanos

31. Tétanos Cuadro Clínico Tétanos Generalizado Espasmos dolorosos Progresan a fracturas, ruptura tendinosa y rabdomiolisis Paciente consciente en todo momento Rhee et al. Tetanus and Trauma: A Review and Recomendations.J Trauma. 2005;58:1082-1088A Goonetilleke. CLOSTRIDIAL NEUROTOXINS.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl III):iii35–iii39

32. Tétanos Cuadro Clínico Tétanos Generalizado Espasmo laríngeo Parálisis músculos respiratorios Rhee et al. Tetanus and Trauma: A Review and Recomendations.J Trauma. 2005;58:1082-1088A Goonetilleke. CLOSTRIDIAL NEUROTOXINS.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl III):iii35–iii3

33. Tétanos Cuadro Clínico Tétanos Generalizado Disautonomias Hipertensión Hipotensión Arritmias cardiacas Rhee et al. Tetanus and Trauma: A Review and Recomendations.J Trauma. 2005;58:1082-1088A Goonetilleke. CLOSTRIDIAL NEUROTOXINS.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl III):iii35–iii39

34. Tétanos Cuadro Clínico Tétanos Generalizado Duración 1 a 2 meses Espasmos disminuyen después de 10 a 14 días Debilidad residual Rigidez residual Mortalidad de 5 al 50% Rhee et al. Tetanus and Trauma: A Review and Recomendations.J Trauma. 2005;58:1082-1088A Goonetilleke. CLOSTRIDIAL NEUROTOXINS.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl III):iii35–iii39

35. Tétanos Cuadro Clínico Tétanos Localizado Inoculación menor Rigidez y espasmo músculos cercanos a la lesión Duración 1 a 2 meses Puede progresar a tétanos generalizado Rhee et al. Tetanus and Trauma: A Review and Recomendations.J Trauma. 2005;58:1082-1088A Goonetilleke. CLOSTRIDIAL NEUROTOXINS.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl III):iii35–iii39

36. Tétanos Cuadro Clínico Tétanos cefálico < 1% de los casos Inoculación de herida en la cabeza Otitis media Nervio craneal mas afectado el VII Puede progresar a tétanos generalizado Rhee et al. Tetanus and Trauma: A Review and Recomendations.J Trauma. 2005;58:1082-1088A Goonetilleke. CLOSTRIDIAL NEUROTOXINS.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl III):iii35–iii39

37. Tétanos Cuadro Clínico Tétanos Neonatal Principal enfermedad tetánica en países en desarrollo Mortalidad de 75 a 80% de los casos Primeros 10 días de vida Fiebre Rhee et al. Tetanus and Trauma: A Review and Recomendations.J Trauma. 2005;58:1082-1088A Goonetilleke. CLOSTRIDIAL NEUROTOXINS.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl III):iii35–iii39

38. Tétanos Cuadro Clínico Tétanos Neonatal Imposibilidad para succionar Rigidez Espasmos Opistotonos Muerte por neumonía Rhee et al. Tetanus and Trauma: A Review and Recomendations.J Trauma. 2005;58:1082-1088A Goonetilleke. CLOSTRIDIAL NEUROTOXINS.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl III):iii35–iii39

39. Tétanos Clasificación Ablett severidad del Tétanos Rhee et al. Tetanus and Trauma: A Review and Recomendations.J Trauma. 2005;58:1082-1088A Goonetilleke. CLOSTRIDIAL NEUROTOXINS.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl III):iii35–iii39

40. Tétanos Diagnóstico Historia Manifestaciones clínicas Laboratorio normal < de 30% de casos se identifica el C. tetani Rhee et al. Tetanus and Trauma: A Review and Recomendations.J Trauma. 2005;58:1082-1088A Goonetilleke. CLOSTRIDIAL NEUROTOXINS.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl III):iii35–iii39

41. Tétanos Tratamiento Prevención temprana de la absorción de la toxina. Aseo y desbridación de las heridas Terapia antimicrobiana para eliminar el microorganismo Cuidados intensivos Soporte mecánico ventilatorio Rhee et al. Tetanus and Trauma: A Review and Recomendations.J Trauma. 2005;58:1082-1088A Goonetilleke. CLOSTRIDIAL NEUROTOXINS.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl III):iii35–iii39

42. Tétanos Tratamiento Suero Antitetánico Una vez la toxina dentro de la neurona es inaccesible su neutralización. Prioridad evitar la llegada a la neurona Suero antitetánico se aplica 3 dosis en un periodo de 48 horas 750 a 1500 U por dosis Suero equino puede causar anafilaxia Rhee et al. Tetanus and Trauma: A Review and Recomendations.J Trauma. 2005;58:1082-1088A Goonetilleke. CLOSTRIDIAL NEUROTOXINS.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl III):iii35–iii39

43. Tétanos Tratamiento Inmunoglobulina humana tetánica Igual de efectiva que el suero equino Pocos efectos secundarios Poco disponible en algunos países 500 a 10,000 U sola dosis intramuscular Rhee et al. Tetanus and Trauma: A Review and Recomendations.J Trauma. 2005;58:1082-1088A Goonetilleke. CLOSTRIDIAL NEUROTOXINS.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl III):iii35–iii39

44. Tétanos Tratamiento Eliminar el organismo C. tetani forma vegetativa susceptible a antimicrobianos Penicilina G elección por muchos años 100,000 U/Kg/día IV c/4 hrs x 10 días Metronidazol 15mg/Kg bolo Metronidazol 20 a 30mg/Kg/día c/12 hrs x 7 a 14 días Rhee et al. Tetanus and Trauma: A Review and Recomendations.J Trauma. 2005;58:1082-1088A Goonetilleke. CLOSTRIDIAL NEUROTOXINS.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl III):iii35–iii39

45. Tétanos Tratamiento Soporte vital Unidad de Cuidados Intensivos Reduce mortalidad de 44% a un 15% Cuarto oscuro Mínima estimulación Diazepam 10 a 30 mg espasmos Rhee et al. Tetanus and Trauma: A Review and Recomendations.J Trauma. 2005;58:1082-1088A Goonetilleke. CLOSTRIDIAL NEUROTOXINS.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl III):iii35–iii39

46. Tétanos Manejo de Heridas

47. Tétanos Recomendación Todas las heridas deben ser aseadas y desbridadas llevar seguimiento. Investigar estado de inmunización previo Administrar toxoide tetánico si la inmunización tiene mas de 10 años. Si se desconoce se debe aplicar el td. Si tiene mas de 10 años la inmunización se debe aplicar la inmunoglobulina. La severidad de la lesión no influye sobre la inmunización. Rhee et al. Tetanus and Trauma: A Review and Recomendations.J Trauma. 2005;58:1082-1088A Goonetilleke. CLOSTRIDIAL NEUROTOXINS.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl III):iii35–iii39

48. Tétanos Recomendación Toxoide tetánico (Tt) Edad > 7 años 0.5ml (5UI) IM < de 7 años usar DPT Inmunoglobulina Adultos 250-500 UI IM en brazo opuesto al Tt Pediátrico 250 UI IM brazo opuesto al Tt Rhee et al. Tetanus and Trauma: A Review and Recomendations.J Trauma. 2005;58:1082-1088A Goonetilleke. CLOSTRIDIAL NEUROTOXINS.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl III):iii35–iii39

49. Tétanos Prevención Rhee et al. Tetanus and Trauma: A Review and Recomendations.J Trauma. 2005;58:1082-1088A Goonetilleke. CLOSTRIDIAL NEUROTOXINS.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl III):iii35–iii39

50. ENTONCES……

51. Su risa sardónica estaba cargada de amarga ironía….. ……..GRACIAS