Tetanos. 9

1. TETANOS
DR. ELÍAS ESPADA FLORES
TEMA 9

2. TÉTANOS
HISTORIA
En 1888, Gowers describió magistralmente el tétanos:
• El tétanos es una enfermedad del sistema nervioso central caracterizada por
espasmos tónicos persistentes con exacerbaciones breves violentas. El
espasmo empieza en los músculos del cuello y la mandíbula, provoca cierre
mandibular (trismo), y afecta a los músculos del tronco más que a los de las
extremidades, de comienzo agudo y una proporción elevada de los afectados
muere
• 1882- Nicolaier aisló una toxina similar a la estricnina en bacterias anaerobias del suelo
• 1888 Behring y Kitasato describieron la inmunización activa con toxoide tetánico

3. TÉTANOS
DEFINICIÓN
• Es un a enfermedad aguda, toxico, infecciosa, transmisible, no contagiosa
con frecuencia mortal, caracterizado por la presencia de espasmos
musculares intensos e intermitentes y rigidez generalizada secundarios a la
acción de una potente neurotoxina, conocida como tetanospasmina,
elaborada por Clostridium tetani

4. TÉTANOS
AGENTE ETIOLÓGICO
• es un bacilo anaerobio estricto, Gram positivo, móvil, formador de esporas
• Dos fases:
• 1.- fase de crecimiento, los bacilos tienen flagelos, produce dos toxinas:
a.- tetanoespasmina ( toxina tetánica)
b.- tetanolisina
2.- fase de madures pierden los flagelos y desarrollan una espora terminal, adquiriendo una forma
de raqueta de squash
 Las esporas son estables al ambiente, mantienen la capacidad de germinar y producir enfermedad
Indefinidamente
 Soportan la exposición a etanol, fenol y formol
 lábil al yodo, glutaraldehído, peróxido de hidrógeno y autoclave a 121 oC x 15 minutos
• están en el suelo, las heces y los dientes de animales, puede permanecer inactiva en el suelo pero
sigue siendo infecciosa por más de 40 años

6. TETANOS
EPIDEMIOLOGIA
CDC
• notifican entre 35 y 70 casos al año, y solo representa el 60% de casos
• corresponden > 60 años ( disminución de la inmunidad)
• las migraciones aumentan personas sin inmunizar
• La drogadicción
• Con procedimientos no estériles pueden inocularse esporas
• Campañas de vacunación ineficaces

7. TÉTANOS PATOGENIA
PAOTGENIA1er período: 2do período: 3er período:
 penetración del C. tetani en el
organismo
 Las esporas se convierten a su
forma vegetativa y producen las
toxinas
 El bacilo prolifera en heridas
punzantes y en la cicatriz umbilical
RN
 El C. tetani carece de poder invasor,
pero la toxina se difunde por el
organismo
 corresponde a la
diseminación de la toxina
 se difunde por vía nerviosa
y humoral
 fijación de la toxina en el SNC
 Esta fijación es estable y en la membrana
sináptica de la 2da neurona motora de las
astas anteriores medulares y en los
núcleos de los pares craneales
 Asimismo tiene acción sobre el sistema
simpático, neuroendocrino y
neurocirculatorio
 Ejerce su acción en toda la médula espinal
 altera el control normal del arco reflejo y
suprime la inhibición normal mediada por
las neuronas internunciales
 esta inhibición permite que la neurona
motora inferior aumente el tono muscular
y produzca rigidez, causando el espasmo
simultáneo de los músculos agonistas y
antagonistas

10. TETANOS
MANIFESTACIONES CLINICAS
Se distinguen cuatro períodos:
1. período de incubación
2. período de invasión
3. período de estado
4. período de convalecencia.

11. MANIFE4STACIONES CLINICAS
PERIODO DE INCUBACION
• 1.- P.I. (entre la herida y signos : insomnio, trismus, y raquialgia)
• es silencioso ( de 5 a 15 días en la mayoría)
• puede ir desde horas hasta meses
• Cuanto más corto el periodo de incubación peor es el pronóstico
• el mismo es además inversamente proporcional a la distancia entre la
localización de la lesión y el sistema nervioso central

12. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
PERIODO DE INVASIÓN
• dura de 24 a 48 horas
• Se caracteriza por raquialgia, insomnio, disfagia, rigidez de nuca y dificultad para la marcha
• en la herida, parestesias y a veces contracturas
• El trismo, que suele aparecer en este período, da diagnóstico de tétanos
• El tétanos sin trismo es muy raro
• Es la contractura de los músculos maseteros, temporales y pterigoideos, que impide o limita la apertura
de la boca
• El provocado por el tétanos es irreductible, dificulta la alimentación, la deglución y el habla.

13. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
PERIODO DE ESTADO
• las contracturas musculares se generalizan, son descendentes y comprometen los músculos de la nuca,
el tronco, los paravertebrales, los abdominales y los de los miembros
• Como consecuencia el enfermo adopta una posición arqueada, opistótos
• Se acentúa el trismo y la disfagia.
• Se hace presente la fascies sardónica (mitad superior del rostro llora y la otra mitad ríe)
• La contractura tetánica se caracteriza por presentar una forma tónica, o contractura permanente, y la
clónica o paroxística

14. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
PERIODO DE ESTADO
• Sobre un fondo de contractura permanente sobrevienen paroxismos
dolorosos, pueden ser espontáneos o provocados (deglución, el ruido, la luz y
aun el examen clínico)
• Los reflejos tendinosos están exacerbados
• Hay retención urinaria y fecal por contracción de los esfínteres

15. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
PERIODO DE ESTADO
 Existe grados variables de deshidratación por pérdida de líquidos corporales por
sudoración, salivación incapacidad para ingerir líquidos y alimentos
• Signos de neurodistonía( taquicardia, arritmia, hipo o hipertensión arterial,
sudoración con hiperpirexia, polipnea)
 cianosis y shock
 La fiebre alta asociada a taquicardia es de mal pronóstico
 El paciente tetánico, mantiene el sensorio conservado con plena lucidez(aun con
cuadros graves)

16. CUADRO CLÍNICO
PERIODO DE CONVALECENCIA
• Dura 40 a 50 días
• presenta algunos días desorientación, labilidad emocional, depresión psíquica que desaparecen
espontáneamente
• La curación en la mayoría de los casos es total y sin secuelas
• Si evoluciona desfavorablemente presenta hipertermia y muerte

17. TÉTANOS
FORMAS CLÍNICAS
• Se toman cuatro parámetros para su clasificación:
• a- Según su gravedad
• b- según la localización o topografía
• c- según la edad del paciente
• d- según la puerta de entrada.

18. TÉTANOS
FORMAS CLÍNICAS
SEGÚN SU GRAVEDAD
Grado 1 o subagudo: Grado 2 o agudo: Grado 3 o sobreagudo:
 El P.I. de 12 o más días
 Los síntomas no se manifiestan con
rapidez y las contracturas son
limitadas
 El trismo y las alteraciones de la
deglución se observan con gran
frecuencia
 Las crisis paroxísticas menos
intensas y más breves
 tiene buen pronóstico
 El P.I. es de 6 a 11 días
 la contractura es generalizada
precozmente
 Las crisis paroxísticas no tienen
carácter subintrante
 el trismo es intenso.
 La mortalidad es elevada
 El P.I. < de 5 días
 se generaliza en 24 horas
 La contractura tónica ocasiona
opistótonos
 Los paroxismos son frecuentes,
subintrantes, dolorosos, espontáneos
 duración e intensidad generan trastornos
respiratorios y circulatorios que
conducen a la muerte
 La mortalidad es elevada.

19. TÉTANOS
FORMAS CLÍNICAS
SEGÚN SU LOCALIZACIÓN O TOPOGRAFÍA
1) Tétanos generalizado: 2)Tétanos cefálico o de rose: 3) Tétanos esplácnico 4) Tétanos local
 Corresponde al
cuadro clínico
descrito
 es la forma más
frecuente 80 % de los
casos
 la puerta de
 entrada es una herida en la
mucosa o piel de la cara o
cabeza
 P.I. < de 6 días
 afecta fundamentalmente a
los nervios craneales
 Es poco frecuente.
 Se distinguen dos tipos:
1.- no paralitico
2.- paralitico:
a. Facial
b. Oftalmoplejica
c. hipoglosa
 Es muy rara
 puerta de entrada a nivel
visceral, por ej. :por
cirugías abdominales,
acceso anorrectal, etc.
 Se caracteriza por
disfagia, disnea, espasmo
laríngeo
 trismo, rigidez de nuca
contracturas periféricas
no se presentan.
 fiebre y la muerte ocurre
en 1 ó 2 días.
 Se afecta exclusivamente
la musculatura próxima a
la puerta de entrada
 Se debe a la escasa
toxicidad del c. tetani
 o la inmunización del
paciente es parcial
 Se afectan el tronco o los
miembros en forma
aislada
 Son muy raras.

21. Tétanos cefálico. Además de la
mueca, hay una paresia
facial derecha.

22. TÉTANOS
FORMAS CLÍNICAS
SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE
Tétanos del adulto: Tétanos neonatorum Tétanos puerperal.
 corresponde a las distintas
formas ya descriptas.
 Por infección de la herida umbilical
 Por Heridas en el feto durante o inmediatamente
después del parto
 La signo-sintomatología se presenta a los 7 d. de
nacido, presenta llanto débil, agitado, insomne y con
incapacidad para succionar debido al trismus y al
espasmo faríngeo.
 Presenta una fascie típica, caracterizada por frente
plegada, con ojos cerrados con fuerza, el orbicular de
los labios contracturados dando un aspecto de “en
actitud de besar”
 La posición de emprostótonos con flexión de
miembros superiores e inferiores, lo que le asemeja a
la posición fetal
 Presenta crisis contracturales tónicas
 puede morir en el transcurso de una de estas crisis.
 Se presenta como
consecuencia de un parto o
aborto
 La clínica corresponde
generalmente a la forma
sobreaguda.

24. TÉTANOS
FORMAS CLÍNICAS
SEGÚN LA PUERTA DE ENTRADA
1.-Tétanos traumático 2.-Tétanos iatrogénico: 3.-Tétanos por
ulceraciones:
4.-Tétanos indeterminado:
 Se debe a heridas,
fracturas, balas esguinces,
quemaduras,
heridas, etc.
 Se debe a operaciones
(tétanos quirúrgico),
inyecciones, sección del
cordón umbilical
(Tétanos neonatorum),
extracciones dentarias,
abortos, partos (tétanos
obstétricos), etc.
 Se debe a la
infección de lesiones
abiertas crónicamente,
por ej. : úlceras varicosas,
vasculares,
diabéticas, supuraciones,
fístulas,
etc.
 En este grupo no es
posible precisar la puerta
de entrada
 Algunos autores la
denominan tétanos
Médico
 Es muy raro.

26. TÉTANOS
DIAGNOSTICO
• El diagnóstico es clínico basado en la anamnesis y la exploración física
• antecedente de una puerta de entrada: heridas cutáneas, úlceras varicosas, escaras
por decúbito, intervenciones quirúrgicas, inyecciones IM, mordeduras de animales,
proyectiles , Toda herida puede ser tetanígena
• Los exámenes complementarios generalmente son de poco valor
• Cultivo del sitio de la herida, Prueba de anticuerpos para el tétanos
• El Laboratorio suele ser normal, puede haber leucocitosis en sangre por la infección
bacteriana de la herida o del stress causado por el espasmo
• LCR normal
• ECG y EMG normal

27. TÉTANOS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Locales Generales
 • Flemones dentarios y amigdalares
 • artritis temporomandibular
 • Parotiditis
 • Intoxicación por Estricnina
 • Ergotismo
 • Meningitis
 • Rabia
 Tetania por hipocalcemia
 • Distonía por neurolépticos o metoclopramida
 • Epilepsia
 • Histeria
 • ACV
 • Sepsis

28. TÉTANOS
TRATAMIENTO
Los Objetivos son:
Eliminar el foco de origen y la toxina.
Neutralizar la toxina no fijada.
Impedir los espasmos musculares

29. TÉTANOS
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO
 erradicar al C. tetani de los tejidos con tratamiento quirúrgico y antibiótico
 La limpieza de la puerta de entrada precoz, desbridamiento y resecado amplio de
zonas necrosadas esfácelos y cuerpos extraños
se recomienda la excéresis de la herida
 en heridas contusas graves distales puede estar indicada la amputación

30. TÉTANOS
ANTIBIÓTICOS
• Metronidazol dosis niño:15 a 30 mg/k/p – adulto 250 a 750 mg c/ 8 h. . EV durante 10 días
• Tetraciclina: 500 mg c / 6 horas EV niños :25 a 50 mg. Kp/dia IV en 4 dosis durante 10 días
• Cilndamicina : dosis adulto :300 a 900 mg c/ 8 h. EV niños:25 a 40 mg./Kp/dia EV. X 10
días
• Penicilina Na : 1 a 3 millones c/ 2 a 4 h. EV niños: 100.000 a 250.000 UI Kp/dia en 6 dosis x
10 dias

31. TÉTANOS
TRATAMIENTO
• neutralización de la toxina circulante con inmunización:
• Activa: vacunación con Anatoxina
• Pasiva : gamma globulina humana hiperinmune con actividad antitetánica: de 80-160
UI/Kg en 4 dosis IM en las raíces de los cuatro miembros

32. TÉTANOS
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
• Se recomienda reposar en cama en un ambiente no estimulante (luz tenue,
sin ruidos y temperatura estable)
• Los espasmos musculares son dolorosos y pueden provocar laringoespasmo y
contractura permanente de los músculos respiratorios
• Uso de miorrelajantes ( Diazepam)
• los espasmos musculares intensos asociar con Clorpromazina y Meperidina
• En los casos más graves: V.M. asociado a bloqueantes neuromusculares,
como el Pancuronio

33. TÉTANOS
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
 Hidratación
Soporte nutricional adecuado
dieta será rica en calorías
Heparina para prevenir TEP.
Se deben vigilar las funciones intelectual, vesical y renal
Hay que evitar hemorragias digestivas y úlceras de decúbito

34. TÉTANOS
PROFILAXIS
La profilaxis
el 2do - 4to y 6to mes de vida(vacuna triple DPT) 0,5 ml IM
 refuerzo a los 18 meses y a los 5 años
 Luego vacuna doble (DT) cada 10 años durante toda la vida a partir de los 15 años
embarazo
 vacunará al 6to mes de la gestación, si ha tenido un plan de vacunación anterior
Si hay dudas la dosis se repetirá al 7mo mes
 Los adultos sin plan de vacunación : inmunizados con una dosis de vacuna DT que se
repite al mes y al año, para luego seguir cada 10 años

35. TÉTANOS
COMPLICACIONES
Las más frecuentes son:
Aspiración de secreciones (ocacionan) Neumonía
 Desnutrición
Neumonitis
 Neumotórax, enfisema mediastínico, como complicación de la IOT y VM
 Laceraciones en boca o lengua, hematomas intramusculares o rabdomiólisis con
mioglobinuria
insuficiencia renal
Fracturas vertebrales y de otros huesos por los espasmos
Congestión visceral
 Hemorragia intracraneal (ocasionalmente)

36. TÉTANOS
PRONOSTICO
• tiene una mortalidad, en los mejores centros, del 10-20%
• siendo del 40-50% en países en vías de desarrollo
• El Tétanos Neonatorum tiene una mortalidad del 50% en las dos primeras
semanas de vida
• La tasa de mortalidad es alta para niños y personas de edad avanzada

37. • Fin de presentación
• Preguntas????????

38. TÉTANOS
DIAGNOSTICO
1.- El diagnostica es clínico
• Las pruebas de laboratorio no pueden confirmar o excluir la enfermedad y son útiles
fundamentalmente para descartar intoxicaciones
2.- laboratorial
 cultivar C. tetani a partir de las heridas no son útiles para el diagnóstico, porque
 1) incluso los cultivos realizados con más minuciosidad suelen ser negativos
 2) un cultivo positivo no indica si la bacteria contiene el plásmido productor de toxina
 3) puede haber un cultivo positivo sin enfermedad en los pacientes con inmunidad adecuada

39. TÉTANOS
PROTOCOLO ACONSEJADO PARA EL TRATAMIENTO DEL TÉTANOS GENERALIZADO
• I. Diagnóstico y estabilización: primera hora desde la consulta
A. Comprobar vía respiratoria y ventilación. Si es necesario, llevar a cabo IOT con sedación mediante
benzodiazepinas y bloqueo neuromuscular (p. ej., vecuronio 0,1 mg/kg).
B. Tomar muestras para analizar la concentración de antitoxina, pruebas con antagonistas de estricnina y
dopamina, electrólitos, creatinina, creatina-cinasa en sangre y mioglobina urinaria.
C. Determinar puerta de entrada, período de incubación, período de inicio y antecedentes de vacunación.
D. Administrar benztropina (1-2 mg, i.v.) o difenilhidramina (50 mg, i.v.) para descartar una reacción distónica a
un antagonista de la dopamina.
E. Administrar benzodiazepinas i.v. (diazepam con aumentos de 5 mg, o lorazepam con aumentos de 2 mg) para
controlar los espasmos y disminuir la rigidez
• Utilizar inicialmente la dosis adecuada para producir sedación y minimizar los espasmos reflejos
• Si esta dosis pone en peligro la vía respiratoria o la ventilación, intubar utilizando un bloqueante
neuromuscular de acción corta
• Trasladar al paciente a una zona tranquila y oscura de la unidad de cuidados intensivos.

40. TÉTANOS
PROTOCOLO ACONSEJADO PARA EL TRATAMIENTO DEL TÉTANOS GENERALIZADO
II. Fase de control precoz: primeras 24 horas
• A. Administrar inmunoglobulina antitetánica humana (IGAT), 500 unidades i.m.; como alternativa,
considerar la inmunoglobulina i.v. de múltiples donantes.
• B. En otra zona, administrar toxoide tetánico adsorbido (0,5 ml de vacuna de tétanos-difteria o 0,5 ml de
vacuna difteria-tosferina tétanos)
• C. Empezar con metronidazol 500 mg i.v. cada 6 horas durante 7-10 días
• D. Realizar una traqueotomía después de colocar un tubo endotraqueal y con bloqueo neuromuscular si
los espasmos ponen en peligro la vía respiratoria.
• E. Desbridar las heridas cuando esté indicado.
• F. Colocar una sonda nasogástrica blanda de pequeño calibre o un catéter venoso central de
hiperalimentación para nutrición parenteral y empezar la alimentación
• protección gástrica con bloqueadores H2
• Administrar benzodiazepinas para control de espasmos y producir sedación. O añadir bloqueo
neuromuscular (p. ej., vecuronio 6-8 mg/h) y control

41. TÉTANOS
PROTOCOLO ACONSEJADO PARA EL TRATAMIENTO DEL TÉTANOS GENERALIZADO
III. Fase de control intermedio: 2-3 semanas siguientes
A. Tratar la hiperactividad simpática con labetalol (0,25-1 mg/min para control
PA o morfina (0,5-1 mg/kg/h en infusión continua
• Considerar bloqueo epidural con anestésicos locales
• Evitar los diuréticos para controlar la presión arterial, porque la depleción de
volumen puede agravar la inestabilidad autónoma.
B. Si existe hipotensión, iniciar reanimación con suero salino, dopamina o
noradrenalina según la indicación
C. La bradicardia mantenida habitualmente necesita un marcapasos. La atropina
y el isoproterenol pueden ser útiles durante la colocación del marcapasos.
D. Empezar profilaxis de heparina

42. TÉTANOS
PROTOCOLO ACONSEJADO PARA EL TRATAMIENTO DEL TÉTANOS GENERALIZADO
• E. Utilizar un colchón antiescaras, si es posible, para prevenir las úlceras y la parálisis
de los nervios peroneos. y utilizar botas antirrotación.
• F. Mantener las benzodiazepinas hasta que se termine el bloqueo neuromuscular
• G. Comenzar el plan de rehabilitación
IV. Fase de convalecencia: 2-6 semanas
• A. Empezar la fisioterapia cuando hayan desaparecido los espasmos. Muchos
pacientes necesitan psicoterapia de apoyo.
• B. Antes del alta, administrar la segunda dosis de vacuna de difteria-tétanos
• o difteria-tétanos-tos ferina.
• C. Citar para la administración de la tercera dosis de toxoide un mes después de la
segunda.