4. el término "se recomienda", se alude a
indicación I;
"es razonable", se alude a indicación clase IIa
"podría ser razonable", se alude a indicación
IIb.
La palabra "daño" ó la expresión "no hay
beneficio", corresponde a indicación III.
5. Clase IB Todas las comunidades deberían crear y mantener
un sistema regional de cuidado al IAM.
Clase IB Realizar EKG de 12 derivaciones en servicios
medicos de emergencias a aquellos con sintomas
compatibles con IM
Clase IA Terapia de reperfusión dentro de las primeras 12
horas de instalación de los sintomas a todos los
pacientes que sean candidatos.
6. Clase IB En ausencia de contraindicaciones se debe
administrar terapia fibrinolítica en pacientes
con IMEST en hospitales sin capacidad de
intervención coronaria percutánea y se anticipe
un retraso >120 minutos de la instalación de
los síntomas.
Clase IB Cuando la terapia fibrinolítica esta indicada o
es elegida como terapia primaria de
repercusión debe adiministrarse en los
primeros 30 minutos de estancia
intrahospitalaria
7.
8. Clase IaB: Es razonable la terapia de reperfusión
coronaria con IMEST dentro de las primeras
12-24 horas de instalacion de los síntomas.
Intervención coronaria percutánea es la
estrategia preferida en esta población.
Clase IB: Hipotermia terapeutica debe ser iniciada tan
pronto como sea posible en pacientes
comatosos con IMEST y arresto cardiaco
causado por fibrilación ventricular o taquicardia
venticular sin pulso incluyendo con ACTP
primaria.
Clase IB: Debe efectuarse angiografía inmediata y ACTP
cuando esté indicada en pacientes post
reanimación con cambios electrocardiográficos de
IMEST en EKC inicial.
9. IB: Síntomas isquémicos con menos de 12 horas de
duración y contraindicaciones para la terapia
fibrinolitica o choque cardiogénico
IB: IMEST y falla cardiaca o shock cardiogenico
independiente del tiempo de inicio del infarto
agudo de miocardio.
IIaB:Es razonable en pacientes con isquemia evidente 12 a
24 horas después del inicio de síntomas.
IIIB: No indicado realizarla en arteria no infartada al
momento de ACTP en pacientes con IMEST sin
compromiso hemodinámico.
10. Clase IIaB: Razonable para pacientes que
vayan a ser llevados a ACTP primaria.
11. Clase IA: La aplicación de stents en ACTP
primaria es de utilidad en estos
pacientes
Clase IC: Se prefiere el uso de stents no
medicados en pacientes con alto riesgo
de sangrado, con incapacidad para
adherirse a terapia médica durante un
año (antiagregación plaquetaria dual) o
que se anticipe la realización de
procedimientos invasivos
dentro del próximo año.
12. Clase IIIB: Poner un stent medicado en ACTP
primario en pacientes incapaces de tolerar o
apegarse a APD por el alto riesgo de
trombosis
13. Aspirina:
◦ 162 al 325 mg de carga antes del procedimiento (IB)
◦ 81 a 325 mg diariamente como dosis de
mantenimiento, indefinidamente despues de ACTP (IA).
◦ Si se usa conjuntamente con ticagrelor, usar 81 mg (IIa)
◦ Se prefiere la dosis de mantenimiento de 81 mg a dosis
mas altas (IIaB)
14. Inhibidores P2Y12. Administrar una dosis de
carga tan pronto sea posible o al momento
de PCI
◦ Dosis de carga.
Clopidogrel. 600mg (IB)
Prasugrel. 60 mg (IB)
Ticagrelor. 180 mg (IB)
15. Antagonistas de los receptores GP IIb/IIIa
◦ Se puede administrar IV en áreas distintas a hemodinamia (ambulancia o
departamento de emergencias), a pacientes con STEMI a quienes se les efectuará
PCI (IIbB).
◦ Abciximab (IIaA), tirofibán (IIaB) ó bolo doble de eptifibatide (IIaB) al momento de
PCI primaria (con/sin Stent o en pre-tratamiento con clopidogrel), en pacientes
seleccionados con IMEST que están recibiendo heparina no fraccionada (UHF).
◦ Administrar abciximab intracoronario a pacientes con STEMI a quienes se les
efectuará PCI (IIbB) .
16. Dosis de mantenimiento y duración de la
terapia
◦ Stent Medicado/desnudo . Continuar la terapia un
año con:
Clopidogrel 75 mg diariamente (IB)
Prasugrel 10 mg diariamente (IB)
Ticagrelor 90 mg dos veces al día (IB)
Prasugrel no debe ser administrado a
pacientes con historia de ECV o evento
isquémico transitorio (IIIB).
17. UHF con bolos adicionales administrados según sea
necesario para mantener TPT en rango
terapéutico, teniendo en cuenta el uso previo de
inhibidores del receptor IIb/IIIa (IC)
Bivalidurina con ó sin tratamiento previo con UHF (IB).
En pacientes con alto riesgo de sangrado, es razonable
usar monoterapia con bivalidurina en preferencia a la
combinación UHF y antagonista del receptor IIb/IIIa
(IIbC)
Fondaparinux no debe usarse como el único
anticoagulante en el contexto de PCI primaria, por el
riesgo de trombosis del catéter. (IIIB)
*UHF : Heparina no fraccionada
18.
19. Se recomienda que en ausencia de
contraindicaciones, la terapia fibrinolítica sea
dada a pacientes con STEMI e inicio de
síntomas isquémicos en un lapso no mayor
de 12 horas y cuando se anticipa el retraso
anticipado para ACTP mayor de 120 minutos
en relación al primer contacto médico. (IA)
20. Es razonable que en ausencia de
contraindicaciones y cuando ACTP no esté
disponible se efectúe terapia fibrinolítica para
pacientes con STEMI si hay evidencia clínica o
electrocardiográfica de isquemia en progreso
dentro de 12-24 horas de iniciados los
síntomas y una gran área de miocardio está
en riesgo ó existe inestabilidad
hemodinámica. (IIaC)
21. No administrar trombolítico en pacientes con
depresión del STexcepto si hay IAM posterior
(infero-basal) en curso ó cuando existe
elevación del ST en aVR. (IIB)
22. Cualquier sangrado intra-cerebral previo.
Lesión cerebral vascular conocida (por ejemplo, malformación arterio-venosa)
Neoplasia intracerebral maligna conocida (primaria o metastásica)
Evento isquémico en los tres últimos meses (excepto evento isquémico agudo en
las últimas 4,5 horas)
Sospecha de disección aórtica
Sangrado activo ó diátesis hemorrágica (excluyendo menstruación)
Trauma facial ó trauma encefalocraneano significativo en los últimos 3 meses
Cirugía intracraneal ó intra-espinal en los 2 últimos meses
Hipertensión grave mal controlada que no responda a la terapia de emergencia.
Para estreptoquinasa, tratamiento durante los últimos 6 meses.
23. Historia de hipertensión grave, crónica y mal controlada.
Hipertensión significativa, al momento de presentación del evento vascular (presión arterial sistólica
mayor de 180 mmHg ó presión arterial diastólica mayor a 110 mmHg)
Historia de evento cerebrovascular previo hace más de 3 meses.
Demencia.
Patología intracraneal conocida, no cubierta en las contraindicaciones absolutas.
Reanimación cardiopulmonar traumática ó prolongada (por más de 10 minutos)
Cirugía mayor en las últimas 3 semanas
Sangrado interno reciente (en las últimas 2 a 4 semanas)
Punción vascular no compresible.
Embarazo.
Úlcera péptica activa
Anticoagulación oral.
24. Pacientes con STEMI y terapia fibrinolítica
deben recibir anticoagulación por un mínimo
de 48 horas, y preferiblemente durante toda
la hospitalización (por lo menos 8 ó más días)
ó hasta que la revascularización sea
efectuada.
25. Enoxaparina, administrado según la edad, el peso y la depuración de
creatinina, dado como bolo IV, y 15 minutos después, una inyección
subcutánea, preferiblemente durante toda la hospitalización (por lo menos más de
8 días) ó hasta que la revascularización sea efectuada (IA)
Fondaparinux administrada como una dosis IV inicial, seguida en 24 horas por
inyecciones subcutáneas diarias si la depuración de creatinina estimada es mayor a
30 ml/min, preferiblemente durante toda la hospitalización (por lo menos más de 8
días) ó hasta que la revascularización sea efectuada. (IB)
UFH administrado según peso en bolo y perfusión hasta obtener Tpt de 1,5 - 2
veces el control, por 48 horas ó hasta la revascularización (IC)
26.
27. Se recomienda transportar a un Hospital con los recursos
técnicos para realizar angiografía coronaria/ACTP, si un
paciente con STEMI desarrolla choque cardiogénico y falla
cardíaca aguda grave, independiente del tiempo de inicio
de los síntomas de IAM. (IB)
Transportar a un Hospital con los recursos técnicos para
realizar angiografía coronaria/ACTP a
los pacientes con STEMI que hayan recibido terapia fibrinolítica y
evidencien fallo de reperfusión ó re-infarto después de la terapia. (IIaB)
para realizar angiografía coronaria a un paciente que recibió terapia
fibrinolítica, hemodinámicamente estable y con evidencia clínica de
reperfusión exitosa. La angiografía puede ser realizada tan pronto como
sea logísticamente posible, aunque idealmente dentro de las primeras
24 horas.
No efectuar angiografía luego de las 2-3 primeras horas
de administración de fibrinolítico. (IIaB)
28. estrategia de estratificación invasiva
efectuada luego de 12 y hasta 72 horas
después del evento coronario agudo
29. Angiografía coronaria en pacientes que inicialmente fueron
tratados con terapia fibrinolítica ó quienes no recibieron
reperfusión.
◦ Se recomienda efectuar angiografía si hay:
Choque cardiogénico ó falla cardíaca aguda grave
después de la presentación inicial de IAMST. (IB)
Hallazgos de riesgo intermedio ó alto en las pruebas
de inducción de isquemia no invasiva, pre-egreso
hospitalario. (IB)
Isquemia miocárdica espontánea ó fácilmente
provocada durante hospitalización. (IC)
30. Es razonable, efectuar angiografía
coronaria con intención de revascularización
a pacientes con evidencia de reperfusión
fallida ó reoclusión después de terapia
fibrinolítica y en
pacientes hemodinámicamente estables
después de trombolisis exitosa antes de la
descarga e idealmente entre 3 y 24
horas. (IIaB)
31. Indicaciones de intervención percutánea en vaso
ocluido en pacientes tratados con trombolíticos ó que
no recibieron terapia de reperfusión.
◦ Se recomienda efectuar ACTP si hay choque cardiogénico (IB) o falla
cardíaca aguda grave (IB), hallazgos de riesgo intermedio ó alto en las
pruebas de inducción de isquemia no invasiva, pre-egreso hospitalario
o isquemia miocárdica espontánea ó fácilmente provocada. (IC)
◦ Es razonable, efectuar ACTP en pacientes con evidencia de reperfusión
fallida o reoclusión después de trombolítico (efectuar el procedimiento
tan pronto sea posible) y en pacientes estables después de trombolisis
exitosa (idealmente entre 3 y 24 horas) (IIaB)
32. Puede ser razonable, efectuar ACTP a
pacientes con STEMI luego de 24 horas de
evolución. (IIbB)
No hay beneficio en efectuar
ACTP retrasada, de un vaso infartado y
totalmente ocluido, 24 horas después de
STEMI en un paciente estable. (IIIB)
33. Se recomienda efectuar ACTP en arteria no
infartada (en pacientes con enfermedad multi-
vaso) en un momento distinto de la ACTP
primaria (de vaso culpable) en pacientes que
tienen síntomas espontáneos de isquemia
miocárdica. (IC)
◦ Los estudios sugieren realizar una segunda intervención
tempranamente (beneficio sobre mortalidad).
Es razonable efectuar ACTP en arteria no
infartada en un momento distinto de la ACTP
primaria (de vaso culpable) en pacientes con
hallazgos de moderado ó alto riesgo en pruebas
de inducción de isquemia no invasivas. (IIaB)
34. Aspirina:
Se recomienda el uso de ASA (162 a 325
mg, dosis carga) conjuntamente con el
fibrinolítico (antes de PCI).
Continuar con 81 a 325 mg/día como dosis
de mantenimiento de forma indefinida. (IA)
Es razonable administrar 81 mg de ASA por
día, como dosis de mantenimiento. (IIaB)
35. Inhibidores del receptor P2Y12
Se recomienda que:
◦ Si los pacientes recibieron dosis de carga de
Clopidogrel con terapia fibrinolítica, continuar
aquel a 75 mg/día sin dosis de carga adicional. (IC)
◦ Si los pacientes NO recibieron dosis de carga de
Clopidogrel, se recomienda: 300 mg carga antes ó
al momento de PCI (si se planea realizar PCI dentro
de las primeras 24 horas) ó 600 mg carga antes ó al
momento de PCI (si se planea realizar PCI, 24 horas
después de la trombolisis). (IC)
36. Es razonable usar Prasugrel (60 mg y como
alternativa al Clopidogrel), si PCI será
efectuada 24 horas después de tratamiento
fibrinolítico específico ó 48 horas después del
uso de un agente fibrinolítico-no
específico. (IIaB)
Es dañino usar prasugrel en pacientes con
evento isquémico previo. (IIIB)
37. Stent medicado: continuar terapia por al
menos un año con clopidogrel (75 mg/día)
(IC) ó como alternativa razonable, prasugrel
(10 mg/día) (IIaB)
Stent no medicado (BMS, bare-metal stent):
continuar terapia por al menos 30 días y por
más de un año con clopidogrel (75 mg/día)
(IC) ó como alternativa razonable, prasugrel
(10 mg/día) (IIaB).
38. Se recomienda:
Continuar UFH durante ACTP, administrando bolos IV
adicionales, tanto como sea necesario para mantener
Tpt en rango terapéutico, dependiendo del uso de
antagonista del receptor GP IIb/IIIa (Tpt 250-300 s, si
no se usa éste último medicamento) (IC)
Continuar enoxaparina durante ACTP, sin
medicamento adicional, si la última dosis fue en las
últimas 8 horas ó bolo de 0,3 mg/kg IV si la última
dosis fue en las últimas 8-12 horas. (IB)
NO USAR Fondaparinux como único anticoagulante
para ACTP. (IIIC)
39.
40. Se recomienda:
Efectuar CABG urgente en pacientes con
STEMI y anatomía coronaria no favorable para
ACTP quien presenta isquemia recurrente ó
en curso, choque cardiogénico, falla cardíaca
grave u otras características de alto riesgo.
Efectuar CABG para corregir defectos
mecánicos.
41. Es razonable, emplear soporte mecánico
circulatorio extra-corpóreo en pacientes con
STEMI, hemodinámicamente inestables y que
requieran CAGB urgente.
Podría ser razonable, efectuar CABG durante las
primeras 6 horas de iniciados los síntomas con
pacientes con STEMI que no tengan choque
cardiogénico y no sean candidatos a ACTP o
trombolisis.
42. Se recomienda:
No suspender ASA antes de CABG urgente.
Suspender si es posible al menos 24 horas antes
el uso de Clopidogrel o Ticagrelor.
Suspender al menos 2 a 4 horas antes el uso de
antagonistas del receptor de GP IIb/IIIa de corta
acción intravenosos.
Suspender abciximab al menos 12 horas antes.
43. Podría ser razonable:
Efectuar CABG (sin bomba) dentro de 24 horas de
la administración de clopidogrel o
ticagrelor, especialmente si los beneficios de una
revascularización inmediata sobrepasa el riesgo
de sangrado.
Efectuar CABG dentro de 5 días de inicio de
clopidogrel o dentro de 7 días de inicio de
prasugrel, especialmente si los beneficios de una
revascularización inmediata sobrepasa el riesgo
de sangrado.
44. Beta bloqueadores (BB)
Se recomienda:
Iniciar BB orales en las primeras 24 horas de STEMI a
aquellos pacientes que no presenten signos de falla
cardíaca, evidencia de estado de bajo
gasto, incremento del riesgo de choque cardiogénico
u otras contraindicaciones para uso (como PR mayor
de 240 msg, bloqueo AV de 2do ó 3er grado, asma
activo, reactividad de vías aéreas).
◦ Factores de riesgo para choque cardiogénico: edad mayor
de 70 años, presión sistólica menor de 120
mmHg, taquicardia sinusal (mayor de 110 latidos/minuto) o
frecuencia cardiaca menor de 60 latidos/minuto, y duración
de los síntomas de STEMI.
45. Continuar BB durante y después de la
hospitalización a todos los pacientes con STEMI y
sin contraindicaciones para su uso.
Aquellos pacientes que tenían contraindicaciones
iniciales para el uso de BB en las primeras 24
horas después de STEMI, deben ser re-evaluados
para determinar su elegibilidad.
Es razonable, administrar BB intravenoso al
momento de la presentación de STEMI en
pacientes hipertensos ó con isquemia en
curso, siempre y cuando no existan
contraindicaciones.
46. Se recomienda
Iniciar inhibidor de enzima convertidora de
angiotensina (IECA) en las primeras 24 horas de
ocurrencia de STEMI de localización anterior, falla
cardíaca ó fracción de eyección menor ó igual de
0,40 a menos que esté contraindicado.
Sustituir IECA por bloqueadores del receptor de
angiotensina (ARA) en caso de intolerancia al
medicamento.
47. Antagonista de aldosterona a pacientes con
STEMI sin contraindicaciones, que estén
recibiendo IECA y BB y que tengan fracción de
eyección menor de 0,40 y presente falla
cardíaca sintomática ó DM2.
Es razonable el uso de IECA para todo
paciente con STEMI sin contraindicaciones
para su uso.
48. Se recomienda terapia de alta intensidad con
estatinas al inicio de STEMI o su
continuación, siempre y cuando no hayan
contraindicaciones.
Es razonable, obtener perfil lipídico en
pacientes con STEMI, preferiblemente en las
primeras 24 horas de su presentación.
49. Tratamiento del choque cardiogénico. Se
recomienda:
Revascularización emergente (PCI o CABG) en
pacientes con choque cardiogénico por falla
de bomba después de STEMI independiente
del tiempo de evolución.
En ausencia de contraindicaciones, puede
administrarse terapia trombolítica a pacientes
con STEMI y choque cardiogénico que son
candidatos a ACTP o CABG.
50. Es razonable el uso de balón de
contrapulsación aórtico en pacientes con
choque cardiogénico después de STEMI que
no se estabilizaron rápidamente con la
terapia farmacológica.
Podría ser razonable el uso de dispositivos
alternativos de asistencia del ventrículo
izquierdo para soporte circulatorio en choque
cardiogénico refractario.
51. Terapia con cardio-desfibrilador implantable
antes del alta. Se recomienda en pacientes que
desarrollen taquicardia ventricular sostenida
(TVS) o fibrilación ventricular (FV) por más de 48
horas después de STEMI (siempre y cuando se
haya descartado como causa de la arritmia:
isquemia transitoria o reversible, re infarto o
trastornos metabólicos).
8.3 Marcapaso en STEMI. Se
recomienda implantar marcapaso temporal en
bradi-arritmias sintomáticas sin respuesta a la
terapia médica.
52. Se recomienda usar ASA para el tratamiento.
Podría ser razonable la administración de
acetaminofén, colchicina o analgésicos
narcóticos si ASA (aún a dosis altas), no es
efectiva. NO USAR glucocorticoides o AINES
(potencialmente peligrosos).
53. Anticoagulación con antagonistas de la
vitamina K a los pacientes con STEMI y
fibrilación auricular con CHADS2# mayor o
igual de 2, válvulas cardíacas
mecánicas, tromboembolia venosa o
trastorno de hipercoagulabilidad.
Que la duración de la triple terapia anti-
trombótica (antagonista de vitamina K, ASA e
inhibidor del receptor P2Y12) sea minimizado
para disminuir riesgo de sangrado.
54. Es razonable, el uso de terapia anticoagulante
con antagonista de vitamina K en pacientes
con STEMI y trombo mural asintomático en
ventrículo izquierdo.
Podría ser razonable:
La anticoagulación en pacientes con STEMI y
aquinesia o disquinesia apical anterior.
La anticoagulación con INR entre 2 a 2,5 en
pacientes con STEMI y terapia antiplaquetaria
dual.
55. Se recomienda efectuar prueba no invasiva de
inducción de isquemia antes del egreso para
evaluar la presencia y extensión de isquemia
inducible en pacientes con STEMI a quienes
no se les haya realizado angiografía coronaria
y que no tengan condiciones de alto riesgo
que la indicaran desde el principio.
56. Podría ser razonable:
◦ Efectuar prueba no invasiva de inducción de isquemia
antes del egreso para evaluar la significancia funcional
de una estenosis arterial (no culpable ni infartada)
previamente identificada en arteriografía.
◦ Efectuar prueba no invasiva de inducción de isquemia
antes del egreso para guiar la prescripción de ejercicio.
Se recomienda evaluar la fracción de eyección a
todos los pacientes con STEMI.
57. Se recomienda que los pacientes con fracción
de eyección reducida inicialmente, (posibles
candidatos a desfibrilador implantable) sean
re-evaluados 40 ó más días después del
egreso para ver la evolución de su fracción de
eyección.
58. Se recomienda rehabilitación cardiaca basada
en ejercicio como parte de la prevención
secundaria a pacientes con STEMI y un plan
de cuidado que incluya
adherencia, nutrición, actividad física y
estrategias de prevención secundaria. Insistir
en la suspensión del hábito del tabaquismo
(activo y pasivo).