Completa revisión de una grave complicación del hipotiroidismo.
Se expone caracteristicas clinicas, criterios diagnosticos, manejo y tratamiento del coma mixedematoso
2. Coma mixedematoso
Es la expresión extrema del hipotiroidismo.
Hipotiroidismo severo, generalmente no tratado y asociado a
alta mortalidad.
Incidencia de 0.22 por millón por año.
Afecta con mayor frecuencia a mujeres de edad avanzada.
La tasa de mortalidad históricamente alcanzaba el 50-80%,
pero actualmente se estima en alrededor del 20-25% dado
los avances en terapia intensiva
3. Reseña histórica
• El coma mixedematoso fue descripto inicialmente por William Ord del
St. Thomas Hospital de Londres en 1879.
• Pero fue recién en 1953 que Vincent Summers, un médico inglés del
Walton Hospital de Liverpool, empleó por primera vez el término
coma mixedematoso a partir de cuatro casos fatales en pacientes
comatosos con manifestaciones típicas del mixedema
6. Coma mixedematoso diagnóstico
Pilares del diagnóstico:
Compromiso sistema nervioso central
Alteración en termorregulación.
Causa desencadenante: situaciones de stress
frío trauma
diuréticos sedantes
infecciones hipoglicemia
cirugía AVE
7. Coma mixedematoso diagnóstico
Buscar antecedente de hipotiroidismo
Buscar historia de cirugía de tiroides
Buscar antecedente de tratamiento con radioyodo
Buscar en examen físico signos de hipotiroidismo así como
cicatrices o evidencias de radioterapia en cuello.
Más frecuente en invierno.
8. Coma mixedematoso
Hipotermia <35°C
leve 33-35°C
moderada 30-33ºC
grave < 30
A veces enmascara una infección, se mantienen sin fiebre
aún cursando cuadros sépticos.
Distintos niveles de compromiso conciencia: desorientación,
depresión y alucinaciones.
En paciente con clínica de hipotiroidismo clásico
9. Alteraciones neurológicas:
confusión con letargo y obnubilación
Sin tratamiento → coma.
Signos cerebelosos:
movimientos descordinados
ataxia
Alteraciones de la memoria, amnesia
Alteraciones en EEG:
baja amplitud y disminución de ondas alfa
Convulsiones se ven hasta en 25% (hiponatremia,
hipoglicemia, hipoxemia)
11. Cambios cardiovasculares.
Bradicardia → gasto cardíaco ↓
→ contractilidad ↓
Derrame pericárdico se asocia a tonos apagados, silueta
cardíaca grande.
Función ventricular en general se conserva a menos que
tenga otra patología asociada.
ECG: bradicardia, grados variables de bloqueos, bajo voltaje,
ondas T planas o invertidas, QT prolongado.
12. Alteraciones Gastrointestinales:
Gran infiltración por mucopolisacáridos, edema de la capa
muscular y cambios neuropáticos producen:
Atonía gástrica, alteración de peristalsis, íleo paralítico.
Ascitis
Hemorragia digestiva por alteración de la coagulación
13. Alteraciones Electrolíticas y renal:
Hiponatremia se ve en al menos un 50% de los pacientes.
Disminución del gasto cardíaco que estimula la ADH.
Disminución de la filtración glomerular que ↓ la excreción de agua
libre por menor entrega de agua libre a los segmentos tubulares.
Atonía vesical y retención urinaria
Falla renal secundaria a rabdomiolisis
Se corrige con el tratamiento del hipotiroidismo
14. Alteraciones hematológicas:
Mayor riesgo de hemorragia
von Willebrand adquirido (tipo 1)
Disminución factores V, VII, VIII, IX y X
Anemia
Microcítica por hemorragias
Macrocítica por déficit de vitamina B12
Mayor predisposición a infección grave
Granulocitopenia
Disminución respuesta inmune celular.
17. Hipotermia: menor termogénesis y disminución del metabolismo
Hiponatremia: secreción inadecuada de ADH y disminución de VFG
Hipoventilación: con acidosis respiratoria por depresión respiratoria
central por menor sensibilidad del centro respiratorio con mala respuesta
a hipoxia e hipercapnea. También contribuyen la debilidad muscular y
obstrucción mecánica (tamaño lengua y apnea de sueño)
Hipoglicemia: por disminución de gluconeogénesis, también puede
asociarse a insuficiencia suprarrenal autoinmune o enfermedad
hipotalámica asociada
Bradicardia: disminución gasto cardíaco, disminución contractilidad
miocardio, hipotensión. Actividad simpática disminuida, predominio tono
alfa, disminución volumen circulante, aumento HT diastólica
19. Diagnóstico.
Popoveniuc G, Chandra T, Sud A, Sharma M, Blackman MR, Burman KD, Mete M, Desale S, Wartofsky L. A
diagnostic scoring system for myxedema coma. Endocr Pract. 2014 Aug;20(8):808-17.
20. Diagnóstico.
Popoveniuc G, Chandra T, Sud A, Sharma M, Blackman MR, Burman KD, Mete M, Desale S, Wartofsky L. A diagnostic scoring
system for myxedema coma. Endocr Pract. 2014 Aug;20(8):808-17.
21. Diagnóstico.
Chiong YV, Bammerlin E, Mariash CN. Development of an objective tool for the diagnosis of myxedema coma.
Transl Res. 2015 Sep;166(3):233-43
22. Diagnóstico.
Además de los parámetros
clínicos considera mediciones
de TSH y T4L.
Clasifica la probabilidad
diagnóstica y emite una
recomendación terapéutica
según la puntuación
23. Tratamiento
Si se sospecha un coma mixedematoso, se debe iniciar el
tratamiento sin esperar la confirmación de laboratorio.
El coma mixedematoso es una emergencia endocrina que
debe manejarse agresivamente ya que la tasa de mortalidad
sigue siendo alta, incluso con tratamiento.
La causa desencadenante del coma mixedematoso también
debe ser tratada de forma agresiva
24. Tratamiento hormonal
Algunos expertos favorecen la administración de T3, mientras que
otros favorecen la T4, prefiriendo que la producción de T3 se rija
por la actividad de la 5'-desyodasa.
LT4 200 a 400 µg IV O por SNG 800 µg de levotiroxina VO ,
seguido de dosis diaria 1,6 mcg/kg vía oral.
T3 en dosis inicial es de 5 a 20 mcg, seguida de 2,5 a 10 mcg
cada ocho horas
La actividad biológica de la T3 es mayor y su inicio de acción es
más rápido que la T4. Una consideración adicional es que la
conversión de T4 a T3 está alterada.
Ideal administrar T4 y T3 por vía IV como un bolo lento.
25. Tratamiento hormonal
Glucocorticoides.
Hasta que se descarte la posibilidad de una insuficiencia
suprarrenal coexistente, el paciente debe recibir tratamiento
con glucocorticoides en dosis de estrés.
Hidrocortisona 50-100mg hidrocortisona IV cada 6-8 horas.
Pacientes con hipotiroidismo central pueden tener
hipopituitarismo asociado e insuficiencia suprarrenal
secundaria.
Pacientes con hipotiroidismo primario autoinmune pueden
tener insuficiencia suprarrenal primaria concomitante.
Secreción de ACTH pituitaria disminuye en hipotiroidismo
grave. → respuesta cortisol subnormal al estrés.
26. Medidas de soporte.
Extremadamente importantes en coma mixedematoso y
Pueden marcar la diferencia entre la supervivencia y la muerte.
Ventilación mecánica si es necesario.
Administración juiciosa de volumenes, incluidos electrolitos y
glucosa, corrección de la hipotermia y tratamiento de
cualquier infección subyacente
Hipotensión grave que no responde debe tratarse con un
fármaco vasopresor hasta que la T4 tenga tiempo de actuar.
Calentamiento pasivo con una manta para la corrección de la
hipotermia
El término “coma mixedematoso” es considerado generalmente engañoso, ya que la mayoría de los pacientes no se presenta inicialmente en estado de coma. La progresión típica es la letargia, evolucionando al estupor y eventualmente al coma, con insuficiencia respiratoria e hipotermia.
Aunque un hipotiroidismo severo y de larga evolución puede desencadenar un coma mixedematoso, lo habitual es que existan factores descompensadores (tabla 2). Los más frecuentes son las infecciones (35%) favorecidas por el propio hipotiroidismo
Otros factores a tener en cuenta son la toma de ciertos medicamentos, especialmente sedantes y tranquilizantes4. El enlentecimiento de los procesos metabólicos que se produce en el hipotiroidismo produce un aumento de la vida plasmática, por lo que algunos fármacos como la amiodarona5,6, bloqueadores beta7 o litio8 pueden estar implicados en la patogénesis de este tipo de coma. Por último, la exposición al frío, los traumatismos y la cirugía, así como el abandono de la terapia levotiroxina figuran también como factores que pueden precipitar el coma mixedematoso.
Si se encuentra una temperatura baja, se debe revisar el termómetro para evitar una medición incorrecta. La severidad de la hipotermia está relacionada con la mortalidad en el hipotiroidismo severo; cuanto más baja es la temperatura, más probable es que un paciente muera.
Las alteraciones respiratorias más frecuentes en el hipotiroidismo grave son la disminución del impulso ventilatorio con hipoventilación alveolar. Esto condiciona retención de dióxido de carbono y coma
Puede observarse, asimismo, un síndrome de obesidad/apnea del sueño, macroglosia o hinchazón mixedematosa de vías respiratorias superiores. En algunos casos se aprecia disfunción neuromuscular, que produce debilidad de la musculatura respiratoria.
Cambios cardiovasculares A nivel de las células β se produce una disminución en el número de receptores y modificaciones en el acoplamiento del receptor con la adenilciclasa. Estos cambios a nivel celular condicionan una bradicardia, disminución del volumen de eyección y, en suma, un descenso en el gasto cardíaco.
Se ha propuesto un sistema de puntuación de diagnóstico para coma mixedematoso basado en 21 pacientes diagnosticados con coma mixedematoso [ 19 ]. El sistema de puntuación da puntos por el grado de hipotermia; letargo, obnubilación, estupor o coma; anorexia, movilidad intestinal reducida o íleo paralítico; la presencia de un evento precipitante; el grado de bradicardia, cambios en el electrocardiograma (ECG), derrames pericárdicos o pleurales, cardiomegalia o hipertensión; e hiponatremia, hipoglucemia, hipoxemia, hipercapnia o tasa de filtración glomerular reducida (TFG). Aunque algunos médicos pueden encontrar útil este sistema de puntuación, está limitado por el pequeño número de pacientes de los que se deriva.
El "sistema de puntuación de diagnóstico para coma mixedematoso" [3],desarrollado en 2014, ha sido validado con mejores resultados;incluye únicamente parámetros clínicos, puntuando cada uno de ellos. Con un corte de 60 puntos para considerar el diagnóstico de C. M., con sensibilidad del 100% y especificidad del 85%.
Las puntuaciones más altas aumentan la especificidad. Tiene laventaja de basarse únicamente en parámetros clínicos,por lo tanto, el diagnóstico no se retrasará hasta que el obtienen resultados de laboratorio y con ello se podría iniciar un tratamiento precoz.
Otra herramienta de detección, publicada en 2015 [4],incluye, además de los parámetros clínicos, mediciones deTSH y F T-4, clasifica la probabilidad diagnóstica y emite una recomendación terapéutica según la puntuación(Ver Tabla III); sin embargo, tiene menor sensibilidad y especificidad (80-80%).
Las recomendaciones se basan en informes de series de casos yopiniones de expertos, ya que debido a la baja frecuencia de MC esno es factible diseñar ensayos clínicos apropiados.
Se sugiere comenzar con la dosis de carga inicialde 300-400 mcg, siempre a ser posible por vía intravenosa (IV).La suplementación posterior debe continuarse con1,6 mcg/kg, o 75% de esta dosis en caso de administración IV
Las ventajas de usar T3 es el inicio más rápido de su acción al no requerir conversión periférica, pero como su vida media es más corta y los niveles en sangre son más fluctuantes, no se recomienda en los pacientes con enfermedad coronaria
En un informe de 149 pacientes japoneses con coma mixedematoso, la tasa de mortalidad fue del 30 por ciento [ 1 ]. La edad avanzada, las complicaciones cardíacas, la conciencia reducida, la necesidad de ventilación mecánica, la hipotermia persistente y la sepsis fueron predictivos de mortalidad
En un informe de 149 pacientes japoneses con coma mixedematoso, la tasa de mortalidad fue del 30 por ciento [ 1 ]. La edad avanzada, las complicaciones cardíacas, la conciencia reducida, la necesidad de ventilación mecánica, la hipotermia persistente y la sepsis fueron predictivos de mortalidad