CÁNCER DE MAMA: HER2/NEU

1. ONCOGENES: GENES IDENTIFICADOS POR SU PAPEL EN EL
DESARROLLO DE DIFERENTES TIPOS DE TUMORES. SI
DERIVAN DE VIRUS SE LE ASIGNA LA LETRA "V". SI
APARECEN EN CÉLULAS NORMALES SE LES DENOMINA
PROTOONCOGENES Y SE DESIGNAN CON LA LETRA "C".
CÁNCER DE MAMA: HER2/NEU
INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama es una de las
primeras causas de muerte de
mujeres en el mundo. Aunque no
se ha establecido una causa
específica para el desarrollo del
cáncer, se sabe que el cáncer de
mama es el resultado de la
acumulación de daños en el ácido
desoxirribonucleico (DNA) de las
células del tejido mamario. Se han
identificado numerosos genes cuyas
alteraciones afectan el crecimiento
normal de la célula, llevándola al
desarrollo y progresión del cáncer
de mama.
Uno de estos genes es el
HER2/neu. La proteína codificada
por el gen HER2/neu se encuentra
sobreexpresada en un 25%-30% de
los cánceres de mama; así, el
HER2/neu es el oncogén de más
alta incidencia en esta enfermedad.
Actualmente, existen diferentes
métodos moleculares para
identificar la amplificación de este
gen o la expresión de su producto.
Aunque sólo dos de estos métodos
diagnósticos (la inmunohistoquímica
y la hibridación fluorescente in situ)
se encuentran aprobados por la
Administración de Drogas y
Alimentos de los Estados Unidos
(FDA), la reacción en cadena de la
polimerasa en tiempo real y la
hibridación cromogénica in situ
prometen ser los métodos
diagnósticos del futuro.
El cáncer de mama ocurre cuando
las células mamarias crecen sin
control. Es decir, crecen juntas y
forman un tumor maligno. Los
carcinomas de mama exhiben un
amplio rango de fenotipos
morfológicos y tipos histológicos
específicos que tienen unas
características clínicas y un
pronóstico en particular. Los más
frecuentes son: el carcinoma lobular
y el carcinoma ductal, los cuales se
originan en las unidades
lobulares/ductales terminales.
La identificación del cáncer de
mama requiere valorar una
estrategia de detección temprana y
de factores pronósticos y de
tratamiento, como es el caso de los
marcadores moleculares que

2. permiten disminuir la muerte por
esta enfermedad.
El cáncer de mama y otras
neoplasias humanas son el
resultado de diferentes alteraciones
genéticas que involucran múltiples
pasos, los cuales incluyen
alteraciones secuenciales en la
estructura o actividad de los genes
que controlan los procesos de
proliferación y diferenciación,
llamados protooncogenes
(activación), y en los genes
encargados de los procesos de
reparación del ácido
desoxirribonucleico (DNA),
diferenciación celular y apoptosis,
llamados genes supresores de
tumores (inactivación). Las
alteraciones en cualquiera de estos
dos tipos de genes pueden
contribuir al desarrollo o progresión
del fenotipo maligno.
Las mutaciones en los
protooncogenes pueden resultar en
variantes alteradas u oncogenes
que codifican para proteínas que
desencadenan señales positivas de
proliferación, lo que contribuye al
desarrollo del cáncer. Los
mecanismos de activación de los
oncogenes y el tiempo del curso de
los eventos varían entre los
diferentes tipos de tumores.
Los principales mecanismos
mediante los cuales estos genes
participan en la carcinogénesis son
la amplificación y la sobreexpresión
de los oncogenes y sus productos.
La amplificación puede implicar
pequeñas regiones en los brazos de
los cromosomas e involucrar
centenares de genes, o los
cromosomas enteros.
La importancia clínica de medir la
amplificación o expresión de
HER2/neu radica en que aquellas
pacientes que tienen cáncer de
mama y que además tienen
amplificación de HER2/neu
presentan una mayor resistencia a
los tratamientos convencionales de
quimioterapia y terapia hormonal, y,
por ende, una menor tasa de
supervivencia. Sin embargo,
responden mejor al tratamiento
combinado de quimioterapia con
trastuzumab, un anticuerpo
monoclonal humanizado que se
dirige contra el dominio extracelular
del receptor HER2/neu, y aumenta
la tasa de supervivencia de las
pacientes.
Hoy en día se emplean diferentes
métodos diagnósticos para la
detección y cuantificación de la
expresión del gen HER2/neu en
cáncer de mama. Entre los métodos
comunes de detección se
encuentran: la inmunohistoquímica
(IHQ), por ejemplo, la basada en el
Herceptest (detección de la
sobreexpresión de la proteína), y la
hibridación fluorescente in situ
(FISH), PathVysion e INFORM
(detección de la amplificación del
gen).
Existen otras metodologías que aún
no han sido aprobadas por la FDA,
como la reacción en cadena de

3. polimerasa en tiempo real (PCR real
time, por sus siglas en inglés) y la
hibridación cromogénica in situ
(CISH). Estas dos técnicas, según
la literatura, han mostrado tener
buena sensibilidad y especificidad,
no requieren equipos costosos y
pueden ser fácilmente realizadas,
por lo que podrían ser utilizadas
como métodos diagnósticos de
rutina.
El objetivo de esta revisión es
describir el gen HER2/neu, uno de
los genes de mayor importancia
clínica y terapéutica en la
actualidad, involucrado en el
desarrollo y evolución del cáncer de
mama.
Descripción del gen HER2/neu
Los avances en la biología
molecular han aportado nuevos
blancos terapéuticos para el
diagnóstico y tratamiento del
cáncer, ejemplo de esto es el gen
HER2/neu en cáncer de mama. El
crecimiento de las células de cáncer
de mama está regulado por la
estimulación autocrina o paracrina
de receptores de factores de
crecimiento; así, los receptores de
tirosina quinasa (TK), localizados en
la membrana plasmática, son los
mejor caracterizados.
El gen HER2/neu (receptor del
factor de crecimiento epidermal
humano 2, también conocido como
HER2/neu o c-ErbB-2) se encuentra
localizado en el cromosoma 17, en
la posición 17q21, que codifica para
una glicoproteína de
transmembrana de 185 kDa
(P185HER-2), con actividad
intrínseca tirosina quinasa, llamada
también HER2/neu (18). Es un
miembro de la familia de los
receptores del factor de crecimiento
epidermal, EGFR o ErbB. Esta
familia de proteínas consiste en
cuatro grupos de receptores
relacionados: ErbB (HER-1), ErbB-2
(HER2/neu) que es el más
importante, ErbB-3 (HER-3) y ErbB-
4 (HER-4), cada uno con afinidad
por ligandos de activación
específicos.
El gen HER2/neu está amplificado a
bajos niveles en muchos tejidos
normales, incluyendo el tejido
mamario sano, y se cree que regula
el crecimiento, la diferenciación y la
muerte celular.
La sobreexpresión de la proteína
HER2/neu es el resultado de
anormalidades en la amplificación
del gen HER2/neu (incremento en el
número de copias), en el 90% a
95% de los casos. La proteína HER-
2/neu se encuentra sobreexpresada
entre un 25% a 30% de los
cánceres de mama; así, el oncogén
HER2/neu es el más
frecuentemente amplificado en el
cáncer de mama y está
directamente asociado con la
transformación de las células
epiteliales hacia la malignidad. Se
estima que las células epiteliales
normales tienen entre 20.000 y
50.000 receptores HER2/neu de
membrana, mientras que las células
tumorales en cáncer de mama que

4. sobreexpresan el HER2/neu pueden
llegar a tener hasta 2 millones de
receptores en su membrana.
Los cánceres de mama con
sobreexpresión de HER2/neu
suelen tener un fenotipo de tumor
agresivo y unas características
histológicas particulares, como son:
alto grado nuclear, actividad mitótica
aumentada y ausencia de
receptores hormonales. Este es un
cáncer con aumento del número de
recaídas y disminución del tiempo
de supervivencia del paciente, sin
importar el tipo de tratamiento que
se suministre. Se considera la
sobreexpresión de HER2/neu como
un marcador de mal pronóstico y de
potencial utilización como diana
terapéutica, válida para el
tratamiento de esta enfermedad con
el uso de anticuerpos monoclonales
específicos que se unen al dominio
extracelular del receptor, como el
trastuzumab.
En mujeres jóvenes son más
frecuentes los cánceres de mama
que sobreexpresan el gen
HER2/neu, y tienden a ser tumores
de alto grado de malignidad. El
HER2/neu se sobreexpresa con
mayor frecuencia en carcinoma
ductal in situ (DICS), por encima del
60% de los casos.
Métodos de detección del gen
HER2/neu
Existe un gran número de métodos
disponibles para la detección y
medición de la expresión de
HER2/neu; unos se basan en la
sobreexpresión de la proteína, con
el uso de inmunohistoquímica, y
otros evalúan la amplificación del
gen con diferentes técnicas, como
son: la FISH, la CISH y la PCR en
tiempo real. Existe, también, la
posibilidad de usar la técnica Elisa
(enzyme linked inmunoabsorvent
assay) para medir el antígeno en el
suero.
Los tres primeros métodos tuvieron
una buena correlación; sin embargo,
estas técnicas son muy costosas,
consumen gran cantidad de tiempo
y requieren altos conocimientos
técnicos, además, se corre el riesgo
de diluir las células tumorales con el
tejido estromal.
La técnica de inmunohistoquímica
en tejido congelado demostró ser un
método confiable para la detección
de sobreexpresión de la proteína.
Tiene la ventaja de requerir
pequeñas cantidades de muestra y
preservar la arquitectura del tejido;
de esta manera, se puede estar
seguro de que se está evaluando el
tejido tumoral y no el tejido benigno
adyacente. La necesidad de tejido
congelado es una limitante para la
evaluación del HER2/neu en la
práctica clínica, debido a que los
tejidos en los laboratorios de
patología, por lo general, se reciben
inmersos en formol.
Otras pruebas que se pueden usar
para medir la amplificación del gen
o la expresión de la proteína
HER2/neu es la PCR,
especialmente en la plataforma de

5. tiempo real (PCR real time), y la
CISH. Aunque estas pruebas no
han sido aprobadas por la FDA,
existen varios reportes donde se
demuestra su validez. Se sugiere
que la PCR en tiempo real
cuantitativa, usada para medir la
expresión o amplificación de
HER2/neu, puede ser clínicamente
muy útil por su simplicidad y la
habilidad para obtener resultados
rápidos y confiables.
Inmunohistoquímica (IHQ)
La IHQ es una técnica
semicuantitativa usada para la
cuantificación de la expresión de
proteínas; revela diferentes epítopes
de la proteína presentes en la
superficie de la célula, y es la
técnica más usada para detectar y
cuantificar la proteína HER2/neu en
primera instancia. Esta técnica
detecta el receptor del HER2/neu
sobre la membrana celular por
medio de anticuerpos que se unen
al receptor del HER2/neu. Este
receptor es el blanco al cual se une
el agente terapéutico trastuzumab,
y, por lo tanto, la sobreexpresión de
esta proteína debe predecir la
respuesta a este agente.
Son varios los anticuerpos
antiHER2/neu disponibles
comercialmente, los cuales tienen
distintas sensibilidades y
especificidades. Los más
comúnmente usados y reportados
en la literatura son: los anticuerpos
policlonales R60 y A0485, y los
anticuerpos monoclonales CB11,
TAB 250 y 10H8.
Hibridación fluorescente in situ
(FISH)
La FISH es un método molecular
citogenético que permite cuantificar
el número de copias de un gen; es
usada en la investigación de
anormalidades en genes y
cromosomas, incluyendo
traslocaciones, delecciones y
reordenamientos, los cuales pueden
estar asociados con leucemias,
tumores sólidos y otros desórdenes
genéticos. Una célula normal en
reposo contiene dos copias de cada
gen, sin embargo, cuando se está
dividiendo puede tener cuatro
copias de un mismo gen.
La FISH es considerada
actualmente el estándar de oro para
evaluar la amplificación del
HER2/neu, debido a que los
estudios del uso del trastuzumab
muestran que la predicción de
respuesta al tratamiento es superior
usando FISH. Adicionalmente, la
FISH tiene una sensibilidad y
especificidad del 98% y 100%,
respectivamente.
La hibridación fluorescente in situ
ofrece muchas ventajas. Algunas de
éstas son: poseer una buena
sensibilidad y requerir sólo
pequeñas muestras de tejido, las
cuales pueden estar embebidas en
parafina. Una de las ventajas más
importantes comienza en la
localización molecular de las
anormalidades dentro del contexto

6. celular en el tejido, lo que permite
distinguir los cambios que ocurren
en un carcinoma in situ versus un
carcinoma invasivo, y comparar
estas señales con el estroma o las
células epiteliales normales. Otra de
las ventajas que incluye es la
habilidad para usar
simultáneamente múltiples sondas
para la detección de los diferentes
cambios genéticos.
Hibridación cromogénica in situ
(CISH)
La hibridación cromogénica in situ
(CISH), es el método más
recientemente descrito para la
detección de la amplificación de
HER2/neu. Este método combina
características de las técnicas de
FISH e inmunohistoquímica. La
CISH, al igual que la FISH, permite
cuantificar el número de copias de
un gen, identificar traslocaciones en
los cromosomas y hacer conteos
cromosómicos. La diferencia radica
en que la CISH usa reacciones
convencionales con peroxidasas a
partir de tejidos fijados en formol o
embebidos en parafina.
La esencia de la CISH radica en la
habilidad de poder marcar el ácido
nucleico a partir de la unión de
sondas de hibridación in situ a
secciones específicas del ácido
nucleico complementario en la
muestra, que son detectadas con
reactivos similares a los usados en
inmunohistoquímica.
Los tumores con amplificación del
gen (aumento en el número de
copias) aparecen típicamente como
grandes racimos intranucleares
peroxidasa-positivo de la copia del
gen, o pueden aparecer como
señales numerosas, pequeñas e
individuales peroxidasa-positivo de
la copia del gen, o como mezcla de
racimos y copias individuales del
gen peroxidasa-positivo. Los
tumores con la amplificación del gen
muestran típicamente desde 6 hasta
12 copias del gen por núcleo. Los
tumores con estado normal del gen
exhiben típicamente de 1 a 2 puntos
por núcleo, mientras que los
tumores con polisomía cromosomal
tienen típicamente de 4 a 6 copias
del gen por núcleo. Por ello, se
pueden tomar ciertos parámetros
para determinar la amplificación del
gen HER2/neu por CISH.
La CISH es una buena alternativa
para los casos que requieren
preservación de las características
morfológicas del tumor, por ejemplo,
los casos con focos pequeños de
tumor invasor, mezclas complejas
de carcinoma in situ e invasor, entre
otros.
Reacción en cadena de la
polimerasa en tiempo real (PCR
real time)
La reacción en cadena de la
polimerasa (PCR), inventada por
Kary Mullis en 1983, es una técnica
para la amplificación de secuencias
de ácido desoxirribonucleico (DNA)
in vitro, a partir de una secuencia
conocida. El producto que se
obtiene al finalizar la reacción es

7. una gran cantidad de DNA con alto
grado de pureza.
La PCR se fundamenta en la
propiedad natural del DNA
polimerasa para duplicar el DNA por
elongación de cadenas
complementarias, al iniciar la
síntesis a partir de unos iniciadores,
o primers que indican el inicio y el
final de fragmento a duplicar. Los
primers son secuencias cortas y
específicas de oligonucleótidos
sintéticos, cada uno complementario
de una de las cadenas del DNA
para amplificar. Éstos, por lo
general, tienen una extensión de 18
a 25 bases. La técnica usa ciclos de
alta temperatura (95ºC-
denaturación) para separar las
cadenas de DNA recién formadas;
ciclos de baja temperatura (55ºC-
alineamiento) para dejar que
vuelvan a unirse nuevamente a las
polimerasas, y ciclos de
temperatura media (72ºC-extensión)
para que el DNA polimerasa
duplique estas nuevas cadenas
usando los deoxidonucleótidos
trisfosfato (dNTPs) añadidos a la
reacción y necesarios para obtener
una réplica exacta de la cadena
original.
La PCR en tiempo real es una
versión adaptada de la PCR
convencional, y tiene una
aceptación más amplia, ya que es
más rápida, sensible y reproducible;
además, el riesgo de contaminación
se reduce al mínimo, ya que no hay
manipulación postamplificación (no
necesita el uso de geles),
convirtiéndose en una herramienta
esencial en los laboratorios de
investigación y diagnóstico.
Para la determinación de la tasa de
amplificación de HER-2/neu, se
emplea un software que mide la
fluorescencia emitida por el DNA
amplificado, donde se realiza una
cuantificación relativa.
Trastuzumab
El conocimiento de los aspectos
moleculares del cáncer de mama ha
permitido el uso de un anticuerpo
monoclonal humanizado (el
trastuzumab), que se liga con alta
afinidad al dominio extracelular del
receptor del factor de crecimiento
epidérmico humano 2 (HER2/neu).
Es un anticuerpo tipo IgG Kappa
que contiene todos sus dominios de
origen humano, con excepción de la
región que se une específicamente
al dominio extracelular de
HER2/neu, que se deriva de
anticuerpos murinos (MAB) 4D5
humanizados (menos
inmunogénico).
El trastuzumab ejerce su acción por
medio de citotoxicidad celular
dependiente de anticuerpo a las
células que sobreexpresan el
HER2/neu en la membrana. El
trastuzumab es el primer anticuerpo
monoclonal humanizado aprobado
por la FDA para el tratamiento del
cáncer de mama positivo a la
sobreexpresión de HER2/neu.

8. Conclusiones y recomendaciones
El producto del oncogén HER2/neu
es una diana terapéutica de mucha
importancia, que ha abierto un
nuevo camino a la investigación en
biología molecular aplicada, como
es el desarrollo de anticuerpos
monoclonales humanizados
dirigidos a bloquear este tipo de
receptores en forma específica, no
sólo en cáncer de mama, sino
también en otros tipos de cáncer.
La inmunohistoquímica, por razones
prácticas, es y ha sido
mayoritariamente la técnica de
elección para la medición de la
proteína HER2/neu. Sin embargo, la
gran desventaja de la
inmunohistoquímica es que es una
técnica semicuantitativa y con
diferentes variaciones según el
observador, el anticuerpo antiHER2
utilizado, el periodo de
almacenamiento del tejido, los
procesos de fijación del tumor y la
recuperación de epítopes; así, da
variabilidad en los resultados, por lo
que se deben buscar métodos
alternativos que puedan
reemplazarla.
La hibridación fluorescente in situ
(FISH) ha mostrado tener muy
buena sensibilidad y especificidad al
momento de medir la amplificación
de HER2/neu, y por eso, en este
momento, es el estándar de oro
para esta determinación. Sin
embargo, es una técnica laboriosa y
costosa, que además requiere un
equipo especializado de detección
de fluorescencia y una amplia
experiencia en la visualización de
las preparaciones, que debe ser
realizada por un médico patólogo;
esto no le permite convertirse en
una técnica de rutina.
La reacción en cadena de la
polimerasa en tiempo real (PCR real
time) y la hibridación cromogénica in
situ (CISH) prometen ser, en un
futuro cercano, los métodos
moleculares que serán usados para
la detección y medición de la
amplificación de HER2/neu en
cáncer de mama u otros tumores
sólidos, gracias a su fácil
estandarización, buena sensibilidad
y especificidad y costos
relativamente bajos, respecto a la
FISH.
Al realizar la medición de
HER2/neu, podemos predecir el tipo
de tratamiento a usar en cuanto a
términos de supervivencia y
recaída; ejemplo de esto es la
aplicación del régimen CEF a
cambio de CMF, en pacientes
HER2/neu positivo.
Al suministrar el trastuzumab como
neoadyuvancia en pacientes
HER2/neu positivo, se puede
obtener una reducción del tumor
hasta en un 40%, respecto a
aquellas pacientes a quienes no se
les suministra el trastuzumab.
Para finalizar esta revisión, citare la
frase de Gabriel Hortobagyi,
presidente de la Sociedad
Americana de Oncología Clínica,
que acompaña el editorial de los

9. artículos de Romond et al. y Piccart-
Gebhart, publicados en New
England Journal of Medicine en el
2005: “El tratamiento de pacientes
con cáncer de mama HER2/neu
positivo tiene que cambiar hoy”.
Ningún resultado en cáncer de
mama se aproxima a los obtenidos
por estos estudios y se propone su
adopción en forma inmediata en los
estándares de tratamiento.

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