1. Benjamín Fernández MacIver 3ro. Medicina UDP
FisioFisiopatología del dolor
La definición de dolor, actualmente más Clasificación clínica
aceptada, es la que da la International Association
for the Study of Pain (IASP), la cual define el dolor Esta clasificación es importante ya que nos
como “una experiencia sensorial y emocional habla de la ubicación del dolor:
desagradable con daño tisular que puede ser actual
o potencial”. En general los pacientes lo describen 1) Dolor nociceptivo: es referido a algún tipo de
como un proceso que irrumpe o destruye los tejidos” injuria tisular. Este se puede subdividir en:
(ejemplo: puñalada, quemadura) y que produce
alguna reacción física o emocional. • Somático: se produce por daño directo
de tejidos, está bien localizado pero
Se sabe que todo dolor moderado o intenso puede variar en descripción y
se acompaña de algún componente emocional, experiencia.
sobretodo de ansiedad, y de la necesidad de eludir
o suprimir la sensación. Por lo tanto, el dolor, es una • Visceral: también es conocido como
experiencia dual donde la sensación y la emoción sordo, está mediado por estiramiento de
conviven. receptores de alguna víscera. Es
pobremente localizado, profundo, sordo
Clasificación y a veces tipo cólico.
Existen diferentes formas de clasificar el dolor: 2) Dolor neuropático: es referido, se produce
por actividad neural anormal producto de
Según su evolución en el tiempo una injuria del sistema nervioso, en ausencia
de un gatillante. Se divide en:
a) Fisiológico: también es conocido como dolor
agudo (primer dolor), es un mecanismo vital, • Mediado por el SNS: por lesión de nervio
defensivo que permite la vida en un periférico con cambios autonómicos
ambiente lleno de potenciales agresiones; es (distrofia simpática refleja). Es el caso de
agudo, punzante, de corta duración y la persona que sufre una fractura y está
localizable (sensibilidad epicrítica), ejemplo: enyesada durante mucho tiempo, hay
clavarse una aguja. una alteración en la perfusión del nervio
periférico lo cual da la sensación de
b) Patológico: también es conocido como dolor en la piel.
dolor crónico (segundo dolor), se
experimenta enseguida después del primero. • No mediado por el SNS: por lesión de
No tiene un papel fisiológico como síntoma nervio periférico sin cambios
pero refleja una condición patológica. Se autonómicos (neuralgia del trigémino),
define como dolor que dura más tiempo es el dolor típico después de una
que el necesario para determinada injuria infección con VHZ.
en sanar, mayor a 4-6 semanas. Es difuso, de
larga duración, con compromiso emocional, • Dolor central: por actividad anormal del
además se puede exacerbar y dar SNC (miembro fantasma).
hiperalgesia (sensibilidad protopática),
ejemplo: cefalea. Sistema Nociceptivo
En el siguiente cuadro se resumen las diferentes Es el encargado de sensar y transmitir el
características de los dolores antes descritos: dolor, está constituido por al menos 3 neuronas
acopladas en serie, estas son:
1) Primera neurona: de ella sale la fibra sensitiva
aferente, es el nervio periférico.
2) Segunda neurona: es parte de la vía
espinotalámica, lleva la información por la
médula al tálamo.
3) Tercera neurona: realiza la conexión tálamo
cortical.
Los nervios periféricos pueden estar formados
por tres tipos distintos neuronas 1) aferentes sensitivas
primarias, 2) motoneuronas y 3) neuronas
postganglionares simpáticas. En el caso de la vía
sensitiva del dolor las más importantes son las
aferentes sensitivas primarias.
El dolor generalmente comienza en la
periferia y es captado por nociceptores
especializados (receptores del dolor) que
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corresponden a los terminales libres de las fibras sensitiva y la primera interneurona gelatinosa. Es
aferentes primarias. La velocidad de propagación captada por receptores específicos de membrana
de los impulsos nerviosos depende directamente de (NK-1) y se incorpora a la segunda neurona
dos cosas, 1) el diámetro de cada axón y 2) de la
presencia o ausencia de vaina de mielina. Percepción del dolor
Clasificación de fibras aferentes El dolor se percibe al aplicar estímulos
mecánicos, térmicos o químicos. Al ir aumentando
Existen 6 tipos de axones que llevan la gradualmente la intensidad de estos en la superficie
información a la médula y corteza, de los cuales los cutánea se experimentan primero sensaciones de
encargados de llevar la información nociceptiva tacto, luego de presión y finalmente, cuando se
son: pasa cierto punto, de dolor. Dependiendo del
umbral del nociceptor se sentirá los estímulos como
• Fibras Aδ: son fibras de conducción rápida, tacto, presión o dolor.
algunas responden al calor y otras a
mecanoreceptores de distintos umbrales, Al estimular los receptores mecánicos se
tienen vaina de mielina y son de pequeño pueden observar 3 modalidades de respuesta:
diámetro.
• Fibras C: son amielínicas, forman la mayoría
de los nociceptores periféricos de los cuales
la mayoría son polimodales (responden a
una amplia variedad de estímulos). Son de
conducción lenta y menor área receptiva
que Aδ.
Nociceptores
Son terminaciones nerviosas libres, la mayoría
se encuentra a nivel cutáneo y visceral,
funcionalmente se los puede clasificar como:
• Nociceptores mielínicos fibras Aδ: son
receptores mecanotérmicos y
mecanoreceptores de umbral alto, la
intensidad de descarga es directamente
proporcional a la intensidad del estímulo,
guardan relación con el dolor agudo.
• Polimodales amielínicos fibras C: estos
responden a estímulos térmicos, químicos,
mecánicos y prurito, guardan relación con el
dolor crónico.
1. Exclusivamente nociceptiva: se activan sólo
En 1 cm2 de piel humana (antebrazo) hay 23 cuando se pasa el umbral del dolor.
puntos de presión, y 203 puntos de dolor. Por lo tanto
en 1,8 m2 de la superficie cutánea encontraremos 2. Inicialmente no-nociceptiva (tacto y
alrededor de 3,5 millones de puntos de dolor. presión): al aumentar la intensidad del
estímulo, que en un principio no es doloroso,
Neurotransmisores excitatorios se termina transformando en sensación
dolorosa pasado un punto.
En el dolor agudo la transmisión se realiza a
través del glutamato, el principal neurotransmisor, 3. Exclusivamente no-nociceptiva: estos, sólo a
almacenado en las vesículas de las terminaciones niveles máximos de estimulación, pueden
presinápticas. Este se une a 2 tipos de receptores de sensar dolor, pero llegado este punto se
la membrana postsináptica: empiezan a desactivar gradualmente.
1) AMPA: es un canal iónico, el cual al unírsele Dolor agudo
el glutamato se activa permitiendo la
entrada de Na+ y salida de k+, Los receptores cutáneos de frío y calor
despolarizando el axón postsináptico. tienen sensibilidad específica no-nociceptiva en el
rango entre los 20-70 °C. Estímulos bajo 15° y sobre
2) NMDA: al unírsele el glutamato este permite 70° dan origen a sensaciones dolorosas de
la entrada de iones de Ca2+ produciendo la intensidad creciente hasta un dolor máximo.
hiperexcitabilidad de neuronas, sobretodo
las del asta posterior de la médula espinal.
Por otro lado tenemos la Sustancia P, este
neurotransmisor es el mediador de la
neurotransmisión entre una neurona aferente
Fisiopatología del Dolor 2

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Vías de transmisión del dolor
Los axones de los nociceptores aferentes
primarios entran a la médula espinal por las raíces
dorsales donde pueden hacer sinapsis con las
neuronas espinales del mismo nivel o ascender,
formando el tracto de Lissauer, uno a dos niveles en
la médula espinal y hacer sinapsis en el asta dorsal.
La mayoría de las neuronas espinales
enviarán sus axones al tálamo contralateral por el
tracto espinotalámico, que viaja por la sustancia
blanca anterolateral de la médula espinal y la zona
lateral de la protuberancia y mesencéfalo. Al llegar
al tálamo se contactan con neuronas talámicas
(neurona de 3er orden) las cuales envían
proyecciones a la corteza somatosensorial y a las
regiones corticales donde se procesa la información
y se gatillan las respuestas emocionales (sistema
El dolor máximo no puede ser sobrepasado límbico).
ya que la intensidad calórica destruye las
terminaciones libres de la piel.
Dolor patológico (segundo dolor, crónico)
Se relaciona, generalmente, con procesos
patológicos como traumatismos, quemaduras,
inflamación, tumor. Es más difuso y es el más
relevante en medicina, es de gran valor diagnóstico,
pronóstico y como control para medir éxito o fracaso
terapéutico.
Discriminación de ubicación del dolor
El SNC puede discriminar la localización de
la información somatotópica ya que cada estructura
estimulada está rodeada por un “halo de inhibición”
con lo cual se consigue la separación de zonas
contiguas.
En la transmisión del dolor coexisten 3 vías
Esta información nociceptiva es modulada a ascendentes (aferentes) que viajan en paralelo y
nivel de los núcleos talámicos y sináptico en el asta constituyen el tracto espinotalámico, dependiendo a
posterior de la médula ósea. que parte del tálamo se dirija la vía se llama:
• Fascículo neospinotalámico: transmite dolor
agudo principalmente, termina en el núcleo
ventroposterolateral (VPL) del tálamo.
• Fascículo paleoespinotalámico: hace
sinapsis en los núcleo centromedianos (CM)
del tálamo.
• Sistema reticular ascendente: llega al sistema
límbico y a la región hipotalámica donde se
agregan los componentes afectivos y
neurovegetativos.
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La compuerta neurofisiológica se encuentra
en el asta posterior de la médula (en las láminas I,
zona marginal, y II, sustancia gelatinosa, donde se
captan las aferencias nociceptivas primarias) y está
compuesta por 2 tipos de neuronas:
1) Interneuronas inhibitorias de la sustancia
gelatinosa de rolando.
2) Células T: neuronas espinales que envían
información nociceptiva al tálamo.
En resumen, las fibras gruesas al estimular a
las interneuronas inhibitorias inhiben en forma
presináptica la sinapsis de las fibras gruesas y
delgadas cerrando la compuerta, Las fibras
delgadas inhiben la neurona inhibitoria y favorecen
la transmisión nociceptiva. Esta teoría explicaría la
sensación analgésica de la fricción de la piel
La nocicepción a nivel de la cabeza es un traumatizada y el efecto sedante de la acupuntura.
poco diferente, es transmitida desde los ganglios
sensoriales de los pares craneales V, VII, IX y X y de Existe otro fenómeno conocido como
las divisiones posteriores de nervios cervicales sensibilización, este ocurre cuando se aplica un
posteriores. Estos nervios hacen sinapsis con el estímulo repetido o prolongado en presencia de
sistema trigeminal y ascienden al tálamo. Por otro tejido dañado o inflamado lo cual produce una
lado las aferencias viscerales viajan a través de fibras disminución del umbral de activación de los
simpáticas y parasimpáticas. nociceptores aferentes primarios. Ciertos mediadores
como bradikinina, leucotrienos y algunas
Modulación del dolor prostaglandinas contribuyen a este proceso.
El dolor producido por injurias similares es 2) Modulación talámica:
extremadamente variable entre diferentes personas
y diferentes contextos. Esto se debe al componente Este punto no está comprobado, se cree
efectivo del dolor, su modulación a nivel medular, que algo semejante a la modulación medular del
talámico, límbico y cortical; la información dolor ocurre a nivel de la segunda sinapsis en los
nociceptiva pura, es decir sin el componente núcleos VPL. En esta modulación existen diferencias
afectivo, se puede modular tanto a nivel medular en las neuronas talámicas ya que las que
como talámico. responderían sólo a estímulos nociceptivos de la piel
estarían en la porción más cortical del tálamo.
1) Modulación medular: Además existen otras neuronas talámicas (WDR) que
responden desde una pincelada en la piel a presión
Es a través de la Teoría de la compuerta, más intensa, también existe una localización
según esta la transmisión de los impulsos nerviosos de somatotópica a este nivel.
las fibras aferentes hacia las neuronas de segundo
orden, en la médula espinal, es modulada por un Dolor de origen talámico
mecanismo de compuerta en las astas dorsales,
donde los impulsos nerviosos están Influenciado por La gran mayoría de los dolores se
la actividad de las fibras aferentes. Las fibras Aβ, de producen como consecuencia de una injuria en la
tacto discriminativo, inhiben la transmisión (cierran la superficie corporal o a nivel visceral, sin embargo
compuerta), mientras que las Aδ y C facilitan la existen síndromes dolorosos de origen central, la
transmisión (abren la compuerta). El mecanismo de sensación periférica indemne, por oclusión de la
compuerta espinal está influenciado por estímulos arteria basilar, por necrosis de la porción VPL del
que descienden de niveles superiores del sistema tálamo, esto se traduce en señales dolorosas. Este
nervioso central entre los que se incluyen, además, tipo de dolor es intenso, con mucha carga afectiva y
procesos de origen cognitivo. difícil de tratar.
Componente afectivo de la reacción dolorosa
Como se mencionó con anterioridad, el
dolor es una sensación de todo el organismo
integrada que involucra al sistema límbico y al
vegetativo. Se han descrito 2 vías ascendentes que
están involucradas con el componente afectivo del
dolor:
Fisiopatología del Dolor 4

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1) Vía espino-hipotalámica: lleva la respuesta
emocional asociada.
2) Vía espino-ponto-amigdalina: involucrada
en la memorización afectiva, no episódica,
de la experiencia dolorosa.
Reacciones exageradas al dolor
1) Hiperestesia: aumento de la sensibilidad
ante un estímulo.
2) Alodinia: dolor secundario a un estímulo que
normalmente no desencadena dolor. La
definición implica un cambio cualitativo en
la sensación para diferenciarlo de una
hiperestesia.
3) Hiperalgesia: es una respuesta aumentada a
un estímulo que normalmente provoca
dolor, es un caso especial de hiperestesia.
Generalmente se produce por alteración
del procesamiento a nivel de neuronas
espinales. Existe una hiperalgesia primaria,
es en la zona injuriada, donde hay una
activación anormal de las interneuronas
medulares mediada por los axones
amielínicos tipo C, y una hiperalgesia
secundaria, es alrededor de la zona
injuriada, producto de una facilitación de la
trasnmisión por fibras C y Aβ sobre las
neuronas de umbral alto y de amplio rango
dinámico.
4) Disestesia: es una sensación anormal,
desagradable, espontánea o provocada.
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