1. Asignación extra: Análisis del accidente
Fecha de entrega: Lunes 13 de noviembre
Considere la situación que se le describe y realice el análisis del incidente que se le
presenta a continuación,
Informe de Accidente en Laboratorio de Ingeniería Química
1. Datos del Accidente
1.1. Lugar del accidente
Laboratorio de Ingeniería Química, Universidad de Costa Rica.
1.2. Fecha y hora del Accidente
Martes 31 de octubre del 2017, a las 1000 horas.
1.3. Actividad realizada
Proyecto final del curso de Operaciones por Separación de Fases, IQ-0433.
1.4. Reactivo empleado
Ácido Nítrico, concentración técnica.
1.5. Lesiones ocurridas
Quemaduras químicas varias por contacto con la piel.
2. Datos Relativos a la Descripción del Accidente
2.1. Equipos de protección individual de las personas afectadas
Estudiante 2: gabacha de trabajo de laboratorio, lentes de seguridad, zapatos
cerrados y pantalón.
Estudiante 3: gabacha de trabajo de laboratorio, lentes de seguridad, zapatos
cerrados y pantalón.
Estudiante 4: gabacha de trabajo de laboratorio, lentes de seguridad, zapatos
cerrados y pantalón.
Encargado: zapatos de seguridad y pantalón mezclilla.
Profesora 2: lentes de seguridad, pantalón y zapatos cerrados.
2. 2.2. Descripción del accidente
Se empezó la mañana pidiendo el equipo necesario para trabajar en el proyecto final del
curso de Operaciones por Separación de Fases, IQ-0424, se pidió en la ventanilla: dos
plantillas con agitación, un Beaker de un litro, uno de dos litros, un termómetro, un
agitador, pastillas de agitación y ácido nítrico grado reactivo. Según el procedimiento
planeado, las cáscaras de café con las que se había estado trabajando se debían de poner
en contacto con el ácido nítrico al 2 M con agitación. Es por esto que se agregó las
cáscaras al beaker con aproximadamente 300 mL del ácido, sin embargo, luego de casi 15
min, se decidió trasvasar la mitad del contenido a otro beaker ya que la agitación no se
estaba dando completamente. Luego de 10 minutos, se realizó un error en el
procedimiento (se pusieron en activación todas las cáscaras, y se debía estudiar el efecto
sin modificar) y se detuvo la agitación de uno de los beakers y se pidió un recipiente para
los desechos de ácido nítrico. Luego de unos 10 min el beaker que se estaba agitando
estaba desprendiendo vapores por lo que se estaba intentando solucionar este problema
ya que la capilla se encontraba ocupada con otro grupo que se encontraba trabajando con
Ozono y el equipo de un tesiario, y no se podía abandonar el laboratorio ya que el
experimento ya se había comenzado por lo que se puso el Beaker en un pequeño espacio
de la capilla. Luego de aproximadamente 20 minutos, mientras uno de los estudiantes
mantenía el beaker que estaba desprendiendo vapores en la capilla, y los estudiantes
armaban el equipo de extracción, empezó a sonar como si un gas se estuviera escapando.
Para este punto dentro de la garrafa se estaba produciendo una reacción liberando
vapores, los cuales se estaban acumulando dentro de la garrafa, ya que esta tenía la tapa
puesta sin embargo no cerrada totalmente. Luego, sonó como si se hubiera producido una
explosión, el recipiente de residuos se rompió, provocando la liberación de vapores y de
ácido nítrico, el cual cayó encima de las estudiantes 2, 3 que estaban trabajando en el
proyecto, la estudiante 4 que estaba en el laboratorio realizando una práctica de
laboratorio, el encargado de laboratorio que estaba realizando la instalación de un equipo
y la profesora 2, la cual se encontraba hablando con el encargado de laboratorio en ese
momento.
Inmediatamente después de ocurrido el incidente , el encargado guio a las estudiantes
afectadas hacia la oficina de salud, mientras que las profesoras 1 y 2 evacuaron a las
personas que estaban en el laboratorio, esto debido a la generación de vapores producto
de la reacción, las personas afectadas fueron atendidas en la oficina de salud, sin
embargo esta oficina no tenía el conocimiento necesario para atender la emergencia por
lo que fueron trasladadas al hospital Calderón Guardia para recibir el tratamiento
necesario. .
A continuación se presenta un esquema en el que se ubican las posiciones relativas de las
personas involucradas al momento del accidente, así como la ubicación del recipiente de
residuos.
3. Figura1. Distribución del laboratorio y posición de las personas involucrada.
En la Figura 1 solo se incluyen las personas afectas o encargadas del presente informe de
accidente. Además se incluyen actividades que se considera influyeron en el accidente.
Los apartados llamados tesis, corresponden a dos estudiantes no afectados que realizaban
los ensayos correspondientes a sus tesis; así mismo la sección dispuesta como Práctica
hidrólisis, corresponde al experimento de IQ-0433 llamada Hidrólisis de Acetato de Etilo.
Al momento de ocurrido el accidente se encontraban las siguientes personas con
autoridad en el laboratorio:
Encargado de laboratorio
Profesora 1 (A cargo del grupo de laboratorio)
Profesora 2
4. 3. Análisis de las Condiciones de Trabajo en Relación con el Accidente
3.1. Lugar de Trabajo
La zona de trabajo específico corresponde a una mesa de trabajo grupal, esto debido a
que la capilla de extracción de gases se encontraba llena de equipo a la hora de realizar el
experimento.
3.2. Medidas Tomadas Luego de Ocurrido el Accidente
Las docentes presentes no permitieron el uso de las duchas y demás lavados presentes en
el laboratorio y optaron por una evacuación rápida de las instalaciones. Por lo que se
procedió a enviar a las personas afectadas a la zona de salud para ser tratadas.
Análisis del accidente
1. Leer el Procedimiento para investigación de incidentes de la Norma INTE 31-09-01-
2016 Plan de gestión de incidentes. Parte 2
2. Escoger alguna de las metodologías mencionadas en la norma INTE 31-09-01-2016,
para el análisis de causas, investigar sobre la metodología planteada y realizar el
análisis.
*Nota: puede consultar el método de árbol causal en el texto ¿Cómo garantizo
la seguridad y salud en mis instalaciones?, sin embargo, pueden utilizar cualquier otro
método.
3. Proponer medidas de control para evitar futuros accidentes.
Proponer un plan de Acción a corto plazo (6 meses), con las actividades y medidas a
ejecutar a corto plazo, con el fin de sentar las bases para solventar los problemas de
salud y seguridad en la organización, presentarlas en un cuadro que contenga la
siguiente información: medida a tomar, justificación, responsable de ejecución,
tiempo de ejecución y resultados esperados con la aplicación de la medida .
*Nota : Puede consultar la Norma Inte 31-09-09-2016 Programas de salud y
seguridad en el trabajo para tomar ideas sobre medidas de control .
4. Realizar el análisis del incidente, con base en el Manual de seguridad del laboratorio
de la Escuela de Ingeniería Química y el Manual de Seguridad de los Laboratorios de
la UCR-2015, y respondiendo al menos a estas preguntas:
5. *Nota: Entiéndase por organización: los estudiantes, los docentes, los encargados del
laboratorio y la escuela de Ingeniería química en general.
¿Cuáles fueron las causas raíz identificadas? priorizar y justificar apropiadamente
para cada una de ellas porqué considera que es una causa raíz.
¿Cuáles fueron las deficiencias de la organización para anticipar este incidente ?
¿Qué deficiencias o falta de control tiene la organización para controlar este tipo de
incidentes?
¿Cuáles fueron las fortalezas de la organización para controlar el incidente?
De acuerdo con la Curva de Bradley ¿En qué punto considera que se encuentra la
cultura de seguridad de la organización? ¿Qué medidas puede mejorar una cultura
de seguridad de la organización? (consultar texto ¿Cómo garantizo la seguridad y
salud en mis instalaciones? Figura 3)
¿Cuáles son los principales errores humanos en los que se incurrió por todos los
individuos de la organización? (consultar texto ¿Cómo garantizo la seguridad y
salud en mis instalaciones? sección 7.1 )
¿Considera usted que las causas raíces están relacionadas con cultura de seguridad
instaurada en la organización o corresponden a un hecho aislado?
