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Accesos vasculares ecogiados
- 1. ACCESOS VASCULARES GUIADOS POR ECOGRAFÍA JUAN JOSE ZUMBA ALVARADO MR ANESTESIOLOGÍA
- 2. Introducción EEUU mas de 5 millones de accesos venosos centrales. 100 millones si se cuentan la totalidad de accesos vasculares Complicaciones Uso del US a inicios de la decada del 80
- 3. Ventajas Localización de vaso objetivo Detección de variables anatómicas Guía en tiempo real Detección de trombosis venosa Descartar complicaciones inmediatamente posterior al procedimiento
- 6. EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DE LOS VASOS LUZ Y TEJIDO CIRCUNDANTE FORMA DEFORMIDAD VÁLVULAS, PULSACIONES MANIOBRAS MODIFICADORAS.
- 8. VISTAS DE ULTRASONIDO VISTA TRANSVERSAL (EJER CORTO). VASOS CERCA A LA PIEL. SONDA EN 90 GRADOS. MENOS RIESGO DE HEMATOMAS. CANULACIÓN MÁS FÁCIL: TÉCNICA DE COMPRESIÓN, CORRECCIÓN DE LA TRAYECTORIA. MENOR TIEMPO.
- 9. VISTA DE ULTRASONIDO VISTA LONGITUDINAL (EJE LARGO) OBSERVACIÓN DIRECTA DE LA AGUJA 1ERO: VISTA TRANSVERSAL, 2DO LONGITUDINAL DIFICULTADES EN SU REALIZACIÓN.
- 10. Eje corto/largo
- 11. VENOPUNCIÓN EN PLANO Y FUERA DE PLANO RELACIÓN AGUJA SONDA DIFERENTE A EJE CORTO O LONGITUDINAL
- 15. VENOPUNCIÓN EN PLANO Y FUERA DE PLANO VISTA TRANSVERSAL FUERA DE PLANO: CCIP y CCIF EN PLANO: VENA YUGULAR INTERNA. TÉCNICA MÁS SEGURA: MENOS PERFORACIÓN ACCIDENTAL DE LA PARED POSTERIOR DE LA VYI. FUERA DE PLANO: DESACONSEJADA POR LA MAYORÍA DE GÚIAS
- 16. VENOPUNCIÓN EN PLANO Y FUERA DE PLANO VISTA LONGITUDINAL EJE LARGO EN PLANO. ABORDAJE SUPRACLAVICULAR: V. BRAQUIOCEFÁLICA, SUBCLAVIA, Y. EXTERNA ABORDAJE INFRACLAVICULAR: VENA AXILAR
- 17. Equipo y tecnica Equipo. Modos: Ultrasonido: 2D, doppler Transductores: Frecuencia entre 5 – 10 MHz (7.5 MHz), stick-hockey Covertor esteril para el transductor Gel
- 18. PREPARACIÓN. SE AÑADE LA PREPARACIÓN DEL ECÓGRAFO EXPLORACÍON: PARTE MEDIA DEL CUELLO – BASE DEL CUELLO – REGIÓN SUPRACLAVICULAR – REGIÓN INFRACLAVICULAR. EVALUAR CALIBRE DE LA VENA: 3 VECES EL DIÁMETRO DEL CATETER - TROMBOSIS.
- 19. PREPARACIÓN: máquina de ultrasonido Encendido Datos del paciente El ajuste: Vascular venoso superficial Transductor Aplicar gel. Localizar el vaso: trans/longitud. Ajustar la imagen. Ajuste de la imagen: GANANCIA PROFUNDIDAD
- 20. TÉCNICA DINÁMICA EN TIEMPO REAL TÉCNICA BIMANUAL. TÉCNICA DE DOS PERSONAS. VISUALIZACIÓN DE LA PUNTA DE LA AGUJA. AVANCE SINCRÓNICO.
- 21. CANULACIÓN VENOSA CENTRAR LA VENA EN LA PANTALLA ANESTESIAR LUGAR DE PUNCIÓN. INSERTAR LA AGUJA Y AVANZAR LENTAMENTE LA AGUJA DEBE APUNTAR LA POSICION DE LAS 12.
- 26. Yugular Mayor riesgo de punción arterial Tasa de éxito: 100% con US en tiempo real Mayor éxito en el primer intento
- 28. Indicaciones Medición de PVC Medicamentos IV y nutrición Hemodiálisis Marcapasos transvenosos
- 29. Contraindicaciones Infección en el sitio de la punción Patologías que afecten la anatomía Cicatrices Masas en cuello Oclusión debido a coagulopat{ia de vena yugular o subclavia
- 31. Complicaciones Infecciones Embolismo aéreo Muerte Punción arterial Hematoma Neumo-hemotorax
- 32. Gracias¡¡¡
Notas del editor
- Cuando se observa con ultrasonido, la luz de un vaso normal es anecoica (negra), mientras que los tejidos circundantes tendrán un cierto nivel de gris. Las venas generalmente se distinguen fácilmente de las arterias en la ecografía (tabla 2). Las venas tienen forma ovalada con paredes delgadas y se comprimen más fácilmente con una ligera presión, mientras que las arterias son generalmente circulares con paredes más gruesas y se comprimen con menos facilidad (imagen 1). Las venas también carecen de pulsaciones arteriales y pueden tener válvulas visibles (imagen 1 e imagen 2). Además, las venas generalmente se dilatan con maniobras que impiden o aumentan el retorno venoso, como la aplicación de torniquetes de extremidades, la maniobra de Valsalva o colocar al paciente en la posición de Trendelenburg. El diámetro arterial permanecerá igual durante las maniobras mencionadas anteriormente. Si la apariencia en escala de grises de un vaso no es convincentemente una vena según los criterios anteriores, se puede utilizar la ecografía Doppler.
- Vistas de ultrasonido: se utilizan vistas transversales (eje corto) y longitudinales (eje largo) para localizar y visualizar la vena seleccionada [88,89]. La vista utilizada puede depender de la vena seleccionada para el acceso y la anatomía de la superficie del paciente. es útil para identificar vasos cerca de la superficie de la piel, como la vena yugular interna o las venas profundas de la extremidad superior. Vista de eje corto (transversal): la vista transversal se obtiene con la sonda en un ángulo de 90 grados con respecto al curso de la vena. Esta técnica minimiza el riesgo de acceder al aspecto lateral del vaso, que puede estar asociado con una hemostasia más difícil después de la extracción del catéter. Distinguir la vena de una arteria adyacente con la técnica de compresión se realiza mejor con orientación transversal de la sonda. El enfoque de eje corto también permite al operador corregir fácilmente la trayectoria de la aguja durante la inserción a través de los tejidos antes de la punción venosa. El tiempo para la canulación exitosa puede ser menor con la vista de eje corto [88]. Sin embargo, para personas no entrenadas, la punta de la aguja es menos fácil de ver.
- Esta vista generalmente permite la observación directa de la penetración de la aguja en la vena y el paso del alambre guía (imagen 3). Con la capacitación adecuada y la elección adecuada del material (dispositivo de ultrasonido de buena calidad, agujas ecogénicas), EL PASO HACIA LA VENA SE PUEDE VER CON MAYOR PRECISIÓN. el clínico primero debe identificar la ubicación de la vena utilizando la vista transversal; La sonda debe girarse 90 grados para que su eje largo sea paralelo al curso de la vena (forma de onda 2). Una limitación potencialmente importante es que la vista longitudinal puede ser técnicamente más difícil de realizar y mantener a la vista el centro del vaso durante los procedimientos de acceso vascular
- Son términos que definen el relación espacial entre la aguja y la sonda. Debemos tener en cuenta que el término eje "corto" o "transversal" describe solo la relación espacial entre la sonda y la vena.
- La venopunción guiada por ultrasonido con visualización de la vena en una vista longitudinal (eje largo) se realiza exclusivamente como "eje largo en el plano". Por lo general, se usa para el abordaje supraclavicular de la vena braquiocefálica, subclavia y vena yugular externa. También se ha adoptado como uno de los posibles abordajes infraclaviculares de la vena axilar
- El nivel de sofisticación del equipo de ultrasonido varía ampliamente, pero incluso los modelos más básicos suelen ser suficientes para el acceso venoso guiado por ultrasonido. Modos: los requisitos para la identificación y localización de un vaso para la canulación incluyen el modo B y el modo Doppler. La mayoría de las venopunturas guiadas por ultrasonido se beneficiarán de una imagen bidimensional estándar. La visualización del flujo venoso con Doppler color o Doppler pulsado tiene un papel limitado en la punción venosa guiada por ultrasonido, aunque es útil para detectar complicaciones tardías del acceso venoso central, como la trombosis venosa. Transductores: Para el acceso vascular, un transductor lineal de alta frecuencia (5 a 12 MHz) suele ser el mejor (imagen 1). El transductor lineal de alta frecuencia (5 a 10 MHz) se usa más comúnmente para catéteres centrales insertados centralmente guiados por ultrasonido (CICC) y catéteres centrales insertados femoralmente (FICC) (imagen 1). La alta frecuencia permite una mayor resolución de los tejidos cerca de la superficie de la piel. Una forma lineal (plana) es ideal para obtener imágenes de las venas porque le permite al operador aplicar compresión de manera uniforme para distinguir las arterias de las venas (imagen 1 e imagen 2). El transductor "stick-hockey" de 10 a 15 MHz, un tipo de transductor lineal, es apropiado para CICC y FICC guiados por ultrasonido en recién nacidos, lactantes y niños, pero también para catéteres centrales insertados periféricamente guiados por ultrasonido (PICC) en cualquier edad (imagen 1). Este transductor de muy alta resolución también permite el mayor grado de visibilidad de la aguja y la vena. Está limitado por su penetración superficial, lo que puede hacer que no sea adecuado para adultos grandes u obesos. Puede ser ideal para colocar PICC, tanto en niños como en adultos, ya que las venas a las que se debe acceder están generalmente a 2 cm de la superficie de la piel.
- Para el acceso venoso guiado por ultrasonido, los pasos preparatorios (incluido el uso de la técnica estéril) son los mismos que con cualquier procedimiento de acceso vascular, con el paso adicional de preparación del equipo de ultrasonido. antes de la colocación de cualquier catéter central, se deben usar imágenes de ultrasonido para evaluar todas las venas posibles potencialmente útiles para la canulación. Se ha descrito una evaluación rápida. incluye la insonación en la parte media del cuello, luego la base del cuello mirando primero hacia el mediastino, luego lateralmente en la región supraclavicular y finalmente en la región infraclavicular. Para evitar un alto riesgo de causar trombosis asociada al catéter o estenosis / oclusión venosa crónica, se debe prestar especial atención al calibre de la vena. El diámetro interno de la vena debe ser al menos tres veces el diámetro externo del catéter para reducir el riesgo de trombosis.
- El ajuste "vascular periférico, venoso" o "vascular venoso superficial" suele ser la opción preferida. ● Elija un transductor apropiado (imagen 1). (Ver 'Transductores' arriba). ● Aplique gel de ultrasonido al transductor. ● Localice el vaso a ser canulado en el plano transversal y / o longitudinal. Una vez que la vena seleccionada está a la vista se puede ajustar la imagen: Los parámetros usados son: Ganancia, que se refiere al brillo de la imagen en escala de grises, análogo al volumen en una radio (imagen 4). • Profundidad, que se refiere a la profundidad del tejido incluido en el campo de visión. Una profundidad apropiada incluye la vena a ser canulada y una pequeña cantidad de tejido más profundo (imagen 5).
- La guía dinámica de ultrasonido permite la visualización de la aguja en tiempo real durante la punción del vaso, así como el paso del alambre guía y el avance del catéter, lo que finalmente aumenta la colocación exitosa y minimiza las complicaciones. El operador debe aprender la técnica bimanual de sostener la sonda con una mano (generalmente no dominante) para identificar la vena objetivo, avanzar la aguja con la otra mano y simultáneamente mantener los ojos en el monitor de ultrasonido (EE. UU.) En todo momento. El dominio requiere entrenamiento adecuado y mucha práctica supervisada. La técnica de dos personas con una persona sosteniendo la sonda y la otra persona sosteniendo la aguja conduce a la confusión y debe evitarse. Mantener la visualización continua de la punta de la aguja es difícil, pero crítico para el éxito. A medida que la aguja avanza hacia la vena objetivo, la sonda también necesitará avanzar en sincronía con la aguja para mantener una visualización continua de la punta.
- una vez que el sitio de la vena se ha preparado y cubierto, los siguientes pasos deben realizarse en secuencia para el acceso venoso dinámico guiado por ultrasonido. Centre la vena objetivo en la pantalla de ultrasonido (vista transversal) (imagen 2) u obtenga una vista longitudinal con cuidado para distinguir las venas de las arterias (imagen 1 e imagen 2). Anestesie el lugar de la punción (p. Ej., Lidocaína al 1%, ropivacaína al 0,75%) con ultrasonido Después de anestesiar el sitio de punción, inserte la aguja y avance lentamente en el plano o fuera del mismo. Si la identificación de la punta de la aguja es difícil, no mueva la aguja; más bien, mueva la sonda para encontrar la aguja y rediríjala correctamente. Es importante enfocarse en la punta de la aguja en lugar del eje de la aguja, lo que puede facilitarse "balanceando" la sonda hacia adelante y hacia atrás para que la punta "parpadee" La aguja debe apuntar a la posición de las 12 en punto de la vena (como se ve en el eje corto). Ya sea que use la técnica "en el plano" o "fuera del plano", busque la hendidura o el aplanamiento de la pared superior de la vena como confirmación de un sitio de punción óptimo (imagen 8). Se puede observar el retorno de la sangre en el centro cuando la aguja perfora el endotelio venoso, especialmente si se aplica un torniquete o se eleva la presión venosa central. Sin embargo, el retorno de sangre no siempre se puede ver en venas de baja presión, en cuyo caso se puede realizar una aspiración suave con una jeringa para confirmar