TEC leve, moderado, severo

1. TRAUMATISMO CRÁNEO
ENCEFÁLICO
GONZALO ROJAS DELGADO
NEUROCIRUJANO HOSPITAL ALTA COMPLEJIDAD - TRUJILLO
NEUROCIRUJANO CLÍNICA SANNA - TRUJILLO
NEUROCIRUJANO CLÍNICA SAN PABLO - TRUJILLO

2. GENERALIDADES
• El TEC afecta del 1-2% de la población mundial al año
• Es la mayor causa de discapacidad grave entre la gente joven.
• La mas importante complicación de un TEC es el desarrollo de un
hematoma intracraneal.
• Aproximadamente el 75% es clasificado como TEC leve, el 15% como TEC
moderado y el 10% como TEC severo

3. CLASIFICACION

4. SEVERIDAD
DE LA LESIÓN

5. MORFOLOGIA DE LESIÓN
• FRACTURAS DE CRÁNEO
• LESIONES INTRACRANEALES
Lesiones Cerebrales Difusas
Lesiones Cerebrales Focales
a) Epidural
b) Subdural
c) Contusion hemorrágica
d) Hemorragia Subaracnoidea Traumática

6. LAS FRACTURAS CRANEALES
Bóveda
– Pueden ser lineales o múltiples y deprimidas
(fracturahundimiento). Las fracturas lineales no
requieren reparación
– Sin embargo, pueden romper arteria meningea y dar
lugar a hematomas epidurales
• Base
– Ocurren en la fosa anterior y la temporal (peñasco)
– Permiten entrada de aire y gérmenes al endocraneo
(pneumoencefalo y riesgo de meningitis fulminante)
– Permiten salida de LCR a nariz o el oido (Fistula de LCR
= rinolicuorrea y otolicuorrea)

9. • Hemorragias petequiales a nivel de
• –Cuerpo calloso
• –Ganglios basales
• –Tronco cerebral
• –Intraventricular
• Cursa con coma inmediato –La
Presión intracraneal suele ser casi
siempre normal (no hay efecto masa
relevante)
LESION AXONAL DIFUSA

11. HEMATOMA EPIDURAL
• Clinica:
• “Intervalo
lucido”
• Mortalidad:
• 10%
Localizacion: Temporo-parietal, temporal, derecho (+%)
Lesiones asociadas: 30-50% contusiones y hematomas
subdurales con edema cerebral difuso
Tratamiento medico: EG >8, grosor de hematoma < 5
mm, volumen < 30 cm, DLM < 5 mm, no focalización
El volumen de EDH *> 30 cm3 debe evacuarse
independientemente de GCS. Se recomienda
encarecidamente que los pacientes con EDH
aguda y GCS <9 y anisocoria se sometan a
una evacuación quirúrgica lo antes posible

12. VISTA LATERAL DE LA DURAMADRE Y LA ARTERIA MENÍNGEA MEDIA, LADO
DERECHO.

14. HEMATOMA SUBDURAL AGUDO
• Incidencia: 30%
• Mortalidad: 40-60%
• Clinica: deterioro de conciencia
(EG: < 8, 30-80%)
• Lesiones asociadas: muy frecuente
(solo 30 -40 % aislada); contusion
hemorrágica (+%), HSA, EDH, lesiones
extracraneales
Indicaciones de cirugía precoz: deterioro
clínico en 2 – 4 horas
Tratamiento Qx: grosor de hematoma > 10 mm o DLM > 5 mm se debe evacuar
independientemente EG.
Grosor <10 mm y DLM <5 mm: EG ↓ 2, y / o las pupilas son asimétricas o fijas y dilatadas, y / o
PIC es> 20 mm Hg.

15. Avascular rica en colágeno (cortical), en contacto con
la aracnoides, que es fina
Con frágiles vasos sinusoidales, pericitos y músculo liso distribuido
irregularmente y células inflamatorias, todo producto de una
estrecha correlación(dural), más gruesa

16. HEMATOMA SUBDURAL CRÓNICO
Con frecuencia encontrado en Neurocirugía,
especialmente en los ancianos, con una incidencia de
58 / 100.000 personas al año en personas de 70 años
de edad
Aunque CDSS es comúnmente encontrado en
Neurocirugía, todavía no existe un consenso en cuanto
a la técnica quirúrgica óptima para el tratamiento
Las tasas de recurrencia, sin embargo, puede ser alta,
con tasas reportadas hasta el 33%

17. línea temporal superior
F
P
INCISIONS FOR BUR-HOLE CRANIOSTOMY

19. DIAGNÓSTICO DE HSD
• TAC craneal:
Agudo 1-3 dias Hiperdenso
Subagudo 4º dia- a 2-3 semanas Isodenso
Crónico > 3 semanas y < 3-4 meses Hipodenso similares a la
densidad del LCR
Despues de 1-2 meses Pueden ser lenticulares
(similares a los
epidurales) con
densidad > LCR y <
sangre nueva

20. HSD AGUDO HSD SUBAGUDO

21. HSD CRÓNICO HSD CRÓNICO CALCIFICADO

22. C) LESIONES INTRAPARENQUIMATOSAS
Contusion Hemorragica
• Lesion postraumática mas frecuente
• Unicas o multiples
• Evolucionan creciendo en horas o días
• Localizacion mas frecuente: región fronto-
temporal
Indicaciones de evacuación quirúrgica: deterioro
neurológico progresivo médicamente refractario, o signos
de efecto de masa en CT o volumen > 50 cm3 cc o ml o
GCS = 6–8 con Volumen frontal o temporal > 20 cm3 con
DLM ≥ 5 mm y/o cisternas basales comprimidas en CT.
Manejo no quirúrgico con monitoreo intensivo e imágenes
en serie: puede usarse para TICH sin compromiso
neurológico y sin efecto de masa significativo en la TC y
la PIC controlada

24. HEMATOMA DE FOSA POSTERIOR
• Indicaciones para la cirugía: las lesiones
masivas sintomáticas de la fosa posterior o
aquellas con efecto de masa en la TC deben
extirparse quirúrgicamente. Nota: efecto de
masa en la TC: definido como luxación,
compresión u obliteración del cuarto
ventrículo; compresión o pérdida de cisternas
basales o la presencia de hidrocefalia
obstructiva
• Las lesiones asintomáticas sin efecto de masa
en la TC pueden tratarse con observación
cuidadosa e imágenes en serie
• Momento de la cirugía: las lesiones que
cumplan con los criterios quirúrgicos deben ser
evacuadas lo antes posible debido al
potencial de deterioro rápido
• Qx: La craniectomía suboccipital.

25. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
TRAUMÁTICA

26. MANEJO DEL TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO LEVE
(GCS 13-15)

28. MANEJO DEL TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO MODERADO {GCS 9-12)

29. MANEJO DEL TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO SEVERO (GCS 3-8)

31. REVISIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN

32. HIPOXIA
• La SatO2 < 90%, se asocia a una manera importante al mal
pronóstico en TEC en la escena prehospitalaria → corregir hipoxia.
• Idealmente debe haber una monitorización con pulsioximetría.
• Dispositivos de ventilación avanzada

33. ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
• La reanimación prehospitalaria con
líquidos en pacientes con TEC debe ser
administrada para evitar la hipotensión
(PAS < 90 mmHg) o limitar la duración de
esta. (BTF 2000)
• “La HipT debe ser evitada y corregida
inmediatamente con líquidos. Hipotensión se
define como una PAS por debajo del percentil 5
para la edad o por signos clínicos de shock. La
fórmula: 70 mm + (2xedad). En presencia de
hipotensión deben evaluarse adecuadamente
lesiones extracraneales” (Ped. Guid. 2003)
• SSN 0.9%, RL, Hartman; las cantidades deben ser
necesaria para corregir el shock.
• El uso de coloide y SSH aún se estudia y ha
mostrado buenos resultados.
• El manitol no se usa prehospitalariamente.

34. VÁLORACIÓN NEUROLÓGICA
• La valoración contínua del Glasgow, luego de estabilizar al
paciente, nos permite definir deterioro y real severidad del evento.
• La disminución de dos o mas puntos por debajo de 9 se asocia a
severidad y empobrece el pronóstico en mas del 70%.

35. REVISIÓN SECUNDARIA

36. RESPUESTA PUPILAR
• A nivel prehospitalario,
cualquier paciente con
pupila dilatada unilateral o
fijas y dilatadas
bilateralmente se considera
paciente en proceso de
herniación cerebral
• El tamaño y la reactividad
pupilar deben evaluarse y
documentarse los cambios
y su duración durante el
transporte prehospitalario.

37. PROTOCOLOS
• Algunos recomiendan no infundir muchos L.E.V. en un paciente con
TEC, asociándolo con aumento del edema cerebral y aumento de la
PIC.
• No hay asociación clara de esta teoría, pero si está claro, que la
hipotensión disminuye la PPC, aumentando el riesgo de infarto
cerebral.

38. ¿Hipoglicemia?
• La hipoglicemia puede alterar el estado de conciencia, y
como consecuencia originar un TEC.
• Nunca utilice dextrosa a nivel prehospitalario y menos en
trauma, ya que puede empeorar el cuadro.
• La única forma de utilizar la dextrosa es si hay disponibilidad
de glucómetro y tenga valores por debajo de 60 mmHg.

39. • La craniectomia descompresiva es un procedimiento
qx en la cual se remueve una gran parte del craneo y
se abre la duramadre subyacente.
• CD PRIMARIA: se refiere a dejar un colgajo osea
grande despues de la evacuacion de un Hematoma
intracraneal en la primera fase despues de una ICT.
• CD SECUNDARIA: se utiliza como parte de los
protocolos terapeuticos en las UCIs con el fin de
controlar la HTE y asegurar una PPC adecuada
despues de la ICT.
CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA

40. Decompressive craniotomy, A, midline; B, incision in skin
Decompressive craniectomy: technical note, Quinn TM, Taylor JJ; 1Division of Neurosurgery, Department
ofNeurosciences, Medical University of South Carolina; Acta Neurol Scand: 2011: 123: 239–244
evitar la
arteria
temporal
superficial y la
rama frontal
del nervio

42. Decompressive craniectomy: technical note, Quinn TM, Taylor JJ; 1Division of Neurosurgery, Department
ofNeurosciences, Medical University of South Carolina; Acta Neurol Scand: 2011: 123: 239–244

45. • aleatorizó 155 pacientes con severa TBI a un brazo de cirugía
descompresiva bifrontal frente al grupo control médico.
• Se siguió la evolución hasta los 6 meses en todos ellos, con el
fin de observar si existían diferencias relevantes en el
pronóstico y la mortalidad.

47. • EL EFECTO DE LA CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA COMO INTERVENCION
DE ULTIMO NIVEL
OBJETIVO:
METODO:
- INTERNACIONAL Y MULTICENTRICO.
- APROBACION DEL COMITÉ DE ETICA REINO UNIDO 2003 (investigacion de
Cambridgeshire 4), comité de etica de las instituciones de los
participantes.
- Consentimiento informado por escrito se obtuvo del familiar directo o una
persona designada.

48. PARTICIPANTES:
EDAD 10-65 años, ICT con TAC cerebral
anormal, con PIC >25mmHg x 1 a 12 horas
EXCLUYERON:
- Pupilas arreactivas y midriaticas.
- Diastesis hemorragica.
- Lesion de mal pronostico
PCO2: 35-38
PCO2: 30-34
Normotermia
Normoglicemia
PPC>60mmHg
No < 34°
MAYOR DETERIORO
4-6 horas
Unilateral: Hemicraniectomia FTP
Bilateral: Craniectomia Bifrontal
17h tiopental
Bolo + 4-8mg/kg/h
DOBLE CIEGO: X TELEFONIA
La etapa inicial (etapa 1) incluye sedación, analgesia, y elevación
de la cabeza; parálisis neuromuscular era opcional. Otros objetivos
incluyen una presión de perfusión cerebral (la diferencia entre la presión
arterial media y la presión intracraneal) de más de 60 mm Hg, la
normotermia, la normoglucemia, hipocapnia leve (presión parcial de
dióxido de carbono arterial [PaCO2], 4,5 a 5,0 kPa [34 a 38 mm Hg]), y la
oxigenación adecuada (saturación de oxígeno,> 97%)
La etapa 2 incluyen derivación ventricular (en caso de un drenaje
ventricular externo ya no se había insertado para la monitorización
intracraneal a la presión), aumento farmacológico de la presión arterial,
la osmoterapia, hipocapnia moderada (PaCO2, 4,0 a 4,5 kPa [30 a 34 mm
Hg]), y la hipotermia terapéutica (no <34 ° C).

49. CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA
DECRA Y RESCUEICP
DECRA
 155 PACIENTES
 3 PAÍSES
 EDAD PROMEDIO 24A
 SEGUIMIENTO 6M
 UMBRAL PIC: 20MMHG
 HIC REFRACTARIA: 15MIN
 TIEMPO DE RANDOMIZACIÓN: 1RAS 72HRS
RESCUEicp
 366 PACIENTES
 47 CENTROS, 17 PAÍSES
 EDAD PROMEDIO: 33A
 UMBRAL PIC: 25MMHG
 HIC REFRACTARIA: 1H
 TIEMPO DE RANDOMIZACIÓN: NO LÍMITES,
CUANDO EXISTEN CRITERIOS

50. CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA
DECRA Y RESCUEICP
DECRA
• CRANIECTOMÍA BIFRONTOTEMPOROPARIETAL
• NO INCLUIDAS LESIONES CON EFECTO DE MASA
RESCUEicp
 CRANIECTOMÍA UNILATERAL
(HEMICRANIECTOMÍA) >12CM O CRANIECTOMÍA
BIFRONTOTEMPOROPARIETAL
 EVACUACIÓN PREVIA DEL HEMATOMA ES
PERMITIDO (PRERANDOMIZACIÓN)

51. CONCLUSIONES DECRA
• Disminuye IPC.
• Disminuye estancia en UCI.
• Aumenta la morbilidad.
• No modifica resultado final funcional.

52. CONCLUSIONES: RESCUE ICP
• Disminuye IPC.
• Disminuye la mortalidad
• Aumenta la morbilidad(aumenta el grado funcional de dependencia).

53. MUCHAS GRACIAS
915340263
Dr. Gonzalo Rojas - Neurocirujano
Gonzalo Leonidas Rojas Delgado