Nociones basicas sobre infeccion aguda y cronica Virus Hepatitis B

1. Infección por virus
HEPATITIS B
28 de Julio de 2020
Dra. Luz A. Lizcano.
Médico Cirujano
Residente de Postgrado de Gastroenterología

2. PREVALENCIA
257 MILLONES
viven con VB Crónica (2015)
887000 MUERTES
por complicaciones (2015)
10,5% Diagnosticados (2016)
16,7% Reciben tratamiento (2016)
AMÉRICA: 0,7%
(7 MILLONES)
Increasing prevalence in
some European countries:5,6
• Migration from high
endemic countries
HBsAg prevalence, adults (1949 years), 20053
<2%
24%
57%
≥8%
Not applicable
Decreasing prevalence
in some endemic
countries, e.g. Taiwan7
Possible reasons:
• Improved
socioeconomic
status
• Vaccination
• Effective treatments
Handbook of liver disease 4th ed. Elsevier. 2018
Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection. WHO. March 2015

3. Virus Hepatitis B
Particula de Dane
Orthohepadnavirus.
Hepadnaviridae.
42 nm.
ADN circular doble cadena
con una hebra incompleta.
Antígeno de superficie
(HBsAg)
Antígeno del core (HBcAg)
Antígeno de E (HBeAg)
ADN viral
10 Genotipos (A-J)
8 Subtipos
S
M
L 50-100x mas contagioso que VIH
Sobrevive por 7 días
Acta Gastroenterol Latinoam 2011;41:340-350
Handbook of liver disease 4th ed. Elsevier. 2018
Evidence based Gastroenterology and Hepatology. Wiley Blackwell. 2019

4. Variación geográfica
de genotipos
Difieren>8%
en la secuencia
de nucleótidos
C Y F
Mayor relación con HCC
Handbook of liver disease 4th ed. Elsevier. 2018

5. Replicación viral
Eliminación del virus depende
de la respuesta inmune.
Handbook of liver disease 4th ed. Elsevier. 2018

6. Transfusiones de
sangre
Relaciones
sexuales
Transmisión perinatal
(Vertical)
Tatuajes y
perforaciones
Drogas inyectables
Contacto cercano
(Horizontal)
Procedimientos médicos
MECANISMOS
D E T R A N S M I S I Ó N
Sangre, semen, secreción
cervicovaginal, saliva, lágrimas.
25%
Causa no
identificada
Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado. Consenso argentino Hepatitis B. 2011

7. HISTORIA NATURAL
VIH: 30%
95%
5%
E D A D
FACTOR DETERMINANTE
Handbook of liver disease 4th ed. Elsevier. 2018
Acta Gastroenterol Latinoam 2011;41:340-350

8.  Hematología completa.
 TGO/TGP.
 FA/GGT.
 BT/BF.
 Proteínas totals/fraccionadas.
 Tiempos de coagulación.
 Marcadores serológicos VHB.
 Coinfección: VHA, VHC, VIH y VHD.
PARACLÍNICA
A b o r d a j e i n i c i a l d e l p a c i e n t e
Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection. WHO. March 2015

9. M A R C A D O R E S
SEROLÓGICOS Curso clásico de infección VIHB
HBsAg
Anti- HBs
HBeAg
Anti-HBeAg
Anti-HBc (IgM)
Anti-HBc (IgG)
ADN Viral
<6 Meses: Aguda
>6 Meses: Crónica
INFECCIÓN
REPLICACIÓN
INMUNIDAD
Agudo
Exposición/ Crónico
Natural/Vacuna
Seroconversión
Handbook of liver disease 4th ed. Elsevier. 2018
Evidence based Gastroenterology and Hepatology. Wiley Blackwell. 2019

10. DIAGNÓSTICO
Handbook of liver disease 4th ed. Elsevier. 2018

11. INFECCIÓN
AGUDA
INFECCIÓN
CRÓNICA
HBsAg (+)
Anti- HBcAg IgM (+)
HBeAg (+)
Hipertransaminemia
Hiperbilirrubinemia
HBsAg (+) por mas de 6 meses
Anti- HBcAg IgG (+)
Anti- HBs (-)
Variabilidad de HBeAg y Anti HBe
segun fase.
DIAGNÓSTICO
Acta Gastroenterol Latinoam 2011;41:340-350
Handbook of liver disease 4th ed. Elsevier. 2018
Evidence based Gastroenterology and Hepatology. Wiley Blackwell. 2019

12. HEPATITIS B
AGUDA

13. 30-180 Días. (75)
Síntomas
inespecíficos virales.
Incubación Pródromo Ictérica
1-2 Semanas
Malestar general (95%)
Anorexia (90%)
Nauseas/Vomitos.
Escalofrios.
Dolor en HD
1-3 Semanas
Ictericia, Coluria
Acolia
Prúrito
Malestar general.
Debilidad, Anorexia.
Convalescencia
6-12 Semanas
Recuperación apetito.
Reducción ictericia.
10%Enfermedad mediada por inmunocomplejos
Poliartritis, poliartralgias, angioedema, urticarial, purpura, petequias, menos frecuente hematuria,
proteinuria y vasculitis sistémica o cutánea.
Manifestaciones clínicas
30-50%
Handbook of liver disease 4th ed. Elsevier. 2018

14. Laboratorio
TGO /TGP (500-5000 U/L)
Relación <1
Hiperbilirrubinemia: (<10mg/dL)
Fosfatasa alcalina: Normal o elevada (leve).
Tiempo de protrombina: Normal o prolongado (1-3 s)
Albúmina: Normal o disminuida (leve).
HC: Normal o leve leocopenia (con/sin linfocitosis)
Handbook of liver disease 4th ed. Elsevier. 2018

15. Encefalopatía + coagulopatía
(TP <50%/INR >1,5)
0,1-0,5%
Tratamiento antiviral
¿ Duración?
Trasplante hepático
FALLA HEPÁTICA AGUDA
BT >10mg/dL
Handbook of liver disease 4th ed. Elsevier. 2018
Guia clinica manejo y tratamiento de la infeccion cronica por virus de la hepatitis B. Gobierno de Chile. 2013

16. Sintomático
Manejo ambulatorio
TRATAMIENTO
HEPÁTITIS
AGUDA No hay recomendaciones
específicas en dieta,
Prohibir consumo de alcohol
Mantener ingesta oral
Discontinuar
medicamentos no
esenciales
Vómito persistente
Anorexia severa
Deshidratación
Falla hepática aguda.
Hospitalización
Evitar actividad
física de esfuerzo
No es necesaria en
95% de los casos.
En falla hepática
aguda severa o previo
a transplante hepático
Terapia antiviral
Handbook of liver disease 4th ed. Elsevier. 2018
Guia clinica manejo y tratamiento de la infeccion cronica por virus de la hepatitis B. Gobierno de Chile. 2013

17. HEPATITIS B
CRÓNICA

18. Infección Crónica VHB
Temprano
Tardio
Asintomático
Inespecíficos
Cirrosis
20% Manifestaciones
extrahepáticas
Handbook of liver disease 4th ed. Elsevier. 2018

19. Actividad Viral
ADN VHB cuantitativo. ALT
Bilirrubina total y fraccionada
Albúmina sérica
TP,INR
Plaquetas
HBeAg y Anti-Hbe
Genotipificación no es
necesaria
Función hepática
E S T U D I O D E L P A C I E N T E
Handbook of liver disease 4th ed. Elsevier. 2018

20. Coinfección: VIH, VHC, VHD.
Cofactor: Alcohol, edad avanzada, masculino, africano, historia familiar, Genotipo C
8-20% en
5 años
20% en 5 años
2-5% Riesgo
anual
Handbook of liver disease 4th ed. Elsevier. 2018

21.  ELASTROGRAFÍA
 TEST BIOQUÍMICOS
APRI
FIB-4
FIBROTEST
 Grado de
necroinflamación
 Estadio de fibrosis
 Descartar
comorbilidades.
 Decidir tratamiento.
 Sistema METAVIR
B I O P S I A
MARCADORES
NO INVASIVOS
Handbook of liver disease 4th ed. Elsevier. 2018
EASL CPG HBV. J Hepatol 2017;67:370–98

22. Historia natural
infección crónica VHB
HBeAg positive HBeAg negative
Phase 1 Phase 2 Phase 3 Phase 4 Phase 5
Chronic HBV
infection
Chronic
hepatitis B
Chronic HBV
infection
Chronic
hepatitis B
Resolved HBV
infection
HBsAg High
High/
intermediate
Low Intermediate Negative
HBeAg Positive Positive Negative Negative Negative
HBV DNA >107 IU/mL 104–107 IU/mL <2,000 IU/mL* >2,000 IU/mL <10 IU/mL‡
ALT Normal Elevated Normal Elevated† Normal
Liver disease None/minimal
Moderate/
severe
None
Moderate/
severe
None§
Old
terminology
Immune tolerant
Immune reactive
HBeAg positive
Inactive carrier
HBeAg negative
chronic hepatitis
HBsAg negative
/anti-HBc positive
Historia natural infección crónica VHB
EASL CPG HBV. J Hepatol 2017;67:370–98

23. HBeAg
Anti-HBe
HBeAg-positive
chronic hepatitis B
HBeAg-negative
chronic HBV infection
HBeAg-positive
chronic HBV infection
HBeAg-negative
chronic hepatitis B
New
nomenclature
Historia natural infección crónica VHB
Old terminology Immune tolerant Immune clearance Inactive carrier state Reactivation
MOMENTO ÓPTIMO PARA TRATAMIENTO
Liver histology
Minimal inflammation
and fibrosis
Chronic active inflamation
Mild hepatitis and minimal
fibrosis
Active inflamamation
Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado. Consenso argentino Hepatitis B. 2011

24. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
INDUCIR PÉRDIDA DE HBeAg CON/SIN
SEROCONVERSIÓN ANTI-HBe
OBJETIVO VALIOSO.
Control inmunológico parcial
RESPUESTA SEROLÓGICA
NORMALIZACIÓN ALT
OBJETIVO ADICIONAL
RESPUESTA BIOQUÍMICA
PÉRDIDA DE HBsAg CON/SIN
SEROCONVERSIÓN ANTI-HBs
OBJETIVO ÓPTIMO
Supresión profunda de
replicación y expresión
protéica viral
SUPRESIÓN SOSTENIDA DE CARGA VIRAL
OBJETIVO PRINCIPAL
RESPUESTA VIROLÓGICA
MEJORAR SOBREVIDA Y CALIDAD DE VIDA
Evitar progresión de fibrosis
Evitar desarrollo a hepatocarcinoma
PREVENIR TRANSMISIÓN MADRE-HIJO,
REACTIVACIÓN HEPATITIS B
Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado. Consenso argentino Hepatitis B. 2011
Handbook of liver disease 4th ed. Elsevier. 2018

25. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Presencia de
cirrosis
Edad
Comorbilidades
Probabilidad de
respuesta
Potencia
Resistencia a drogas
Costos
Preferencia del
paciente
Efectos adversos
Acta Gastroenterol Latinoam 2011;41:340-350

26. INDICACIONES DE TRATAMIENTO
VHBeAg +/-
VHB ADN >2000 UI/ml
ALT elevada.
Moderada necroinflamacion o fibrosis
TODOS LOS PACIENTES CON CIRROSIS
Compensada/Descompensada, cualquier valor de ADN
viral (detectable), independientemente de valor de ALT
VHB ADN >20000 UI/ml
ALT elevadas (>2 veces el valor normal)
Independientemente de grado de fibrosis.
INMUNOTOLERANTE
VHBeAg +
Carga viral >20000 UI/ml
ALT normal.
Independientemente de la lesion histológica.
Si es mayor de >30 años
ADN, ALT E HISTOLOGÍA epática
EASL CPG HBV. J Hepatol 2017;67:370–98

27. INTERFERÓN
ANÁLOGOS DE
NUCLEOS(T)ÍDOS
Interferón estándar y el interferón
pegilado (Peg IFN)
Semanal (180ug), VSC.
Efecto inmunomodulador sostenido
Jovenes, sin comorbilidades,
VHBeAg +/- Enfermedad leve-
moderada compensada
Tratamiento por 48 semanas.
Efectos adversos: Depresión,
Supresión medular, fatiga.
Nucleótidos: Tenofovir, adenofovir.
Nucleósidos: Entecavir, lamivudina,
telbivudina.
Diario, VO, prolongado.
Inhiben transcriptasa reversa
Seguro/efectivo para cirrosis,
coinfección VIH
EASL CPG HBV. J Hepatol 2017;67:370–98

28. Cumulative incidence of HBV resistance to NAs in pivotal trials in NA-naïve
patients with chronic hepatitis B†
24
38
49
67
70
0
3
11
18
29
4
17
0.5
0.2
1.2
0 0 0 0 0 0 0
0
10
LAMIVUDINA
20
30
40
50
ADEFOVIR TELBIVUDINA ENTECAVIR TDF† TAF
60
70
80
1 year
2 years
3 years
4 years
5 years
EASL CPG HBV. J Hepatol 2017;67:370–98

29. COMPARACIÓN DE TERAPIAS DISPONIBLES
EASL CPG HBV. J Hepatol 2017;67:370–98

30. Seroconversión
HBsAg es el
OBJETIVO más
deseable
Pero ocurre muy
poco.
HBeAg negativo c/s
seroconversión.
Indetectable ADN VHB.
Normalizacion ALT.
Discontinuar 12 meses
despues
Supresión de ADN
VHB.
Normalización ALT
Luego de 3 años de
supresión viral
mantenida
HBeAg POSITIVOS: HBeAg NEGATIVOS
CIRROSIS
INDEFINIDO
EASL CPG HBV. J Hepatol 2017;67:370–98
Discontinuar Análogos nucleos(t)idos

31. TAMIZAJE ¿Para quién?

32. Población en riesgo
VIH, VHC
Terapia inmunosupresora
Hemodialisis
Hemofilia.
Embarazadas
Nacidos/residentes zonas de
alta/intermedia prevalencia.
Trabajadores sexuales
HBsAg + Anti-core total VHB
Acta Gastroenterol Latinoam 2011;41:340-350

33. Prevención
•Engerix-B® (HepB)
•Recombivax HB® (HepB)
•Pediarix® (HepB-DTaP-IPV)
•Twinrix® (HepB-HepA)
•Comvax (HepB-Hib)

34. Levadura (Saccharomyces
cerevisiae) recombinante con
particulas inmunógenas HBs Ag
Induce Anti-HBs protectores
(>95%)
COMPOSICIÓN
Inmunizacion
universal:
AL NACER.
Individuos <19 años
sin vacuna previa
INDICACIONES
Engerix-B®
(GlaxoSmithKline)
Recombivax HB®
(Merck)
Tres dosis 0,5cc
Intervalo: 0-1-6
meses.
PRESENTACIÓN
Inmunocomprometidos
> 19años (0, 1, 6 meses)
Si anti-HBs <10mU/ml
DOSIS ADICIONAL
Inmunoprofilaxis
85-95% ÉXITO
Cobertura infantil
global: 84% (2017)

35. Prevención transmisión
MADRE-HIJO
NEONATOS, MADRE HBsAg-POSITIVO
Vacuna: 5-10 ug primeras 12 hs de vida,
repetir al mes y 6 meses
Inmunoglobulina de Hepatitis B
(HBIG): 0,5cc IM < 12 horas de vida
>95%
Prevención
EMBARAZO
Lactancia materna: Es segura
Tamizaje 1er trimestre
Si enfermedad hepática avanzada, iniciar terapia
(Tenofovir)
Si, ADN VHB >200000 UI/ml o HBsAg >10 4 UI/ml, iniciar
profilaxis tenofovir (24-28 semana) y mantener por 12
semanas luego del parto.
Mantener terapia si ya estaba recibiendo (Tenofovir)
Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado. Consenso argentino Hepatitis B. 2011

36. Tamizaje en sangre/
componentes sanguíneos
Prevención
Inyecciones seguras
Practicas sexuales seguras

37. ¿Futuro?
OMS
Reducir nuevas infecciones virales en un 90%
Reducir muertes por hepatitis virales en 65%
Concientizar.
Formular políticas basadas en evidencia.
Prevenir transmisión.
Mejorar tamizaje, cuidado y tratamiento.
2030

38. MENSAJES PARA LA CASA
Infección por VHB es un problema de salud pública
Mayoria de los casos en adultos resuelven espontáneamente.
Infección aguda definida por HBsAg (+) y Anti- HBcAg IgM (+)
Infección crónica definida por HBsAg (+) por mas de 6 meses y Anti- HBcAg IgG (+)
Objetivo principal del tratamiento es la supresión de ADN viral sostenida
Tratamientos de primera línea Entecavir, Tenofovir y Peg IFN.
Claves para la prevención: Vacunación, Tamizaje, ofrecer tratamiento.

39. Táchira, Venezuela

40. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

41. IMPACTO DE LA
INFECCIÓN
250 millones de
portadores.
900.000 muertes anuales.
EEUU 3.409 casos en
2.017 – 1.1 casos /
100.000 habitantes.
B A
C
E > 1 MILLÓN DE
MUERTES ANUALES.
TUBERCULOSIS - VIH