Ca del tracto biliar

Dra. M. Lorena Mireles Ramírez
Asesores: Dra. María de la Luz
Caltzoncin
Dr. Renato Cárdenas

Ca de vesícula biliar
 Es el más común y más agresivo de todos los tipos de
Ca del tracto biliar.
 Adenocarcinoma
 Factores de riesgo:
 + edad
 Mujer
 Colelitiasis
 Vesícula en porcelana
 Conductos anómalos pancreatobiliares
 Polipos + 1cm
NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers

Estadío y pronóstico
 Se clasifica en 4 estadíos basados en la profundidad de
la invasión extensión a órganos adyacentes y ganglios
 EUA pronóstico a 5 años
 La sobrevida media es de 12.9 meses en estadio IA-III
 Y 5.8 meses estadio IV
0= 60% I= 39% II= 15% III= 5% IV= 1%

Diagnóstico
 Casi siempre en estadio avanzado por sus mínimas
manifestaciones.
 Incidental: Colecistectomía
 Sospechas por USG

Tratamiento
 El inicio del
tratamiento inicia
con un estudio a
fondo del paciente:
 PFHs
 USG
 TAC
 MRI
 PET? Puede ser usado
en la detección de
metástasis a ganglios
 Colangiografía

 Ag carcinoembrionario (+4.0ng/ml)
 E 79.2%, S 79.4
 CA 19-9 (20unidades/ml)
 E 92.7%, S50%

Manejo quirúrgico
 La resección óptima consiste en colecistectomía con
un limite de resección hepática (segmentos IVB y V) y
linfadenectomía portal, ligamento gastrohepático y
región retroduodenal sin resección del conducto biliar
de rutina si es posible, obviamente con márgenes libres
de tumor.

 La resección del conducto biliar en un Ca como
hallazgo da lugar a una tasa de morbilidad
postoperatoria de 60%
 El tratamiento en superiores estadios T y N, con pobre
diferenciación y participación del colédoco fueron
predictores independientes de mal pronóstico
 La hepatectomía mayor y escisión del conducto biliar
común aumenta la morbilidad perioperatoria global
en un 53%

Manejo de la enfermedad
resecable
 Se tiene alto riesgo de metástasis peritoneales en ca
primario de la vesícula biliar
 Se utiliza la laparoscopía para la estadificación de
pacientes con alto riesgo de metástasis
 La colecistectomía radical con resección hepática y
lifadenectomía con o sin escisión del ducto biliar es el
tratamiento preferido para pacientes con Ca primario
de vesícula, al cual se le encontró de manera incidental

 Las guías han incluido la consideración de
quimioterapia tal como fluoropirimidina (excepto T1a
o T1b, N0) o gemcitabina como opciones para el
tratamiento adyuvante.

Manejo de Ca irresecable o
enfermedad con metástasis
 La evaluación prequirúrgica y la biopsia confirman el
diagnóstico, una enfermedad irresecable incluye
tumores con metástasis a ganglios distantes, involucro
de estructuras vasculares

 Las opciones primordiales en ellos es:
 1) ensayo clínico,
 2) quimioterápia basada en fluoropirimidinas o en
gemcitabina, o
 3) el mejor cuidado de apoyo.
 4) Drenaje biliar como tratamiento paliativo

Vigilancia
 Se realizan estudios de imagen cada 6 meses por 2
años.

Colangiocarcinoma
 Son tumores originados en el epitelio del conducto
biliar
 +90% Colangiocarcinomas
 3 tipos histológicos basado en su crecimiento:
 Masa formadora
 Infiltración periductal
 Crecimiento intraductal

 Se dividen en:
Extrahepático
Intrahepático
• Más común

Colangiocarcinoma Intrahepático
 Se conocen como colangiocarcinoma periférico.
 Está localizado con el parénquima hepático

Colangiocarcinoma extrahepático
 Es el más común
 Puede ocurrie en cualquier tracto del conducto biliar
extrahepático incluyendo la región intrapancreática
del colédoco.
 Puede clasificarse en tumor hiliar (Klatsin + común) o
distal
 Los tumores de la ámpula de Vater no son incluidos en
la guía NCCN

Factores de riesgo
 No se han identificado
 Aunque se podrían
asociar:
 Presencia de inflamación
crónica
 Colangitis primaria
esclerosante
 Cálculos crónicos en
conductos biliares
 Otros:
 Cirrosis
 HCV, HBV
 Diabetes
 Obesidad
 Alcohol
 Tabaco
 Enfermedad inflamatoria
intestinal

Estadio y pronóstico
 Colangiocarcinoma intrahepático
 TNM:
 Se basa en múltiples lesiones e invasión vascular,
ganglios y metástasis
 La sobrevida a 5 años depende de la suma de los
factores de riesgo
 38.3%
 27.3%
 18.1%

 Sobrevida media de 34 meses
 Estadio I No se alcanzó la mediana de supervivencia
para los pacientes con enfermedad en estadio I
 En estadio II = 53 meses
 En estadio III = 16 meses

Colangiocarcinoma extrahepático
 Clasificaciones TNM
 Bismuth-Corlette modificada
 Blumgart

Estadio 0 Tis NO MO
Estadio I TI NO MO
Estadio II T2 NO MO
Estadio III TI o T2 N1 o N2 MO
Estadio IVA T3
cualquier
N
MO
Estadio IVB
cualqui
er T
cualquier
N
M1
Tis: carcinoma in situ.
Para etapificar el colangiocarcinoma, se puede emplear la
clasificación basada en el sistema TNM que comprende los
siguientes estadios :
Rev. méd. Chile v.136 n.2 Santiago feb. 2008. Artículo de revisión. Colangiocarcinoma.
Actualización, diagnóstico y terapia

 TI: invasión del tejido conjuntivo subepitelial
T2: invasión del tejido conjuntivo perifibromuscular
T3: invasión de órganos adyacentes
NO: ausencia de ganglios regionales.
NI: metástasis en ganglios del ligamento
hepatoduodenal
N2: metástasis en ganglios peripancreáticos,
periduodenales, periportales, celíacos o de la arteria
mesentérica superior.
MO: sin metástasis a distancia.
MI: con metástasis a distancia.

 Para los colangiocarcinomas hiliares se emplea la
clasificación de Bismuth-Corlette3 que distingue 4
tipos:
 Tipo I. Tumor ubicado bajo la confluencia.
Tipo II. Tumor ubicado en la confluencia.
Tipo Illa. Tumor con extensión al hepático derecho.
Tipo Illb. Tumor con extensión al hepático izquierdo.
Tipo IV. Tumor con extensión hacia ambos hepáticos.

 Con el propósito de mejorar la predicción de
resecabilidad del colangiocarcinoma hiliar, Ronald
Chamberlain y Leslie Blumgart proponen otra
clasificación del estadio de extensión tumoral.
Considera si hay o no extensión tumoral hacia la vena
porta y si existe o no atrofia hepática. Comprende
cuatro estadios tumorales:

 TI: Tumor localizado en la confluencia y/o hepáticos
derecho o izquierdo, pero sin infiltración de la vena porta.
 T2: Tumor localizado en la confluencia y/o hepáticos
derecho o izquierdo con atrofia hepática ipsilateral, pero
sin demostración de compromiso portal.
T3: Tumor localizado en la confluencia o hepáticos derecho
o izquierdo con infiltración ipsilateral de rama portal, con o
sin atrofia lobar ipsilateral y sin compromiso de tronco
portal.
T4: Tumor infiltrante de ambos hepáticos hasta las ramas
secundarias o compromiso del tronco de la vena porta.

 Tipo A: o “típica” anatomía ductal,
corresponde a una confluencia
izquierda-derecha y división de
ramos derechos anterior y posterior.
 Tipo B: Triple confluencia de ramos
izquierdo, derecho anterior y
derecho posterior.
 Tipo C1: Desembocadura del
conducto hepático derecho anterior
en el conducto hepático común
 Tipo C2: Desembocadura del
conducto hepático derecho posterior
en el conducto hepático común.
 Tipo D1: Desembocadura del
conducto hepático derecho posterior
en el conducto hepático izquierdo
 Tipo D2: Desembocadura del
conducto hepático derecho anterior
en el conducto hepático izquierdo
 Tipos E1 y E2: Ausencia de
confluencia de los conductos
hepáticos
 Tipo F: Drenaje del conducto
hepático derecho posterior a la altura
o dentro del conducto cístico
Int. J. Morphol., 28(4):1235-1240, 2010.
Anatómicas del Árbol Biliar. Implicancia Quirúrgica

Diagnóstico
 INTRAHEPÁTICOS
 Típicamente asintomáticos
 Síntomas inespecíficos
 Perdida de peso
 Dolor abdominal
 Sintomas biliares de obstrucción (poco comunes)
 EXTRAHEPÁTICOS
 Obstrucción biliar
 Anormalidades en la secuencia de estudios de imagen

Diagnóstico
 PFHs
 CA 19-9
 Biopsia
 TAC
 MRI
 Colangiografía
 USG endoscópico
 Colangiografía
 PET

Manejo del colangiocarcinoma
intrahepático
 Se recomienda la resección quirúrgica completa
potencialmente curativa. Los pacientes que presentan
resecciones libres de margen aumenta
significativamente su sobrevida
 A 5 años
 39.8% contra quienes tienen margen positivo 4.7%
 Y disminución de la recurrencia
 De 53.9% contra 73.6%

 Los objetivos del tratamiento quirúrgico es la
resección hepática libre de márgenes.
 Los múltiples tumores con ganglios y metástasis son
contraindicación para tratamiento quirúrgico.
 El uso de laparoscopia puede identificar de 36% a 67%
de los pacientes a los cuales son potencialmente
tumores resecables.

 Aunque el tratamiento optimo no se ha establecido se
recomiendan adyuvantes que incluye quimioradiación
con fluoropyrimidina quimioterapia basado en
fluoropyrimidina o gemcitabina

 Para pacientes con tumor irresecable o enfermedad
con metástasis, el tratamiento se basa en:
 1) ensayo clínico,
 2) quimioterápia basada en fluoropirimidinas o en
gemcitabina, o
 3) el mejor cuidado de apoyo.
 4) Drenaje biliar como tratamiento paliativo
 En adición con quimio radioterapia.
 Terapia fotodinámica

Manejo del colangiocarcinoma
extrahepático
 La completa resección con márgenes negativos es
potencialmente curable
 A 5 años la sobrevida
 Hiliar 20-42%
 Distal 16 al 52%

 El tipo de procedimiento quirúrgico está basado a la
localización anatómica del Ca en el tracto biliar
 La cirugía está contraindicada en pacientes con
metástasis distales a peritoneo o ganglios distales e
involucro de la vena porta.
 El procedimiento quirúrgico se asocia a importante
morbilidad y complicaciones postquirúrgicas

 La decisión de selección de paciente y su tratamiento
quirúrgico se basa en su amplio estudio preoperatorio,
biopsia y laparoscopía, y USG intraoperatorio

 Los pacientes con tumores irresecables o metástasis
pueden ser considerados para drenaje biliar ya sea
endoscópico o percutáneo
 Se debe realizar biopsia de cualquier manera , pues se
confirma el diagnóstico y es de utilidad para planear
un futuro tratamiento.

Tranplante de hígado
 Opción potencialmente curativa para pacientes
seleccionados con colangiocarcinoma no diseminado.
 Con sobrevida a 5 años del 25 al 42%

Vigilancia
 Estudios de imagen cada 6 meses por 2 años

Uso de quimio radio terapia
 Pobremente establecida
 Recurrencia de Ca de vesícula biliar o
colangiocarcinoma hiliar es del 85 y 41%
respectivamente
 Coadyuvancia con quimioterapia asociado con
aumento de la sobrevida en ca de vesícula se ha visto
de un 20.3% comparado con 11.6% grupo control

 En pacientes con colangiocarcinoma la
quimioradiación a 5 años se ha observado de un 58.5%
comparado con un 44.4% grupo control

Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París
2007

Tratamiento paliativo
 Descomprimir la vía biliar y aliviar la ictericia y el
prurito, y b.- Aliviar el dolor. De esta manera se
garantiza una mejor calidad de vida al paciente.
2007

 El drenaje biliar se puede obtener básicamente de 2
formas: conservadora o quirúrgica.
 La utilización de stents endoscópicos o de catéteres
percutáneos para un drenaje interno-externo son de
gran utilidad, pero tienen como desventaja la
necesidad de cambiarlos cada 3 meses
aproximadamente por el riesgo de desarrollar una
colangitis.
 También una coledocoyeyunostomía proximal a la
obstrucción con anastomosis en Y-de Roux brinda un
drenaje eficaz.
2007

Anastomosis colédo-
coduodenal

Esquema anatómico de la
confección del asa yeyunal en Y de
Roux.
2007

Reconstrucción biliodigestiva
 La fase de reconstrucción biliar consiste en crear una o
varias anastomosis biliodigestivas con aposición
mucomucosa en un asa en Y de Roux larga.
2007

COMPLICACIONES PEROPERATORIAS
 Hemorragia peroperatoria
 Desvascularización yatrogénica de una parte del
hígado residual, que es origen de necrosis y de
sobreinfección local en el postoperatorio
 Secreción séptica peroperatoria debido a la presencia
frecuente de bilis sobreinfectada, comprendida en el
hemihígado no drenado.
2007

 Trombosis vascular que representa la complicación
mayor peroperatoria del acto de reconstrucción
vascular, la mayoría de veces relacionada con una mala
praxis.
2007

CUIDADOS POSTOPERATORIOS
 Será preciso hidratar correctamente al paciente,
prevenir los episodios sépticos mediante un
tratamiento antibiótico adaptado (con frecuencia la
bilis está infectada por gérmenes gramnegativos, sobre
todo en caso de opacificación biliar preoperatoria por
vía retrógrada) y prevenir una posible insuficiencia
renal..
2007

 El riesgo notable de la cirugía de exéresis de los eeH
reside en que se produzca una insuficiencia hepática
postoperatoria por un volumen hepático residual
insuficiente, sobre todo si el tiempo de isquemia
necesario para una reconstrucción vascular asociada es
prolongado
2007

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