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Dra. M. Lorena Mireles Ramírez
Asesores: Dra. María de la Luz
Caltzoncin
Dr. Renato Cárdenas
Ca de vesícula biliar
 Es el más común y más agresivo de todos los tipos de
Ca del tracto biliar.
 Adenocarcinoma
 Factores de riesgo:
 + edad
 Mujer
 Colelitiasis
 Vesícula en porcelana
 Conductos anómalos pancreatobiliares
 Polipos + 1cm
NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
Estadío y pronóstico
 Se clasifica en 4 estadíos basados en la profundidad de
la invasión extensión a órganos adyacentes y ganglios
 EUA pronóstico a 5 años
 La sobrevida media es de 12.9 meses en estadio IA-III
 Y 5.8 meses estadio IV
0= 60% I= 39% II= 15% III= 5% IV= 1%
NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
Diagnóstico
 Casi siempre en estadio avanzado por sus mínimas
manifestaciones.
 Incidental: Colecistectomía
 Sospechas por USG
NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
Tratamiento
 El inicio del
tratamiento inicia
con un estudio a
fondo del paciente:
 PFHs
 USG
 TAC
 MRI
 PET? Puede ser usado
en la detección de
metástasis a ganglios
 Colangiografía
 Ag carcinoembrionario (+4.0ng/ml)
 E 79.2%, S 79.4
 CA 19-9 (20unidades/ml)
 E 92.7%, S50%
NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
Manejo quirúrgico
 La resección óptima consiste en colecistectomía con
un limite de resección hepática (segmentos IVB y V) y
linfadenectomía portal, ligamento gastrohepático y
región retroduodenal sin resección del conducto biliar
de rutina si es posible, obviamente con márgenes libres
de tumor.
NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
 La resección del conducto biliar en un Ca como
hallazgo da lugar a una tasa de morbilidad
postoperatoria de 60%
 El tratamiento en superiores estadios T y N, con pobre
diferenciación y participación del colédoco fueron
predictores independientes de mal pronóstico
 La hepatectomía mayor y escisión del conducto biliar
común aumenta la morbilidad perioperatoria global
en un 53%
NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
Manejo de la enfermedad
resecable
 Se tiene alto riesgo de metástasis peritoneales en ca
primario de la vesícula biliar
 Se utiliza la laparoscopía para la estadificación de
pacientes con alto riesgo de metástasis
 La colecistectomía radical con resección hepática y
lifadenectomía con o sin escisión del ducto biliar es el
tratamiento preferido para pacientes con Ca primario
de vesícula, al cual se le encontró de manera incidental
NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
 Las guías han incluido la consideración de
quimioterapia tal como fluoropirimidina (excepto T1a
o T1b, N0) o gemcitabina como opciones para el
tratamiento adyuvante.
NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
Manejo de Ca irresecable o
enfermedad con metástasis
 La evaluación prequirúrgica y la biopsia confirman el
diagnóstico, una enfermedad irresecable incluye
tumores con metástasis a ganglios distantes, involucro
de estructuras vasculares
NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
 Las opciones primordiales en ellos es:
 1) ensayo clínico,
 2) quimioterápia basada en fluoropirimidinas o en
gemcitabina, o
 3) el mejor cuidado de apoyo.
 4) Drenaje biliar como tratamiento paliativo
NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
Vigilancia
 Se realizan estudios de imagen cada 6 meses por 2
años.
NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
Colangiocarcinoma
 Son tumores originados en el epitelio del conducto
biliar
 +90% Colangiocarcinomas
 3 tipos histológicos basado en su crecimiento:
 Masa formadora
 Infiltración periductal
 Crecimiento intraductal
NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
 Se dividen en:
Extrahepático
Intrahepático
• Más común
Colangiocarcinoma Intrahepático
 Se conocen como colangiocarcinoma periférico.
 Está localizado con el parénquima hepático
NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
Colangiocarcinoma extrahepático
 Es el más común
 Puede ocurrie en cualquier tracto del conducto biliar
extrahepático incluyendo la región intrapancreática
del colédoco.
 Puede clasificarse en tumor hiliar (Klatsin + común) o
distal
 Los tumores de la ámpula de Vater no son incluidos en
la guía NCCN
NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
Factores de riesgo
 No se han identificado
 Aunque se podrían
asociar:
 Presencia de inflamación
crónica
 Colangitis primaria
esclerosante
 Cálculos crónicos en
conductos biliares
 Otros:
 Cirrosis
 HCV, HBV
 Diabetes
 Obesidad
 Alcohol
 Tabaco
 Enfermedad inflamatoria
intestinal
Estadio y pronóstico
 Colangiocarcinoma intrahepático
 TNM:
 Se basa en múltiples lesiones e invasión vascular,
ganglios y metástasis
 La sobrevida a 5 años depende de la suma de los
factores de riesgo
 38.3%
 27.3%
 18.1%
NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
 Sobrevida media de 34 meses
 Estadio I No se alcanzó la mediana de supervivencia
para los pacientes con enfermedad en estadio I
 En estadio II = 53 meses
 En estadio III = 16 meses
NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
Colangiocarcinoma extrahepático
 Clasificaciones TNM
 Bismuth-Corlette modificada
 Blumgart
NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
Estadio 0 Tis NO MO
Estadio I TI NO MO
Estadio II T2 NO MO
Estadio III TI o T2 N1 o N2 MO
Estadio IVA T3
cualquier
N
MO
Estadio IVB
cualqui
er T
cualquier
N
M1
Tis: carcinoma in situ.
Para etapificar el colangiocarcinoma, se puede emplear la
clasificación basada en el sistema TNM que comprende los
siguientes estadios :
Rev. méd. Chile v.136 n.2 Santiago feb. 2008. Artículo de revisión. Colangiocarcinoma.
Actualización, diagnóstico y terapia
 TI: invasión del tejido conjuntivo subepitelial
T2: invasión del tejido conjuntivo perifibromuscular
T3: invasión de órganos adyacentes
NO: ausencia de ganglios regionales.
NI: metástasis en ganglios del ligamento
hepatoduodenal
N2: metástasis en ganglios peripancreáticos,
periduodenales, periportales, celíacos o de la arteria
mesentérica superior.
MO: sin metástasis a distancia.
MI: con metástasis a distancia.
Rev. méd. Chile v.136 n.2 Santiago feb. 2008. Artículo de revisión. Colangiocarcinoma.
Actualización, diagnóstico y terapia
 Para los colangiocarcinomas hiliares se emplea la
clasificación de Bismuth-Corlette3 que distingue 4
tipos:
 Tipo I. Tumor ubicado bajo la confluencia.
Tipo II. Tumor ubicado en la confluencia.
Tipo Illa. Tumor con extensión al hepático derecho.
Tipo Illb. Tumor con extensión al hepático izquierdo.
Tipo IV. Tumor con extensión hacia ambos hepáticos.
Rev. méd. Chile v.136 n.2 Santiago feb. 2008. Artículo de revisión. Colangiocarcinoma.
Actualización, diagnóstico y terapia
Rev. méd. Chile v.136 n.2 Santiago feb. 2008. Artículo de revisión. Colangiocarcinoma.
Actualización, diagnóstico y terapia
 Con el propósito de mejorar la predicción de
resecabilidad del colangiocarcinoma hiliar, Ronald
Chamberlain y Leslie Blumgart proponen otra
clasificación del estadio de extensión tumoral.
Considera si hay o no extensión tumoral hacia la vena
porta y si existe o no atrofia hepática. Comprende
cuatro estadios tumorales:
Rev. méd. Chile v.136 n.2 Santiago feb. 2008. Artículo de revisión. Colangiocarcinoma.
Actualización, diagnóstico y terapia
 TI: Tumor localizado en la confluencia y/o hepáticos
derecho o izquierdo, pero sin infiltración de la vena porta.
 T2: Tumor localizado en la confluencia y/o hepáticos
derecho o izquierdo con atrofia hepática ipsilateral, pero
sin demostración de compromiso portal.
T3: Tumor localizado en la confluencia o hepáticos derecho
o izquierdo con infiltración ipsilateral de rama portal, con o
sin atrofia lobar ipsilateral y sin compromiso de tronco
portal.
T4: Tumor infiltrante de ambos hepáticos hasta las ramas
secundarias o compromiso del tronco de la vena porta.
Rev. méd. Chile v.136 n.2 Santiago feb. 2008. Artículo de revisión. Colangiocarcinoma.
Actualización, diagnóstico y terapia
 Tipo A: o “típica” anatomía ductal,
corresponde a una confluencia
izquierda-derecha y división de
ramos derechos anterior y posterior.
 Tipo B: Triple confluencia de ramos
izquierdo, derecho anterior y
derecho posterior.
 Tipo C1: Desembocadura del
conducto hepático derecho anterior
en el conducto hepático común
 Tipo C2: Desembocadura del
conducto hepático derecho posterior
en el conducto hepático común.
 Tipo D1: Desembocadura del
conducto hepático derecho posterior
en el conducto hepático izquierdo
 Tipo D2: Desembocadura del
conducto hepático derecho anterior
en el conducto hepático izquierdo
 Tipos E1 y E2: Ausencia de
confluencia de los conductos
hepáticos
 Tipo F: Drenaje del conducto
hepático derecho posterior a la altura
o dentro del conducto cístico
Int. J. Morphol., 28(4):1235-1240, 2010.
Anatómicas del Árbol Biliar. Implicancia Quirúrgica
Diagnóstico
 INTRAHEPÁTICOS
 Típicamente asintomáticos
 Síntomas inespecíficos
 Perdida de peso
 Dolor abdominal
 Sintomas biliares de obstrucción (poco comunes)
 EXTRAHEPÁTICOS
 Obstrucción biliar
 Anormalidades en la secuencia de estudios de imagen
NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
Diagnóstico
 PFHs
 CA 19-9
 Biopsia
 TAC
 MRI
 Colangiografía
 USG endoscópico
 Colangiografía
 PET
NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
Manejo del colangiocarcinoma
intrahepático
 Se recomienda la resección quirúrgica completa
potencialmente curativa. Los pacientes que presentan
resecciones libres de margen aumenta
significativamente su sobrevida
 A 5 años
 39.8% contra quienes tienen margen positivo 4.7%
 Y disminución de la recurrencia
 De 53.9% contra 73.6%
NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
 Los objetivos del tratamiento quirúrgico es la
resección hepática libre de márgenes.
 Los múltiples tumores con ganglios y metástasis son
contraindicación para tratamiento quirúrgico.
 El uso de laparoscopia puede identificar de 36% a 67%
de los pacientes a los cuales son potencialmente
tumores resecables.
NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
 Aunque el tratamiento optimo no se ha establecido se
recomiendan adyuvantes que incluye quimioradiación
con fluoropyrimidina quimioterapia basado en
fluoropyrimidina o gemcitabina
NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
 Para pacientes con tumor irresecable o enfermedad
con metástasis, el tratamiento se basa en:
 1) ensayo clínico,
 2) quimioterápia basada en fluoropirimidinas o en
gemcitabina, o
 3) el mejor cuidado de apoyo.
 4) Drenaje biliar como tratamiento paliativo
 En adición con quimio radioterapia.
 Terapia fotodinámica
NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
Manejo del colangiocarcinoma
extrahepático
 La completa resección con márgenes negativos es
potencialmente curable
 A 5 años la sobrevida
 Hiliar 20-42%
 Distal 16 al 52%
NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
 El tipo de procedimiento quirúrgico está basado a la
localización anatómica del Ca en el tracto biliar
 La cirugía está contraindicada en pacientes con
metástasis distales a peritoneo o ganglios distales e
involucro de la vena porta.
 El procedimiento quirúrgico se asocia a importante
morbilidad y complicaciones postquirúrgicas
NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
 La decisión de selección de paciente y su tratamiento
quirúrgico se basa en su amplio estudio preoperatorio,
biopsia y laparoscopía, y USG intraoperatorio
NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
 Los pacientes con tumores irresecables o metástasis
pueden ser considerados para drenaje biliar ya sea
endoscópico o percutáneo
 Se debe realizar biopsia de cualquier manera , pues se
confirma el diagnóstico y es de utilidad para planear
un futuro tratamiento.
NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
Tranplante de hígado
 Opción potencialmente curativa para pacientes
seleccionados con colangiocarcinoma no diseminado.
 Con sobrevida a 5 años del 25 al 42%
NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
Vigilancia
 Estudios de imagen cada 6 meses por 2 años
NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
Uso de quimio radio terapia
 Pobremente establecida
 Recurrencia de Ca de vesícula biliar o
colangiocarcinoma hiliar es del 85 y 41%
respectivamente
 Coadyuvancia con quimioterapia asociado con
aumento de la sobrevida en ca de vesícula se ha visto
de un 20.3% comparado con 11.6% grupo control
NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
 En pacientes con colangiocarcinoma la
quimioradiación a 5 años se ha observado de un 58.5%
comparado con un 44.4% grupo control
NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
Anatomía quirúrgica
Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París
2007
Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París
2007
Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París
2007
Tratamiento paliativo
 Descomprimir la vía biliar y aliviar la ictericia y el
prurito, y b.- Aliviar el dolor. De esta manera se
garantiza una mejor calidad de vida al paciente.
Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París
2007
 El drenaje biliar se puede obtener básicamente de 2
formas: conservadora o quirúrgica.
 La utilización de stents endoscópicos o de catéteres
percutáneos para un drenaje interno-externo son de
gran utilidad, pero tienen como desventaja la
necesidad de cambiarlos cada 3 meses
aproximadamente por el riesgo de desarrollar una
colangitis.
 También una coledocoyeyunostomía proximal a la
obstrucción con anastomosis en Y-de Roux brinda un
drenaje eficaz.
Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París
2007
Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París
2007
Anastomosis colédo-
coduodenal
Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París
2007
Esquema anatómico de la
confección del asa yeyunal en Y de
Roux.
Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París
2007
Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París
2007
Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París
2007
Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París
2007
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Tratamiento curativo
Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París
2007
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Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París
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Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París
2007
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Reconstrucción biliodigestiva
 La fase de reconstrucción biliar consiste en crear una o
varias anastomosis biliodigestivas con aposición
mucomucosa en un asa en Y de Roux larga.
Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París
2007
COMPLICACIONES PEROPERATORIAS
 Hemorragia peroperatoria
 Desvascularización yatrogénica de una parte del
hígado residual, que es origen de necrosis y de
sobreinfección local en el postoperatorio
 Secreción séptica peroperatoria debido a la presencia
frecuente de bilis sobreinfectada, comprendida en el
hemihígado no drenado.
Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París
2007
 Trombosis vascular que representa la complicación
mayor peroperatoria del acto de reconstrucción
vascular, la mayoría de veces relacionada con una mala
praxis.
Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París
2007
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
 Será preciso hidratar correctamente al paciente,
prevenir los episodios sépticos mediante un
tratamiento antibiótico adaptado (con frecuencia la
bilis está infectada por gérmenes gramnegativos, sobre
todo en caso de opacificación biliar preoperatoria por
vía retrógrada) y prevenir una posible insuficiencia
renal..
Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París
2007
 El riesgo notable de la cirugía de exéresis de los eeH
reside en que se produzca una insuficiencia hepática
postoperatoria por un volumen hepático residual
insuficiente, sobre todo si el tiempo de isquemia
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Ca del tracto biliar

  • 1. Dra. M. Lorena Mireles Ramírez Asesores: Dra. María de la Luz Caltzoncin Dr. Renato Cárdenas
  • 2. Ca de vesícula biliar  Es el más común y más agresivo de todos los tipos de Ca del tracto biliar.  Adenocarcinoma  Factores de riesgo:  + edad  Mujer  Colelitiasis  Vesícula en porcelana  Conductos anómalos pancreatobiliares  Polipos + 1cm NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
  • 3. Estadío y pronóstico  Se clasifica en 4 estadíos basados en la profundidad de la invasión extensión a órganos adyacentes y ganglios  EUA pronóstico a 5 años  La sobrevida media es de 12.9 meses en estadio IA-III  Y 5.8 meses estadio IV 0= 60% I= 39% II= 15% III= 5% IV= 1% NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
  • 4. Diagnóstico  Casi siempre en estadio avanzado por sus mínimas manifestaciones.  Incidental: Colecistectomía  Sospechas por USG NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
  • 5. Tratamiento  El inicio del tratamiento inicia con un estudio a fondo del paciente:  PFHs  USG  TAC  MRI  PET? Puede ser usado en la detección de metástasis a ganglios  Colangiografía
  • 6.  Ag carcinoembrionario (+4.0ng/ml)  E 79.2%, S 79.4  CA 19-9 (20unidades/ml)  E 92.7%, S50% NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
  • 7. Manejo quirúrgico  La resección óptima consiste en colecistectomía con un limite de resección hepática (segmentos IVB y V) y linfadenectomía portal, ligamento gastrohepático y región retroduodenal sin resección del conducto biliar de rutina si es posible, obviamente con márgenes libres de tumor. NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
  • 8.  La resección del conducto biliar en un Ca como hallazgo da lugar a una tasa de morbilidad postoperatoria de 60%  El tratamiento en superiores estadios T y N, con pobre diferenciación y participación del colédoco fueron predictores independientes de mal pronóstico  La hepatectomía mayor y escisión del conducto biliar común aumenta la morbilidad perioperatoria global en un 53% NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
  • 9. Manejo de la enfermedad resecable  Se tiene alto riesgo de metástasis peritoneales en ca primario de la vesícula biliar  Se utiliza la laparoscopía para la estadificación de pacientes con alto riesgo de metástasis  La colecistectomía radical con resección hepática y lifadenectomía con o sin escisión del ducto biliar es el tratamiento preferido para pacientes con Ca primario de vesícula, al cual se le encontró de manera incidental NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
  • 10.  Las guías han incluido la consideración de quimioterapia tal como fluoropirimidina (excepto T1a o T1b, N0) o gemcitabina como opciones para el tratamiento adyuvante. NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
  • 11. Manejo de Ca irresecable o enfermedad con metástasis  La evaluación prequirúrgica y la biopsia confirman el diagnóstico, una enfermedad irresecable incluye tumores con metástasis a ganglios distantes, involucro de estructuras vasculares NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
  • 12.  Las opciones primordiales en ellos es:  1) ensayo clínico,  2) quimioterápia basada en fluoropirimidinas o en gemcitabina, o  3) el mejor cuidado de apoyo.  4) Drenaje biliar como tratamiento paliativo NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
  • 13. Vigilancia  Se realizan estudios de imagen cada 6 meses por 2 años. NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
  • 14. Colangiocarcinoma  Son tumores originados en el epitelio del conducto biliar  +90% Colangiocarcinomas  3 tipos histológicos basado en su crecimiento:  Masa formadora  Infiltración periductal  Crecimiento intraductal NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
  • 15.  Se dividen en: Extrahepático Intrahepático • Más común
  • 16.
  • 17. Colangiocarcinoma Intrahepático  Se conocen como colangiocarcinoma periférico.  Está localizado con el parénquima hepático NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
  • 18. Colangiocarcinoma extrahepático  Es el más común  Puede ocurrie en cualquier tracto del conducto biliar extrahepático incluyendo la región intrapancreática del colédoco.  Puede clasificarse en tumor hiliar (Klatsin + común) o distal  Los tumores de la ámpula de Vater no son incluidos en la guía NCCN NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
  • 19. Factores de riesgo  No se han identificado  Aunque se podrían asociar:  Presencia de inflamación crónica  Colangitis primaria esclerosante  Cálculos crónicos en conductos biliares  Otros:  Cirrosis  HCV, HBV  Diabetes  Obesidad  Alcohol  Tabaco  Enfermedad inflamatoria intestinal
  • 20. Estadio y pronóstico  Colangiocarcinoma intrahepático  TNM:  Se basa en múltiples lesiones e invasión vascular, ganglios y metástasis  La sobrevida a 5 años depende de la suma de los factores de riesgo  38.3%  27.3%  18.1% NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
  • 21.  Sobrevida media de 34 meses  Estadio I No se alcanzó la mediana de supervivencia para los pacientes con enfermedad en estadio I  En estadio II = 53 meses  En estadio III = 16 meses NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
  • 22. Colangiocarcinoma extrahepático  Clasificaciones TNM  Bismuth-Corlette modificada  Blumgart NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
  • 23. Estadio 0 Tis NO MO Estadio I TI NO MO Estadio II T2 NO MO Estadio III TI o T2 N1 o N2 MO Estadio IVA T3 cualquier N MO Estadio IVB cualqui er T cualquier N M1 Tis: carcinoma in situ. Para etapificar el colangiocarcinoma, se puede emplear la clasificación basada en el sistema TNM que comprende los siguientes estadios : Rev. méd. Chile v.136 n.2 Santiago feb. 2008. Artículo de revisión. Colangiocarcinoma. Actualización, diagnóstico y terapia
  • 24.  TI: invasión del tejido conjuntivo subepitelial T2: invasión del tejido conjuntivo perifibromuscular T3: invasión de órganos adyacentes NO: ausencia de ganglios regionales. NI: metástasis en ganglios del ligamento hepatoduodenal N2: metástasis en ganglios peripancreáticos, periduodenales, periportales, celíacos o de la arteria mesentérica superior. MO: sin metástasis a distancia. MI: con metástasis a distancia. Rev. méd. Chile v.136 n.2 Santiago feb. 2008. Artículo de revisión. Colangiocarcinoma. Actualización, diagnóstico y terapia
  • 25.  Para los colangiocarcinomas hiliares se emplea la clasificación de Bismuth-Corlette3 que distingue 4 tipos:  Tipo I. Tumor ubicado bajo la confluencia. Tipo II. Tumor ubicado en la confluencia. Tipo Illa. Tumor con extensión al hepático derecho. Tipo Illb. Tumor con extensión al hepático izquierdo. Tipo IV. Tumor con extensión hacia ambos hepáticos. Rev. méd. Chile v.136 n.2 Santiago feb. 2008. Artículo de revisión. Colangiocarcinoma. Actualización, diagnóstico y terapia
  • 26. Rev. méd. Chile v.136 n.2 Santiago feb. 2008. Artículo de revisión. Colangiocarcinoma. Actualización, diagnóstico y terapia
  • 27.  Con el propósito de mejorar la predicción de resecabilidad del colangiocarcinoma hiliar, Ronald Chamberlain y Leslie Blumgart proponen otra clasificación del estadio de extensión tumoral. Considera si hay o no extensión tumoral hacia la vena porta y si existe o no atrofia hepática. Comprende cuatro estadios tumorales: Rev. méd. Chile v.136 n.2 Santiago feb. 2008. Artículo de revisión. Colangiocarcinoma. Actualización, diagnóstico y terapia
  • 28.  TI: Tumor localizado en la confluencia y/o hepáticos derecho o izquierdo, pero sin infiltración de la vena porta.  T2: Tumor localizado en la confluencia y/o hepáticos derecho o izquierdo con atrofia hepática ipsilateral, pero sin demostración de compromiso portal. T3: Tumor localizado en la confluencia o hepáticos derecho o izquierdo con infiltración ipsilateral de rama portal, con o sin atrofia lobar ipsilateral y sin compromiso de tronco portal. T4: Tumor infiltrante de ambos hepáticos hasta las ramas secundarias o compromiso del tronco de la vena porta. Rev. méd. Chile v.136 n.2 Santiago feb. 2008. Artículo de revisión. Colangiocarcinoma. Actualización, diagnóstico y terapia
  • 29.  Tipo A: o “típica” anatomía ductal, corresponde a una confluencia izquierda-derecha y división de ramos derechos anterior y posterior.  Tipo B: Triple confluencia de ramos izquierdo, derecho anterior y derecho posterior.  Tipo C1: Desembocadura del conducto hepático derecho anterior en el conducto hepático común  Tipo C2: Desembocadura del conducto hepático derecho posterior en el conducto hepático común.  Tipo D1: Desembocadura del conducto hepático derecho posterior en el conducto hepático izquierdo  Tipo D2: Desembocadura del conducto hepático derecho anterior en el conducto hepático izquierdo  Tipos E1 y E2: Ausencia de confluencia de los conductos hepáticos  Tipo F: Drenaje del conducto hepático derecho posterior a la altura o dentro del conducto cístico Int. J. Morphol., 28(4):1235-1240, 2010. Anatómicas del Árbol Biliar. Implicancia Quirúrgica
  • 30. Diagnóstico  INTRAHEPÁTICOS  Típicamente asintomáticos  Síntomas inespecíficos  Perdida de peso  Dolor abdominal  Sintomas biliares de obstrucción (poco comunes)  EXTRAHEPÁTICOS  Obstrucción biliar  Anormalidades en la secuencia de estudios de imagen NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
  • 31. Diagnóstico  PFHs  CA 19-9  Biopsia  TAC  MRI  Colangiografía  USG endoscópico  Colangiografía  PET NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
  • 32. Manejo del colangiocarcinoma intrahepático  Se recomienda la resección quirúrgica completa potencialmente curativa. Los pacientes que presentan resecciones libres de margen aumenta significativamente su sobrevida  A 5 años  39.8% contra quienes tienen margen positivo 4.7%  Y disminución de la recurrencia  De 53.9% contra 73.6% NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
  • 33.  Los objetivos del tratamiento quirúrgico es la resección hepática libre de márgenes.  Los múltiples tumores con ganglios y metástasis son contraindicación para tratamiento quirúrgico.  El uso de laparoscopia puede identificar de 36% a 67% de los pacientes a los cuales son potencialmente tumores resecables. NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
  • 34.  Aunque el tratamiento optimo no se ha establecido se recomiendan adyuvantes que incluye quimioradiación con fluoropyrimidina quimioterapia basado en fluoropyrimidina o gemcitabina NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
  • 35.  Para pacientes con tumor irresecable o enfermedad con metástasis, el tratamiento se basa en:  1) ensayo clínico,  2) quimioterápia basada en fluoropirimidinas o en gemcitabina, o  3) el mejor cuidado de apoyo.  4) Drenaje biliar como tratamiento paliativo  En adición con quimio radioterapia.  Terapia fotodinámica NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
  • 36. Manejo del colangiocarcinoma extrahepático  La completa resección con márgenes negativos es potencialmente curable  A 5 años la sobrevida  Hiliar 20-42%  Distal 16 al 52% NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
  • 37.  El tipo de procedimiento quirúrgico está basado a la localización anatómica del Ca en el tracto biliar  La cirugía está contraindicada en pacientes con metástasis distales a peritoneo o ganglios distales e involucro de la vena porta.  El procedimiento quirúrgico se asocia a importante morbilidad y complicaciones postquirúrgicas NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
  • 38.  La decisión de selección de paciente y su tratamiento quirúrgico se basa en su amplio estudio preoperatorio, biopsia y laparoscopía, y USG intraoperatorio NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
  • 39.  Los pacientes con tumores irresecables o metástasis pueden ser considerados para drenaje biliar ya sea endoscópico o percutáneo  Se debe realizar biopsia de cualquier manera , pues se confirma el diagnóstico y es de utilidad para planear un futuro tratamiento. NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
  • 40. Tranplante de hígado  Opción potencialmente curativa para pacientes seleccionados con colangiocarcinoma no diseminado.  Con sobrevida a 5 años del 25 al 42% NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
  • 41. Vigilancia  Estudios de imagen cada 6 meses por 2 años NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
  • 42. Uso de quimio radio terapia  Pobremente establecida  Recurrencia de Ca de vesícula biliar o colangiocarcinoma hiliar es del 85 y 41% respectivamente  Coadyuvancia con quimioterapia asociado con aumento de la sobrevida en ca de vesícula se ha visto de un 20.3% comparado con 11.6% grupo control NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
  • 43.  En pacientes con colangiocarcinoma la quimioradiación a 5 años se ha observado de un 58.5% comparado con un 44.4% grupo control NCCN Guidelines Version 2.2013 Hepatobiliary Cancers
  • 45. Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París 2007
  • 46. Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París 2007
  • 47. Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París 2007
  • 48. Tratamiento paliativo  Descomprimir la vía biliar y aliviar la ictericia y el prurito, y b.- Aliviar el dolor. De esta manera se garantiza una mejor calidad de vida al paciente. Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París 2007
  • 49.  El drenaje biliar se puede obtener básicamente de 2 formas: conservadora o quirúrgica.  La utilización de stents endoscópicos o de catéteres percutáneos para un drenaje interno-externo son de gran utilidad, pero tienen como desventaja la necesidad de cambiarlos cada 3 meses aproximadamente por el riesgo de desarrollar una colangitis.  También una coledocoyeyunostomía proximal a la obstrucción con anastomosis en Y-de Roux brinda un drenaje eficaz. Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París 2007
  • 50. Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París 2007
  • 52. Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París 2007
  • 53. Esquema anatómico de la confección del asa yeyunal en Y de Roux. Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París 2007
  • 54. Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París 2007
  • 55. Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París 2007
  • 56. Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París 2007
  • 57. Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París 2007
  • 59. Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París 2007
  • 60. Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París 2007
  • 61. Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París 2007
  • 62. Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París 2007
  • 63. Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París 2007
  • 64. Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París 2007
  • 65. Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París 2007
  • 66. Reconstrucción biliodigestiva  La fase de reconstrucción biliar consiste en crear una o varias anastomosis biliodigestivas con aposición mucomucosa en un asa en Y de Roux larga. Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París 2007
  • 67. COMPLICACIONES PEROPERATORIAS  Hemorragia peroperatoria  Desvascularización yatrogénica de una parte del hígado residual, que es origen de necrosis y de sobreinfección local en el postoperatorio  Secreción séptica peroperatoria debido a la presencia frecuente de bilis sobreinfectada, comprendida en el hemihígado no drenado. Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París 2007
  • 68.  Trombosis vascular que representa la complicación mayor peroperatoria del acto de reconstrucción vascular, la mayoría de veces relacionada con una mala praxis. Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París 2007
  • 69. CUIDADOS POSTOPERATORIOS  Será preciso hidratar correctamente al paciente, prevenir los episodios sépticos mediante un tratamiento antibiótico adaptado (con frecuencia la bilis está infectada por gérmenes gramnegativos, sobre todo en caso de opacificación biliar preoperatoria por vía retrógrada) y prevenir una posible insuficiencia renal.. Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París 2007
  • 70.  El riesgo notable de la cirugía de exéresis de los eeH reside en que se produzca una insuficiencia hepática postoperatoria por un volumen hepático residual insuficiente, sobre todo si el tiempo de isquemia necesario para una reconstrucción vascular asociada es prolongado Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson, París 2007