ACTUALIZACION SOBRE TRATAMIENTO DE APENDICITIS EN CIRUGIA PEDIATRICA

2. EPIDEMIOLOGIA
● La tasa de perforación 16% al 40%:
○ 40-57% de edad más joven
○ 55-70% pacientes mayores de 50 años
● La perforación no es necesariamente el resultado inevitable de la obstrucción
apendicular
● No todos los pacientes con AA progresarán a la perforación
● La resolución puede ser un evento común

3. ● El tema de la AA se dividió en siete temas principales:
 (1) diagnóstico
 (2) manejo no quirúrgico de la AA no complicada
 (3) momento de la apendicectomía y demora hospitalaria
 (4) tratamiento quirúrgico
 (5) calificación intraoperatoria de AA
 (6) manejo de AA perforada con flegmón o absceso
 (7) profilaxis antibiótica y tratamiento antibiótico
postoperatorio.

4. Tema 1: Diagnóstico
● La estratificación del riesgo de los pacientes con sospecha de AA podría:
○ Orientar la toma de decisiones para reducir los ingresos
○ Optimizar la utilidad de las imágenes diagnósticas
○ Evitar exploraciones quirúrgicas
● Las escalas parecen suficientemente sensibles para identificar a los pacientes de
bajo riesgo
P.1.1: ¿Cuál es el valor de los sistemas de puntuación clínica en el manejo de
pacientes adultos con sospecha de apendicitis? ¿Se pueden utilizar como base para
una gestión estructurada?

5. Px de bajo riesgo, el uso de un algoritmo basado en la puntuación AIR (Appendicitis Inflammatory
Response) resultó:
○ Menos imágenes
○ Menos admisiones
○ Menos operaciones quirúrgicas por AA no perforadas
Parece ser la de mejor desempeño y la más pragmática
La revisión mostro que el mejor desempeño general en términos de sensibilidad (92%) y especificidad
(63%) es la puntuación AIR

6. ● Puntuación de Alvarado no es
suficientemente específica para
diagnosticar AA
● Puntuación < 5 es suficientemente
sensible para excluir AA (sensibilidad del
99%).
● Podría utilizarse:
○ Reducir la duración de la estancia en
el servicio de urgencias
○ Exposición a la radiación en pacientes
con sospecha de AA.

7. Se ha demostrado que la puntuación RIPASA
(Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis)
logra una mejor sensibilidad y especificidad

8. ● La puntuación de apendicitis en adultos (AAS)
estratifica a los pacientes en tres grupos:
○ riesgo alto, intermedio y bajo de AA.
● Es una herramienta confiable para la
estratificación de pacientes en imágenes
selectivas
● Lo que resulta en una baja tasa de
apendicectomía negativa.

9. Recomendación 1.1
● Adoptar un enfoque de diagnóstico personalizado e individualizado
● Para estratificar el riesgo y la probabilidad de la enfermedad
● Planificar una vía de diagnóstico gradual adecuada en pacientes con
sospecha de apendicitis aguda
● Según la edad, el sexo y los signos y síntomas clínicos del paciente
Declaración 1.1
• Establecer el diagnóstico de apendicitis aguda basado en la presentación clínica y el
examen físico puede ser un desafío.
• Dado que el valor de las variables clínicas individuales para determinar la probabilidad de
AA en un paciente es bajo
• Se recomienda un enfoque individualizado:
• Según la probabilidad de enfermedad
• El sexo
• Edad del paciente

10. Recomendación 1.2.1
● Recomendamos el uso de puntuaciones
clínicas para excluir la apendicitis aguda e
identificar a los pacientes de riesgo
intermedio que necesitan diagnóstico por
imágenes
Declaración 1.2
• Las puntuaciones clínicas por sí solas son suficientemente sensibles para excluir la
apendicitis aguda
• Identificando con precisión a los pacientes de bajo riesgo
• Disminuyendo la necesidad de imágenes y las tasas de apendicectomía negativa en dichos
pacientes
Recomendación 1.2.2
• Sugerimos no hacer el diagnóstico de
apendicitis aguda en pacientes embarazadas
únicamente sobre síntomas y signos.
• Siempre se deben solicitar pruebas de
laboratorio y parámetros séricos inflamatorios

11. Recomendación 1.3
● Sugerimos en contra del uso de la
puntuación de Alvarado para confirmar
positivamente la sospecha clínica de
apendicitis aguda en adultos
Declaración 1.3
• La puntuación de Alvarado no es lo
suficientemente específica para diagnosticar la
apendicitis aguda en adultos
• Poco confiable para diferenciar la apendicitis aguda
complicada de la no complicada en pacientes de
edad avanzada y es menos sensible en pacientes
con VIH.

12. Recomendación 1.4
● Recomendamos el uso de la puntuación
AIR y la puntuación AAS como
predictores clínicos de apendicitis aguda
Declaración 1.4
• El puntaje AIR y el puntaje AAS parecen ser
actualmente los puntajes de predicción clínica con
mejor rendimiento
• Tienen el mayor poder de discriminación en adultos
con sospecha de apendicitis aguda.
• Disminuyen las tasas de apendicectomía negativa
en grupos de bajo riesgo
• Reducen la necesidad de estudios de imagen
• Reducen hospitalizaciones en grupos de riesgo
bajo e intermedio.

14. ● La AA es la emergencia quirúrgica más común en niños
● El diagnóstico temprano es un desafío debido a las características
clínicas atípicas y la dificultad de obtener una historia clínica y un examen
físico confiables.
● Sistemas de puntuación clínica, los dos más populares para uso en niños
son la puntuación de Alvarado y la puntuación de apendicitis pediátrica de
Samuel (PAS).
P.1.2: En pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis aguda, ¿el diagnóstico
podría basarse solo en puntuaciones clínicas?

15. En promedio, la PAS sobrediagnosticaría AA en un
35% y la puntuación de Alvarado lo haría en un 32%

16. Recomendación 1.5
● En pacientes pediátricos con
sospecha de apendicitis aguda,
sugerimos no hacer un diagnóstico
basado solo en puntuaciones clínicas
Declaración 1.5
• En pacientes pediátricos con sospecha de
apendicitis aguda, la puntuación de Alvarado y la
puntuación de apendicitis pediátrica son
herramientas útiles para excluir la apendicitis
aguda

17. ● La precisión diagnóstica de varios paneles de biomarcadores ha sido validada
prospectivamente
● Mostrando una alta sensibilidad y valores predictivos negativos para la AA en
grandes cohortes de pacientes con dolor en la fosa ilíaca derecha
● Reduce potencialmente la dependencia de la TC para la evaluación de una posible
AA
P.1.3: ¿Cuál es el papel de los biomarcadores séricos en la evaluación de pacientes
adultos que presentan características clínicas que evocan apendicitis aguda?

18. Declaración 1.6
● Los marcadores bioquímicos representan una herramienta de diagnóstico fiable y
prometedora para la identificación de casos negativos o de apendicitis aguda
complicada en adultos. Sin embargo, se necesita más evidencia de alta calidad

19. ● El análisis de laboratorio de diagnóstico de rutina para la sospecha de AA debe
incluir:
○ BH con NT
○ PCR
○ Análisis de orina.
● Aunque no está ampliamente disponible, la adición de puede mejorar
significativamente la discriminación diagnóstica
P.1.4: ¿Cuál es el papel de los biomarcadores séricos en la evaluación de pacientes
pediátricos que presentan características clínicas altamente sugestivas de apendicitis
aguda?

20. Recomendación 1.6.1
● En la evaluación de niños con sospecha de
apendicitis, recomendamos solicitar pruebas
de laboratorio y biomarcadores inflamatorios
séricos de rutina
Declaración 1.7
• El recuento de leucitos
• El diferencial con el cálculo del recuento absoluto
de neutrófilos y la PCR son pruebas de laboratorio
útiles para predecir la apendicitis aguda en niños;
además, el nivel de PCR al ingreso ≥ 10 mg/L y la
leucocitosis ≥ 16 000/mL son fuertes factores
predictivos de apendicitis en pacientes pediátricos
Recomendación 1.6.2
• En pacientes pediátricos con sospecha de
apendicitis aguda, sugerimos adoptar pruebas y
puntajes de biomarcadores para predecir la
gravedad de la inflamación y la necesidad de
investigación por imágenes

21. Recomendación 1.7
● Recomendamos el uso rutinario de una
combinación de parámetros clínicos y ecografía
para mejorar la sensibilidad y especificidad
diagnósticas y reducir la necesidad de TAC en el
diagnóstico de apendicitis aguda
● Se recomienda el uso de diagnóstico por
imágenes en pacientes con sospecha de
apendicitis después de una evaluación inicial y
estratificación del riesgo mediante puntajes
clínicos
Declaración 1.8
• La combinación de parámetros ecográficos y
clínicos que forman puntajes clínico-radiológicos
combinados puede mejorar significativamente la
sensibilidad y especificidad diagnósticas
• Eventualmente reemplazar la necesidad de una
tomografía computarizada en pacientes adultos con
sospecha de apendicitis aguda.

22. Recomendación 1.8
● Sugerimos proceder con diagnóstico por
imágenes oportuno y sistemático en pacientes
con riesgo intermedio de apendicitis aguda
Declaración 1.9
• La clasificación de riesgo intermedio identifica a los
pacientes que probablemente se beneficiarán de la
observación y el diagnóstico sistemático por
imágenes.

23. DISCUSIONES DE DELPHI
2016
Apendicectomia sin imágenes preoperatorias para pacientes de
alto riesgo: mayores de 50 años según AIR
La TAC puede omitirse en pacientes de alto riesgo menores de
40 años antes del diagnóstico laparoscópico en pacientes
varones jóvenes.
Tomografía computarizada para pacientes de alto riesgo:
menores de 40 años, puntuación de AIR 9-12 y Alvarado 9-10 y
AAS >16 se pueden evitar antes del diagnóstico laparoscópico

24. POCUS
(highpoint-of-care
ultrasound)
● Herramienta de primera
línea más adecuada en
niños y adultos.
● Investigación inicial en el
diagnóstico de apendicitis
aguda
TAC
Se debe preferir tac a dosis
baja con contraste en lugar de
tac estandar con contraste. Ya
que su presicion es igual.
Sensibilidad 98% especificidad
97% . apendices perforadas.
RECOMENDACIONES DE IMÁGENES
TRANSVERSALES ANTES DE LA
CIRUGÍA
LAPAROSCOPIA
Para establecer/excluir el
diagnóstico en dolor
persistente o progresivo.
Imágenes negativas = tx no quirúrgico.

25. RESONANCIA
MAGNETICA
Altamente sensible y específica
para px embarazadas. Si no es
concluyente se tiene que realizar
apendicectomía por clínica
sugestiva.
Ultrasonido
transabdominal
Método de imagen inicial para
sospecha de apendicitis
durante el embarazo , si no es
concluyente una rsm.

26. ¿En que pacientes si?
Hanson realiza estudio en 2014
donde encuentran que en
pacientes con AA con PCR<60
G/L, Leucos <12000 y edad <60
tenían un 89% de probabilidad de
recuperarse.
Manejo no quirúrgico y antibiótico
● Puede utilizarse en pacientes con AA no
complicada
● Tienen una tasa de recurrencia de 5 años del
39% después del 1er tratamiento antibiótico.
● Fracaso 60.4-89.8% ya que podrían
necesitar una segunda hospitalización.
Px con síntomas
menores a 24 hrs.
AA gangrenosa,
abscesos y
peritonitis difusa.
Presencia de apendicolito mayor
riesgo de perforación

27. ANTIBIOTICOS
Amoxicilina/clavulanato 1.2- 2.2 g cada 6 horas
Ceftriaxona + metronidazol 2 g / 500 mg cada 24 hrs
Alergia a B-lactamicos: ciprofloxacino+
metronidazol
400 mg / 500mg cada 8 hrs
Px. con riesgo de infeccion con
enterobacterias: ertapenem o tigeciclina
1gr cada 24 hrs / 100mg dosis inicial y
despues 50 mg cda 12hrs

28. Cuando si?
● AA Complicados, duración >24
hrs de los síntomas y presencia
de sepsis o shock séptico.
● Manejo de AA complicada=
apendicectomía temprana <24
hrs entre las primeras 6-8 y 12
hrs.
Prolongar la apendicectomía crea más riesgo de perforaciones?
● Estudios de cohorte: retraso quirúrgico corto
y hospitalización de hasta 24 horas es
seguro en apendicitis aguda no complicada
y no aumenta la tasa de perforaciones.

29. Tema 4: Tratamiento quirúrgico
● Apendicectomía laparoscópica >>> Apendicectomía abierta.
TANTO EN ADULTOS COMO NIÑOS.
● La apendicectomía laparoscópica de incisión única es tan segura y efectiva
como la apendicectomía laparoscópica convencional de tres puertos, pero se
recomienda más la convencional.

30. ● En niños, la incisión única / técnica transumbilical extracorpórea asistida por
laparoscopia, es tan segura como la técnica laparoscópica de tres puertos.
● En pacientes pediátricos se sugiere realizar cualquiera de las 2.

31. ● Apendicectomía laparoscópica ambulatoria para pacientes no complicados
es factible y segura sin ninguna diferencia en las tasas de morbilidad y
readmisión.
● PACIENTES OBESOS, MAYORES Y CON COMORBILIDADES:
Se sugiere apendicectomía laparoscópica sobre la abierta.

32. ● EMBARAZADAS:
Apendicectomía laparoscópica es segura en términos de riesgo de pérdida fetal
y parto prematuro.

33. ● Disección mesentérica: No hay diferencias clínicas entre las diferentes
técnicas descritas (electrocoagulación monopolar, energía bipolar, clips
metálicos, endoloops, LigaSure, bisturí armónico, etc.).
● Se sugiere el uso de electrocoagulación monopolar y energía bipolar ya que son
las técnicas más rentables.

34. ● Se recomienda el uso de endoloops/ligadura de sutura o clips poliméricos para
cierre de muñón tanto para adultos como niños, ya sea apendicitis complicada o
no complicada.
● Se pueden usar endograpadoras cuando se trata de casos complicados
dependiendo del juicio intraoperatorio del cirujano y los recursos disponibles.

35. ● Ligadura simple >>> Inversión del muñón
● Morbilidad y complicaciones infecciosas similares
● LS se asocia con tiempos operatorios más cortos, menos íleo PO y recuperación
más rápida.

36. ● En pacientes adultos y pediátricos no se recomienda drenaje abdominal
después de laparoscopía por apendicitis complicada.

37. ● Anillos protectores de heridas:
Se recomiendan en apendicectomía abierta para disminuir riesgo de infecciones
de sitio quirúrgico.

38. ● Se recomienda el cierre cutáneo primario con sutura intradérmica
reabsorbible para heridas abiertas de apendicectomía.

39. Tema 5: ¿Cuál es el valor de los sistemas de puntuación para la
clasificación intraoperatoria de la apendicitis aguda?
● En un estudio de cohorte multicéntrico, el 27% de los apéndices evaluados como normales por el
cirujano revelaron inflamación en la evaluación histopatológica, mientras que el 9,6% de los
apéndices AA inflamados macroscópicamente revelaron ser normales.
● La definición de AA complicada varía entre los estudios; además del componente común de
perforación, puede o no incluir:
○ AA gangrenosa no perforada
○ Presencia de un fecalito
○ Presencia de pus
○ Peritonitis purulenta, o absceso.
● La mayoría de los cirujanos está de
acuerdo en que la AA con perforación,
absceso intraabdominal o peritonitis
purulenta puede definirse como AA
complicada, para la que está indicada la
antibioticoterapia posoperatoria.

40. ¿Se debe extirpar el apéndice macroscópicamente normal durante la
laparoscopia por dolor agudo en la fosa ilíaca derecha cuando no se
encuentra otra patología explicativa?
● Se sugiere la extirpación del apéndice
si el apéndice parece “normal”
durante la cirugía y no se encuentra
ninguna otra enfermedad en pacientes
sintomáticos.
● Los riesgos de dejar in situ un
apéndice aparentemente normal están
relacionados con AA tardía, subclínica y
malignidad apendicular pasada por alto.

41. Tema 6: Manejo de la apendicitis perforada con flemón o absceso
● Anteriormente la Cx inmediata se había asociado con
una mayor morbilidad en comparación con el
tratamiento conservador; se ha informado que el Tx no
quirúrgico del absceso o flemón apendicular tiene
éxito en más del 90 %.
● La evidencia actual muestra que el Tx quirúrgico de los
pacientes que presentan flemones o abscesos
apendiculares es preferible al tratamiento orientado a
antibióticos en la reducción de la duración de la estancia
hospitalaria y la necesidad de reingresos.
● Se sugiere el abordaje laparoscópico como
tratamiento de elección para pacientes con apendicitis
complicada con flemón o absceso donde se dispone de
experiencia laparoscópica avanzada.

42. Tema 6: Manejo de la apendicitis perforada con flemón o absceso
● No se recomienda la apendicectomía de intervalo de
rutina después del manejo no quirúrgico para la
apendicitis complicada en adultos jóvenes (< 40 años)
y niños.
● Se recomienda la apendicectomía de intervalo
para aquellos pacientes con síntomas recurrentes.
● Los pacientes adultos con AA complicada tratados con
apendicectomía de intervalo pueden ser
diagnosticados de neoplasia apendicular hasta en
un 11% de los casos, en contraste con el 1,5% de los
pacientes a los que se les realiza una apendicectomía
temprana.

43. Tema 7: Terapia antibiótica perioperatoria
● Se ha demostrado que una dosis única de
antibióticos de amplio espectro administrada
antes de la operación (de 0 a 60 minutos antes de la
incisión cutánea quirúrgica) es eficaz para disminuir la
infección de la herida y el absceso intraabdominal
posoperatorio.
● No se recomiendan antibióticos postoperatorios para
pacientes con apendicitis no complicada.
● Los ensayos prospectivos demostraron que los
pacientes con AA perforada deben recibir
tratamiento antibiótico postoperatorio.