Espero les sea de utilidad

1. HIPERPLASIA
SUPRARRENAL
CONGÉNITA
Cecilia Narvaez 2013

2. Engloba un grupo de enfermedades
hereditarias autosómicas recesivas
Déficit de enzimas que intervienen en la
transformación del COLESTEROL
Déficit en la biosíntesis del CORTISOL

4. Por orden de frecuencia:
 21-α-hidroxilasa > 90%
 11-β-hidroxilasa
 3-β-hidroxiesteroide deshidrogenasa
 17-α-hidroxilasa/17-20 desmolasa

5. HSC
Afectación de la
biosíntesis
suprarrenal
Afectación de biosíntesis
De hormonas sexuales,
Cortisol y aldosterona
21-α-hidroxilasa
11-β-hidroxilasa
3-β-hidroxiesteroide
deshidrogenasa
 17-α-hidroxilasa/
17-20 desmolasa

6. HIPOTÁLAMO
secreta
corticotropina (CRF)
actúa
ADENOHIPÓFISIS
liberando
ACTH
controla la esteroidogénesis en la glándula
suprarrenal; ya que, estimula las diferentes
enzimas implicadas en la síntesis de cortisol, S-
DHEA y aldosterona.

7. CORTISOL regula la secreción de CRF y ACTH
El bloqueo en la acción de alguna de las enzimas
produce :
síntesis del cortisol secreción de ACTH.
HIPERTROFIA DE
LA GL. RENAL

8. HSC QUE AFECTA UNICAMENTE A LA
BIOSINTESIS SUPRARRENAL
Principal causa de virilización anormal en el
Sexo FEMENINO
Causa del 90-95% de los casos de PHF

9. Déficit de 21-Hidroxilasa
Forma más frecuente de HSC >90%
- Incidencia de forma clásica 1/15.000 nacidos
vivos.
- Incidencia de portadores de la mutación de
1 / 60 individuos (heterocigotos).
- Variación en diferentes áreas geográficas y
grupos étnicos. esquimales Yupic de Alaska (1 /
280) Brasil (1 / 7.500) y Filipinas (1 / 7.000).
- EE.UU, la incidencia es mayor en población
blanca que en la afroamericana
EPIDEMIOLOGIA

10. DEFICIT 21-HIDROXILASA
Insuficiencia
suprarrenal
Pérdida
salina
Hiper-
androgenismo

11. FISIOPATOLOGIA
hidroxilación de
progesterona a
11desoxicorticosterona
precursor de aldosterona
21-hidroxilasa regula
hidroxilación de17-
hidroxiprogesterona
en desoxicortisol
precursor de cortisol
LA DISMINUCION DE CORTISOL
ACTH Y ESTA SE DESVIARA
HACIA LA BIOSINTESIS DE
ANDROGENOS

12. 21-α-hidroxilasa
La forma de presentación clínica
varía dependiendo del grado de
déficit enzimático.
La podemos dividir en dos grandes
tipos:

13. 21-α-hidroxilasa
 CLÁSICA : inicio intra útero
Síndrome perdedor de sal
Virilizante simple
 NO CLÁSICA O TARDÍA

14. 21-α-hidroxilasa
FORMA CLASICA CON PERDIDA SALINA
- El 75% de los pacientes.
- mutación produce un déficit total
de cortisol y aldosterona

15. 21-α-hidroxilasa
Deficit de ALDOSTERONA
 produce una excreción
excesiva de Na por la orina
y
la eliminación urinaria
de K
Hiponatremia
Hiperpotasemia
 Eliminación de Na
arrastra agua y Hco3
 Hipovolemia, Hipotensión
Acidosis metabólica
Deficit de CORTISOL
 Produce del tono vascular,
del inotropismo cardíaco e
hipoglucemia.
 Por su actividad
mineralocorticoide,
contribuye a la
Hiponatremia,
Deshidratación e
Hipotensión.

16. Se manifiesta entre el 5º-15º días de vida
- vómitos
- escasa ganancia ponderal
- diarrea
- hipotensión- shock y colapso
cardiovascular
alteraciones bioquímicas:
- hipoglucemia
- hiponatremia <120 mEq /l
- hiperpotasemia > 10 mEq/l
-acidosis metabólica. Ph 7.1

17. En el feto con HSC
la placenta y riñón y glándula suprarrenal
Materna, permiten mantener al feto una
homeostasis electrolítica.
Por ello el S° de pérdida salina no se
desarrolla hasta después del nacimiento.
Por lo general durante la 2° semana
de vida

18. 21-α-hidroxilasa
 El de los andrógenos desde la semana 7ª de
gestación produce:
un trastorno de la diferenciación sexual:
- aumento del tamaño del clítoris
- fusión parcial o completa de los labios
mayores
- vagina en apertura común con la uretra (seno
urogenital)
- El útero, ovarios y trompas de Falopio tendrán
un desarrollo normal.

19. El examen físico es el primer elemento de orientación.
Utilizamos los 5 Tipos de PRADER:
Tipo I Genitales completamente femeninos.
Tipo II Hipertrofia simple de clítoris.
Tipo III hipertrofia de clítoris, fusión de labios
mayores.
Tipo IV Hipertrofia de clítoris, con hipospadía
perineal, fusión de labios mayores con apariencia
escrotal.
Tipo V hipertrofia de clítoris, con meato urinario
en punta, apariencia masculina

21. -Pérdidas salinas
-Hiperpigmentación de genitales externos
-Aumento del tamaño del pene

23. 21-α-hidroxilasa
 Forma virilizante simple:
- 25% de los casos.
• hay un mínimo de actividad enzimática
residual que determina que la síntesis de
aldosterona y de cortisol no estén totalmente
suprimidas, por lo que no presentan crisis de
pérdida salina, a pesar de que los niveles de
renina están elevados

24. • trastorno de la diferenciación sexual en
el momento del nacimiento.
• Las niñas son identificadas
precozmente por la virilización de los
genitales externos
signos de virilización desapercibidos
manifestaciones clínicas tardía:
• aparición precoz de vello púbico, axilar
• pene alargado, escroto pigmentado
• aceleración de la velocidad de
crecimiento y de la maduración ósea.

25. 21-α-hidroxilasa
Forma no clásica o tardía
• suficiente act. enzimática que produce
adecuadamente cortisol y aldosterona y la producción
de andrógenos no es excesiva.
• incidencia de 1/ 500 recién nacidos vivos.
• +++ judíos del este europeo.
• recién nacidos asintomáticos, apareciendo los
síntomas con posterioridad.
• A veces, el diagnóstico se realiza en la etapa adulta
por problemas de infertilidad.
• un grupo de pacientes que permanecen
asintomáticos.

26. 21-α-hidroxilasa
Forma no clásica o tardía
- infancia:
adrenarquia prematura
acné
aceleración del crecimiento y
de la edad ósea.
- adolescencia:
acné
hirsutismo irregularidades
menstruales
amenorrea.
adrenarquia prematura
acné
aceleración del
crecimiento, con edad
ósea avanzada.

27. Diagnóstico Genético
• Del déficit de 21-OH
El gen responsable del déficit de 21-OH se denomina
CYP21A2, se localiza en el brazo corto
del cromosoma 6p21.3, en la región III del sistema
HLA.
CLINICO
BIOLOGICO GENETICO

28. Diagnóstico Biológico
• Cifras plasmáticas basales de 17-OHP >150 a 1500nmol
O
>5000 a 50.000 ng/dL
•Las demás H Esteroideas NO ayudan al diagnóstico
• Cifras de ACTH plasmáticas y de ARP (actividad de
renina plasmática) están muy elevadas en las formas
clásicas
• El Test de estimulación corto con ACTH
mide directamente la integridad funcional de las glándulas
suprarrenales e indirectamente la función del eje
hipotálamo-hipofisario

29. SCREENING NEONATAL DEL
DÉFICIT
DE 21-HIDROXILASA
objetivos:
a) anticiparse a la aparición de una crisis de pérdida
salina grave y potencialmente letal.
b) evitar una incorrecta asignación de sexo en una
niña con genitales externos virilizados
c) diagnosticar precozmente las formas virilizantes
simples para evitar la hiperandrogenización durante
la infancia que determinará una talla final baja

30. Screening Neonatal
determinación de 17-OHP en sangre total
en papel de filtro
+
Medir 17-OHP en suero
+
realizar finalmente un diagnóstico
genético.

31. 21-α-hidroxilasa
Screening neonatal
- Se realiza 17-hidroxiprogesterona (17-OHP)
en sangre seca, por punción del talón en
tarjetas de papel.
- Resultados: r.n de término
- sospecha : + (10 ng/mL)
- patológicos : + (20 ng/mL)
determinar
17-OHP sérica
- entre 10 - 20 ng/mL, repetir la muestra

32. Falsos Positivos
• Los prematuros y los neonatos
con enfermedades concomitantes, por estar
sometidos a un estrés adicional
• cuando la muestra de sangre total se
obtiene en las primeras 24 horas de vida
Falsos Negativos.
• se han descrito, pero muy
raramente, falsos negativos en
casos de formas virilizantes
simples que motivaron un retraso
en el diagnóstico

33. 21-α-hidroxilasa
Diagnóstico prenatal
- Se aconseja en los casos en los que los padres
tienen un hijo previo afecto o si son portadores
de mutaciones.
- 1er trimestre: ADN por biopsia de vellosidades
coriónicas
- 2do trimestre: amniocentesis.
- Se analiza el gen CYP21 y se buscan las
mutaciones más habituales.
- administra a la madre dexametasona hasta el
final del embarazo.

35. Déficit de 11- -hidroxilasa
 5-8% de los casos
 incidencia entre1/250.000 y 1/100.000
 +++ judíos israelíes de origen norteafricano.
 hidroxila : 11-desoxicortisol a cortisol
desoxicorticosterona a cortisona
 de la síntesis de aldosterona y cortisol,
que produce un de ACTH y, 2 rio de los
precursores androgénicos
El gen: región Q21-22 del brazo largo del
cromosoma 8 y se denomina CYP11B1.

36. 11 -hidroxilasa
 NO presentan signos - síntomas de
insuf. suprarrenal, porque de
desoxicorticosterona que tiene
actividad mineralcorticoide
favorece la reabsorción renal de
Na y la eliminación de k.
Hipertensión arterial e
Hipopotasemia

37. 11-hidroxilasa
 de precursores androgénicos
virilización excesiva en las niñas, genitales
ambiguos en el momento del parto.
niños: produce hiperpigmentación local y
alargamiento del pene, puede pasar
desapercibido y manifestarse con posterioridad
 Diagnóstico : determinar niveles de
11-desoxicortisol
 Niveles de renina plasmática suprimidos
 El diagnóstico es neonatal

38. Déficit de 3-
hidroxiesteroidedeshidrogenasa
 Menos del 2%
 El déficit produce en la síntesis de cortisol,
aldosterona y androstendiona, con aumento en la
secreción de DHEA.
 El gen: región p13 del cromosoma 1.
 Es la única que produce trastorno de la
diferenciación sexual en niños y niñas
deficiencia de androstendiona síntesis de
testosterona y ausencia de virilización
 de 17-hidroxipregnenolona y DHEA, 17-
hidroxiprogesterona,

39. Déficit de 17-hidroxilasa/17-20-liasa
 Menos del 1%
 El gen: en el cromosoma 10 y se denomina CYP17.
 NO sintetiza Cortisol pero SI desoxicorticosterona
en exceso
Hipertensión arterial
Hipopotasemia
supresión de la secreción de renina y aldosterona.
 Niños: fenotipo femenino o ambigüedad sexual.
Niñas: adolescencia :retraso puberal, amenorrea
primaria e HTA
 progesterona y desoxicorticosterona

40. Hiperplasia lipoidea congénita
 Es la forma más rara
 - de 100 pacientes, mayoría japoneses.
 grave alteración de la esteroidogénesis, con gran
acúmulo de colesterol, por un déficit en la proteína
STAR.
 El gen: cromosoma 8.
 insuf. suprarrenal aguda en los 1ros días de vida
(hipoglucemia, hipotensión,hiponatremia, shock)
 todos los precursores suprarrenales están
 Los recién nacidos varones tienen genitales ambiguos
o de aspecto femenino, niñas genitales externos
femeninos normales.

41. TRATAMIENTO
 Insuficiencia suprarrenal aguda
- expanción SF 20 mL/kg.
- Hiponatremia:
< 120 mEq/L: ClNa 3% a 2-3 mL/kg en 20-30 minutos.
120-125 mEq/L : corregir como hiponatremia grave
> 125 mEq/L: corrección lenta
-Hipoglucemia sintomática: Dx 25%: 2-4 mL/kg.
- Hiperpotasemia > 7 mEq/L y/o signos ECG:
Gluconato cálcico 10%: 0,5 mL/kg iv en 15-20 minutos.
Bicarbonato sódico 1M: 1 mEq/kg a pasar en 30 min.
- El tratamiento se sustenta en la terapia susitutiva con
corticoides y mineralcorticoides.

42. TRATAMIENTO
Tratamiento de mantenimiento que se
asocian síndrome pierde sal
- Déficit de cortisol : glucocorticoides
indefinidamente, para inhibir la secreción
de CRH.
- Finalidad : administrar la mínima dosis
que suprima la producción de andrógenos
sin alterar la vel. de crecimiento ni la
ganancia de peso.
- Situaciones intercurrentes ej: infecciones
triplicar la dosis de mantenimiento

43. hidrocortisona entorno a 15mg/m2/día a
veces más, varía en función de la edad y
estadío puberal del paciente
pubertad 20 mg/m2/día
neonatos 5 mg/día dividido en tres dosis,
que supone aproximadamente una dosis de
25 mg/m2/día; las dosis suprafisiológicas
administradas en el neonato son necesarias
para suprimir adecuadamente los
andrógenos suprarrenales y minimizar la
posibilidad de desarrollar una insuficiencia
suprarrenal.

44. Mineralocorticoides:
9-alfa-fludrocortisona 0,05-0,2 mg/día
divididos en 3 dosis
Cloruro sódico 70-90 µg/m2/día durante
el 1er año de vida.

45. TRATAMIENTO
 Tratamiento de mantenimiento de las forma
virilizante:
tratamiento con glucocorticoides a dosis inferiores
que el síndrome pierde sal.
 Forma no clásica : tratar sólo aquellos que
presenten aceleración del crecimiento, con de la
edad ósea y empeoramiento del pronóstico de talla
 Otros déficit : tratamiento con glucocorticoides

46. bibliografía
• INSUFICIENCIA SUPRARRENAL I Rica, G Grau, A Vela Servicio
de Endocrinología Infantil. Hospital de Cruces. Barakaldo (Bizkaia)
• TRATADO DE ENDOCRINOLOGIA PEDIATRICA
Autor: POMBO. M.HIPERPLASIA SUPRARRENAL
CONGÉNITA
• JI Labarta Aizpún, A de Arriba Muñoz, Á Ferrández Longás
Unidad de Endocrinología. Servicio de Pediatría. Hospital Infantil
Miguel Servet. Zaragoza.