1. PILAR CAUDEVILLA LAFUENTE
CENTRO DE SALUD TORRE RAMONA
MIR 2 PEDIATRIA

2. Varón de 12 ddv que ingresa
en H. Infantil por presentar
vómitos, rechazo de tomas y
pérdida de peso.

3. OPCIONES DIAGNÓSTICAS
Etiología infecciosa
Etiología metabólica
Etiología digestiva
Etiología renal
Etiología hormonal

4. ANTECEDENTES
No antecedentes familiares de interés.
Ectasia piélica izquierda en ECOs
prenatales.
Parto vaginal eutócico a las 38 + 4 SEG
PRN 3440
Apgar 9/10
EF Sin hallazgos
CIA OS controlada en Cardiología

5. Durante su ingreso:
Analítica: Acidosis metabólica con
hiponatremia (Na 127) e hiperkaliemia
(K 8.03)
Dx de Pseudoaldosteronismo 1º
Inicia tto con NaCl y Bicarbonato
Se remite a Nefrología

6. A los 2M ingresa por ITU y OMA
Analíticas seriadas  elevación de 17-
OH progesterona y 11-Desoxicortisol 
Consultas Endocrinología a los 3 M.

7. VALORES ANALÍTICOS
20 ddv 2 meses 3 meses
17 OH 9,64 ng/dL 15,4 ng/dL 11,67 ng/dL
progesterona
11 Desoxicortisol 46,30 ng/dL 79,50 ng/dL
S-Dehidroepi 4,26 U/mL 1,19 U/mL 0,29 U/mL
androsterona
Cortisol basal 14,3 5U/dL 19,36 U/dL 6,3 U/dL
ACTH 135 pg/mL 568 pg/mL 85 pg/mL
Aldosterona 1743 pg/mL 1409 pg/mL 501 pg/mL
Renina 43,09 ng/mL/hr 40,49 ng/mL/hr 15,31 ng/mL/hr
plasmática

8. Sospecha dx Hiperplasia suprarrenal congénita
A los 4 meses inicia tto sustitutivo con:
Hidrocortisona (Hidroaltesona)
 Astonin (Fluorhidrocortisona)
Ingresa de nuevo a los 5 M por vómitos y fiebre.
Acidosis metabólica con hiponatremia e
hiperpotasemia precisando NaCl y HCO3 iv
Diagnóstico: Amigdalitis y GEA

9. VALORES ANALÍTICOS
2 años y 6 meses (tto)
17 OH progesterona 3,21 ng/dL
11 Desoxicortisol
S-Dehidroepi
androsterona
Cortisol basal 0,26 U/dL
ACTH 4 pg/mL
Aldosterona 37 pg/mL

11. G655G+Val
G655G+Val
G655G+Val
i655G
ESTUDIO GENÉTICO
i655G

12. Padre: Doble mutación severa 656 G-Val 281
Leu
Madre Mutación severa 656G intrón 2
Hermana: Doble mutación severa 656 G-Val
281 Leu
Paciente: Heterocigoto compuesto 656G
intron 2 materno y doble mutación puntual
656G intron 2 y Val 281 Leu (exon 7) paterno
DIAGNOSTICO HSC POR DEFICIT DE 21
OH

13. EVOLUCION
Actualmente en tratamiento con:
Hidroaltesona: ¼, ¼, ¼
Astonin ¼ - ¼
Ultimo ingreso en 2009 por
vómitos

14. HIPERPLASIA
SUPRARRENAL
CONGÉNITA

15. INTRODUCCIÓN
Déficit enzimáticos que alteran la síntesis de cortisol
y aldosterona, junto con acúmulo de andrógenos.
AR
Incidencia anual: 1/15.000 RN vivos.
Portadores: 1/60 individuos (heterocigotos).
Tipos
21-α-hidroxilasa.
11-β-hidroxilasa.
3-β-hidroxiesteroide deshidrogenasa.
17-α-hidroxilasa
STAR (steroidogenic acute regulatory protein)

17. FISIOPATOLOGÍA
Déficit de cortisol
Aumento producción ACTH
Hiperestimulación corteza suprarrenal
Elevación esteroides

18. DÉFICIT DE 21- HIDROXILASA
Más frecuente (90-95% HSC).
Deficiencia de 21 α OH provoca:
déficit de cortisol
déficit de aldosterona
Hiperproducción andrógenos adrenales
Presentación clínica varía dependiendo del
grado de déficit enzimático.

19. TIPOS
Forma clásica:
Hiperandrogenismo intraútero:
Varón  macrogenitosomía
Mujer  virilización
Se divide en:
 Forma pierde sal
más severa
déficit de cortisol y aldosterona  crisis
pérdida salina neonatal.
Hipoglucemia e hiponatremia severa  R
afectación desarrollo SNC

20. GRADOS DE VIRILIZACIÓN
DESCRITOS POR PRADER

21.  Forma virilizante simple
No crisis de pérdida salina
Niveles de renina elevados
Niñas  virilización precoz
Si virilización leve  dx tardío por
hiperandrogenismo y pseudopubertad
precoz

22.  Forma tardía o no clásica.
 Hiperandrogenismo postnatal
 Síntomas más frecuentes :
Pubarquia prematura
Piel grasa, acné
Aceleración crecimiento y edad ósea
Niñas moderada hipertrofia del clítoris
 Formas crípticas o no sintomáticas
Hallazgos hormonales
Algún signo clínico de hiperandrogenismo

23. DÉFICIT DE 11-ß-HIDROXILASA
Segunda más frecuente 3-5%
Déficit cortisol y aumento 11-desoxicortisol y 11-
desoxicorticosterona
Forma clásica:
Virilización de genitales externos
No pérdida salina (acumulación metabolitos con ef
mineralcorticoide)
Tendencia a HTA  frenación eje renina- angiotensina.
Forma no clásica:
Muy rara.
Misma sintomatología que en el déficit de 21-O

24. DÉFICIT DE 3-ß-HIDROXIESTEROIDE
DESHIDROGENASA
Forma clásica
Insuficiencia suprarrenal y pérdida salina
Niños  insuficiente masculinización
Defecto de síntesis de testosterona en testículo fetal
Niñas  virilización intraútero
Acúmulo de dehidroepidandrosterona (DHEA)
Variabilidad de ambigüedad genital y pérdida salina
por diferente afectación enzimática.
Forma no clásica
muy poco frecuente

25. DÉFICIT DE 17 α-HIDROXILASA
Clínica
Hipertensión
Inhibición sistema renina-angiotensina
No pérdida salina
Sexo genético XY  ambigüedad genital variable
Si afectación completa  no virilización, fenotipo
femenino
Sexo genético XX  fenotipo femenino,
hipertensión y ausencia de adrenarquia y pubertad

26. HSC LIPOIDEA:
DÉFICIT DE PROTEÍNA STAR
Más rara y severa
RN genitales externos femeninos,
independientemente del cariotipo
Sujetos XY  defecto esteroidogénesis
gonadal  ausencia de testosterona.
Pérdida salina grave
Insuficiencia suprarrenal neonatal

27. DIAGNÓSTICO
Déficit de 21-OH
Elevación de 17-OHP.
Clásico: 17-OHP basal muy elevada
Pierde sal renina plasmática elevada y relación
aldosterona/renina siempre descendida.
No clásica: aumento 17-OHP variable . Test ACTH
 elevación 17- OHP > 10-20 ng/ml.
Déficit de 11-ß-hidroxilasa
Aumento 11-desoxicortisol y 11-desoxicorticosterona,
Moderada elevación 17-OHP (menor que 11-
desoxicortisol)

28. Déficit de 3-ß-hidroxiesteroide deshidrogenasa
Elevación Δ5-esteroides  17- OH pregnenolona y
DHEA.
Déficit de 17 α-hidroxilasa
Disminución esteroides posteriores a 17-α-
hidroxilasa
Elevación de pregnenolona, progesterona,
desoxicorticosterona y corticosterona.
HSC lipoidea: déficit de la proteína StAR
ACTH y renina muy elevados
Esteroides suprarrenales disminuidos. No se
incrementan tras administración exógena de ACTH

29. DIAGNÓSTICO GENÉTICO
Diagnóstico genético del déficit de 21-OH
Gen responsable CYP21A2, 6p21.3
Estudio familiar  dx portadores o formas
oligosintomáticas
Enfermos  heterozigotos compuestos ó dobles
heterozigotos, con diferentes mutaciones génicas en
cada alelo, una del padre y otra de la madre.
Portadores no signos clínicos, sí respuesta elevada de
17OHP en el test de ACTH.
Correlación genotipo/ fenotipo muy intensa
Estudio genético  consejo genético

30. Otros genes:
11ß-hidroxilasa: gen CYP11B1 (8q21-22).
3ß-HSD: gen de la 3ß-HSD tipo II
(3BHSD2) cromosoma 1p3. Se
17 α hidroxilasa y 17,20-liasa: gen CYP17
(10q23.1
HSC lipoide: gen codificante de la StAR
(8p11.2).

32. TRATAMIENTO
Tratamiento sustitutivo con glucocorticoides
Déficit clásico 21-OH
Hidrocortisona : Dosis diaria total 15
mg/m2/día
Pubertad : 20 mg/m2/día.
Neonatos: 25 mg/m2/día
Fraccionar en dos o tres tomas, dosis
superiores por la mañana

33. Individualizar D: variabilidad clínica, genotipo,
severidad defecto enzimático, metabolismo,
farmacocinética , etc..
Tto excesivo y precoz con GC (D > 20-25
mg/m2/día)  nocivo para el crecimiento
HSC no clásica sintomática
Hidrocortisona: iniciar D bajas ( 1/2 clásicas)

34. Tratamiento sustitutivo con mineralocorticoides
Si pérdida salina
9-α-fluorhidrocortisona: D 0,05-0,2 mg/día
Dos-tres dosis.
Suplementos:
 NaCl (1-2 g por día) primer año de vida.
D de mantenimiento 70-90 μg/m2/día.
Forma virilizante simple
Adecuada aldosterona no crisis de pérdida salina
Tratamiento por cifras elevadas de renina.
Control adecuado de renina supresión
adrenocortical y reduce dosis necesaria de GC
.

35. Los signos de sobredosificación:
Hipertensión
Taquicardia
ARP suprimida.
Dosificación excesiva puede retrasar el
crecimiento

36. Crisis de pérdida salina y estrés
SSF 20 cc/kg en 2h+ pérdidas y mantenimiento con S.
glucosalino.
Glucocorticoides:
D: 50 mg/6h niños pequeños
D: 100 mg/6h niños mayores
HSC clásica: si enfermedad febril ó cirugía mayor  D
mantenimiento Hidrocortisona x 2-3 vo ó im
HSC no clásica: no D de estrés, salvo hipoadrenalismo
iatrogénico por administración crónica de GC

37. EVOLUCIÓN
Objetivo del tto: D mínima eficaz que
garantice buen crecimiento y adecuada
supresión de andrógenos suprarrenales.
Parámetros de vigilancia:
Datos clínicos (edad ósea, peso, IMC,
talla y velocidad de crecimiento)
Determinaciones hormonales ( 17-OHP,
testosterona, Δ4-androstendiona, ACTH y
renina)

38. Talla final media  –1 y –2 SDS media
poblacional e inferior a la talla genética.
Factores que mejoran la talla adulta:
Diagnóstico e inicio precoz del tto
D fisiológicas ajustadas a cada paciente
Buen cumplimiento del tto
Déficit de 21-OH tendencia a obesidad.
Tto crónico con GC  actúa
negativamente sobre la masa ósea

39. SCREENING NEONATAL DEL DÉFICIT
DE 21-HIDROXILASA
Determinación de 17-OHP en sangre total en papel de
filtro
Objetivos:
Evitar crisis de pérdida salina grave y su
morbimortalidad derivada
Evitar incorrecta asignación de sexo en una niña con
genitales externos virilizados
Diagnóstico precoz de formas virilizantes simples

40. Si positivo  17-OHP en suero para confirmar y
realizar diagnóstico genético.
Falsos positivos:
Prematuros
Neonatos con enfermedades concomitantes
Muestra en las primeras 24 horas de vida
Falsos negativos
Formas virilizantes simples  retraso
diagnóstico

41. BIBLIOGRAFÍA
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suprarrenal congénita. Pediatr Integral 2007;XI(7):601-610
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Clinical Assessment of Children and Adolescents with Disorders of Sex
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Ferrández Longás A. Estado en la edad adulta y propuesta de
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43. AS
CH S
U
M CIA
RA