Abordaje y manejo inicial de hiperplasia suprarrenal congénita

1. HIPERPLASIA SUPRARRENAL
CONGÉNITA
Dr. Rodrigo Sánchez Hernández R3PM
CMN Siglo XXI Hospital de Pediatría

2. CONTENIDO
• Concepto
• Etiología
• Diagnóstico
• Clínica
• Tratamiento

3. CONCEPTO
• Trastornos hereditarios de la
esteroidogénesis suprarrenal
del cortiso
• Los defectos en la
conversión de 17-
hidroxiprogesterona a 11-
desoxicortisol (21-
hidroxilasa, gen CYP21A2)
representan más del 90% de
los casos de hiperplasia
suprarrenal congénita.

4. • La forma clásica de la enfermedad (la más severa) se presenta durante el
periodo neonatal con insuficiencia adrenal con o sin pérdida de sal, o
como virilización en lactantes; las niñas presentan ambigüedad genital.
• La forma no clásica es de presentación más tardía, y se caracteriza por
datos clínicos de exceso de andrógenos sin ambigüedad genital. Puede
haber pubarca prematura, edad ósea acelerada, hirsutismo, irregularidad
menstrual, infertilidad y acné.

5. ETIOLOGÍA
• Deficiencia de 21OHD se transmite de forma autosómica recesiva
• Entre 80 y 90% de los pacientes no presentan una mutación conocida.
• No es posible predecir el fenotipo a partir de las mutaciones específicas, pero se
pueden dividir en subgrupos de acuerdo al fenotipo esperado según la mutación
enzimática.

6. • La variedad perdedora de sal se asocia a deleciones extensas o
mutaciones en los intrones que afectan el splicing y resultan en
inactividad enzimática.
• La forma virilizante simple tiene actividad enzimática baja pero
detectable (1-2%) que permite producción suficiente de aldosterona y
glucocorticoides.

7. • Las mujeres con la forma no clásica de la enfermedad pueden ser
heterocigotas y homocigotas, permitiendo actividad enzimática de 20-
60%.
• Los paciente heterocigotos a 2 mutaciones distintas de CYP21A2
usualmente presentan el fenotipo menos grave de ambas mutaciones.
Pueden tener alteraciones bioquímicas leves sin desorden endócrino
importante.

8. FISIOPATOLOGÍA
• La falta de conversión de 17-hidroxiprogesterona a 11-desoxicortisol en pacientes
con deficiencia de 21OHD resulta en síntesis disminuída de cortisol.
• Concentraciones elevadas de ACTH
• Estimulación adrenal conduce a producción elevada de andrógenos.
• La severidad de la enfermedad depende de las mutaciones en la enzima.

9. CLÍNICA
• Amplio espectro clínico dependiendo del grado de deficiencia de 21OHD
• Niñas con forma clásica (perdedora de sal y no perdedora de sal): ambigüedad genital
• Niños con variedad perdedora de sal que no se identifican a tiempo presentan pobre
incremento ponderal, deshidratación, hiponatremia e hiperkalemia generalmente entre los
7-14 días de vida.
• Niños con la variedad no perdedora de sal presentan virilización prematura a los 2-4 años
(vello púbico, velocidad de crecimiento acelerada y cambio de olor corporal)
• La variedad no clásica se puede presentar como hirsutismo e irregularidades menstruales
en mujeres jóvenes, pubarca temprana, o ser asintomática.

10. ALTERACIONES GENITALES
• Hipertrofia de clítoris
• Fusión de labios
• Formación de seno urogenital por el exceso de
andrógenos durante la gestación
• Puede haber asignación errónea de género en casos
severos.
• Los niños pueden tener genitales de apariencia normal
al nacimiento, o genitales hiperpigmentados /
crecimiento de pene.

11. CRECIMIENTO
• Riesgo de pubertad precoz y talla baja.
• La exposición a niveles elevados de hormonas sexuales induce cierre
prematuro de las físis. (10 cm)
• Los pacientes con variedad no clásica tienen pronóstico más favorable
de talla.

12. COMPORTAMIENTO SEXUAL
• Las pacientes con HSC son atraídas a juegos más masculinos que las
niñas sanas, y s deantan más a actividades y carreras masculinas.
• Mujeres con HSC pueden tener conductas más agresivas
• En general las pacientes presentan adecuada calidad de vida y salud
mental.

13. FUNCIÓN COGNITIVA
• Se desconoce la función de 21OHD en cuanto a la cognición.
• Algunos estudios sugieren que pacientes con formas severas e historia
de crisis adrenales presentan riesgo de deterioro cognitivo.
• Otros estudios reportan que mujeres con HSC desarrollan un patrón
cognitivo “masculinizado” (mejor desempeño en tareas espaciales y peor
en tareas verbales)

14. REPRODUCCIÓN
• Las tasas de fertilidad en mujeres con HSC clásica generalmente son
bajas.
• Hiperandrogenemia por terapia con glucocorticoide inadecuada.
• Factores estructurales relacionados con malformaciones genitales
• Se ha reportado tasas de embarazo de 60-80% en mujeres con variedad
no perdedora de sal y 7-60% en mujeres con variedad perdedora de sal.
• Tumores ováricos o para-ováricos.

15. • Puede haber alteraciones reproductivas en hombres también.
• Puede haber tumores testiculares de restos adrenales.
• Diagnosticados entre los 10-20 años. Bilaterales.
• La mayoría de los hombres son fértiles.

16. DEFICIENCIA DE ADRENALINA
• 40-80% de disminución en la concentración de adrenalina y metanefrina.
• La deficiencia combinada de cortisol y adrenalina representan un riesgo
elevado de hipoglicemia en pacientes enfermos o con ayuno
prolongado.

17. OTROS HALLAZGOS
• 60% Incidentalomas suprarrenales
• Microadenomas hipofisiarios o silla vacía
• Resistencia a la insulina
• Hiperleptinemia

18. DIAGNÓSTICO
Concentración elevada de
17OHP
Generalmente en neonatos

19. DIAGNOSTICO
• Tamizaje neonatal obligatorio
• La variedad clásica resulta en 2 síndromes:
• Perdedor de sal
• Virilizante simple

20. TAMIZAJE
• Papel filtro
• Preferentemente 2-4 días de vida
• Generalmente se encuentran valores superiores a
3500 ng/dL (105 nmol/L)
• La 17 OHP se puede elevar en deficiencia de 11 B hidroxilasa (<1200
ng/dl o 36nmol/dl)
• Menos severo en pacientes con variedad no clásica

21. TAMIZAJE
• Falsos positivos comunes en neonatos prematuros y enfermos
• Riesgo de falsos negativos
• Segundo tamiz a los 8-14 días?
• Administración prenatal de corticoides

22. ESTUDIOS ADICIONALES
• 17 OHP por espectrometría
• Electrolitos séricos
• Prueba de estimulación de ACTH
• 11-desoxicortisol
• 17-hidroxipregnenolona
• Cortisol
• Androstenediona
• DHEA

23. DIAGNÓSTICO PRENATAL
• Cuando existe alto riesgo
• 17 OHP en líquido amniótico
• Análisis molecular de CYP21A2 por biopsia de vellosidades coriónicas
• Identificación no invasiva de DNA fetal en plasma materno

24. TRATAMIENTO
• Las metas son prevenir las crisis adrenales y optimizar el crecimiento, maduración
sexual y función reproductiva.
• Reemplazo de glucocorticoides y mineralocorticoides en dosis suficientes para
reducir el exceso de CRH y ACTH
• Riesgo latente de retraso en el crecimiento y otras manifestaciones clínicas de
síndrome de Cushing

25. MANEJO PRENATAL
• Experimental
• Objetivo es reducir la virilización
• Administración materna de dexametasona
• Antes de la 9ª SDG
• Descontinuar si el feto es 46XY o 46XX sin HSC
• Eficacia 85%

26. MANEJO NEONATAL
• Tamiz positivo
• Confirmación con muestra sérica
• Prevenir crisis adrenal
• Iniciar mineralocorticoide y glucocorticoide
• Electrolitos séricos cada 24-48 horas si no se inicia tratamiento

27. MANEJO NEONATAL
• Diagnóstico prenatal
• Iniciar tratamiento inmediatamente
• Anomalías genitales
• Determinación de 17-=HP y electrolitos séricos, cariotipo o FISH y USG pélvico
• Tratamiento empíricopara HSC hasta la confirmación o exclusión del
diagnóstico

28. MANEJO NEONATAL
• Crisis adrenal
• Tratar hipotensión y deshidratación
• Carga 10-20 ml sol salina o mixta
• Bolo de glucosa si hipoglicemia 5-10 ml/kg SG10% (DM 25 g dextrosa)
• Manejo de hiperkalemia
• Tomar muestra para medir 17 OHP antes de administrar hidrocortisona a dosis
de estrés (bolo 50-100mg/m2 + 50-100 mg/m2 IV divididos cada 6 horas)

29. MANEJO NEONATAL
• HSC confirmada
• Iniciar manejo con hidrocortisona y continuar indefinidamente
• Mineralocorticoides + suplementos de cloruro de sodio
• Sospecha de HSC
• Iniciar tratamiento después de tomar muestra de angre y hasta que se
confirme o excluya el diagnóstico

30. MANEJO NEONATAL
• Hidrocortisona
• 20-30 mg/m2 dividido en 3 dosis
• Fludrocortisona
• 100 mcg 1 o 2 veces al día
• Cloruro de sodio
• 1-2 gr o 17-34 mEq por día (2-4 mEq/kg/día) divididos en varias tomas

31. CRISIS ADRENAL