Algoritmo tratamiento dm2

1. Guías de manejo de la Hiperglucemia.
Algoritmo de la Red-GDPS
Miguel Ignacio López Ramiro, MD,PhD, BPharm, MSc

3. • Astra/Zeneca/BMS
• Boheringer
• Lilly
• Novonordisk
• FAES
• MSD
• Ferrer
• Aventis
• Novartis
Conflicto entre laboratorios

4. Tratamiento farmacológico
de la diabetes tipo 2
paciente
objetivo
Fármaco
Nivel de HbA1c
de partida

5. Evaluación clínica del paciente con diabetes
Deseos y preferencias
del paciente
Fragilidad y expectativa de
vida reducida
Polimedicación
Comorbilidades y
factores de riesgo
Deterioro cognitivo
Aislamiento social y soledad
Pérdida de peso involuntaria
Depresión
Factores específicos que influencian en el
cuidado de los pacientes con diabetes tipo 2
Sinclair AJ. Diabetes Spectrum. 2006;19(4):229-33.

6. DIABETES EN EL ANCIANO:
TOMA DE DECISIONES
VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL
Expectativa
de vida
Capacidad
funcional
• funcional
• cognitivo
• psíquico
• nutricional
• social

7. Expectativa de vida en España
en sujetos >65 años
Anuario Estadístico 2014. INE.
15
10
0
20
5
25
65 70 75 80 85 90 95
Hombres Mujeres 2014

8. Individualización
Ismail Beigi et al.

9. Individualización
Ismail Beigi et al.

10. Tratamiento farmacológico
de la diabetes tipo 2
paciente
objetivo
Fármaco
Nivel partida
de HbA1c 7?

11. Tratamiento farmacológico
de la diabetes tipo 2
paciente
objetivo
Fármaco
Nivel de partida
de HbA1c

12. Los clásicos

13. El bueno,….
• Metformina

14. El feo,….
• Sulfonilureas

15. El malo,….
• Glitazonas

16. El que llega la rescate,….
• Insulina

17. Los extras,….
• Inhibidores de α-
glucosidasas
• Glinidas

18. El forastero recién llegado,….que ya no lo
es tanto
• Inhibidores de la
DPP-IV
• Análogos/agonis
tas GLP-1,
• iSGLT-2

19. Planteamiento inicial
TEODORO: (viene por primera vez a mi
consulta)
• 63 años. Lo trae su esposa “de la oreja”, para hacerse unos
análisis (está muy cansado, decaído y tristón).
Asintomático (quizás ha perdido algo de peso).
• AP: se acuerda que, su anterior Médico de Familia (ya
jubilado), le mandó Daonil en el almuerzo por que tenía “un
poquito de azucar” y ya nunca más le ha dado problemas.
• Dieta aceptable. Pasea «obligado» con su mujer un par de
días en semana.
• No fuma. Bebe una cerveza diaria. El fin de semana “me paso
un poquito”

20. Exploración fisica y analítica de Teodoro
Analítica:
• Glucemia 291, Hb A1c 9.8,
• Colesterol 236, TG 290, HDL 32, LDL 146,
• GOT 42, GPT 56, GGT 79;
• Urea 56, Cr 1.2, Glucosuria 1000, Cetonuria (+)
INTERVENCIÓN URGENCIAS
• Glucemia capilar (aprox 10:00): 325 mg/dl
• TAS/TAD 160/95 mmHg
• Orina: Cetonuria (+) y Microalbuminuria (+)
• Peso: 92 Kg Talla: 167 cm IMC: 32,3 Ci: 103 cm

21. ¡Vamos a organizarnos con Teodoro!
02
• DM tipo 2 mal controlado
• Obesidad grado 1
• Síndrome metabólico (DM, Obesidad central, Hiperlipemia)
• Hiperlipemia mixta con HDL bajo
• TA “alta”
• Microalbuminuria (factor de riesgo añadido)

22. Objetivos terapéuticos
02
• Normalizar glucemia
• HbA1c <6.5% (C.E.) ó <7% (ADA)
• Controlar la hiperlipemia
• TA (<130/80 mmHg; <120/70 si Nefropatía)
• Confirmar Microalbuminuria
(erradicar si es posible)
• Bajar peso

23. Islotes cél-a
Disminución Efecto
Incretina
HIPERGLUCEMIA
Disfunción de la
Secreción de Insulina
Aumento Secreción
Glucagón
Aumento
Producción Hepática de
Glucosa
Aumento de
Reabsorción
de Glucosa
Islotes cél-b
PATOGÉNESIS/tratamiento de la DM2
Aumento de la
Lipolisis
Disfunción de
Neurotransmisores
Disminución de la
Captación Muscular de
Glucosa
Islotes cél-a
SU
idpp4
arGLP1
arGLP1
idpp4
idpp4
arGLP1
TZD
iSGLT2
TZD
MTF
arGLP1
arGLP1
MTF
TZD
Señores, el control
metabólico es inaceptable
¿Qué hacemos?
Yo le pondría
insulina !!
Yo le daría
Rosiglitazona !!
Yo le pondría
Sitagliptina !!
Decidanse ya,
y denme algo
por favor !!

24. Elección de un fármaco antidiabético
1. Potencia para reducir la HbA1c
2. Grado de control previo y objetivo glucémico
3. Riesgo de hipoglucemias
4. Influencia en el peso corporal
5. Efecto preferente sobre la glucemia basal o prandial
6. Influencia en dislipemia e hipertensión arterial
7. Complicaciones y comorbilidades
8. Riesgo de efectos adversos
9. Tolerancia
10. Coste

25. Tratamiento farmacológico
de la diabetes tipo 2
paciente
objetivo
Fármaco
Nivel de HbA1c
de partida

26. Cifras muy altas de HbA1c
• Cuanto más alta la HbA1c más tendrá que
bajar.
• Puede ser necesario terapia combinada de
inicio.

27. Tratamiento farmacológico
de la diabetes tipo 2
paciente
objetivo
Fármaco
Nivel de HbA1c
de partida

28. Cual es mejor?

29. • Guías dirigidas a especialistas
• Guías dirigidas a generalistas
• Guías dirigidas a un territorio
• Guías globales
• Guías dirigidas a tratar a poblaciones especiales
– Ancianos
– Paliativos
– Enfermedad mental grave
– Enfermedad renal
– Enfermedad cardiovascular.
– //…
Cual es mejor?

30. Algoritmo de tratamiento de
la hiperglucemia en la DM2
http://www.redgdps.org/

37. Algoritmo de tratamiento de
la hiperglucemia en la DM2
http://www.redgdps.org/

38. Edad
Duración de la DM, presencia de complicaciones o
comorbilidades
HbA1c
objetivo
≤65 años
Sin complicaciones o comorbilidades graves <7,0%*
> 15 años de evolución o con complicaciones o
comorbilidades graves
<8,0%
66-75
años
≤15 años de evolución sin complicaciones o
comorbilidades graves
<7,0%
>15 años de evolución sin complicaciones o
comorbilidades graves
7,0%-8,0%
Con complicaciones o comorbilidades graves <8,5%**
>75 años <8,5%**
OBJETIVOS INDIVIDUALIZADOS
Basado en: Ismail-Beiji F et al. Ann Intern Med 2011; 154: 554-9
* Puede plantearse un objetivo de HbA1c≤ 6,5% en los pacientes más jóvenes y de corta evolución de la diabetes en tratamiento no farmacológico o con
monoterapia.
**No se debe renunciar al control de los síntomas de hiperglucemia, independientemente del objetivo de HbA1c.

39. Teodoro

40. Algoritmo de tratamiento de
la hiperglucemia en la DM2
http://www.redgdps.org/

41. Algunas conclusiones
• Necesidad de individualizar al paciente.
• Intensivo temprano.
• No renunciar a conseguir buenos niveles de
control con escaso esfuerzo terapéutico.
• Mientras tanto: Razonamiento clínico.
• Asesoramiento por su Médico y Farmacéutico

42. GRACIAS

43. GRACIAS