Este documento habla sobre las interacciones farmacológicas que pueden ocurrir durante la anestesia. Brevemente describe que muchos pacientes toman varios medicamentos y durante la cirugía reciben entre 5-10 drogas diferentes, lo que puede causar interacciones. Luego explica los diferentes mecanismos por los cuales las drogas pueden interactuar a nivel farmacocinético y farmacodinámico, incluyendo absorción, distribución, metabolismo y eliminación. Finalmente, se enfoca en interacciones específicas con drogas que a

1. Inhalador de cloroformo tipo Junker
V
INTERACCIONES
FARMACOLÓGICAS EN

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3. Interacciones Farmacológicas
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS EN ANESTESIA
HERNÁN DARÍO FRANCO YEPES
INTRODUCCIÓN
Un gran porcentaje de los pacientes que se someten a cirugía consumen paralelamente una
variedad de medicamentos para diferentes patologías, que en determinado momento pueden ser
un peligro latente para su vida durante el proceso anestésico.
Es conocido que uno de los factores que altera o puede alterar la respuesta a los medicamentos,
es la administración de éstos, concomitantemente con otros agentes. Así, los pacientes que son
llevados a anestesia reciben entre 5-10 tipos diferentes de drogas durante el procedimiento, por
lo cual la interacción medicamentosa en algún momento puede ser inevitable.
La incidencia de efectos adversos es del 10% en aquellos pacientes que reciben entre 6-8
medicamentos y mayor del 40% cuando se recibe entre 10-20 medicamentos diferentes.
En algunas situaciones las interacciones medicamentosas pueden ser benéficas, como en
el caso de agentes inhalados con buena relajación muscular (sevofluorane - isofluorane), éstos
disminuyen la dosis de relajantes musculares. Pero en la mayoría de los casos las interacciones son
peligrosas (ej. los abusadores crónicos de cocaína son más susceptibles a la irritación cardíaca
producida por halotano).
La predicción de una interacción medicamentosa no es fácil, ya que se presentan una serie
de factores que pueden modificar esta situación como son: tipo de medicamento, tiempo de
uso, patología concomitante, edad del paciente, función cardíaca, alteraciones genéticas, nivel de
inducción enzimática, entre otras.
Los mecanismos de interacción de los medicamentos son variados, especialmente presentándose
a nivel de las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de cada medicamento.
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4. Franco H.D.
Se unen o forman quelatos.
MECANISMO DE INTERACCIÓN
Alteran motilidad gastrointestinal.
La interacción medicamentosa se puede
producir por situaciones físicas, químicas
Así, se altera la velocidad y el grado de
y biológicas, que afectan a cada uno de los
absorción. Otros ejemplos de esta situación,
medicamentos involucrados, especialmente
a nivel de otros sistemas, sería el efecto de
a nivel del ingreso del fármaco, del sitio de
segundo gas que produce el óxido nitroso
transporte y distribución, sitio de acción,
sobre los agentes inhalados y la disminución
metabolismo y eliminación.
en la absorción de anestésicos locales por la
epinefrina.
Estas diferentes vías que pueden ser
alteradas, se explican por inhibición de la
Distribución: Este mecanismo se puede
unión del fármaco a su transportador en
presentar por competencia por el sitio de unión
presencia de un segundo medicamento,
a las proteínas plasmáticas transportadoras o
competencia de receptores, utilización
por desplazamiento de los sitios tisulares de
preferencial de vías metabólicas, antagonismo
fijación de un medicamento.
químico o farmacológico a nivel de sitios de
acción, aumento o inhibición en la captación,
Como ejemplo tenemos el desplazamiento
interferencia con el metabolismo, diferencias
de los barbitúricos en el sitio de unión a
genéticas en vías metabólicas, alteración en
las proteínas, producido por los medios de
distribución, disminución o aumento de la
contraste.
excreción renal de un medicamento por otro.
Alteración en biotransformación:
Los mecanismos de interacción
Varios medicamentos pueden producir
medicamentosa se han podido clasificar en la
estimulación o inhibición de las enzimas
siguiente forma :
hepáticas microsomales, a estos medicamentos
se les denomina xenobióticos y alteran la
Interacción farmacéutica: Factores
actividad enzimática, principalmente por dos
físicos y químicos que facilitan la formación
mecanismos:
de nuevos compuestos químicos, así la infusión
de barbitúricos y relajantes no despolarizantes
Incremento de la síntesis de enzimas y
produce un precipitado en la infusión, o la
aumento del valor de la actividad enzimática,
combinación de heparina con protamina
lo cual se denomina inducción enzimática.
produce una sal sin actividad anticoagulante.
Interactuando en el sistema enzimático,
Interacción farmacocinética:Esta
al inhibir o estimular la intensidad de actividad
interacción se presenta cuando una droga
de las enzimas por otro medicamento.
altera la absorción, distribución, metabolismo
o excreción de otra.
Entre las drogas inductoras enzimáticas
tenemos el fenobarbital, anticonvulsivantes,
Interacción en el sitio de absorción: La
barbitúricos de acción corta (amobarbital,
absorción gastrointestinal de medicamentos
secobarbital), DDT y pesticidas orgánicos,
puede ser afectada por el uso concurrente
esteroides en grandes dosis, isoniazida,
de otros agentes, porque :
fenitoína, alcohol y tabaco, entre otros.
Poseen mayor superficie, a través de la
La antipirina, esteroides en dosis usuales,
cual el medicamento puede ser absorbido.
anticonceptivos orales, halotano, propoxifeno,
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5. Interacciones Farmacológicas
cloranfenicol, cimetidina, disminuyen el grado Como ejemplo, tenemos el de la atropina,
de actividad de las enzimas hepáticas por para contrarrestar la bradicardia de narcóticos
utilización. y anestésicos generales; usada también en la
intoxicación por órgano-fosforados, ya que
La inducción enzimática no es inmediata, bloquea el receptor colinérgico muscarínico e
sus efectos máximos se presentan entre 8-10 impide la acción de la acetilcolina en exceso por
días y requieren un tiempo igual o mayor inhibición de la acetilcolinesterasa. Naloxona,
para desaparecer, luego de ser suspendidos. a fin de eliminar la depresión respiratoria de
En situaciones especiales, como es el caso del los narcóticos.
fenobarbital, la inducción enzimática se puede
presentar tan rápidamente como dos a tres Se pueden presentar una serie de efectos
días. En contraste, la inhibición enzimática metabólicos con los diferentes medicamentos,
se presenta tan pronto que se inicia el como son :
medicamento y la recuperación de la actividad
depende de la vida media de dicha droga. Efecto aditivo: Efecto combinado de
dos sustancias, que es igual a la suma de cada
Alteración en la excreción: La agente por separado.
excreción renal de ciertos agentes que se
comportan como ácidos o bases débiles, Efecto sinérgico: El efecto combinado
puede estar alterada por medicamentos de dos agentes, es mayor que cada uno por
concurrentes que producen alteración en el separado.
pH plasmático o urinario, modificando así
el grado de ionización y por consiguiente la Efecto potenciación: Es el aumento
liposolu-bilidad y reabsorción o excreción a en la acción o efecto de un agente al ser
nivel del túbulo renal. administrado con otro medicamento que no
posee acción a ese nivel.
Como ejemplos tenemos la mejor Efecto antagónico: Interferencia en
excreción de fenobarbital en presencia de la acción de un producto por la presencia o
bicarbonato y la inhibición de depuración de competencia de otro.
alfentanyl producida por la eritromicina.
Mecanismos desconocidos: Una serie
Interacciones farmacodinámicas : de mecanismos que producen alteraciones
Esta interacción se puede presentar por farmacológicas, cuyos mecanismos son
competencia con el receptor o por interacción desconocidos, por ejemplo, la disminución de
donde no se involucra el receptor: la MAC de los agentes inhalados cuando
se usan concomitantemente relajantes
Sin involucrar receptor: Situación musculares.
que ocurre con medicamentos que actúan
por diferentes vías, es el caso de la Otros mecanismos por los cuales
aspirina y heparina que concomitantemente un fármaco puede aumentar o disminuir
usadas pueden producir severo sangrado. la acción de otro, es el incremento de la
síntesis de neuromediadores endógenos,
Competencia por el receptor: aumento de la liberación de sustancias
Situación común en la clínica, donde un químicas endógenas, prevención de la unión
medicamento compite con otro por un a receptores secundarios, sensibilización de
receptor específico, imponiendo su efecto receptores a fármacos y aumento de afinidad
farmacológico o inhibiendo el efecto del otro. entre receptor medicamentos.
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INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA La noradrenalina que se produce a
ESPECÍFICA nivel de la médula suprarrenal se convierte
en adrenalina en un 80%, por metilación,
Fármacos que actúan a nivel del sistema gracias a la enzima feniletanolamina-N-metil-
nervioso simpático: Actualmente se ha transferasa.
aumentado más el consumo de medicamentos
que actúan a este nivel, especialmente La noradrenalina almacenada a nivel de
aquellos para el tratamiento de patologías las vesículas sinápticas, es liberada de éstas
cardiovasculares, particularmente la presión por exocitosis, iniciada por la propagación
arterial; como en anestesia la mayoría de los del potencial de acción de membrana y por la
medicamentos utilizados también influyen consiguiente entrada de calcio a la neurona,
sobre este sistema, es importante conocer activándose el sistema nervioso simpático.
algunas interacciones potenciales.
Después de su acción, la noradrenalina
La noradrenalina es el principal puede ser eliminada por tres distintas vías,
neurotransmisor del sistema nervioso como son:
simpático a nivel de la fibra postganglionar,
exceptuando algunas fibras postganglionares 1. Recaptación o retoma desde la
que inervan las glándulas sudoríparas, músculos hendidura sináptica a la fibra presináptica,
piloerectores y algunos vasos sanguíneos, las y por medio de un transporte activo, de
cuales son colinérgicas. esta manera termina la acción del 80% del
neurotransmisor.
La producción de este neurotransmisor
puede ser inhibida en múltiples pasos, por 2. Difusión de la sustancia desde las
diferentes drogas, además hay una serie terminaciones nerviosas hacia los líquidos
de receptores adrenérgicos que pueden circundantes y luego hacia el plasma, donde
ser estimulados o inhibidos por otros se metaboliza casi la totalidad.
medicamentos. La mayoría de interacciones
medicamentosas se pueden explicar por 3. Metabolismo local, a partir de enzimas
estas vías. principalmente la mono-amino-oxidasa, que
se localiza fundamentalmente a nivel nervioso
Metabolismo de la noradrenalina:El y la catecol-O-metiltransferasa, que posee
metabolismo de este neurotransmisor se inicia distribución global en los tejidos.
en el citoplasma del nervio simpático ganglionar
y finaliza a nivel de las vesículas secretoras, Como se puede observar, es factible el
en su producción se envuelve una serie de bloqueo de la síntesis de este neurotransmisor
pasos que involucran a una serie de enzimas en múltiples niveles de su vía metabólica, y su
específicas, así, la tirosina en el citoplasma se metabolismo se puede alterar principalmente
hidroxila a dopa, por medio de la enzima a nivel de la retoma y liberación.
beta-hidroxilasa la cual es la limitante, en la
producción de catecolaminas. La dopa a su Drogas que afectan el almacenamiento
vez por acción enzimática se descarboxila hacia y liberación de norepinefrina: La
dopamina, la cual es transportada al interior reserpina es un medicamento que depleta el
de las vesículas, allí la dopamina es hidroxilada almacenamiento de catecolaminas a nivel del
finalmente a noradrenalina por acción de la sistema nervioso central (SNC) especialmente
enzima dopamina beta hidroxilasa. noradrenalina y serotonina, por este mecanismo
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7. Interacciones Farmacológicas
potencia la acción de los anestésicos volátiles, calcio se produce atenuación de la respuesta
disminuyendo así la MAC, la reserpina potencia hipertensiva de la ketamina pero con aumento
el efecto hipotensor del tiopental sódico. marcado de la frecuencia cardíaca.
La guanetidina actúa a nivel de la La cocaína es un anestésico local tipo
neurona adrenérgica periférica postganglionar, éster y además una droga estimulante del SNC
al ingresar a la neurona por el mismo mecanismo de la cual se abusa ilegalmente. Los pacientes
de retoma de la noradrenalina, actuando que consumen cocaína, presentan inhibición
como neurotransmisor sustituto, no reduce de la retoma de noradrenalina, aumentando
los requerimientos anestésicos, ya que no el tono simpático y predisponiendo a
cruza la barrera hematoencefálica, pero en disritmias y exagerada respuesta vasopresora,
combinación con sedantes y analgésicos situación que es más evidente en presencia
puede producir disminución del gasto de halotano y pancuronio y otras drogas
cardíaco e hipotensión moderada. simpaticomiméticas.
La alfa metildopa es una droga La incidencia de disritmias es mayor
antihipertensiva que actúa a nivel del en consumidores agudos de cocaína, que en
sistema nervioso central, al servir como aquellos crónicos, en estos últimos hay mayor
falso neurotransmisor, ya que puede ser requerimiento de anestésicos
metabolizada por la dopamina beta hidroxilasa
hacia alfametilnoradrenalina, que al ser liberada Inhibidores de la mono-amino-
bloquea el sistema simpático, así, disminuye oxidasa
los requerimientos de anestésicos inhalados, ( IMAO): Drogas utilizadas para el
además que en presencia de éstos produce tratamiento de la depresión, que pueden
severa hipotensión, que responde poco a producir un síndrome caracterizado por crisis
vasopresores, administración con propanolol representadas por hipertensión, hiperpirexia,
conlleva a respuesta hipertensiva paradójica. diaforesis, hemorragia subaracnoidea y muerte.
Otro mecanismo de acción, quizás el más Puede ser desencadenada por la administración
importante, es la estimulación de los receptores de aminas exógenas y opiáceos, especialmente
alfa presinápticos, inhibiendo de ese modo la meperidina, al parecer producida por aumento
liberación de catecolaminas. de los niveles centrales de serotonina.
La ketamina es un potente También potencia el efecto de los
analgésico y anestésico que explica su acción opiáceos por inhibir el metabolismo hepático
al interactuar con receptores opioides, N-metil de éstos y puede producir marcada hipotensión,
aspartato y otros sistemas. Induce inhibición concomitantemente con sedantes y alcohol.
en la retoma de noradrenalina, incrementando
la concentración plasmática de catecolaminas Antidepresivos tricíclicos : Son efectivos
y aumentando el tono del sistema nervioso en el tratamiento de la depresión y otros
simpático. Produce depresión hemodinámica desórdenes psiquiátricos, al incrementar el
en presencia de anestésico inhalado, tono adrenérgico a nivel del SNC por impedir
especialmente del halotano. la retoma de noradrenalina y serotonina. Así
su acción se puede potenciar por el uso
Las benzodiazepinas, principalmente concomitante con depresores del SNC.
el flunitrazepam ("Rohypnol") atenúan los
efectos estimulantes cardíacos de la ketamina. Aumentan el efecto simpaticomimético
En presencia de bloqueadores de los canales de de aminas endógenas y exógenas, facilitando
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8. Franco H.D.
la producción de hipertensión y de arritmias Drogas que actúan a nivel del
cardíacas. receptor alfa adrenérgico: La clonidina es un
estimulante alfa 2 central, con efecto analgésico
Potencian la acción de barbitúricos, intrínseco por estimulación de receptores alfa
pero a la vez los barbitúricos aumentan a nivel de la sustancia gelatinosa.
el metabolismo de éstos, por inducción
enzimática. La clonidina reduce la MAC de los
anestésicos inhalados por su efecto inhibitorio
El uso concomitante con halotano a nivel del SNC. Puede producir hipertensión
favorece la aparición de arritmias, igual de rebote al suspenderse abruptamente,
situación con el pancuronio, al bloquear éste especialmente si se da en conjunto con
la recaptación de adrenalina. propanolol y en dosis mayores de 1.2 mg.
Puede producir crisis hipertensiva La fentolamina y prazosín disminuyen
severa en presencia de vasopresores. Cuando la respuesta a la hipovolemia por alteración
el paciente es consumidor crónico de estas en la vasoconstricción. Potencian el efecto
sustancias, hay aumento de los requerimientos hipotensor de los anestésicos inhalados.
anestésicos y poca alteración cardiovascular
por modulación de receptores beta, situación A nivel de receptor beta: El
similar al consumidor crónico de cocaína. tratamiento con medicamento beta agonista
facilita la producción de disritmias e
El pancuronio es un relajante muscular hipertensión, especialmente en presencia de
de larga acción, con efecto en la placa halotano. El bloqueo beta altera la respuesta a
mioneural, pero con acciones a nivel de otros los simpaticomiméticos, aumenta la depresión
sistemas como el autónomo, en donde produce miocárdica de los anestésicos inhalados y de los
aumento en la liberación de la noradrenalina, bloqueadores del canal de calcio.
mayor concentración plasmática e impide la
retoma a nivel neural, con aumento del tono Disminuye el depuramiento hepático de
simpático. varios medicamentos por disminución directa
del flujo hepático sanguíneo, tal es el caso de
Así, el pancuronio potencia la acción la lidocaína.
disrritmica del halotano y de las aminas
exógenas, se aumenta la acción relajante y El propanolol reduce la depuración
disrítmica en presencia de aminofilina, se pulmonar de fentanyl y disminuye la liberación
potencia su efecto relajante en presencia de de potasio por la succinilcolina en la célula
antibióticos tipo aminoglicósidos, ya que se muscular.
presenta un efecto parecido al del magnesio y
se pierde la sensibilidad a la acetilcolina a nivel La cimetidina, clorpromazina, furosemida
del receptor de membrana. e hidralazina aumentan el bloqueo beta
por disminución en el metabolismo de
Bloqueo de ganglio autonómico: estos medicamentos, llevando a bradicardia
El trimetafán interactúa con los relajantes aditiva.
musculares al disminuir el flujo sanguíneo
muscular, inhibir la colinesterasa y disminuir Los AINES, fenitoína, barbitúricos
la sensibilidad de receptores postjuncionales. reducen la respuesta antihipertensiva por
En grandes dosis produce paro respiratorio. aumento de su metabolismo (inducción
enzimática).
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9. Interacciones Farmacológicas
Digitálicos: Estos medicamentos
Antihipertensivos de acción periférica: potencian la acción de drogas vagomiméticas,
además en presencia de tiopental y halotano
Bloqueadores de canales de calcio: facilitan la producción de bradiarritmias,
(verapamilo, nifedipina, diltiazem). Los agentes bloqueos cardíacos e hipotensión.
de este grupo poseen acción farmacológica
similar a los agentes inhalados, potenciando Diuréticos: Intrínsecamente pueden
toda su acción, como es la vasodilatación, causar alteraciones en la volemia y en el balance
depresión miocárdica, prolongación de la electrolítico, especialmente en relación con el
conducción a nivel aurículo-ventricular, además potasio, así puede incrementar la incidencia de
producen mayor bloqueo neuromuscular en arritmias durante la anestesia, incrementa la
presencia de relajantes no despolarizantes toxicidad con digitálicos. Se ha observado mejor
que pueden llevar a una parálisis prolongada acción de los relajantes no despolarizantes,
e insuficiencia respiratoria, especialmente el posiblemente debido a un efecto directo a
verapamilo con el pancuronio. nivel de la unión neuromuscular.
Inhibidores de enzima convertidora Droga psiquiátrica:
de angiotensina: El captopril reduce la
presión sanguínea al inhibir la conversión Antiparkinsonianos:(levodopa). No se
de angiotensina I en angiotensina II, además ha observado ninguna interacción importante
disminuye la secreción de aldosterona y puede de este medicamento con aquellos usados en
causar hipercalemia. No se han encontrado anestesia y no hay necesidad de suspender éste
reacciones indeseables con este medicamento prequirúrgicamente.
durante la anestesia, a excepción de hipotensión
marcada en consumidores crónicos que fueron Litio: Usado en el tratamiento de la
llevados a cirugía de corazón. manía y la enfermedad maníaco depresiva.
Disminuye la respuesta presora a la
Vasodilatadores: Son drogas que noradrenalina y causa diuresis por inhibición
actúan a nivel del músculo liso directamente; de la hormona antidiurética, produce retención
entre ellas tenemos el isosorbide, diazóxido, de sodio. Asociado con sedantes disminuyen
hidralazina, nitroglicerina, nitroprusiato. marcadamente los requerimientos anestésicos
Estos medicamentos potencian el efecto de agentes inhalados, aumentan los efectos
hipotensor de los anestésicos inhalados, depresores del sistema nervioso central de
además la nitroglicerina potencia el efecto de los barbitúricos y potencian el efecto de los
los relajantes musculares, por disminuir el flujo relajantes no despolarizantes y despolarizante.
sanguíneo muscular. Su eliminación renal se disminuye con el uso
de diuréticos.
Antiarrítmicos:
Quinidina y quinina: Aumentan Fenotiazinas: Potencian la acción de los
la depresión miocárdica producida por barbitúricos produciendo mayor hipotensión,
halogenados y potencian el bloqueo además también potencian la acción de los
neuromuscular producido por relajantes opiáceos y anestésicos inhalados.
despolarizantes y no despolarizantes.
Otros medicamentos:
La amiodarona se asocia con bradi-
arritmias, bajo gasto cardíaco e hipotensión Antagonistas de receptores H2: Tanto
durante la anestesia. la ranitidina como la cimetidina producen
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10. Franco H.D.
disminución del flujo sanguíneo hepático Aspirina: Inhibidor irreversible de la
llevando a disminución del metabolismo ciclo-oxigenasa. Su efecto antitrombótico
de drogas a este nivel.Además la cimetidina se potencia con propanolol, otros AINES,
específicamente produce reducción de nitroglicerina, bloqueadores de canales
actividad enzimática hepática, su acción no se de calcio, antibióticos, anestésico volátil,
ha observado cuando se usa agudamente en especialmente halotano, dextrán 40-70. Los
premedicación. Se puede observar aumento AINES disminuyen los requerimientos de los
en los niveles de benzodiazepinas, opiáceos, opioides.
anestésico local, antagonistas beta.
Alquilantes: Sus metabolitos actúan
Alcohol: La intoxicación aguda reduce directamente en la unión neuromuscular en
marcadamente los requerimientos anestésicos, forma similar al curare, además inhiben la
pero en el consumo crónico se requiere acetilcolinesterasa potenciando y prolongando
aumento de requerimientos de anestésico la acción de la succinilcolina.
volátil sin presentarse mayor cardiodepresión
ni tolerancia a narcóticos y barbitúricos.
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11. Interacciones Farmacológicas
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