1. Alergia a las proteínas de la leche de vaca:
Casos Clínicos
H. Puerta de Hierro-Majadahonda
Mayo-2012

2. Presentación de la hipersensibilidad a PLV
Clasificación patogénica
Epítopo de unión Epítopo del
a la IgE > 12 aa linfocito T
6-12 aa
IgE No-IgE
 Proctocolitis inducida por PLV
 Anafilaxia  Enterocolitis inducida por PLV
 Urticaria y Angioedema  Trastornos eosinofílicos
 Dermatitis atópica  Enteropatía inducida por PLV
 Reacciones inmediatas:  ERGE
orofaríngeas y GI  Asma
 Cólico
 Estreñimiento

3. Generalidades
" Diagnósticos erróneos. Percepciones exageradas. Autodiagnóstico
Importancia de un diagnóstico correcto
 Instauración de un adecuado tratamiento
 Evitar dietas innecesarias
Trastornos nutricionales Trastornos familiares Trastornos sociales
 Síntomas sugestivos: 5-15%
 Criterios estrictos: - 2-3% Primer año
- <1% ≥6 años

4. Diagnóstico
Historia clínica
" Antecedentes personales de atopia
" Antecedentes familiares de atopia
- Uno de los padres: 20-40%
- Un hermano: 25-35% Niño de riesgo
- Ambos padres: 40-60% ≥ un familiar de primer grado alérgico
" Síntomas (≥ 2 órganos/sistemas)
- Gastrointestinal: 50-60%
- Piel: 50-60%
- Respiratorio: 20-30%
" Momento de aparición de los síntomas
- Reacciones inmediatas: minutos a 2 horas (IgE)
- Reacciones tardías: 48h hasta 7 días (no IgE)
- Combinación de ambas en el mismo pte y frente al mismo alergeno

5. Diagnostic aproach and management of cow´s milk protein allergy in infants and children:
A practical guideline of the GI-committee of ESPGHAN. JPGN 2012
Síntomas Lactante Niño mayor Reacción
inmediata
Digestivos • Disfagia
• Regurgitaciones
• Disfagia
• Impactación alimentos
• Vómitos
frecuentes • Regurgitación
• Cólico, Dolor abdominal • Dispepsia
• Anorexia, rechazo • Náuseas, Vómitos
alimentación • Anorexia, saciedad
• Diarrea+/-sangre o temprana
pérdida de proteínas • Diarrea +/-saciedad
• Estreñimiento +/-rash temprana
perianal • Diarrea +/- pérdida de
• Fallo de medro sangre o proteínas
• Sangre oculta en heces • Estreñimiento?
• Anemia ferropénica • Dolor abdominal
• Sangre oculta en heces
• Anemia ferropénica
Respiratorios • Rinorrea
• Sibilancias
• Goteo nasal
• Sibilancias
• Sibilancias o
• Tos crónica no • Tos crónica no relacionada
estridor
relacionada con con infecciones
infecciones
Cutáneos • Urticaria no relacionada
con infecciones,
• Urticaria no relacionada
con infecciones,
• Urticaria
fármacos.. fármacos.. • Angioedema
• Eczema atópico • Eczema atópico
• Angioedema • Angioedema
Generales • Anafilaxia
• Shock con acidosis
• Anafilaxia • Anafilaxia
grave, vómitos y diarrea • Enterocolitis
(Enterocolitis)
• Sibilancias

6. Caso 1
 Niño de 2,5 meses alimentado con lactancia exclusiva hasta
hace una semana y mixta desde entonces, 30 minutos tras
finalizar la toma de la fórmula presenta una reacción
urticarial generalizada y un vómito. Afebril.
 No toma medicación salvo vitamina D3.

7. Caso 1
Antecedentes familiares:
Hermano de 3 años con alergia al huevo (reacción urticarial).
Madre: Asma polínico.
Antecedentes personales:
Embarazo, parto y periodo neonatal normales. Peso neonatal:
3,700. No antecedentes patológicos de interés.
Exploración física:
Peso: 6,600 kg Pc 50-85; Talla: 62 cm Pc 85. BEG y de
nutrición. Reacción habonosa generalizada. Auscultación
cardiopulmonar normal. No espasticidad. Abdomen: normal.
Neurológico normal.

8. Caso 1
Teniendo en cuenta el cuadro clínico y su posible relación con
la ingesta de PLV, ¿cuál sería nuestra actitud?
1.- Suplementar la lactancia materna con fórmula extensamente
hidrolizada con lactosa
2.- Suplementar la lactancia materna con fórmula extensamente
hidrolizada con polímeros de glucosa (semielemental)
3.- Suplementar la lactancia materna con fórmula extensamente
hidrolizada y retirar PLV a la madre
4.- Suplementar la lactancia materna con fórmula de soja

9. Tratamiento: Fórmulas hidrolizadas
Calor
Proteína purificada: PLV, Soja, Arroz
Modificación Hidrólisis
epítopos enzimática
conformacionales
Hidrólisis
Ultrafiltración
epítopos secuenciales
De alto grado o extensamente hidrolizadas
<1200 DA
 Proteínas: Péptidos (2-8 aa)  Proteínas: Péptidos (2-8 aa)
 Carbohidratos: No modificados  Carbohidratos: DTM
 Lípidos: No modificados  Lípidos: MCT
Dietas semielementales

10. Composición hidrolizados de proteínas de alto grado
sin lactosa
Carbohidratos Proteínas Lipidos Energía
gr/100 ml gr/100 ml gr/100 ml kcal/100ml
Alfaré 7,5 2,1 3,5 70
Seroproteínas
Almirón Hidrolizado 6,8 1,8 3,5 66
Seroproteínas
Blemil Plus 1 FH 7,9 1,7 3,1 66
Blemil Plus 2 FH 8 Seroproteínas 3,1 68
+ Caseína
Damira 2000 7,3 2,1 3,5 69
Damira Atopy 7,8 2,1 3,3 69
Caseína
Nutribén hidrolizada 1 7,2 1,7 3,5 67
Nutribén hidrolizada 2 8,8 1,7 2,8 68
Caseína
Nieda plus 7,5 1,8 3,4 68
Seroproteínas
Nutramigen 1 LGG 7,4 1,8 3,4 68
Nutramigen 2 LGG 7,3 2,2 3,3 68
Caseína
Pregestimil 6,8 1,9 Caseína 3,7 68
Blemil plus 1 Arroz hidrolizado 8 1,8 3,6 71
Blemil plus 2 Arroz hidrolizado 8,2 2 3 68

11. Composición hidrolizados de proteínas de alto grado
con lactosa
Carbohidratos Proteínas Lípidos Energía
gr/100 kcal gr/100 ml gr/100 ml kcal/100ml
Almirón Pepti 1 7,1 1,7 3,4 66
Almirón Pepti 2 7,9 1,7 3,1 66
Althera 7,4 1,7 3,4 67
LactoDamira 2000 7,4 2,1 3,6 70

12. Tratamiento: Fórmulas elementales
Hidrolizados: Beta-lactoglobulina residual (0,84-14,5 mcg/l)
Epítopo de unión Epítopo del
a la IgE > 12 aa linfocito T
6-12 aa
IgE No-IgE
- No tolerancia del hidrolizado (<10%)
Indicaciones - Reacción anafiláctica
- Enteropatía grave con hipoproteinemia y fallo
de medro
- Alergia alimentaria múltiple
 Diagnosis and rationale for action against cow´s milk allergy (DRACMA): A summary report.
J Allergy Clin Immunol 2010
 Diagnostic aproach and management of cow´s milk protein allergy in infants and children:
A practical guideline of the GI-committee of ESPGHAN. JPGN 2012

13. Composición fórmulas elementales
Carbohidratos Aminoácidos Lípidos Energía
gr/100ml totales gr/100 kcal Kcal/100 ml
gr/100ml
Nutramigen AA 7 1,9 3,6 68
Neocate 8,1 2 3,4 71
Neocate Advance 14,6 2,5 3,5 100
Damira Elemental 12,5 2,4 2,4 81

14. Caso 1
Tras la retirada de las PLV el paciente se mantiene
asintomático, ¿lo remitiría a Atención Especializada para
alguna de las siguientes pruebas?
1.- Prueba de provocación con PLV
2.- IgE total y CAP a leche entera y fracciones
3.- Prick a leche entera y fracciones
4.- 2 y 3 son correctas

15. Caso 1
Prick a leche entera: 12x15 mm, Caseína: 9x8 mm, Alfa-
lactoalbúmina: 5x7 mm, Beta-lactoglobulina: 15x8 mm
APLV mediada por IgE
Pautar autoinyector de adrenalina si riesgo de anafilaxia

16. Caso 1
Teniendo en cuenta los antecedentes familiares de alergia en
dos familiares de primer grado con diferente manifestación
clínica, el riesgo de alergia en este paciente es del 40-60%.
¿Cuál podría haber sido la actitud del pediatra para prevenir
la sensibilización de este niño?
1.- Dieta de restricción de alimentos alergénicos a la madre
durante el embarazo
2.- Dieta de restricción de alimentos alergénicos a la madre
durante la lactancia
3.- Suplementación con fórmula extensamente hidrolizada
4.- Suplementación con fórmula parcialmente hidrolizada

17. Prevención primaria
¿En que niños está indicada la intervención nutricional para
prevenir la aparición de enfermedad atópica?
≥ un familiar de primer grado (padres ó hermanos)
Niño de alto riesgo con historia documentada de enfermedad alérgica
¿Está justificada la restricción dietética a la madre durante
el embarazo y la lactancia?
No esta indicada No se ha mostrado beneficio
Periodos de riesgo nutricional para la madre

18. Prevención primaria
Para todos los lactantes Para los lactantes de alto riesgo
de alergia
" Madre: Ninguna dieta durante el
" Si la lactancia materna precisa
embarazo ni lactancia
suplemento: Fórmula parcialmente
" La LM debe ser exclusiva por lo hidrolizada hasta los 4 meses. A
menos durante 4 meses partir de esa edad debe tomar
" Si necesita un suplemento: fórmula normal.
Fórmula adaptada " Si recibe lactancia artificial: No
" Alimentación complementaria: No se precisa fórmula especial.
antes de los 4 meses ni después
de los 6 meses
Papel de otras fórmulas (soja, elementales, con pre-probióticos)?
AAP Fórmulas de soja: Ningún beneficio
Fórmulas elementales: No estudiadas
Cochrane Probióticos/Prebióticos: No evidencia

19. Caso 2
 Niño de 1 mes y 1 semana que acude a su pediatra porque
desde hace 7 días ha aumentado el número de las
deposiciones en las que presenta moco abundante y en las
últimas 24 horas realiza dos deposiciones tras cada toma con
hilillos de sangre roja.
 No asocia vómitos ni pérdida de apetito. Realiza alimentación
con lactancia materna exclusiva.

20. Caso 2
Antecedentes familiares:
Hermano de 4 años con gastroenteritis aguda en la actualidad.
Antecedentes personales:
Embarazo, parto y periodo neonatal normales. PRN: 3,500 kg.
Exploración física:
Peso: 4,600 kg Pc 50; Talla: 55,5 cm Pc 50. BEG y de
hidratación. Color normal de piel y mucosas. Auscultación
cardiopulmonar normal. Abomen: No doloroso, no masas ni
megalias, ligeramente globuloso. Eritema perianal.

21. Caso 2
Ante el cuadro clínico y la exploración de este paciente,
¿qué posibilidades diagnósticas se pueden considerar?
1.- Fisura anal
2.- Alergia a las proteínas de la leche de vaca
3.- Gastroenteritis aguda
4.- 2 y 3 son correctas

22. Caso 2
En función de la sospecha diagnóstica, ¿qué pruebas diagnósticas
estarían indicadas en primer lugar?
1.- Hemograma y pruebas de coagulación
2.- Prueba de retirada de PLV a la madre
3.- Coprocultivo
4.- Prick o CAP a leche de vaca y fracciones
5.- 2 y 3 son correctas

23. Caso 2
 Coprocultivo negativo.
 En el control realizado a los 10 días, el paciente ha
mejorado clínicamente: ha disminuido el ritmo intestinal a 4
deposiciones al día y ha desaparecido la sangre de las
deposiciones persistiendo el moco.
Sospecha de Proctocolitis por sensibilización a PLV

24. Caso 2
Ante una sospecha de proctocolitis por sensibilización a PLV,
¿cuál sería la actitud del Pediatra en la evolución del caso ?
1.- Derivar a Atención especializada para Prick a PLV
2.- Mantener exclusión de PLV a la madre mientras esté con
lactancia materna y /o suplementar al niño con hidrolizado durante
6 meses
3.- Derivar a los 6 meses de exclusión para Prick a PLV
4.- Reintroducir PLV a la madre a las 2-4 semanas

25. Caso 2
 Se reintroducen las PLV a la madre y a los 5 días aparecen
de nuevo hilillos de sangre roja sin cambio en el ritmo
intestinal.
Proctocolitis por sensibilización a PLV

26. Caso 2
Actitud en Atención Primaria
 Mantener exclusión PLV 6 meses
 Administrar 1 gr/día de calcio a la madre en dos dosis
(salvo leches suplementadas)
 Cronología normal de la alimentación complementaria
(incluyendo huevo y pescado)
 Cereales sin trazas de PLV
 Pautar Fórmula Hidrolizada si precisa suplementación
 Derivar a Atención especializada

27. Caso 2
Actitud en Atención Especializada
 Completar los 6 meses de exclusión de PLV
 Prick a PLV previo a provocación
 Prueba de provocación oral abierta en Hospital de Día
 Seguimiento post-provocación

28. Caso 3
 Niño de 4 meses 15 días regurgitador habitual que a partir del mes y
medio presenta un aumento en el número de regurgitaciones y
comienza con vómitos inmediatos a las tomas en nº de 1-2/d. Asocia
rechazo de las tomas e irritabilidad. Ritmo intestinal normal.
Enlentecimiento de la curva ponderal en el último mes.
 Lactancia mixta desde el nacimiento hasta los 3 meses, posteriormente
artificial. Se ha realizado un urocultivo que fue negativo. Introducción
de cereales sin gluten a los 4 meses.

29. Caso 3
Antecedentes personales y familiares:
Sin interés.
Exploración física:
Peso: 6,500 kg Pc 15; Talla: 65 cm Pc 50-85. BEG y regular
de nutrición. Color normal de piel y mucosas. Auscultación
cardiopulmonar normal. Abdomen: No doloroso, no masas ni
megalias. Fontanela 1x1 cm.

30. Caso 3
Ante un lactante vomitador e irritable con afectación nutricional,
¿cuál sería la actitud?
1.- Pautar una fórmula AR
2.- Tratamiento empírico con ranitidina
3.- Prueba de retirada de PLV de la dieta durante 2 semanas
4.- Derivar a Atención Especializada para realizar Prick a PLV

31. Caso 3
La retirada de las PLV da lugar a una mejoría parcial del cuadro (Vómitos
ocasionales y disminución de la irritabilidad), ¿cuál sería la siguiente medida
a adoptar?
1.- Provocación con PLV
2.- Tratamiento empírico con ranitidina 2 semanas
3.- Derivar a Atención Especializada para completar estudio
4.- Ecografía abdominal

32. Vómitos/regurgitaciones
y escasa ganancia ponderal

33. Caso 3
La introducción de las PLV da lugar a aumento de los vómitos
y reaparición de la irritabilidad.
ERGE por sensibilización a las PLV

34. Algoritmo para lactantes y niños con síntomas sugestivos de APLV
Historia, examen físico +/- pruebas de laboratorio Anafilaxia o reacción
clara tipo inmediata *
Dieta de eliminación diagnóstica
Reacciones precoces y tardías: 1-2 semanas
(ej. vómitos, dermatitis atópica)
Síntomas gastrointestinales: 2-4 semanas Eliminación PLV
(ej. Diarrea, estreñimiento) y pruebas para IgE específica
No mejoría de Mejoría de IgE específica IgE específica
síntomas clínicos síntomas clínicos negativa positiva
Provocación oral normalizada con PLV
(abierta, ciega doble o simple)
Negativa Positiva
No dieta de eliminación de PLV Dieta de eliminación terapéutica
Koletzko S et al. JPGN 2012

35. Algoritmo para lactantes y niños con síntomas sugestivos de APLV*
Historia, examen físico +/- pruebas de laboratorio Anafilaxia o reacción
clara tipo inmediata *
Dieta de eliminación diagnóstica
Reacciones precoces y tardías: 1-2 semanas
(ej. vómitos, dermatitis atópica) Eliminación PLV
Síntomas gastrointestinales: 2-4 semanas y pruebas para IgE específica
(ej. diarrea, estreñimiento)
IgE específica IgE específica
No mejoría de Mejoría de positiva
negativa
síntomas clínicos síntomas clínicos
Provocación oral normalizada
Provocación oral (abierta, ciega doble o simple)
Negativa Positiva
No dieta de eliminación de PLV Dieta de eliminación terapéutica
*Modificado de Koletzko S et al. JPGN 2012

36. PROVOCACIÓN ORAL ABIERTA PARA
DIAGNÓSTICO. Principios
• Tras mejoría clínica con exclusión, debe confirmarse por
Provocación Oral, estandarizada y supervisada
• Esto permite valorar, documentar los síntomas antes/
después y volúmenes de leche que los ocasionan.
• El estudio doble ciego con placebo es condición ideal
pero laboriosa/cara. Se utiliza si respuesta dudosa
• Si no aparecen síntomas a las 2-4 semanas de la
provocación, se excluye el diagnóstico

37. PROVOCACIÓN ORAL ABIERTA PARA
DIAGNÓSTICO. Principios
• Se realizará en ámbito hospitalario:
– Historia previa de reacciones inmediatas
– Respuesta impredecible: IgE específica positiva sin
contacto previo con PLV o excluidas durante un
periodo prolongado
• A los pacientes con historia evidente de reacciones
inmediatas y/o graves NO se les realiza provocación

38. PROVOCACIÓN ORAL ABIERTA PARA
DIAGNÓSTICO. Supervisada. Tipos
leche/dosis
Tipos de leche y dosis
• < 1 año: FA infantil
• > 1 año: leche de vaca fresca pasteurizada
• > 3 años: leche sin lactosa (evitando falsos +)
Iniciar dosis bajas e incrementar cada 30 min:
1-3-10-30-100 ml. Observación durante 2h tras dosis máx:
Si no hay reacción continuará en casa 200 ml/día x 2 sem.
Facilitar tfno/acceso para documentar síntomas tardíos

39. PROVOCACIÓN ORAL ABIERTA PARA
DIAGNÓSTICO. En domicilio. Tipos
leche/dosis
Tipos de leche y dosis
• < 1 año: FA infantil
• > 1 año: leche de vaca fresca pasteurizada
• > 3 años: leche sin lactosa (evitando falsos +)
Introducir las PLV de forma progresiva:
100 ml el primer día.
Si no hay reacción continuará 200 ml/día x 2 semanas
Facilitar tfno/acceso para documentar síntomas tardíos

40. Tratamiento de reacciones adversas
Gravedad Tratamiento
Leve Antihistamínicos vo:
(reacción cutánea exclusiva) - Hidroxizina 1-2mg/kg/día c/ 6h
- Dexclorfeniramina 0,15-0,30mg/kg/día c/ 6h
Grave - Adrenalina 1/1000 im: 0,01 ml/kg (máx 0,3-0,5
(reacción respiratoria y/o ml) y repetir a los 5 min según respuesta
cardiovascular y/o anafilaxia) - Antihistamínicos im o iv: difenhidramina 1,25
mg/kg im o iv
- Corticoides:
 Metilprednisolona 2mg/kg iv
 Hidrocortisona 10-20 mg/kg (máx 1g)
 Prednisona 0,5mg/kg/día vo si < graves
- Broncodilatadores si respiratorio que no
responde a adrenalina