Dilema del trigo - alergia - intolerancia - celiquía
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El trigo es un alimento fundamental en la dieta humana pero puede provocar diferentes problemas de salud en individuos susceptibles. Puede causar alergia mediada por IgE que se manifiesta como dermatitis atópica, anafilaxia o asma ocupacional. También puede desencadenar respuestas no alérgicas como la enfermedad celíaca, la esofagitis eosinofílica, la sensibilidad al gluten no celíaca e intolerancias. El diagnóstico y tratamiento depende de la condición subyacente provocada
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- 1. Cuando el trigo es un dilema Martín Bozzola Sección de Alergia e Inmunología Clínica Departamento de Pediatría Hospital Británico de Buenos Aires I Congreso Argentino de Alergia e Inmunología en Pediatría Semana de Congresos y Jornadas Nacionales Sociedad Argentina de Pediatría Buenos Aires, 20-24 de mayo de 2019 Sesión: Enigmas en Alergia e Inmunología
- 2. Trigo en nuestra vida • La población se ha duplicado en los últimos 40 años • El cultivo cubre 200 millones de hectáreas • Tercer cereal cultivado luego del arroz y del maíz • 20% de la provisión calórica mundial • Múltiples proteínas presentes resistentes a la digestión • Problemas inflamatorios en individuos susceptibles • Enfermedad Celíaca 0.7-2% • Sensibilidad al gluten no alérgica 15% • Alergia 0.3% • Creencia de dieta sana cuando se lo deja de consumir • La industria libre de gluten factura U$ 6 billones. Potter M, et al. Gut 2018;67(12):2073-2077
- 3. Revisaremos Brevemente • Prevalencia • Alergenos • Espectro de patologías • Mecanismos fisiopatológicos • Diagnóstico • Tratamiento
- 4. Prevalencia • Comparable en distintos grupos etarios • Depende del método de evaluación utilizado • Incluído entre los grandes ocho Método Prevalencia Autorreporte vida completa 3.6 (CI 95% 3.0 – 4.2) Autorreporte edad puntual 1.5 (CI 95% 1.3 – 1.8) Test epicutáneo 0.7 (CI 95% 0.4 – 1.0) IgE específica suero 3.9 (CI 95% 3.4 – 4.4) Desafío 0.1 (CI 95% 0.01 – 0.2) Desafío e historia sugestiva 0.3 (CI 95% 0.02 – 0.6)
- 5. Proteínas / Alergenos • γ – α - β – ω5 gliadinas • No solubles en agua • Prolaminas de almacenamiento • Dominios repetitivos • Gliadinas PM 30 – 40 kD (30% del total proteico) • Gluteninas PM 80 – 120 kD (35% del total proteico) • Alterados por cocción pero no por procesos de almacenamiento • Albúminas • Globulinas • Bien caracterizadas • α-amilasa • Inhibidor de Tripsina • Proteína de transferencia lipídica
- 6. Espectro • El trigo provoca diferentes cuadros clínicos bajo diferentes condiciones fisiopatológicas subyacentes • Cada entidad constituye una entidad en sí misma y no una expresión clínica diferente provocada por un único mecanismo de acción
- 7. Rangos del Espectro Alergia al Trigo Enf. Celíaca IgE Mediada Celular Cofactores Intolerancias ¿? E s p e c t r o Mixtas
- 8. Alergia al Trigo • Dermatitis atópica • Es uno de los alimentos más frecuentemente implicados • Sensibilidad vs Dermatitis atópica • Patch test: sensibilidad 67% - especificidad 79% VPP 90% VPN 49% • Anafilaxia • Reportes que indican un 50% en pacientes con alergia al trigo • Descripciones de pacientes con reacciones por trazas (0.26 mcg) • Hidrolizados de trigo • Industria alimentaria • Bien tolerados en general • Presentes en pollo reconstituido, paté, jamón
- 9. Anafilaxia por Ejercicio Inducida por Trigo • Pacientes que presentan anafilaxia por ejercicio luego de la ingesta de trigo • Se reconocen determinados epitopes relacionados con el sindrome: • ω5-gliadina • Diagnóstico: • Un prick test a gliadina se debe considerar diagnóstico de certeza • Las pruebas desencadenantes son riesgosas • El ejercicio físico tendría efectos inhibitorios en la secreción ácida gástrica con disminución de la digestión de los alérgenos alimentarios y de esta manera se preservaría su integridad estructural
- 10. Asma del Panadero (Baker’s asthma) • Asma ocupacional • Rinitis – rinoconjuntivitis, tos • Variante cutánea • Harina de trigo • Inhalación de α-amilasa y tripsina • Algunos con reactividad cruzada con huevo y soja • Predisposición genética con sensibilización x10 riesgo • HRB 33% de los casos • Diagnóstico: • Testificación cutánea • IgE específica en suero • Desafío bronquial • Separación del lugar de trabajo
- 11. Esofagitis eosinofílica • Diagnóstico clínico patológico con inflamación eosinofílica del esófago (15 eo/CGA) • Falta de respuesta a medicación antiácida • Prevalencia: • Niños (0 – 19 años): 1 – 4.3 por 10.000 • Adultos: hasta 4.8% (con o sin síntomas) • Respuesta alérgica a alimentos IgE mediadas y no mediadas • Compleja interacción celular y molecular • Etiología: alergia alimentaria y posiblemente aeroalergenos • SPT y APT (67% resolución y 82% mejora)
- 12. EoE – Clínica y VEDA • Vómitos • Regurgitación • Disfagia • Nauseas • Dolor epigástrico • Dolor torácico • Impactación bolo • Irritabilidad • Disfunción alimentaria • Tos nocturna • Falla en el crecimiento • Malnutrición
- 13. EoE - Tratamiento • Inhibidores de bomba de protones • Dilataciones de esófago • Corticoides sistémicos • Corticoides tópicos • Tratamiento de alergias concomitantes • Dieta elemental • Eliminación de leche, huevo, soja, trigo, nueces, pescado • Biológicos
- 14. Enteropatía inducida por Trigo • El trigo puede estar involucrado • No así en la gastroenterocolitis (FPIES) • Tiene una presentación clínica moderada • Sin shock hipovolémico • Impacto moderado • Resuelve en forma espontánea en uno o dos años
- 15. Sensibilidad al Gluten No Celíaca • Es una entidad emergente • Solo considerada frente a una exclusión de EC • Prevalencia muy amplia (0.5 – 15%) • 44% haplotipos DQ2/DQ8 • Algunos terminan reclasificados en EC • Historia familiar de EC o autoinmunidad • Dieta libre de gluten tiene resultados variables • Mejora en pacientes con diarrea e IBS en DQ2(+) • Versión “lite” de Enfermedad Celíaca • Tipo específico de IBS con respuesta a dieta de exclusión Molina Infante, Aliment Pharmacol Ther, 2015
- 17. Síntomas de SGNC Carroccio, et al. Nutrients 2017, 9(7), 771
- 18. Enf. Celíaca - Fisiopatología DQ2-DQ8 30-35% pobl. Gral. 95% EC Factores Predisponentes Edad Introducción, Cantidad, Preparación Infecciones y Microbiota Alteración de las Uniones Estrechas Aumento de Permeabilidad Gluten parcialmente digerido (Gliadina) Lámina Propia tTG Deamina los residuos Interacción DQ2-DQ8 con CPA CD4+ Respuesta celular y humoral Inflamación Aplanamiento vellocitario Malabsorción Ortiz, C et al. Rev Chil Pediatr. 2017;88(3):417-423
- 19. Enfermedad Celíaca Potencial DQ2/8 (+), serología, biopsia (-) Latente DQ2/8, serologia (+), biopsia (-) Silente DQ2/8, serología (-) biopsia (+) Subclínica Atípica/extraintestinal DQ2/8, serología, biopsia (+) Clásica DQ2/8, serología, biopsia (+)