Taller #1 - Grupo 2 - Cirugía - X Semestre - Universidad de Panamá - 2020

Taller #1
Universidad de Panamá
Cátedra deCirugía
Grupo #2
• Arrocha , Dania
• Arteaga, Mariel
• Atencio, Pedro
• Atencio, Minellys
• Branch, Blaire
• Caicedo, Carol
• Candanedo, Olga
• Casiano, Gabriela
• Castillero, Isabella
• Castrillón, Javier

1.Casode
re-intervención
de
tiroidectomía
Caso a cargo del Dr. Inti Pérez

Tiroidectomía
total
 La tiroidectomía total es la extracción de toda la glándula
tiroides. La tiroides es una glándula con forma de mariposa
que se encuentra en la base del cuello. Produce hormonas que
regulan todos los aspectos del metabolismo, desde la
frecuencia cardíaca hasta la rapidez en que se queman
calorías.
 La tiroidectomía se utiliza para tratar trastornos de la tiroides,
como cáncer, agrandamiento no canceroso de la tiroides
(bocio) y tiroides hiperactiva (hipertiroidismo).
 Si se extrae toda la tiroides (tiroidectomía total), necesitará
un tratamiento diario con hormona tiroidea para reemplazar
la función natural de la tiroides.

La tiroidectomía generalmente es un
procedimiento seguro. Pero, al igual que
cualquier cirugía, implica un riesgo de
complicaciones.
Algunas de las posibles complicaciones son:
Sangrado.
 Obstrucción de las vías respiratorias
producida por sangrado.
Infección.
Niveles bajos de la hormona paratiroides
(hipoparatiroidismo) causados por daño
quirúrgico o extracción de las glándulas
paratiroides.
Voz débil o ronquera permanente debido a
una lesión a los nervios.

 El postoperatorio inmediato de la tiroidectomía es un
momento de vital importancia, ya que existen
complicaciones como el hematoma cervical que
pueden comprometer la vida del paciente.
 La hemorragia postiroidectomía ocasiona compresión
de la tráquea, obstrucción aguda de la vía respiratoria y
asfixia, siendo en el postoperatorio temprano, dentro
de las primeras 12 horas, cuando la mayoría de los
hematomas con compromiso vital se vuelven
clínicamente aparentes. La intervención inmediata
requiere apertura de la herida con vaciado del
hematoma, y medidas urgentes para el mantenimiento
de la vía aérea

Ficha clínica
Nombre: RM
Sexo: F
Edad: 41 Años
Fecha De Nacimiento: 04/09/1978
Nacionalidad: Panameña
Ocupación: Ama De Casa
Estado Civil: Soltera
Residencia Actual: Panamá Sector SurTocumen
Religión: Ninguna

CasoClínico
Se toman datos de informe medico de admisión.
Paciente con antecedentes Enfermedad RenalCrónica Estadio
5, presentó cuadro clínico de 1 semana de evolución de edema
miembros inferiores y disnea al reposo motivo por el cual acude
a nuestra institución. Niega fiebre u otros síntomas.
Paciente no coopero con el interrogatorio

Anamnesis
Presentamos el caso de una paciente mujer de 41 años,
peso 61 Kg, talla 1.66 cm, IMC 22Kg/m2; sin alergias
conocidas y con antecedentes personales patológicos
Hipertensión Arterial, Enfermedad renal crónica estadio 5,
valvulopatías insuficiencia mitral, Hipotiroidismo, bocio
multinodular.
Tratamiento carvedilol 3 tabVO en la mañana, Minoxidil
10 mgVO c/d, furosemida 40mg 2 tabVO, prazocin 2mg
VO c/8h, Labetalol 10 mg IV PA> 180/110 PRN,
levotiroxina 100 mgVO c/d BID, Carbonato de Calcio 600
mgVO, Acido Fólico 1 tabVO c/d, complejo B 1 tabVO
BID, Acetaminofén 1 gVO PRN. Intervenida para
tiroidectomía total el día 29/1/20

Examen físico
 Signos vitales
 PA: 130/70
 Fc: 79 lpm
 Fr: 17 cpm
 T°: 37 °
 Normocéfalo, Escala de Glasgow15/15. Predictores de vía aérea: Mallampati II,
Apertura Oral > 3 cm, diámetro tiromentoniano >6 cm, distancia esternomentoniano >
12.5 cm, dientes fijos, Pulmones bien ventilados sin ruidos agregados. Hemitórax
derecho con catéter de hemodiálisis.Abdomen blando no distendido, extremidades
simétricas sin edema. Columna cervical FE>80°

Exámenes de
Laboratorio
28/1/20
Hemoglobina 9.1 g/dL
HTO 26.4%
Glicemia 129 mg/dL
Electrolitos Na:140 mEq
K:3.75 mEq
Ca: 8.67 mEq
Plaquetas 145000
Creatinina 7.0 mg/dL
BUN 42.4 mg/dL
TP,TPT En rango normal

Exámenes
Complementarios
16/12/19 EKG Ritmo sinusal
11/12/19
Ecocardiografía
Dilatación de cavidad izquierda,
Valvulopatía Insuficiencia mitral
FEVI 44%
11/12/19 Solicitud de
patología
Interpretación citológica:
sospechoso por neoplasia
folicular, se observan
abundantes células de Hurthle
(Bethesda IV).
20/12/19 Centelleo De
Tiroides
Impresión: Bocio Multinodular
en donde coexisten nódulos fríos
y un nódulo caliente

Intervención
 Al paciente se le extraen los coágulos y dejo con
drenaje Jackson Pratt.

2.Caso de
HERNIOPLASTIA INGUINAL
DERECHA
A cargo del Dr. Elpidio
Gonzales

DEFINICION
La hernioplastia es la cirugía para reparar una
hernia en la pared abdominal de la ingle, una
de las afecciones que más frecuentemente
sufre el ser humano y que puede ocasionar
dolor severo y otras complicaciones.

La hernia inguinal puede ser de tipo directo o
indirecto lo que denota el origen congénito o
adquirido y la ubicación del defecto en el área
inguinal.
Esta se produce cuando un órgano
(normalmente el intestino) se 'sale' a través de
un punto débil o de una rotura de la pared del
abdomen formándose un abultamiento en la
ingle que puede ocasionar dolor severo y otras
complicaciones
G
E
N
E
R
A
L
I
D
A
D
E
S

FICHACLINICA
 Nombre: MG
 Sexo: M
 Edad: 45
 Fecha de nacimiento: 14/03/1972
 Nacionalidad: Panameña
 Ocupación: Albañil
 Estado civil: casado
 Residencia actual: Las cumbres, Panamá.
 Religión: Católico

MANEJO QUIRÚRGICO
Paciente ingresa al salón de operaciones a las
8:00 AM. Se evalúan los signos vitales. El
mismo se encontraba orientado en las tres
esferas.
Luego la MR de anestesiología procedió a
colocarle anestesia epidural y luego anestesia
general.
Luego el Anestesiólogo indico que ya se podía
proceder a la operación. El cirujano encargado
fUe el Dr. Elpidio Gonzales, la cirugía fue
abierta se le coloco malla sintética la duración
de la misma fue de 2 horas y 30 minutos.

EFICACIA
La cirugía
abierta es
segura
La recurrencia
es baja cuando
se hacen la
reparación
abierta usando
parches de
malla.
Actualmente se
suelen utilizar
parches
sintéticos tanto
en la cirugía
abierta como en
la cirugía
laparoscopio.

3.Caso de
Drenaje de
Absceso
Supraelevador
Caso a cargo del Dr. Edgardo Arcia

AbscesosAnorrectales
 Definición: absceso anorrectal es una colección localizada de pus en los espacios perirrectales. Por lo general,
los abscesos se originan en una cripta anal.
 Epidemiologia:
 Mayor incidencia en la tercera y cuarta décadas de la vida.
 Mayor frecuencia en hombres que en mujeres (de 2:1 a 3:1).
 Etiología:
Primarios
Origen criptoglandular
Concurrencia del 90%.
Participación generalmente de
enterobacterias.
Secundarios
Relacionados con otras enfermedades.
Ej.: Enfermedad de Crohn,TBC, Cáncer
anal o rectal, linfomas, entre otras.
Abscesos pelvirectales
Descartar otras enfermedades
como salpingitis o enfermedad
diverticular complicada.

Abscesos
Anorrectales
Clasificación de abscesos perianales:
• Perianal, Isquiorrectal, Interesfintérico, Submucosos, Posanal profundo,
Supraelevador.
• De acuerdo con el espacio perirrectal comprometido.
• El más frecuente es el perianal, seguido por el isquiorrectal.
• Los menos frecuentes son los supra-elevadores.
Síntomas:
• Dolor. Por lo general es muy intenso, aumenta al sentarse, deambular,
toser o estornudar. Puede estar asociado a síntomas urinarios.
• Fiebre
• El estado general no se escuentra afectado. La evolución es muy rápida y
grave en estos pacientes.

Abscesos
Anorrectales
Diagnostico:
• Interrogatorio y Examen Físico.
• Exploración proctológica: Iniciar con la inspección de la región perianal,
perineal, glúteos y región sacrococcígea; por lo general se observa una
tumefacción con hiperemia local.
• Tacto rectal: fluctuación de masa. Se presenta abombamiento del canal
(absceso interesfinteriano, supraelevador, intermuscular)
• Colonoscopía
• Estudios de imagen como la ecografía, tomografía computarizada o
resonancia magnética forman parte del diagnóstico
Tratamiento
• Drenaje o drenaje quirúrgico
• El drenaje quirúrgico de eleccion en abscesos profundo
• Antibioticoterapia
Complicaciones
• Comunicación contralateral
• Infección del tejido blando
• Fistulas anales

 Apenas el 5% de todos los abscesos
 Puede tener un origen críptico o ser una extensión de un absceso
Interesfinteriano o secundario a patología intrabdominal o pélvica
(apendicitis, diverticulitis, EPI o ruptura de víscera).
 Dolor, fiebre, leucocitosis.
 Sensación de peso en el recto.
 Tenesmo.
 Masa pélvica por examen rectal o vaginal.
 Complicación: rompimiento a vagina, recto y otros abscesos.
 Tratamiento: Antes es esencial identificar el origen.
 Si es secundario a una extensión hacia arriba de un absceso
interesfinteriano, puede drenarse a través del recto.
 Cuando el absceso supraelevador es efecto de la extensión
hacia arriba de un absceso isquiorrectal, debe drenarse a
través de la fosa homónima.
 Cuando el absceso es secundario a una afección
intraabdominal, debe tratarse el proceso primario y el absceso
se drena a través de la vía más directa.

Caso de
Drenaje de
Absceso
Supraelevador
Ficha clínica
Nombre: LM
Sexo: M
Edad: 48 años
Fecha de nacimiento: 5/10/1972
Ocupación: Seguridad en empresa
privada.
Estado civil: Casado
Sala: 9 cama: 5
Caso clínico
Paciente masculino de 48
años sin antecedentes
personales patológicos acude
por dolor en área perianal de
tipo punzante. En un principio
presentaba sensación de
presión en área perianal que
luego se asoció a dolor
punzante que se aliviaba si no
ejerce presión ni movilidad en
área perianal. Niega otros
síntomas asociados.

Caso de Drenaje deAbsceso
Supraelevador
 Examen Físico:
 Tacto rectal: normotónico, con abombamiento en
pared rectal posterolateral derecha por encima de los
M. elevadores del ano en relación con espacio post-
anal. Es dolorosa
 Otros exámenes:
 Colonoscopia: se introduce el colonoscopio hasta colon
sigmoides y recto sin hallazgos patológicos
intraluminales. Se realiza retroflexión. Hemorroides GI.

Drenaje
quirúrgico
 Paciente entra al SOP a las 8:17 am. Se evalúan los signos vitales
y se procede a colocación de anestesia. Se usó anestesia
neuroaxial raquídea y sedación.
 Se procede a colocar a paciente el posición de litotomía. A las
8:37 am se inicia intervención quirúrgica; se hace asepsia y se
coloca anestesia local (lidocaína + bupivacaina 20cc). Se procede
a realizar pequeña incisión perianal y así poder entrar a un plano
mas profundo. Se evidencia salida de liquido sanguinolento. Se
busca presencia de fistulas, las cuales no se encuentran.
 Se hace lavado con agua destilada de la herida del absceso. Se
procede a colocar drenaje activo Jackson Pratts.Y se dejara con
terapia antibiótica por 2 días.
 Se culmina drenaje quirúrgico a las 9:40 am
 NOTA: El proceso quirúrgico no se permitió grabar*
 Procedimiento operatorio: Drenaje Absceso retrorrectal +
colocación de drenaje JP (Jakcson-pratts) presacro
 Hallazgos operatorios: absceso retrorrectal posterior derecho
 Complicaciones operatorias: ninguna
 Clasificación de cirugía: limpia contaminada

4.Caso de Resección de
LipomaAxilar
Caso a cargo del Dr.Luis Mon

Lipomas
 Son tumores grasos benignos de crecimiento lento que forman
masas lobuladas y suaves encerradas por una cápsula delgada y
fibrosa. Si bien la etiología exacta sigue siendo incierta, se ha
establecido una asociación con los reordenamientos genéticos del
cromosoma 12 en casos de lipomas solitarios, al igual que una
anomalía en el gen de fusión HMGA2-LPP.
 Se pueden desarrollar en prácticamente todos los órganos del
cuerpo. Con mayor frecuencia son asintomáticos. Cuando surgen
del tejido graso entre la piel y la fascia profunda, las características
típicas incluyen una sensación suave y fluctuante; lobulación y
libre movilidad de la piel suprayacente. Se puede obtener un
"signo de deslizamiento" característico deslizando suavemente los
dedos del borde del tumor.
 El pronóstico es excelente para los lipomas benignos. La
recurrencia es poco frecuente, pero puede desarrollarse si la
escisión fue incompleta.

Historia
Clínica
Ficha Clínica
• Nombre: A.O
• Edad: 58
• Sexo: Femenino
• Procedencia:
Venezuela
• Ocupación: Docente
• Estado Civil: Casada
• Residencia Actual:
Chorrera, El Coco
• Religión: Católica
Enfermedad Actual
• Femenina sin
antecendentes
personales
patológicos, acudió el
día 29/1/20 al
Hospital SantoTomás
para cirugía electiva
de excisión de lipoma
en región axilar
derecha.

Anamnesis
 Antecedentes Heredo-Familiares:
Padre fallecido por Cáncer de próstata
Madre fallecida por infarto agudo al miocardio
 Antecedentes Personales No Patológicos:
Niega tabaquismo, etilismo y consumo de drogas
 Intervenciones quirúrgicas:
Cesárea (Año 1993)
Por fractura metacarpofalángica de 5° y 4° dedo en mano izquierda (Año 2012)

Examen Físico
SignosVitales:
• Presión arterial:
100/60 mmHg
• Pulso: 65 lpm
• Frecuencia
respiratoria: 14
rpm
 Paciente alerta, consciente
y orientada en espacio,
tiempo y persona.
 Tórax: sin tiraje, ni
retracciones. Se palpa
masa en región
axilar derecha de
aproximadamente 10 cm
de largo, móvil, no
indurada y no dolorosa a la
palpación.
 Resto del examen físico se
encuentra dentro de los
parámetros normales.

Exámenes
complementarios
 Se realizó Ultrasonido de tejidos blandos el día 10/12/19 en el
Hospital SantoTomás, el cual reportó masa de morfología
ovalada, de bordes delimitados, que condiciona mínimo aumento
difuso de volumen de la región lateral del hemitórax derecho,
entre el nivel de la línea axilar posterior y el borde lateral de la
mama ipsilateral, esta mide aproximadamente 9.7 x 9.9 x 3.2 cm
en sus respectivos diametros. Estos hallazgos se relacionan con
lipoma de este nivel.

Manejo
Anestésico
La anestesia general es el estado producido cuando
un paciente recibe medicamentos para producir
amnesia y analgesia con o sin parálisis muscular
reversible. Se caracteriza por inconsciencia,
amnesia, inmovilidad e inhibición de la nocicepción.
• La premedicación a menudo se usa en el período preoperatorio
inmediato para la ansiolisis y la amnesia. Los agentes comunes
incluyen benzodiacepinas u opioides.
• Inducción de anestesia general. Los agentes IV son los más
utilizados debido a su rápido inicio y facilidad de administración.
Todos los pacientes deben ser completamente monitorizados y
preoxigenados con oxígeno al 100% antes de la inducción.
• El bloqueo neuromuscular se logra con antagonistas de los
receptores de acetilcolina que actúan sobre los receptores
postsinápticos en la unión neuromuscular para
producir relajación muscular.

• Gestión de la vía aérea. La intubación endotraqueal
asegura las vías respiratorias, permite el control de la
ventilación y protege contra la aspiración.
 Mantenimiento de la anestesia.
 Agentes inhalantes: los anestésicos volátiles incluyen
isoflurano, sevoflurano y desflurano. Proporcionan
inconsciencia y amnesia con menos depresión
cardiovascular. El sevoflurano no irrita las vías
respiratorias y es el agente preferido para la inducción
inhalatoria.
 Agentes intravenosos: pueden usarse como un
suplemento a los agentes inhalantes para el
mantenimiento de la anestesia, e incluyen opioides,
benzodiacepinas, propofol y ketamina.
 Recuperación de la anestesia general: el objetivo al
concluir la cirugía es proporcionar un retorno suave y
rápido a la conciencia, con hemodinámica y función
pulmonar estables, reflejos protectores de las vías
respiratorias y analgesia continua.

ManejoAnestésico
 La anestesia local se refiere al bloqueo de los
impulsos nerviosos sensoriales por inyección o
aplicación cerca del sitio quirúrgico. Los
anestésicos locales se clasifican en dos
grupos: los aminoésteres incluyen tetracaína,
procaína, cocaína y cloroprocaína; Las
aminoamidas incluyen lidocaína, bupivacaína,
ropivacaína y mepivacaína.
 Su mecanismo de acción consiste en inhibir la
despolarización de la membrana nerviosa al
interferir con las corrientes de Na + y K +. El
potencial de acción no se propaga porque el
nivel de umbral nunca se alcanza.

5.CASOCLÍNICO
CIRUGÍA MENOR
Adenopatía en Estudio
Caso a cargo del Dr. García

HISTORIA
CLÍNICA
S. F., masculino de 15 años con APP
de asma no tratada refiere cuadro de
tos seca, pérdida de peso no
cuantificada, disnea de moderados
esfuerzos y fiebre no cuantificada sin
predominio horario de más o menos 7
meses de evolución. Es admitido el 21
de enero en el Hospital SantoTomás.

EXAMEN
FÍSICO
• SignosVitales: PA=125/85 mmHg, Fc=87 cpm, Fr= 18 cpm,
T=36.7ºC
• Inspección General: Buen estado general y estado de
consciencia: alerta, orientado en tiempo y espacio.
• Cuello: Forma y movilidad sin alteraciones. El pulso
carotídeo es palpable, rítmico y simétrico en ambos lados
sin dolor. Se palpa una masa cauchosa no dolorosa de más o
menos 3x3 cm en lado derecho supraclavicular con escasa
movilidad y adherida a planos profundos.
• Toráx: Forma y volumen adecuado, simétrico.
• Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y de buen tono e
intensidad. No se auscultan soplos ni roces.
• Pulmones: Vibraciones vocales disminuidas,Timpanismo y
ruidos respiratorios disminuidos en campo pulmonar
derecho.
• Abdomen: Blando, depresible e indoloro. RHA +. No se
palpan masas ni visceromegalias.

EVOLUCIÓN
 Al ser evaluado por neumología, se diagnostica
por medio de Rx deToráx un neumotoráx en
campo pulmonar derecho +/- del 50% sencillo y
se coloca drenaje con tubo pleural fr 14.
 Ante la presencia de adenopatía supraclavicular
en lado derecho y presencia de síntomas
constitucionales de 7 meses de evolución se
elige como manejo, extracción quirúrgica de
masa para estudio histopatológico.

MANEJO
ANESTÉSICO
Durante el procedimiento se utilizó anestesia local que se fue
colando de acuerdo a la sensibilidad al dolor del paciente. Los
medicamentos utilizados fueron:
 Pisacaína 20 mg/ml: bloquea la propagación del impulso
nervioso impidiendo la entrada de iones Na + a través de la
membrana nerviosa.
 Atropina 0.1 mg/ml: Estimula el SNC y después lo deprime;
tiene acciones antiespasmódicas sobre músculo liso y
reduce secreciones, especialmente salival y bronquial;
reduce la transpiración. Deprime el vago e incrementa así la
frecuencia cardiaca. Se utiliza como medicación
preanestésica para evitar reacciones asociadas a la
intubación traqueal y a la manipulación quirúrgica.
 Efedrina 5 mg/ml: Alfa y ß-adrenérgico, estimulante
central, vasoconstrictor periférico, broncodilatador,
aumenta la presión arterial y estimula el centro respiratorio.
Spain Vademecum V. Vademecum.es - Su fuente de conocimiento farmacológico [Internet]. Vademecum.es. [citado 10
Febrero 2020]. Disponible en: https://www.vademecum.es

MANEJO
QUIRÚRGICO
 Paciente fue incluido dentro del programa de cirugía menor
a cargo del Dr. García Mayorca el 30 de enero.
 Es trasladado a SOP a las 9:0o am y se recibe en buen
estado general. Se coloca en decúbito supino y es evaluado
por la anestesióloga.
 El cirujano evalúa también al paciente, delimita el área de
incisión y posteriormente realiza la asepsia y antisepsia.
Infiltra los medicamentos incluidos en el manejo anestésico.
 Se realiza una incisión cutánea a la altura de la parte media
del músculo esternocleidomastoideo, se liberan adherencias
subcutáneas con el uso del cauterio. Se extrae la adenopatía
parcialmente y se observa que se encuentra lobulada. Se
hace revisión de hemostasia y se sutura herida quirúrgica.
 Pacientes es llevado a su sala para recuperación y la muestra
es enviada al servicio de Patología.

MANEJO
QUIRÚRGICO
Imágenes con fines ilustrativos. No tuvimos la oportunidad
de tomar fotos ya que el Dr. García Mayorca nos invitó a
asistirlo en la cirugía por lo que aplicamos las técnicas de
lavado, vestido y enguantado quirúrgico con la finalidad de
estar completamente estériles.
NODULO CERVICAL ANTERIOR :Linfoma No Hodgkin de Células B [Internet]. Revisiondecirugia.blogspot.com. 2012 [citado
10 Febrero 2020]. Disponible en: http://revisiondecirugia.blogspot.com/2012/12/nodulo-cervical-anterior-mujer-de-34.html

ABORDAJE
DE
ADENOPATÍA
 Las adenopatías consisten en un aumento de tamaño de los ganglios linfáticos
debido a un estímulo antigénico o a la infiltración por células neoplásicas o
inflamatorias. Las causas más frecuentes de aumento de tamaño de los ganglios
linfáticos cervicales son los procesos infecciosos y tumorales.
 La conducta a seguir ante una adenopatía se basa en tres pilares básicos: la
anamnesis, la exploración física y las pruebas complementarias.
1. Anamnesis: son de gran utilidad los antecedentes familiares y personales,
así como la historia de la enfermedad actual (tiempo de evolución,
velocidad de crecimiento, presencia de dolor o síntomas acompañantes).
2. Exploración física: interesa valorar la localización, tamaño, consistencia,
dureza, elasticidad, simetría y movilidad o adherencia a planos adyacentes.
Las adenopatías inflamatorias suelen ser dolorosas, asimétricas y a veces
fluctúan, mientras que las neoplásicas son duras, indoloras, adheridas a
planos profundos y tienden a formar conglomerados. En los linfomas
suelen ser múltiples y simétricas, móviles, de consistencia elástica,
indoloras y a veces de crecimiento muy rápido. Debemos indagar sobre la
existencia de fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso > 10%,
prurito o ganglios dolorosos en relación con la ingesta etílica.
3. Pruebas Complementarias: dependiendo de la intensidad y duración de la
sintomatología. La mayoría son presentadas en la tabla III a continuación.
Puente Sánchez M, Gutiérrez Sánchez I, Valles Ugarte M. Manejo clínico de la adenopatía cervical [Internet]. Mgyfsemg.org.
[citado 10 Febrero 2020]. Disponible en: http://www.mgyfsemg.org/medicinageneral/enero2001/60-64.pdf

ABORDAJE
DE
ADENOPATÍA
Puente Sánchez M, Gutiérrez Sánchez I, Valles Ugarte M. Manejo clínico de la adenopatía cervical [Internet]. Mgyfsemg.org.
[citado 10 Febrero 2020]. Disponible en: http://www.mgyfsemg.org/medicinageneral/enero2001/60-64.pdf

6.Caso: traumatismo penetrante
por proyectil de arma de fuego

Heridas por arma de fuego
Son las lesiones que ocasiona el proyectil a su paso a través de
los tejidos del cuerpo humano. Las lesiones varían según la
distancia y la zona del cuerpo donde penetra el proyectil.
Estas heridas requieren laparotomía exploradora, ya que hay
lesión en el 90% de los casos. Se producen por mecanismos de
explosión, onda expansiva y cizallamiento. Se deben incluir
aquellas heridas del tórax bajo, abdomen, espalda y flancos.
Las estructuras más frecuentemente lesionadas en los
traumatismos penetrantes son el hígado, el intestino delgado y
el riñón.

FichaClínica
Nombre: J.R.
Sexo: masculino Nacionalidad: panameña
Edad: 29 años Lugar de procedencia: Panamá
Fecha de nacimiento: 1/1/1991 Residencia actual: Santa Ana
Ocupación: taxista Estado civil: unido
Raza: mestiza Religión: evangélica
Fecha de ingreso: 2/2/2020 Credibilidad: buena
Fecha actual: 3/2/2020
Informante: paciente

Enfermedad actual
Paciente masculino de 29 años de edad sin APP conocidos en su día 2 postoperatorio con
diagnóstico de traumatismo penetrante por proyectil de arma de fuego #2 en abdomen y
miembro superior izquierdo, operado el 3 de febrero de 2020.
Niega APP
Niega AP no patológicos
Examen físico: signos vitales: FC 121 lpm FR 31 rpm PA 110/70 mmHg
Inspección general: paciente alerta, consciente, orientado, con oxígeno suplementario por
tienda facial, heridas quirúrgicas cubiertas con apósitos secos y limpios, miembro superior
izquierdo inmovilizado con cabestrillo, tubo de drenaje pleural, bolsa de colostomía con
gas, drenaje Jackson Pratt.
Corazón: ruidos cardíacos rítmicos sin soplos ni galope.
Pulmonar: buena entrada y salida de aire, ruidos respiratorios normales.
Abdomen: heridas quirúrgicas cubiertas, RHA disminuidos, defensa y rebote.
Extremidades: miembro superior izquierdo inmovilizado por cabestrillo.

Heridas quirúrgicas cubiertas con apósitos
secos y limpios, miembro superior izquierdo
inmovilizado con cabestrillo.
Sistemas de drenaje torácico
de cuatro cámaras.
Bolsa de colostomía con gas

 Manejo quirúrgico:
 Laparotomía exploratoria + sutura de diafragma +
sutura de estómago + esplenectomía + dos resecciones
y anastomosis de intestino delgado + resección de
colon sigmoides + colostomía + toracotomía cerrada
izquierda.

Rx deTóraxAP
en cama
(3/2/2020)
Seobservatubodedrenaje
pleuralizquierdo,
radioopacidad
subdiafragmáticay
neumotóraxizquierdo.

Se evalúa radiográficamente el brazo izquierdo
para determinación de lesiones causadas por arma
de fuego. Se observa fractura conminuta,
multifragmentada, desplazada del tercio medio del
húmero izquierdo con presencia de esquirlas.
Rx de húmero izquierdo (3/2/2020)
Radiografía control después de
inmovilizar el miembro superior
izquierdo.

https://youtu.be/nWQy
XQAgei4
 Angio tomografía de tórax (3/2/2020)
 Se solicita para descartar lesión vascular.
 Conclusiones:
 Trombosis de vena axilar izquierda
 Fractura conminuta, multifragmentada y
desplazada del tercio medio del húmero izquierdo.
 Fractura del octavo arco costal lateral izquierdo
 Neumotórax izquierdo 10%
 Atelectasias subsegmentarias posterobasales
bilaterales

Caso Clínico
Paciente femenina de 47 años sin APP conocidos que ingresa el día 19/12/2019 por cuadro
de dolor supraumbilical, es ingresada a SOP donde se complica y broncoaspira motivo por
el cual queda internada en sala de cuidados intensivos y el día 2/2/2020 presenta
hemotórax, le colocan un tubo pleural en tórax izquierdo y el día 4/2/2020 en horas de la
madrugada paciente refiere dolor intenso en tórax posterior por lo que se le coloca
tramadol 100mg y sopradol 30mg sin mejoría y aumentando frecuencia cardiaca, presión
arterial 89/54, frecuencia respiratoria 25rpm. Tubo pleural drenando líquido
sanguinoliento 200ml.

Paciente ingresa a SOP de urgencia el 4/2/2020 a las 8:20 am, presenta cuadro de
inestabilidad, hipotensa, frecuencia cardiaca de 144lpm y recibiendo levophed. Además
de un tubo pleural en región tórax izquierda con su respectivo drenaje, ventilación
mecánica en modo espontáneo. Se procede a realizar toracotomía abierta, con hallazgo
de hemorragia masiva, se evacúan diversos cóagulos de diferentes tamaños y se
encuentra la procedencia del sangrado de la arteria intercostal posterior . Se procede a
ligar la arteria y controlar el sangrado. Posteriormente se le coloca 2 tubos pleurales en
región del tórax anterolateral izquierda y se cierra el tórax.
Procedimientos realizados:
Toracotomía anterolateral izquierda + evacuación en tórax masivo + hemostasia de vaso
intercostal sangrante.
Manejo Quirúrgico

Parte del drenaje de cavidad
torácica de aproximadamente
500ml y presenta diferentes
coágulos.

Hemotórax Masivo
El hemotórax masivo ocurre como consecuencia de lesión
penetrante de grandes vasos del tórax o del corazón o por
ruptura traumática de la aorta.
Es una indicación de intervención quirúrgica. La definición
incluye: a) cuantificación de un volumen de sangre igual o
mayor a 1.5 litros inmediatamente posterior a la
colocación del drenaje pleural o b) sangrado cuantificado
en el drenaje a ritmo de 200 ml/hora por 4 horas
consecutivas.

El paciente con hemotórax masivo presenta
dificultad respiratoria, shock hipovolémico
profundo, colapso de venas yugulares,
ausencia de ruidos respiratorios y matidez en
hemitórax afectado. El diagnóstico se
confirma por radiografía de tórax.
No obstante, el estado hemodinámico es la
condicionante principal para definir el mejor
momento de la cirugía. La ruta de resolución
sugerida es vía toracotomía anterior; no
obstante, centros con gran experiencia
sugieren el empleo de video-toracoscopía
asistida.

8.CCV:
Reemplazo
de válvula
mitral

Paciente masculino de 41 años sin antecedentes personales
patológicos conocidos quien es referido del hospital de Veraguas por
historia de +/- 1 mes de evolución de tos productiva con expectoración
de sangre y fiebre no cuantificada. Es manejado con ventilación
mecánica, y es enviado para manejo quirúrgico de doble lesión mitral.
Fue tratado previamente con vancomicina 1gr IV c/8h, ceftriaxona 2gr
IV c/24h, gentamicina 80 mg ½ ampolla c/8h por endocarditis
infecciosa y neumonía adquirida en la comunidad
Al examen físico de ingreso presenta Pa: 80/60 Fc: 63 Fr: 16 mmHG con
soplo diastólico 3/6 en foco mitral, resto del examen físico normal
Presentación de caso

Ecocardiograma
Grosores parietales normales. Hay dilatación de la aurícula izquierda, se
observa engrosamiento importante de ambas valvas de la válvula mitral,
particularmente en el tercio medio de las mismas, con notable
hiperrefrigencia que sugiere proceso inflamatorio (vegetaciones) en ambas
valvas de la válvula mitral. Estenosis mitral moderada-severa con área valvular
mitral en 1.1 cms2. gradiente máximo 33 mmHg. Gradiente medio 20 mmHg.
Insuficiencia mitral moderada. La contractibilidad global y segmentaria son
normales. La función sistólica del ventrículo izquierdo esta conservada. FE:
74%. No se observan trombos intracavitarios. No se observa derrame
pericárdico.
Conclusión:
1. Estenosis mitral moderada-severa con AVM en 1.1 cms2. Gmax:33
mmHg. Gmed:20 mmHg. Insuficiencia mitral moderada.
2. Vegetaciones en ambas valvas de la válvula mitral
3. Dilatación de la aurícula izquierda
4. Función sistólica del ventrículo izquierdo conservada. FE: 74%

Electrocardiograma
Eje eléctrico de QRS:+45° PR: 0.19 QRS: 0.08 QT: 0.42
Interpretación
1. Isquemia retropericárdica anteroseptal
2. Crecimiento ventricular izquierda
3. Crecimiento auricular izquierdo

Diagnóstico
 Cardiopatía reumática
 Endocarditis infecciosa resuelta

Reemplazo
de válvula
mitral
Esta cirugía consiste en la extracción de la válvula mitral
disfuncional por una nueva ya sea mecánica o biológica. Una
válvula mitral que no cierre completamente permitirá que la
sangre se filtre de nuevo a la aurícula izquierda, esto se
denomina regurgitación mitral. Una válvula mitral que no abre
por completo restringirá el flujo sanguíneo, esto se
llama estenosis mitral.

Reemplazo
de válvula
mitral
Se puede necesitar cirugía abierta de válvula cardíaca por estas razones:
 Los cambios en la válvula mitral están ocasionando síntomas mayores en el
corazón, como angina (dolor torácico), dificultad para respirar, episodios de
desmayos (síncope) o insuficiencia cardíaca.
 Los exámenes muestran que los cambios en la válvula mitral están
reduciendo el funcionamiento del corazón.
 Le practicarán una cirugía a corazón abierto por otra razón y es posible que
el médico necesite reemplazar o reparar la válvula mitral al mismo tiempo.
 La válvula cardíaca se ha dañado a causa de una endocarditis (infección de la
válvula cardíaca).
 ha recibido una nueva válvula cardíaca anteriormente y no está funcionando
bien.
 Tiene problemas como coágulos de sangre, infección o sangrado después de
recibir una válvula cardíaca nueva.
 Video de colocación de válvula:https://youtu.be/PT5PHjur99o

Procedimiento
Antes de la cirugía se recibirá anestesia general. El cirujano hará
un corte de 10 pulgadas (25.4 centímetros) de largo en medio del
pecho. Luego, el cirujano separará el esternón y abrirá el
pericardio para poder ver el corazón. se conectara a un sistema
de circulación extracorporal o bomba de derivación. El corazón se
detiene mientras se está conectado a esta máquina. La máquina
hace el trabajo del corazón mientras está detenido.

Procedimiento
El cirujano retirará la válvula mitral y suturará una nueva en su lugar. Hay dos
tipos de válvulas mitrales:
 Mecánica, hecha de materiales artificiales (sintéticos), como el titanio. Estas
válvulas son las más duraderas.
 Biológicas, hechas de tejido humano o animal. Estas válvulas duran de 10 a
12 años. Es posible que no necesite tomar anticoagulantes de por vida.
Una vez que la válvula nueva esté funcionando, el cirujano hará lo siguiente:
 Cerrará el corazón y lo desconectará del sistema de circulación
extracorporal.
 Colocará catéteres (sondas) alrededor del corazón para drenar los líquidos
que se acumulen.
 Cerrará el esternón, el hueso tardará 6 semanas en consolidarse. Los
alambres permanecerán dentro del cuerpo.
 Esta cirugía puede tardar de 3 a 6 horas.

Rx deTórax
luego del
procedimiento

Riesgos de la
cirugía de
reemplazo
de la válvula
mitral
 La cirugía de reparación y reemplazo de la válvula mitral puede
implicar los siguientes riesgos:
 Sangrado
 Coágulos sanguíneos
 Disfunción valvular en las válvulas de reemplazo
 Problemas del ritmo cardíaco
 Infección
 Accidente cerebrovascular
 Muerte

Circulación
extracorpórea
El bypass cardiopulmonar (BCP) es una forma
de circulación extracorpórea en la que la
sangre del paciente se desvía del corazón y los
pulmones y se redirige fuera del cuerpo.
Las funciones fisiológicas normales del corazón y los
pulmones, incluyendo la circulación de la sangre, la
oxigenación y la ventilación, son asumidas
temporalmente por la máquina de CPC para que los
otros órganos finales permanezcan adecuadamente
con oxigenación y perfusión.

Componentes
1. Cánulas venosas
2. Reservorio venoso
3. Bomba
4. Oxigenador
5. Filtro
6. Cánula arterial

Técnica
Anticoagulación durante la derivación
cardiopulmonar y se administran 300 a 400 U
de heparina/kg para incrementar el tiempo de
coagulación activado (ACT) a más de 450
segundos.
La canulación arterial a través de un punto de
colchonero o a través de un injerto lateral que
se sutura a la arteria original.
Se lleva a cabo la canulación venosa a través
de puntos de colchonero colocados en la
aurícula derecha sea para una sola cánula o
para dos cánulas diferentes que se extienden
hacia la vena cava superior e inferior,
respectivamente.
1
2
3

Técnica
. Durante la normotermia, el flujo necesario es
aproximadamente 2.4 L/min/m2, pero con la
hipotermia el consumo de oxígeno se reduce 50%
por cada reducción de 10°C en la temperatura, y
a 18°C se necesita un flujo de sólo 1 L/min/m2.
Una vez que se descomprime el corazón y que la
hemodinámica es aceptable, se suspende la
ventilación.
Se ajusta el oxigenador para mantener una PaO2
de 150 mmHg y normocapnia.
4
5
6

Técnica
.
.
Cuando se concluye el procedimiento
cardíaco, se recalienta al paciente, se
ventilan los pulmones y se desfibrila el
corazón si es necesario.
La bomba también se lentifica mientras se
valora la hemodinámica y la función cardiaca
total con una sonda deTEE.
Una vez que se ha suspendido la derivación cardiopulmonar y
que se ha logrado la estabilidad hemodinámica, se retiran las
cánulas. Se neutraliza la anticoagulación con heparina
mediante protamina y se logra la hemostasia.
7
9
8

Protección del
Miocardio
Durante la derivación
cardiopulmonar, se
pueden administrar
fármacos en soluciones
cardiopléjicas en la
circulación coronaria para
detener el corazón y
permitir un campo
operatorio inmóvil y una
mejor protección
miocárdica
La cardioplejía más
frecuente consiste
en soluciones ricas
en potasio que se
pueden mezclar con
sangre autóloga y
que se administran
hacia la circulación
coronaria.

Video:
Colocando las
cánulas
Autorizado por Dr. GerardoVictoria (Hospital
SantoTomás)
https://youtu.be/tG6J9c0J1iM

Manejo de la
Anestesia
 PRINCIPIOS FARMACOLÓGICOS
 Al principio la anestesiología empleaba un solo fármaco como el
éter o el cloroformo para abolir la conciencia, evitar los
movimientos durante la cirugía, conseguir la amnesia y conseguir
la analgesia. Por el contrario, la anestesia actual combina varios
fármacos, empleando con frecuencia técnicas regionales, para
conseguir objetivos específicos.
 Aunque los anestésicos inhalados continúan formando el núcleo
de las combinaciones anestésicas modernas, la mayoría de los
anestesiólogos comienzan la anestesia con fármacos de inducción
por vía intravenosa (IV), y después mantiene la anestesia con
anestésicos inhalados suplementados con opioides y relajantes
musculares IV. A menudo se añaden benzodiacepinas para
conseguir ansiolisis y amnesia.

MONITORIZACIÓN
DEL PACIENTE
DURANTEY
DESPUÉS DE LA
ANESTESIA
 La monitorización efectiva es un aspecto crítico del
tratamiento anestésico. Los componentes esenciales
de la moni- torización son observación y vigilancia,
instrumentación, análisis de datos e instauración de las
medidas correctoras, si es necesario.
 El objetivo de la monitorización del paciente es aplicar
un tratamiento anestésico óptimo y detectar pronto las
anomalías para poder realizar las medidas correctoras
antes de que se produzca una lesión seria o irreversible.

Línea arterial
 Durante la anestesia es necesario monitorizar siempre la presión arterial. En la
mayoría de las intervenciones qurúrgicas se puede recurrir a la monitorización no
invasive. La monitorización invasiva estáindicada en :
Cirugía cardiovascular con o sin CEC.
Uso de agentes vasoactivos o inotrópicos intravenosos.
Uso intraoperatorio deliberado de la hipotensión.
Para la medición continua de la presión arterial en pacientes con lesiones
significativas en órganos terminales.
Durante las intervenciones de alto riesgo.
Cirugía intracraneana (monitoreo de la PIC)
Cuando se prevén importantes fluctuaciones perioperatorias de la presión arterial.
 Cuando se necesitan análisis repetidos de los gases en sangre arterial.
Hipotermina e hipotensión inducida.
 Cuando no resulta adecuada la monitorización no invasiva de la presión arterial,
como en los pacientes con obesidad mórbida.
Se pueden utilizar diferentes lugares para la canulación arterial, y cada uno de ellos
tiene sus ventajas inherentes y sus posibles complicaciones. La arteria radial es la
más utilizada debido a su localización superficial, a la facilidad relativa para canularla
y, en la mayoría de los casos, a la existencia de un flujo colateral adecuado desde la
arteria cubital. Otras arterias que se pueden utilizar para la canulación percutánea son
las arterias femoral, braquial, axilar, cubital, dorsal del pie y tibial posterior.

Monitorización
del sistema
nervioso
central
 El estado despierto durante la anestesia es una complicación
infrecuente, pero muy desagradable. Muchos años de experiencia con
procesado de la señal EEG intraoperatoria han permitido desarrollar el
sistema biespectral (SBE), que se cree que monitoriza el estado
despierto durante la anestesia. El monitor es esencialmente un EEG
(electroencefalograma) modificado que evalúa la actividad eléctrica
cerebral y otorga un número del 0 al 100 que se correlaciona con el
grado de alerta. Un valor de “100” indica un estado de alerta total,
mientras que el “0” corresponde a una supresión completa de la
actividad eléctrica cerebral. Los datos preliminares indican que el SBE
es un indicador preciso de la profundidad de anestesia .

Monitorización de la oxigenación :
La monitorización de la fracción de oxígeno inspirado
(FIO2 ) y de la saturación de oxígeno de la hemoglobina
son elementos fundamentales del tratamiento durante
cualquier anestesia general. Las máquinas de anestesia
modernas están provistas de analizadores de oxígeno
que detectan la FIO2. Este monitor, en combinación con
aparatos de seguridad antifallos, alarmas de baja
concentración de oxígeno administrado, y monitores de
la proporción de oxígeno, reduce de forma sustancial la
probabilidad de administrar una mezcla de gases
hipóxica durante la anestesia.

Monitorización de la ventilación
 La introducción de la monitorización del dióxido de carbono
corriente final (ETCO2) ha mejorado mucho la monitorización de
la ventilación y la detección de la intubación esofágica. En
personas sanas, la diferencia entre ETCO2 y la presión parcial de
dióxido de carbono arterial (PaCO2) es de 2-5 mmHg. El gradiente
entre el ETCO2 y el CO2 arterial refleja la ventilación en el espacio
muerto, que aumenta en casos de descenso del flujo sanguíneo
pulmonar como la embolia respiratoria o la tromboembolia
pulmonar y la disminución del gasto cardíaco. La monitorización
del ETCO2 aporta también información importante sobre la
perfusión sistémica. Específicamente, el ETCO2 disminuye
durante los períodos de reducción del gasto cardíaco y la
perfusión pulmonar.

El sistema FloTrac proporciona parámetros hemodinámicos
avanzados que se pueden usar para controlar la variabilidad
en la administración de volúmenes y ayudar a mantener al
paciente dentro del intervalo de volúmenes óptimo.
Permite:
 Optimización del volumen sistólico (VS)
 Optimización de la variación del volumen sistólico (VVS)
 Optimización del aporte de oxígeno (DO 2 con GCC)

Anestesia
utilizadadurante
la cirugíade
reemplazo
valvular

Anestesia
utilizada
durante la
cirugía de
reemplazo
valvular
Fármacos de inducción
La inducción IV es rápida, placentera y segura para la inmensa mayoría de los
pacientes, aunque hay situaciones en las que la inducción IV supone un riesgo. Los
cinco fármacos IV más utilizados en EE. UU. para la inducción de las anestesia son
tiopental sódico, ketamina, propofol, etomidato y midazolam.
En nuestra cirugía de reemplazo valvular utilizamos:
Propofol
 El propofol, muy utilizado para inducción en cirugía ambulatoria, tiene una acción
corta (30 seg) que se acompaña de una recuperación agradable sin náuseas. En
dosis bajas es útil también para sedación a corto plazo durante intervenciones
breves como un bloqueo retrobulbar o peribulbar.
 Las limitaciones principales del propofol son el dolor durante la inyección y la
disminución de la tensión arterial. Esta última impide usarlo en pacientes
hipovolémicos, y obliga a usarlo con precaución en aquellos con CI grave, que
toleran mal la hipotensión, como aquellos pacientes con arteriopatía coronaria
grave. El propofol también produce una broncodilatación excelente.
 El propofol contiene aceite de soja y lecitina de huevo, de forma que los pacientes
alérgicos a los huevos y a los derivados de la soja no deberían recibir este fármaco.
El propofol atraviesa la barrera placentaria y puede estar asociado con depresión
neonatal.

Anestesia
utilizada
durante la
cirugía de
reemplazo
valvular
Remifentanilo
 El remifentanilo es un opioide de acción ultracorta, con una duración de 5 a 10
minutos y una vida media sensible al contexto de 3 minutos. Contiene una
fracción éster y es metabolizado por esterasas inespecíficas del plasma.
 Si bien el remifentanilo se administra con mayor frecuencia en infusión continua,
se ha administrado en forma de bolo intravenoso para facilitar la intubación pero
con una incidencia significativa de bradicardia y rigidez de la pared torácica. Se ha
demostrado que el remifentanilo induce hiperalgesia y tolerancia aguda a los
opioides, y su uso debe cuestionarse en pacientes con síndromes de dolor crónico.
 El opioide de acción corta remifentanilo se ha usado porque disminuye las dosis
necesarias de anestésico, proporcionando una anestesia estable cuando las
fluctuaciones de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial son indeseables, y
no produce efectos sobre la duración de las convulsiones.
 Indicaciones:
-Analgésico durante la inducción y/o mantenimiento de la anestesia general y
regional.
-Analgesia en pacientes de cuidados intensivos con ventilación mecánica.
 Contraindicación:
-Hipersensibilidad a análogos del fentanilo.
- Utilización como único medicamento para la inducción en anesthesia.

Anestesia
utilizada
durante la
cirugía de
reemplazo
valvular
Midazolam
 Incrementa la actividad del GABA al facilitar su unión con el receptor
GABAérgico. El efecto hipnótico del midazolam parece estar relacionado con
la acumulación del GABA y la ocupación del receptor de las
benzodiazepinas.Es la principal benzodiazepina que se emplea
perioperatoriamente. Las benzodiazepinas proporcionan ansiólisis, sedación,
amnesia e inconsciencia a dosis elevadas. El midazolam tiene efectos
depresores sobre el miocardio mínimos. No tiene efectos sobre la PAM o el GC;
la FC puede aumentar ligeramente.
 Es liposoluble y, por tanto, es el que posee un inicio de acción más rápido y el
que tiene una duración más corta. A diferencia de otras benzodiazepinas, el
midazolam es liposoluble e hidrosoluble y, por tanto, puede fabricarse sin
necesidad de incluir propilenglicol, el disolvente que provoca dolor. Tiene un
único metabolito con actividad mínima. Es, con diferencia, la benzodiazepina
empleada con más frecuencia perioperatoriamente. La corta duración de
acción se debe a su rápido metabolismo y velocidad de eliminación. Se excreta
por vía renal.
Indicaciones:
Sedación prequirúrgica o previa a procedimientos diagnósticos cortos
(broncoscopia, gastroscopia, cistoscopia, cateterismo cardíaco), coadyuvante de
la anestesia general.
Contraindicaciones:
La relación riesgo-beneficio debe evaluarse en presencia de intoxicación etílica
aguda, coma, shock, glaucoma de ángulo cerrado y agudo; insuficiencia cardíaca
congestiva, insuficiencia renal crónica, disfunción hepática, miastenia gravis y en
embarazo.

Anestesia
utilizada
durante la
cirugía de
reemplazo
valvular.
Rocuronio
 Es un bloqueante neuromuscular no despolarizante semejante al
pancuronio pero de acción intermedia y rápido comienzo. Actúa como
todos estos fármacos curarizantes compitiendo con los receptores
colinonicotínicos de la placa motora terminal produciendo parálisis
musculoesquelética. Los miorrelajantes neuromusculares no tienen
efecto conocido sobre el nivel de conciencia o el umbral para el
dolor.No se asocial a la liberación de histamina. Durante la cirugía de
parálisis muscular aparece a los 2 minutos y la duración del efecto es
de 30 a 40 minutos. Se administra por vía intravenosa en bolo, su vida
media de eliminación es de 73 minutos, pero en pacientes con
insuficiencia hepática se prolonga. Se elimina por orina y bilis (47% y
43% respectivamente), el 50% restante se recupera en forma
inalterada.
Indicaciones:
Coadyuvante de la anestesia para inducir miorrelajación del músculo
esquelético y facilitar la ventilación mecánica y la intubación traqueal.
Contraindicaciones:
Antecedentes de hipersensibilidad a los bloqueantes neuromusculares.
Evaluar la relación beneficio-riesgo en pacientes con EPOC, taquicardia,
deshidratación, desequilibrio hidroelectrolítico o ácido-base.

9. Caso:
Absceso
Pulmonar y
colección en
pared
abdominal

Presentación
deCaso
Nombre: M.O.
Sexo: F
No. Cédula: 3-709-1507
Edad: 39 años
Fecha de nacimiento: 01 de junio de 1981
Lugar de nacimiento: Colon
Raza: Negra
Fecha: 9/10/19
Residencia actual: colon
Estado civil: Unión libre
Religión: Católica
Fecha de ingreso: 30-1-2020
Sala: 12
Informante: Paciente
Credibilidad: Moderada

Historia de la
enfermedad
actual
 Paciente femenina de 39 años sin app conocidos acude al cuarto
de urgencias del hospital santo tomas por presentar dolor de tipo
punzante intensidad 9/10 en hipocondrio derecho, fiebre no
cuantificada tos productiva y aumento del diámetro abdominal
desde el 7/10/19
 La paciente estuvo hospitalizada un mes en el Hospital Amador
Guerrero con diagnóstico de absceso pulmonar en base derecha.

Antecedentes
personales no
patológicos
 Tabaquismo: Niega
 Alcoholismo: Niega
 Drogas: Niega
Antecedentes heredofamiliares
 Padre: Diabetes
 Madre: Hipertensa

Antecedentes
Personales
Patológicos
 Alergias: Niega
 Hospitalizaciones previas: refiere haber sido hospitalizada un mes
atrás por presentar dolor en el flanco derecho
 Transfusiones: 1 Unidad de GRE el 27/12/19
 Cirugías previas: Niega
 Condiciones crónicas: Niega
 Medicamentos: Niega

Exploración
Física
 Presión: 110/70 mmHG Fc: 86 Lpm Fr: 19 Cpm temperatura: 36.9°C
 Inspección general: posición semifowler con respaldo de 45°, sin
restricciones, sin deformidades
 Cabeza: normocefálica, sin apósitos, cabello con buen implante
 Cara: simétrica, con descamación de la piel, sin cicatrices, sin secreciones
 Cuello: sin ingurgitación yugular, presencia de adenopatías, sin cicatrices
 Torax: simétrico, con lesiones cutáneas, sin masas, sin apositos, sin
drenajes
 Corazón: ruidos cardiacos rítmicos sin soplos ni galope
 Pulmones: sin vibraciones vocales, sin roncus, crépitos o sibilancias
 Miembros superiores: simétricas, lesiones cutáneas, sin deformidades, sin
restricciones, sin edema
 Abdomen: distendido con masa palpable y dolorosa en hipocondrio
derecho
 Genitales: sin deformidades, sin masas, sin sangrado, sin secreciones
 Miembros inferiores: simétricos, piel con descamación, sin edema, ni
fistulas
 Piel y mucosas: con lesiones cutáneas generalizadas, piel con
descamación, sin equimosis, sin úlceras.

Pruebas de
Imagen:
Rx deTórax
Presencia de absceso pulmonar en mitad
inferior de hemitórax derecho

Pruebas de
Imagen:
CTTóraco -
abdominal
Se evidencia absceso
intraabdominal y
absceso pulmonar

Diagnósticos
1. Absceso Pulmonar Derecho
2. Colección en pared abdominal y a nivel peri hepático

Terapia
empleada
1. Drenaje de
absceso de pared
abdominal
2. Terapia asistida
por vacío (VAC)
3. Antibioticoterapia
La terapia de presión negativa Vacuum-Assisted Closure o
V.A.C.® (KCI Clinic Spain SL) ha resultado ser de gran utilidad en
la curación de heridas complejas de la pared abdominal, desde la
fase aguda con abdomen abierto o grandes desbridamientos,
hasta las fases de granulación y cobertura final del defecto,
gracias a los distintos tipos de apósitos que pueden aplicarse
sucesivamente, incluso ante una posible exposición intestinal
con drenaje purulento hasta la granulación del defecto, y que
empleados conjuntamente con matrices dérmicas y/o injertos
cutáneos. Aceleran el cierre definitivo del defecto de forma poco
lesiva y confortable para el paciente.

Absceso
Pulmonar
 Un absceso pulmonar es un
área localizada de necrosis del
parénquima pulmonar
causada por un
microorganismo infeccioso; la
destrucción hística ocasiona
una cavidad solitaria o
dominante que mide al menos
2 cm de diámetro.

Patogenia
 El absceso pulmonar ocurre cuando los
microorganismos necrosantes infectan las vías
respiratorias bajas a través de la inhalación de
partículas en aerosol, por la aspiración de secreciones
orofaríngeas o por diseminación hematógena de sitios
distantes.
 En términos generales, al menos 50% de estas
infecciones son causadas por bacterias anaerobias
puras, 25% son causadas por mezcla de aerobios y
anaerobios y 25% o menos son causadas sólo por
aerobios.

CuadroClínico
 Tos productiva
 fiebre (> 38.9°C)
 Escalofríos
 Leucocitosis (> 15 000 células/mm3),
 Pérdida de peso
 Fatiga
 Malestar general
 Dolor torácico pleurítico
 Disnea

Diagnóstico
La
radiografía
de tórax
La CT de
tórax
Se identifica una densidad o tumoración con
una cavidad de pared relativamente delgada.

Tratamiento
1. Los antibióticos sistémicos contra el organismo
causal.
2. El tratamiento parenteral por lo general se utiliza
hasta que el paciente se encuentra afebril y es
capaz de demostrar un consumo consistente de
alimentos. Puede utilizarse el tratamiento
oral para completar el ciclo.
3. Los principales fármacos incluyen penicilina G,
ampicilina y amoxicilina, pero deben añadirse
inhibidores de betalactamasas o metronidazol
para el incremento en la prevalencia de anaerobios
gramnegativos que producen betalactamasas.

Intervención
quirúrgica
Es necesaria la resección quirúrgica en
menos de 10% de los pacientes con absceso
pulmonar.

 El drenaje externo puede lograrse con sonda de
toracotomía, drenaje percutáneo o cavernostomía
quirúrgica.
 La lobectomía es la intervención preferida para la
hemorragia proveniente de un absceso pulmonar o
de pio- neumotórax
 . Una consideración trans operatoria importante es
proteger el pulmón contralateral con una sonda
endotraqueal de doble luz, con globo bronquial o con
intubación del bronquio principal contralateral.
 El tratamiento quirúrgico tiene una tasa de éxito de
90%, con mortalidad asociada de 1 a 13%.

Introducción
 Los abscesos pueden localizarse en cualquier parte del abdomen y el
retroperitoneo. Se forman principalmente después de una cirugía, un
traumatismo o de enfermedades que implican una infección o una
inflamación abdominal, en particular cuando se produce peritonitis o
perforación. Los síntomas son malestar general, fiebre y dolor abdominal.
El diagnóstico se efectúa por TC. El tratamiento consiste en drenaje,
quirúrgico o percutáneo. Los antibióticos son complementos.
 Los microorganismos infectantes suelen reflejar la flora intestinal
normal y son una mezcla compleja de bacterias anaerobias y aerobias.
Los aislamientos más frecuentes son bacilos aerobios gramnegativos (p.
ej., Escherichia coli y Klebsiella) y anaerobios (en especial, Bacteroides
fragilis).

Etiología
 Muchos abscesos intraabdominales aparecen después de la
perforación de una víscera hueca o de cáncer de colon. Otros se
forman por extensión de la infección o la inflamación secundaria a
cuadros como apendicitis, diverticulitis, enfermedad de
Crohn, pancreatitis, enfermedad inflamatoria pélvica o, de hecho,
cualquier trastorno que provoque una peritonitis generalizada. La
cirugía abdominal, en particular la que compromete el aparato
digestivo o la vía bilar, es otro factor de riesgo significativo: el
peritoneo puede contaminarse durante la cirugía o después de
ésta por fenómenos como filtraciones anastomóticas. Las lesiones
abdominales de origen traumático (en particular, laceraciones y
hematomas de hígado, páncreas, bazo e intestino) pueden causar
abscesos, tanto si se tratan quirúrgicamente como si no.

Signos y síntomas
 Los abscesos pueden formarse en el término de 1 semana de la perforación o
peritonitis significativa, mientras que los abscesos posoperatorios pueden no
aparecer hasta 2-3 semanas después de la intervención quirúrgica y, rara vez,
hasta varios meses después. Si bien las manifestaciones son variables, la
mayoría de los abscesos causan fiebre y dolor abdominal, que varía de leve a
intenso (en general, cerca del absceso). Puede producirse íleo paralítico,
generalizado o localizado. Son frecuentes las náuseas, la anorexia y el descenso
de peso.
 Los abscesos del fondo de saco de Douglas, adyacentes a la unión
rectosigmoidea, pueden provocar diarrea. La contigüidad con la vejiga puede
causar micción imperiosa y polaquiuria, y si son secundarios a diverticulitis,
pueden crear una fístula colovesical.
 Los abscesos subfrénicos pueden causar síntomas torácicos, como tos no
productiva, dolor torácico, disnea y omalgia. Pueden auscularse estertores,
roncus o un frote. La matidez a la percusión y la disminución del murmullo
vesicular son típicos en caso de atelectasia, neumonía o derrame pleural
basales.
 Por lo general, hay dolor a la palpación sobre el lugar del absceso. Los abscesos
grandes pueden palparse como una masa.

Diagnóstico
 TC abdominal
 Rara vez, gammagrafía
La TC de abdomen y pelvis con contraste oral es la modalidad
diagnóstica preferida cuando se sospecha un absceso. Otros
estudios por la imagen, si se practican, pueden revelar anomalías;
las radiografías simples de abdomen pueden mostrar gas
extraintestinal en el absceso, desplazamiento de órganos
adyacentes, una densidad de partes blandas que representa el
absceso o pérdida de la sombra del músculo psoas. Los abscesos
cercanos al diafragma pueden provocar anormalidades de la
radiografía de tórax, como derrame pleural homolateral,
hemidiafragma elevado o inmóvil, infiltrados y atelectasia del lóbulo
inferior.
Deben solicitarse un hemograma completo y hemocultivos. La
mayoría de los pacientes presentan leucocitosis, y la anemia es
frecuente.
En ocasiones, la gammagrafía con leucocitos marcados con 111indio
puede ser útil para detectar abscesos intraabdominales.

Pronóstico
 Los abscesos intraabdominales tienen una
tasa de mortalidad del 10 al 40%. La
evolución depende, principalmente, de la
enfermedad o lesión primaria del paciente y
de su estado médico general, más que de la
localización y el carácter específicos del
absceso.

Tratamiento
 Antibióticos IV
 Drenaje percutáneo o quirúrgico
Casi todos los abscesos intraabdominales requieren drenaje, ya sea mediante
catéteres percutáneos o cirugía; las excepciones son los pequeños abscesos (< 2
cm) pericólicos o periapendiculares que drenan en forma espontánea hacia la
piel o el intestino. El drenaje a través de catéteres (colocados bajo control de TC
o ecografía) puede ser apropiado en las siguientes condiciones: cuando las
cavidades en el absceso son grandes o únicas, cuando la vía de drenaje no
atraviesa el intestino, órganos, pleura ni peritoneo no contaminados, cuando la
fuente de contaminación está controlada, y cuando el pus es lo suficientemente
líquido para circular por el catéter.
Los antibióticos no son curativos, pero pueden limitar la diseminación hemática
y deben administrarse antes y después de la intervención. El tratamiento
requiere fármacos activos contra la flora intestinal, como una combinación de
aminoglucósido (p. ej., gentamicina, 1,5 mg/kg cada 8 h) y metronidazol 500 mg
cada 8 h. La monoterapia con cefotetán, en dosis de 2 g cada 12 horas, también
es razonable. Los pacientes medicados previamente con antibióticos o aquellos
con infecciones intrahospitalarias deben recibir fármacos activos contra bacilos
aerobios gramnegativos resistentes (p. ej., Pseudomonas) y anaerobios.
El apoyo nutricional es importante, y se prefiere la vía enteral. La nutrición
parenteral debe iniciarse tempranamente si no es factible la vía enteral.

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