2. La hipertensión arterial es
probablemente el problema de salud
pública más importante en los países
desarrollados. Es una enfermedad
frecuente, asintomática, fácil de
detectar, casi siempre sencilla de tratar
y que con frecuencia tiene
complicaciones letales si no recibe
tratamiento.
3. Definición
La hipertensión arterial (HTA) es la
enfermedad que se produce cuando las
cifras de tensión arterial, medidas como
promedio en tres tomas realizadas en
condiciones apropiadas, con intervalos de
tres a siete días entre cada toma, se
encuentran por encima de 140 mmHg de
tensión arterial sistólica (TAS) y 90 mmHg
de tensión arterial diastólica (TAD). Esta
definición se aplica a adultos a partir de los
18 años.
4. La falta de una frontera tensional definida entre
la normotensión y la hipertensión, ha sido
responsable de importantes discrepancias entre
grupos de expertos sobre el nivel de tensión
arterial (TA) que debe ser considerado como
normal.
Aun cuando existen variaciones fisiológicas de
las cifras de TA (ritmo circadiano de la TA), los
médicos necesitan en la práctica una definición de
los límites entre la normalidad y la enfermedad para
poder tomar decisiones terapéuticas, pues debe
recordarse que el riesgo de discapacidad y muerte
en la HTA está íntimamente relacionado con los
distintos niveles tensionales; o sea, que la
posibilidad de reducir las cifras de TA disminuye
dicho riesgo.
5. •La relación entre la PA y el riesgo de
complicaciones cardiovasculares es continua y
sistemática y no depende de otros factores de
riesgo.
•Cuanto mayor es la PA, mayor es la probabilidad de
infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, ictus y
enfermedad renal. Cada incremento de 20 mmHg en
los valores sistólicos o de 10 mmHg en los
diastólicos, de una persona de 40 a 70 años, duplica
el riesgo de ECV en el espectro de PA comprendido
entre 115/75 y 185/115 mmHg.
•Se estima que la HTA causa del 35 al 50% de los
ictus y alrededor del 15% de los casos de
cardiopatía isquémica.
6. Clasificación de la HTA
1.Según magnitud de las cifras tensionales.
2.Según el tipo de hipertensión.
- sistólica.
- diastólica.
- sistodiastólica.
3.Según la evolución.
4.Según etiología.
5.Según riesgo cardiovascular total.
10. Clasificación del JNC 7 de la presión arterial en los adultos.
Clasificación PA (mm Hg).
Normal < 120/80
Prehipertensión arterial 120-139/80-89
Fase 1
140-159 (sistólica)
o 90-99 (diastólica)
Fase 2 ≥ 160 (sistólica)
o ≥ 100 (diastólica)
13. Se clasifica en:
• Sistólica.
• Díastólica.
• Sistodiastólica.
La hipertensión sistólica se define como la elevación
tensional persistente con cifras de TAS superiores a 140
mmHg y de TAD inferiores a 90 mmHg.
Se conoce que su prevalencia es elevada y su importancia
estriba no sólo en eso, sino también en el riesgo que
comporta en términos de morbimortalidad vascular,
puesto que es un factor de riesgo independiente en la
cardiopatía isquémica y en la insuficiencia cardíaca.
Según el tipo de hipertensión
14. La hipertensión sistólica aislada (HSA) se
clasifica en:
• HSA límite, con cifras tensionales de 140 a
159 mmHg de TAS y menos de 90 mmHg de
TAD.
• HSA clásica, con TAS de más de 160 mmHg.
• HSA desproporcionada; presenta cifras de TAS
de 200 mmHg o más y TAD de 90 mmHg o más.
Koch y Weser han recomendado una fórmula
para diagnosticar este tipo de HTA, que es la
siguiente: PS > 2x (PD - 15).
15. HIPERTENSIÓN SISTÓLICA CON PRESIÓN
DIFERENCIAL AMPLIA
I. Disminución de la distensibilidad de la
aorta (arteriosclerosis)
II. Aumento del volumen sistólico
A. Insuficiencia aórtica
B. Tirotoxicosis
C. Síndrome de hipercinesia cardíaca
D. Fiebre
E. Fístula arteriovenosa
F. Conducto arterioso permeable
16. HIPERTENSIÓN SISTÓLICA Y DIASTÓLICA (AUMENTO DE LA
RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA)
I. Renal
A. Pielonefritis crónica
B. Glomerulonefritis aguda y crónica
C. Poliquistosis renal
D. Estenosis vascular renal o infarto renal
E. La mayor parte de las restantes enfermedades renales graves
(nefroesclerosis arteriolar, nefropatía diabética, etc.)
F. Tumores productores de renina
II. Endocrina
A. Anticonceptivos orales
B. Hiperfunción corticosuprarrenal
1. Enfermedad y síndrome de Cushing
2. Hiperaldosteronismo primario
3. Síndromes adrenogenitales congénitos o hereditarios (déficit de 17 -
hidroxilasa y 11 - hidroxilasa)
C. Feocromocitoma
D. Mixedema
E. Acromegalia
17. III. Neurógena
A. Psicógena
B. Síndrome diencefálico
C. Disautonomía familiar (Riley-Day)
D. Polineuritis (porfiria aguda, intoxicación por plomo)
E. Hipertensión intracraneal (aguda)
F. Sección medular (aguda)
IV. De causas diversas
A. Coartación de la aorta
B. Aumento del volumen intravascular (exceso de transfusiones,
policitemia vera)
C. Poliarteritis nudosa
D. Hipercalcemia
E. Fármacos, por ejemplo, glucocorticoides, ciclosporina
V. Etiología desconocida
A. Hipertensión esencial (>90% de todos los casos de hipertensión)
B. Toxemia del embarazo
C. Porfiria aguda intermitente
18. La HTA se clasifica en:
• Fase 1. HTA sin síntomas ni signos de afecciones
orgánicas.
• Fase 2. HTA con hipertrofia ventricular izquierda,
o estrechamiento arteriolar en el fondo de ojo, o ambos.
• Fase 3. HTA con lesión de "órganos diana" (corazón,
riñón, cerebro, grandes arterias), en la que el daño
orgánico puede expresarse como infarto del miocardio,
enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial
oclusiva, aneurisma disecante de la aorta e insuficiencia
renal
Según su evolución
19.
20. La HTA se clasifica:
• Hipertensión primaria, esencial o idiopática.
• Hipertensión secundaria.
Según su etiología
Hipertensión esencial es el termino que se utiliza en el 95% de los
casos de hipertensión en los que no se logra identificar una causa.
Por lo general, el tiene lugar entre los 25 y 55 años de edad, es poco
frecuente antes de los 20 años.
Hipertensión secundaria en aproximadamente el 5% de los pacientes
es posible encontrar causas específicas. Es más probable en
pacientes que desarrollan hipertensión en una edad muy temprana,
sin antecedentes familiares positivos y aquellos quienes manifiestan
la hipertensión por primera vez cuando son mayores de 50 años de
edad.
21. Otras definiciones o tipos de hipertensión arterial
• Hipertensión sistólica aislada (HSA): es más frecuente en
personas de más de 65 años de edad. Se considera así cuando la PA
sistólica es igual o mayor de 140 mmHg y la PA diastólica es menor de 90
mmHg.
• Hipertensión de la bata blanca: se consideran con este tipo de
hipertensión a las personas que tienen elevación habitual de la PA
durante la visita a la consulta del médico, mientras es normal su PA
cuado es medida fuera del consultorio, por personal no médico (familiar,
vecino, enfermeros u otras personas o técnicos) .
• Hipertensión refractaria o resistente: es aquella que no se logra
reducir a menos de 140/90 mmHg con un régimen adecuado terapéutico
con tres drogas en dosis máximas, y donde una de ellas es un diurético.
• Hipertensión maligna: es la forma más grave de hipertensión
arterial; se relaciona con necrosis arteriolar en el riñón y otros órganos.
Los pacientes tienen insuficiencia renal y retinopatía hipertensiva grado
II-IV.
23. Patogenia de la Hipertensión Esencial
Multifactorial
Factores genéticos
Factores
ambientales
Otros factores
Factores
desencadenantes
Factores Condicionantes
24. Factores Genéticos
Múltiples observaciones clínicas corroboran la importancia del
factor genético en el origen de la HTA.
Se conoce que esta tiende a surgir en familias y que los hijos de
progenitores hipertensos tienen un riesgo mucho mayor que el
promedio para padecerla.
Se sabe que la predisposición heredada en esta afección
depende de un grupo de genes (herencia poligénica), cuyas
expresiones a nivel celular operan sobre los mecanismos de
regulación hemodinámica o sobre el mismo aparato cardiovascular,
Lo cual hace al sujeto más sensible a la influencia de algunos
agentes ambientales (ingesta de sodio, stress, sedentarismo, etc.).
25. Factores Ambientales
Se ha relacionado a una serie de factores ambientales con el desarrollo de
la hipertensión; entre ellos se encuentra:
• Consumo de sal.
• Obesidad.
• Profesión.
• Consumo de alcohol.
• Bajo contenido de potasio, calcio y magnesi9o en la dieta.
• Factores psicosociales: - tensiones emocionales mantenidas o reiteradas.
- personalidad.
- régimen socioeconómico.
- tamaño de la familia.
- hacinamiento.
26. Otros factores patogénicos
• Hiperreactividad del sistema nervioso simpático.
• Sistema renina – angiotensina – aldosterona.
• Defecto de la natriuresis.
• Sodio y calcio intracelular ( Ion sodio frente a cloruro o calcio,
inhibición adquirida de la bomba Na+, K+, ATP asa).
• Defecto de la membrana celular (disfunción endotelial).
• Resistencia a la insulina (hiperinsulinemia, resistencia a la
insulina o ambas) (Síndrome Metabólico)
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33. Fisiopatología de los mecanismos comunes a la hipertensión arterial y síndrome metabólico
34. Factores desencadenantes
• Obesidad.
• Ingestión excesiva de sodio.
• Ingestión excesiva de alcohol.
• Tabaquismo con cigarrillos.
• Sedentarismo.
• Estrés emocional.
• Policitemia.
• Antiinflamatorios no esteroideos.
• Ingestión de potasio.
• Síndrome metabólico (Síndrome X o del “cuarteto de la muerte”).
35. Factores Condicionantes
1. Factores genéticos:
* Raza.
* Herencia.
2. Factores de alimentación:
* Exceso de ingestión calórica, principalmente proteínas.
* Exceso de consumo de sal.
* Exceso de consumo de alcohol.
* Ingestión excesiva en la dieta de potasio y calcio.
3. Factores ambientales:
* Estrés ambiental (ruido excesivo, locales cerrados, calor).
* Consumo de aguas blandas con exceso de sodio y cadnio.
36. Factores Condicionantes
4. Factores psicosociales:
* Tipo de personalidad (tipo A).
* Estrés psicosocial.
* Tensión ocupacional.
* tensión emocional.
5. Otros factores:
* Obesidad.
* Sedentarismo.
* Tabaquismo.
* Ingesta excesiva de aguas saturadas.
* Alteraciones de la membrana celular.
* Resistencia a la insulina.
* Deficiencias de vasodilatadores como: prostaglandinas y óxido
nítrico.
45. Según riesgo cardiovascular total.
Se consideran Factores de Riesgo Mayores Cardiovasculares
en la población hipertensa, los siguientes:
a) Historia familiar de enfermedad cardiovascular
(mujeres por debajo de 65 años y hombres por debajo de 55
años).
b) Edad (por encima de los 60 años).
c) Sexo (mujeres posmenopáusicas).
d) Tabaquismo.
e) Dislipemia.
f) Diabetes mellitus.
46.
47.
48. Factores de riesgo cardiovasculares “clásicos”:
• Tabaquismo.
• Dislipidemias.
• Diabetes mellitus.
• Edad por encima de 55 años (hombres) y por encima de 65 años
(mujeres).
• Historia familiar de enfermedad cardiovascular (mujeres por debajo de
65 y hombres por debajo de 55 años).
• Sedentarismo.
• Microalbuminuria.
• Filtrado glomerular menor de 60 ml/min.
• Obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2).
Otros factores de riesgo cardiovasculares (conocidos como
“emergentes” o no “clásicos”):
• Proteína C reactiva.
• Menopausia.
• Homocisteinemia
• Infecciones (víricas y parasitaria)
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56. Efectos de la HTA
Sobre el corazón Neurológicos Renales
HVI
Insuficiencia cardíaca
Enf. Arterial coronaria
Cardiopatía hipertensiva
Retinianos SNC Nefroangioesclerosis
IRC
Disfunción del SNC
ECV
Encefalopatía hipertensiva
Arteriosclerosis generalizada
Aceleración de la aterogenia
57. Efectos sobre el corazón
La compensación cardíaca de la excesiva carga de trabajo impuesta
por el incremento de la presión arterial sistémica se logra al principio
mediante hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo,
caracterizada por aumento del espesor de la pared ventricular. Al
final se deteriora la función de esta cámara y la cavidad se dilata,
apareciendo los signos y síntomas de insuficiencia cardíaca.
También puede aparecer una angina de pecho a consecuencia de
la combinación de enfermedad coronaria acelerada y aumento de las
necesidades miocárdicas de oxígeno, por el incremento de la masa
miocárdica.
En la cardiopatía hipertensiva frecuentemente aparece un ruido
presistólico (cuarto ruido) y un ruido protodiastólico ventricular
(tercer ruido) o un ritmo de galope. Puede haber cambios
electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda, pero en el
electrocardiograma se subestima de forma considerable la
frecuencia de hipertrofia cardíaca en comparación con la
ecocardiografía.
En fases tardías puede haber indicios de isquemia o infarto.
58. La mayor parte de las muertes por hipertensión son
consecuencia de un infarto de miocardio o
insuficiencia cardíaca congestiva.
Los datos recientes sugieren que parte de la lesión
miocárdica puede estar mediada por la aldosterona en
presencia de una ingestión normal o elevada de sal, más
que simplemente por aumento de la presión arterial o
incremento de la angiotensina II por sí mismos.
Efectos sobre el corazón
59. Efectos neurológicos
Los efectos neurológicos de hipertensión de larga duración pueden
dividirse en retinianos y del sistema nervioso central.
Como la retina es el único tejido en el que se pueden examinar
directamente las arterias y arteriolas, la exploración oftalmoscópica
repetida proporciona la oportunidad de observar la progresión de
los efectos vasculares de la hipertensión. La clasificación de Keith-
Wagener-Barker de las anomalías retinianas en la hipertensión
constituye un método simple y excelente para la valoración seriada de
pacientes hipertensos.
60. Efectos neurológicos
En pacientes con hipertensión también es frecuente la disfunción del
sistema nervioso central. Las cefaleas occipitales, más frecuentes por la
mañana, constituyen uno de los síntomas precoces más notables de la
hipertensión. También pueden observarse mareos, inestabilidad, vértigo,
acúfenos y visión borrosa o síncope.
Pero las manifestaciones más graves se deben a oclusión vascular,
hemorragias o encefalopatía. La patogenia de las dos primeras
complicaciones es bastante diferente. El infarto cerebral es secundario a
la mayor ateroesclerosis observada en pacientes hipertensos, en tanto que la
hemorragia cerebral es consecuencia de la elevación de la presión arterial y
del desarrollo de microaneurismas vasculares (aneurismas de Charcot-
Bouchard).
Sólo la edad y la presión arterial intervienen en la formación de estos
microaneurismas. Por tanto, no es sorprendente que la asociación de
hipertensión arterial y hemorragia cerebral sea mayor que la asociación con
infarto cerebral o de miocardio.
La encefalopatía hipertensiva consiste en el siguiente complejo
sintomático: hipertensión grave, alteración de la conciencia, hipertensión
intracraneal, retinopatía con edema de papila y convulsiones. No se conoce
bien su patogenia, pero probablemente no guarda relación con el espasmo
arteriolar ni con el edema cerebral.
61. Efectos renales
Las lesiones arterioscleróticas de las arteriolas
aferente y eferente y de los ovillos glomerulares son las
lesiones vasculares renales más frecuentes en la
hipertensión y causan disminución del filtrado glomerular
y disfunción tubular.
Cuando existen lesiones glomerulares se producen
proteinuria y hematuria microscópica, y aproximadamente
10% de las muertes por hipertensión se debe a
insuficiencia renal.
La pérdida de sangre en la hipertensión no sólo procede
de las lesiones renales; también son frecuentes en
estos pacientes las epistaxis, hemoptisis y metrorragias.
62. Valoración del paciente.
Historia Clínica
Exploración Física
Pruebas de Laboratorio Iniciales
Pretenden
1) Desenmascarar las formas secundarias de hipertensión que puedan
Corregirse.
2) Establecer el valor basal previo al tratamiento.
3) Conocer los factores que pueden influir en el tipo de tratamiento o
modificarse de forma adversa durante éste.
4) Establecer si existe daño orgánico.
5) Averiguar si se presentan otros factores de riesgo que favorezcan la
enfermedad arteriosclerótica cardiovascular
63. Síntomas y signos
La mayoría de los enfermos hipertensos no
presenta ningún síntoma concreto derivado del
aumento de la presión arterial y sólo se
reconocen durante el curso de la exploración
física.
Si un enfermo acude con síntomas al médico,
éstos suelen dividirse en tres categorías:
1) propios del aumento de la presión arterial.
2) por la vasculopatía hipertensiva.
3) propios de la enfermedad de base en caso de
hipertensión secundaria.
64. Propios del aumento de la presión arterial.
La cefalea, aunque considerada popularmente
un síntoma de hipertensión, sólo es
característica de hipertensión grave; en general,
este tipo de cefaleas se localiza en la región
occipital y se manifiesta por la mañana, al
despertar, aunque remite espontáneamente en el
curso de algunas horas.
Otros síntomas que podrían relacionarse con
elevación de la presión arterial son los mareos,
palpitaciones, cansancio frecuente e impotencia.
65. Por la vasculopatía hipertensiva.
Entre los síntomas que indican una enfermedad
vascular se encuentran la epistaxis, hematuria,
visión borrosa por alteraciones retinianas,
episodios de debilidad o mareos por isquemia
cerebral transitoria, angina de pecho y disnea
por insuficiencia cardíaca.
El dolor por aneurisma disecante de la aorta o
por fuga de sangre de un aneurisma constituye
un síntoma de presentación ocasional.
66. Propios de la enfermedad de base en
caso de hipertensión secundaria.
Ejemplos de síntomas relacionados con la
enfermedad de base en la hipertensión
secundaria son poliuria, polidipsia y debilidad
muscular causadas por hipopotasiemia en
enfermos con hiperaldosteronismo primario o
aumento de peso, y labilidad emocional en
pacientes con síndrome de Cushing.
Un enfermo con feocromocitoma puede
manifestar cefaleas episódicas, palpitaciones,
diaforesis y mareos posturales.
67.
68.
69.
70.
71. Medida de la Presión Arterial.
Presión arterial en la clínica o consulta.
(PAC)
Automedida de la Presión Arterial.
AMPA
Monitorización ambulatoria de la
Presión Arterial (MAPA)
72. Presión arterial en la clínica o consulta.
A nivel poblacional, las medidas de presión arterial (PA) en la clínica
(PAC) han puesto de manifiesto la relación lineal y continua de la PA
con la morbimortalidad cardiovascular.
Sin embargo, a nivel individual, aún asumiendo que la medida de la PA
se realiza en condiciones estandarizadas, su valor es limitado;
representa un valor de PA aislado, no aportando información de la
variabilidad de la PA y, por tanto, dicha medida es poco representativa
de la PA que soporta el individuo a lo largo de las 24 horas del día.
Por otra parte, con esta técnica de medición no se evita la reacción de
alerta de la consulta, por lo que no es capaz de detectar el fenómeno
de bata blanca (BB), ni diagnosticar la hipertensión (HTA) clínica
aislada o de bata blanca (HBB), ni tampoco permite identificar a
los pacientes con HTA enmascarada o de BB inversa (normotensión
de BB).
Según estudios, la prevalencia de HBB oscila entre el 15-30% y la de
HTA enmascarada entre un 4-20%. Consecuencia de todo lo
mencionado es que este método diagnóstico clasifica mal a los
hipertensos, lo que sugiere que en un individuo concreto su valor
predictivo es limitado.
73. Presión arterial en la clínica o consulta.
En cuanto a la información que se obtiene con las presiones clínicas
del grado de control, también es limitada, consecuencia del proceso
de variabilidad de la PA y del hecho de basarse en una toma de PA
aislada en un momento del día determinado, por lo que tampoco
parece ser el método ideal para la evaluación de los pacientes que
están en tratamiento.
No podemos discriminar con esta técnica a los pacientes
pseudorefractarios (mal controlados en la consulta, que no confirman
el mal control fuera de la clínica), ni caracterizar la respuesta al
tratamiento durante las 24 horas del día.
Dicha respuesta se puede subestimar por el efecto bata blanca, pero
también se puede sobrestimar si la medida de la PA se hace cerca del
efecto pico del medicamento y, además, en ningún caso nos aporta
información del efecto residual del fármaco (al final del intervalo de
dosificación), a no ser que hagamos venir al paciente a primera hora
de la mañana, sin haber tomado la medicación, aspecto interesante
ya que a primeras horas de la mañana se da la mayor incidencia de
eventos cardiovasculares
74. Automedida de la Presión Arterial. (AMPA).
La AMPA, realizada con un aparato electrónico validado y calibrado,
evita el sesgo del observador al hacer la medición, y al permitir hacer
determinaciones repetidas, aumenta su precisión, siendo pues su
exactitud y reproducibilidad superiores a las de las PAC.
Dada la mayor exactitud diagnóstica con respecto a las PAC,
probablemente sea de interés su utilización de forma rutinaria en las
consultas de Atención Primaria para confirmar el diagnóstico de HTA
mantenida, sobre todo en los casos de incertidumbre diagnóstica.
Por otra parte, las automedidas domiciliarias también nos identifican a
los pacientes con HTA clínica aislada (PA clínica ≥ 140/90 mmHg y PA
domiciliaria ≤ 135/85 mmHg) y a los pacientes (normotensos o
hipertensos) con fenómeno de bata blanca (diferencias >20/10 mmHg).
En función de los valores de la PAC y de los valores de la AMPA, los
pacientes pueden ser clasificados en: verdaderos hipertensos (HTA
mantenida), HTA clínica aislada, HTA enmascarada y verdaderos
normotensos (normotensión).
75. Automedida de la Presión Arterial (AMPA)
Resulta útil también para el diagnóstico de la hipertensión arterial y se
define como las mediciones de la presión arterial por personas no
profesionales de la salud o por el propio paciente o sus familiares, lo que
evita la reacción de alerta que supone la presencia de personal sanitario,
principalmente del médico. Para esto se utilizan bien equipos
electrónicos ideados al respecto o los tradicionales esfigmomanómetros
de mercurio o aneroides.
El AMPA puede recoger un número variable de mediciones de la presión
arterial, en distintos días y momentos del día, con cuyos valores se
realiza un promedio, el cual ofrece información cercana a la del MAPA,
solo que con el AMPA no se pueden obtener los valores de la presión
arterial durante el sueño, dato que sí es aportado por el MAPA y que tiene
gran valor para distinguir las personas que son dipper o no dipper.
Por el AMPA se considera diagnóstico de hipertensión arterial cuando el
promedio de las mediciones es superior a 135 mmHg para la PAS y/o de
85 mmHg para la PAD.
La AMPA puede ser de gran valor en la incorporación del paciente en el
control de su hipertensión.
76.
77.
78. Monitorización ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA)
En cuanto a la MAPA, hoy día la podríamos considerar como el
método de referencia para el diagnóstico y evaluación correcta
de los pacientes hipertensos. Esta técnica de medida de la PA, al
promediar un número elevado de medidas, es reproducible y es
representativa de los valores de PA de un individuo durante las 24
horas del día.
Diferentes estudios han observado que los valores de la MAPA se
correlacionan mejor que la PAC, con la lesión de órganos diana y con
la morbimortalidad cardiovascular, por lo que su valor pronóstico es
más elevado.
Con la MAPA es posible diagnosticar la HTA clínica aislada y la HTA
enmascarada, clasificando a los pacientes de forma similar a la AMPA
y además, al hacer medidas de PA durante la noche, permite identificar
a pacientes que no descienden su PA durante el sueño (no
dipper) que son pacientes de más riesgo.
79. Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial (MAPA)
Se realiza con el empleo de equipos electrónicos que automáticamente
ejecutan mediciones periódicas y programadas de la presión arterial, se debe
utilizar para:
• Diagnóstico de hipertensión de la bata blanca
• Evaluar la eficacia del tratamiento, según distribución de las dosis.
• Precisar la hipertensión refractaria o resistente.
• Evaluar los pacientes normotensos con daño de órganos diana.
• Estudiar mejor los pacientes con síntomas de hipotensión.
• Diagnóstico de la hiperreactividad vascular en el perioperatorio.
• Estudiar los hipertensos controlados, con progreso de daño en órganos
diana.
• Estudiar las personas con normotensión con infartos cerebrales silentes.
Mediante el MAPA se consideran cifras de hipertensión arterial, cuando los
promedios totales son de 130 mmHg para la PAS y 80 mmHg la PAD o más,
el promedio diurno es superior a 135 mmHg para la PAS y/o de 85 mmHg
para la PAD y el nocturno mayor de 120 mmHg de PAS y de 80 mmHg de
PAD.
Mediante el MAPA se puede diagnosticar los pacientes con hipotensión
nocturna que pueden ser propensos a infartos cerebrales lacunares silentes.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87. DIAGNÓSTICO
EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE HIPERTENSO
La evaluación de cada paciente hipertenso estará dirigida a:
• Clasificar al paciente según cifra de PA.
• Identificar las causas de la presión arterial.
• Precisar y evaluar la presencia de daño de órganos diana y la extensión
del mismo si lo hubiera.
• Definir y evaluar la respuesta a la terapéutica impuesta.
• Identificar otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedades
asociadas que permitan definir un pronóstico y aplicar la terapéutica más
adecuada.
• Precisar los factores psicosociales y ambientales incidentes.
Los datos para la evaluación serán obtenidos a través de la historia
clínica, del examen físico y de los medios diagnósticos empleados. Esta
evaluación clínica, en el paciente debutante con esta afección, debe
realizarse sin el uso de fármacos, excluyendo los casos de hipertensión
arterial grave o con complicaciones cardiovasculares o
cerebrovasculares.
88.
89.
90.
91. PRESIÓN ARTERIAL ALTA
IDEAS CLAVE
1. Medición de la presión (PA): Se deben realizar al menos
dos lecturas separadas por más de dos minutos. Si las
lecturas varían más de 5 mmHg se deben efectuar más
mediciones hasta obtener dos similares. Comprobar que se
ha obtenido la PA de forma correcta, aplicando las técnicas
de medición de la PA en la consulta. Medir la PA en ambos
brazos en la primera visita y utilizar el brazo con PA más
elevada.
2. La PA se caracteriza por amplias variaciones espontáneas,
por lo que el diagnóstico de hipertensión arterial (HTA) debe
basarse en múltiples determinaciones obtenidas en varios
momentos distintos. Para el diagnóstico se deben obtener
tres series de lecturas separadas entre sí al menos una
semana. Si la PA está sólo levemente elevada, deben
realizarse mediciones repetidas durante varios meses porque
frecuentemente se produce regresión a valores normales.
92. 3. La monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) o la
automedición de la PA (AMPA) estarían indicadas para el
diagnóstico de HTA en las siguientes situaciones:
a) Si existe disparidad entre la PA en consulta y las PA
obtenidas fuera del entorno sanitario, para el diagnóstico de
HTA aislada en la consulta (PA en la consulta mayor o igual a
140/90 mmHg y PA ambulatoria de 24 horas menor de 125/80
mmHg o PA con AMPA menor de 135/85 mmHg) o de reacción
de alerta (fenómeno de bata blanca).
b) En pacientes recién diagnosticados sin afectación de
órganos diana.
c) HTA episódica o variabilidad inusual de la PA.
4. El umbral real para la definición de HTA debe considerarse
flexible, más o menos elevado en función del perfil de riesgo
cardiovascular total de cada individuo.
93. 5. Factores de riesgo cardiovascular que influyen en la
estratificación del riesgo total: edad (varones > 55 años,
mujeres > 65 años), tabaquismo, dislipidemia (colesterol total
> 250 mg/dl o colesterol ligado a lipoproteína de baja
densidad [c-LDL] > 155 mg/dl o colesterol ligado a
lipoproteína de alta densidad [c-HDL] < 40 mg/dl en varones o
< de 48 mg/dl en mujeres), antecedentes familiares de
enfermedad cardiovascular precoz (varones < 55 años,
mujeres < 65 años), obesidad abdominal (circunferencia
abdominal > 102 cm en varones, > 88 cm en mujeres),
proteína C reactiva > 1 mg/dl.
6. Lesión de órganos diana: hipertrofia ventricular izquierda,
pruebas ecográficas de engrosamiento de la pared arterial o
de placa aterosclerótica, elevación de la creatinina sérica
(1,3-1,5 mg/dl en varones, 1,2-1,4 mg/dl en mujeres),
microalbuminuria (30-300 mg/día).
94. 7. Enfermedades clínicas asociadas: enfermedad
cerebrovascular (accidente cerebrovascular isquémico,
accidente isquémico transitorio, hemorragia cerebral),
enfermedad cardíaca (infarto de miocardio, angina,
revascularización coronaria, insuficiencia cardíaca
congestiva), enfermedad renal (nefropatía diabética,
creatinina > 1,5 mg/dl en varones o de 1,4 mg/dl en mujeres,
proteinuria), enfermedad vascular periférica, retinopatía
avanzada (hemorragias, exudados o edema de papila).
8. Los términos de bajo, moderado, alto y muy alto riesgo,
empleados en la tabla de estratificación del riesgo absoluto
cardiovascular, se corresponden con la probabilidad de:
inferior al 15%, del 15%-20%, del 20%-30% y superior al 30%,
respectivamente, de presentar un evento cardiovascular en
10 años.
95. Complicaciones
Las complicaciones se pueden presentar en
cualquier momento de la enfermedad y no siempre
guardan relación con el tiempo de evolución y el
tipo de HTA.
Ésta es una de las características de la
heterogeneidad del proceso hipertensivo.
Estas complicaciones dependen de las alteraciones
anatomopatológicas en el corazón, los vasos, el
encéfalo y los riñones.
96. Complicaciones cardíacas
Cardiopatía hipertensiva. Se considera cardiopatía
hipertensiva a toda afección cardíaca que sucede a
consecuencia de la HTA sistémica. Sus manifestaciones
clínicas fundamentales son la HVI, la cardiopatía isquémica y
la insuficiencia cardíaca.
La HVI es considerada un factor de riesgo cardiovascular
independiente en la población hipertensa, porque ella
favorece el desarrollo de arritmias, infarto e insuficiencia
cardíaca.
En la HTA se produce hipertrofia concéntrica del VI, con
aumento del cociente masa/volumen, por lo que el stress
sistólico de la pared ventricular (la poscarga) permanece
constante. El índice cardíaco y la fracción de eyección son
normales, pero se reduce la reserva y aumentan las
resistencias coronarias. Las alteraciones de la función
diastólica del VI se presentan precozmente y pueden incluso
preceder a la hipertrofia.
97. Complicaciones vasculares
La HTA favorece y agrava las manifestaciones de
arteriosclerosis, de ahí la frecuencia de los eventos
cerebrovasculares y coronarios; el aneurisma disecante
de la aorta y la nefroangiosclerosis son también
complicaciones vasculares graves de la HTA.
En los miembros inferiores se presenta la arteriopatía
periférica, la cual adopta diversas formas: úlceras
isquémicas, arteriosclerosis obliterante, aneurismas
periféricos (poplíteos y femorales) y la úlcera
hipertensiva, también llamada úlcera de Martorell,
que se localiza en la cara externa de la pierna y cuando
cura, deja una cicatriz que se acompaña de una mancha
hiperpigmentada.
98. Complicaciones encefálicas
La trombosis y la hemorragia cerebral
constituyen una causa frecuente de
invalidez y muerte.
Los accidentes hemorrágicos también
pueden ocurrir en el espacio
subaracnoideo.
99. Complicaciones renales
La HTA conduce a la esclerosis arterial y
arteriolar del riñón, que tarde o temprano
evoluciona, sobre todo cuando hay HTA
maligna, hacia la insuficiencia renal
terminal.
100. Crisis hipertensivas
Constituyen un grupo de síndromes en
los cuales hay una subida brusca de la
TA en individuos con HTA severa o
moderada, que se acompaña de lesión
irreversible de los órganos diana y de
una PA diastólica mayor de 110 mmHg.
Se dividen en emergencias y
urgencias.
101. Emergencias. Cuando en presencia de una HTA
severa se presenta disfunción aguda de los órganos
diana, por lo que hay que reducir la PA en un tiempo
menor de una hora. Los pacientes reúnen criterio de
ingreso en una UCI y la terapéutica debe administrarse
por vía parenteral.
En este grupo se incluyen la encefalopatía hipertensiva,
hemorragia intracraneal, angina de pecho inestable,
aneurisma disecante de la aorta y la eclampsia, entre
otras.
Si bien en estos casos debe disminuirse la cifra de TA
rápidamente, no debe reducirse la presión más del 25 %
en minutos ni antes de 2 horas, para evitar una caída
excesiva de ésta que pueda producir isquemia cerebral,
renal o coronaria.
Los medicamentos que se recomiendan son nitroprusiato,
nitroglicerina, diazóxido, labetalol, furosemina y enalapril.
102. Urgencias. Subida tensional brusca en
hipertensos moderados o severos, que no se
acompaña de lesión de órgano diana inmediata,
pero sí lenta y progresiva.
La PA debe reducirse en 24 horas, por lo cual se
pueden usar fármacos orales. Aquí se incluyen
la HTA perioperatoria, la crisis por exceso de
catecolaminas y el síndrome supresivo por
clonidina.
Se recomienda como terapéutica el captopril,
clonidina, labetalol y nitrosorbide.
103. Tratamiento de la Hipertensión Arterial.
Tratamiento no
Farmacológico.
Tratamiento
Farmacológico.
104. En el tratamiento de la Hipertensión Arterial,
es importante tener en cuenta los aspectos
siguientes
•Establecer una óptima relación médico-paciente que
implica información clara y concisa sobre las
consecuencias que acarrea la hipertensión arterial no
tratada.
•Poner énfasis sobre la corrección de los factores de
riesgo.
•Lograr una adecuada elección de los fármacos
antihipertensivos, con un ajuste semanal, para llegar
hasta los valores buscados de presión arterial, que
incluyen una mayor eficiencia terapéutica a menos dosis
y escasos efectos colaterales.
•No deben utilizarse esquemas rígidos de tratamiento.
105. Recomendaciones terapéuticas que se deben
tener presente en el tratamiento de la
Hipertensión Arterial.
•En todos los pacientes con hipertensión arterial el
tratamiento se inicia con medidas no farmacológicas
asociadas o no a medicamentos antihipertensivos.
•La selección del fármaco hipotensor depende de las
características del paciente y teniendo en cuenta las
contraindicaciones.
•De acuerdo con la respuesta del paciente al tratamiento
éste puede ser continuado con combinaciones o con
asociaciones fijas de los fármacos antihipertensivos.
•El tratamiento debe ser administrado en la forma más
simple posible para favorecer la adherencia del paciente
y evitar la aparición de efectos colaterales adversos.
106. •Cuando la indicación de tratamiento con 3 fármacos no
controla la presión arterial en forma adecuada, se
investiga primero si el paciente cumple con el
tratamiento.
•Si se demuestra la resistencia real al tratamiento, se debe
corregir las causas.
•En el caso de no obtener una buena respuesta
terapéutica, el paciente debe ser investigado para
determinar la posible ocurrencia de hipertensión
secundaria.
•El seguimiento del paciente debe ser realizado, de ser
posible, por el mismo médico, quien estimula, de acuerdo
con las características del paciente, la adherencia al
tratamiento.
107. • El objetivo terapéutico que se debe
conseguir es una presión arterial
inferior a 140/90 mmHg, que disminuirá
a menos de 130/80 mmHg en sujetos
diabéticos, con enfermedad renal
crónica, con antecedentes de ictus o
enfermedad coronaria.
• La presión arterial debe ser reducida
en todos los pacientes de una forma
gradual.
108. En los pacientes con Enfermedad Cardiovascular
establecida, el objetivo de tensión arterial es inferior
a 140/90 mmHg y la elección del fármaco
antihipertensivo depende de la enfermedad
cardiovascular subyacente, de enfermedades
coexistentes y la de presencia o ausencia de otros
factores de riesgo CV.
En individuos asintomáticos, la decisión de iniciar
un tratamiento depende no sólo de las cifras de
tensión arterial, sino también de la evaluación del
riesgo cardiovascular global y la presencia o
ausencia de afectación del órgano diana.
Una orientación al manejo de la hipertensión arterial
en estos individuos se detalla en la figura siguiente.
